引用本文： 王刚, 于芳, 范子义, 王猛, 王丹, 周鹏, 李小磊, 厉彦辰, 贺青卿. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术后难治性乳糜漏临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(4): 517-521. doi: 10.7507/1007-9424.202107107 复制
乳糜漏是甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后的少见并发症，其发生率为1%～3% [1]。乳糜漏会延长住院时间，增加治疗费用和影响术后患者的生活质量，大量乳糜液渗出还可能引起周围组织慢性炎症、感染甚至出血，乳糜液长期渗出还可引起水电解质紊乱，渗入胸腔可能引起乳糜胸导致呼吸困难或肺不张，严重者危及生命[2]。甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的研究目前有较多报道，然而甲状腺癌根治术后非手术治疗超过2周的难治性乳糜漏[3]目前报道较少。笔者回顾分析了34例难治性乳糜漏患者的临床资料，旨在总结难治性乳糜漏的临床特征，探讨其治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2009年1月至2021年1月期间解放军第九六〇医院（原济南军区总医院）甲状腺外科行甲状腺癌颈部淋巴结清扫术的5 021例患者临床资料，术后共有122例患者出现乳糜漏，其中治疗时间超过2周的难治性乳糜漏34例；难治性乳糜漏经非手术治疗治愈者18例（非手术组），经再次手术治疗治愈者16例（手术组）。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：① 甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后引起的乳糜漏；② 乳糜漏经非手术治疗时间超过2周；③ 均为首次手术；④ 资料完整。排除标准：① 肿瘤复发再次手术单纯行颈部淋巴结清扫手术引起的乳糜漏；② 颈部有放射治疗史或有其他手术史；③ 合并其他恶性肿瘤或者有严重的凝血功能障碍或其他多器官功能不全；④ 合并乳糜胸；⑤ 资料不全。
1.3 甲状腺手术方式
本组所有患者的甲状腺手术均使用超声刀作为主要的能量器械，均行颈部中央区淋巴结清扫术；当影像学提示侧区淋巴结可疑转移时行颈侧区淋巴结清扫术。非手术组中有2例是经机器人甲状腺癌中央区淋巴结清扫后出现乳糜漏，手术组有1例是经机器人甲状腺癌手术颈侧区淋巴结清扫后出现乳糜漏。手术结束后于一侧或双侧留置引流管，经颈动脉鞘外侧穿过肩胛舌骨肌及颈前肌群后方自切口中央引出，气管前方至少留有1个引流孔。
1.4 乳糜漏的诊断
术后引流管引流量逐渐增多、进食或者高脂饮食后引流液颜色由血清样液体转为乳白色或者经实验室检测引流液中的甘油三酯浓度>2.6 mmol/L时乳糜漏则可确诊。
1.5 乳糜漏的治疗
出现乳糜漏后均先行非手术治疗，包括局部加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食或禁食、皮下注射生长抑素类似物、局部注射粘连剂（有2例患者注射铜绿假单胞注射液治愈，但带管时间小于2周未纳入统计）等，当引流量<10 mL/24 h时拔除引流管。非手术治疗2周无效后根据患者情况和意愿再决定继续行非手术治疗或淋巴管瘘结扎术。
1.6 观察指标
观察分析难治性乳糜漏患者的一般资料，包括峰值引流量（日最高引流量）、带管时间、治疗方式等。
1.7 统计学方法
采用统计软件SPSS 22.0进行分析，计量资料使用K-S检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，行独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距） ［M（IQR）］ 描述，行Mann-Whitney U检验；计数资料采用Pearson χ2检验，所有检验均为双侧，检验水准α=0.05。
2 结果
行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的5 021例患者发生乳糜漏122例，占所有患者的2.4%。经非手术治疗2周内治愈者88例，占乳糜漏总数的72.1%，治疗时间超过2周者34例，占乳糜漏总数的27.9%。难治性乳糜漏经非手术治疗治愈者18例（52.9%），经再次手术治疗治愈者16例（47.1%）。难治性乳糜漏位置手术组和非手术组均是左侧多见，但差异无统计学意义（P>0.05）；2组患者在年龄和性别方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；手术组的带管时间短于非手术组（P<0.05）；手术组的难治性乳糜漏峰值引流量高于非手术组（P<0.05）。具体见表1。手术组中有2例乳糜漏经2次淋巴管瘘结扎手术后治愈。术后复查生化和肝功能指标未见明显电解质紊乱、低蛋白血症。未出现切口感染、皮瓣坏死、出血、乳糜胸等严重并发症。
表1
2组患者各观察指标比较
3 讨论
3.1 乳糜漏发生的解剖基础
胸导管出胸廓上口达颈根部并呈弓形弯向左前下方注入左静脉角，在入口处有一对瓣膜，以防止淋巴液逆流。在未注入静脉角以前，胸导管又接纳左侧的颈干、锁骨下干和左支气管纵隔干；右淋巴导管为一短干，长1～1.5 cm，管径约2 mm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。有时上述3条淋巴干并不汇合，而分别注入颈内静脉或锁骨下静脉[4]。
颈部淋巴结转移在甲状腺癌中常见，是影响治疗和患者生存的最重要的预后因素之一。颈部淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈部淋巴结转移的标准术式，但由于胸导管及右淋巴导管解剖变异大，颈部分支较多且相互交联，淋巴管结构特殊，管壁较薄，只有一层上皮细胞构成，颈部淋巴结清扫术后容易出现乳糜漏[5]。因此及时识别和治疗乳糜漏是必要的。本研究中，5 021例患者中共出现122例乳糜漏，占所有患者的2.4%，左侧乳糜漏104例，右侧乳糜漏18例，略高于文献报道的比例，可能与乳糜漏诊断标准不统一有关，与相关文献研究结果相似，大多数（88/122）的乳糜漏可经非手术治疗在2周内治愈，只有27.9%（34/122）的乳糜漏治疗时间超过2周，属于难治性乳糜漏，其发生原因目前认为与损伤胸导管和右淋巴导管主干有关。
3.2 乳糜漏的治疗原则
甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术后乳糜漏的研究目前有较多报道，然而甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后非手术治疗超过2周的难治性乳糜漏目前报道较少[3, 6]。难治性乳糜漏治疗策略与常见乳糜漏有显著差别，笔者分析总结了34例难治性乳糜漏患者的资料，术后都经过了超过2周的低脂饮食、负压吸引、加压包扎、生长抑素类似物注射等非手术方式治疗，有18例经非手术方法治愈，但是患者的带管时间中位数为21.5 d，长于经手术治愈的难治性乳糜漏患者（其带管时间中位数为 18.0 d）。本研究中手术组的峰值引流量中位数高达1 037 mL，高于非手术组的 361 mL。峰值引流量多出现在发生乳糜漏后的48～72 h内[5]，多数引流量较多的乳糜漏最终需要再次手术治愈。对于高流量乳糜漏的定义存在争议，国内房忠菊等[7]认为，峰值引流量连续3 d大于500 mL即应及早手术探查；而Campisi等[8]认为在健康人群中，乳糜运输水平为1.5～4 L/d，大于1 000 mL的漏出才被认为是高流量乳糜漏，但有一点共识，对于初次出现乳糜漏、每日引流量尚不多(<500 mL/d) 、无明显局部或全身并发症的患者，非手术治疗更有意义，治愈的可能性也较大[9]。本研究病例手术组中的峰值引流量为1 000 mL左右的患者数量高达11例（11/16），故笔者认为将峰值引流量大于1 000 mL作为高流量乳糜漏的定义可能更具临床意义。对于高流量的难治性乳糜漏宜早期手术治疗，可以缩短住院时间，节约医疗成本。甲状腺癌患者术后预后较好，生存时间长，改善术后美容效果成为手术策略的重要方向。为此，多种颈外入路的腔镜和机器人甲状腺手术应运而生并蓬勃发展，为甲状腺外科带来了革命性的变革，在治疗疾病的同时，具有切口隐蔽、颈部完全无瘢痕、美容效果理想的优点，得到患者和外科医生的广泛认可[10]。对于腔镜或者机器人甲状腺术后发生乳糜漏的患者，再次手术患者接受度低，此类患者避免乳糜漏的关键在于术中预防，一旦术后发生乳糜漏也应该以非手术治疗为主，如果非手术治疗不能治愈，胸腔镜胸导管结扎手术是优选方案，一方面可以结扎胸导管防止淋巴液漏出，另一方面避免了手术瘢痕、有良好的美容效果。
3.3 术中乳糜漏的预防和处理
术中预防乳糜漏的发生首先要熟悉颈侧区和胸导管的解剖以避免误伤；其次在清扫静脉角的淋巴结时应仔细解剖分离淋巴管、丝线结扎，不能过分依赖超声刀、电刀、双极电凝等能量器械[11]；第三在清扫颈内静脉后方动脉鞘内的淋巴结时要注意保护胸导管分支颈干。做好以上3点可避免大部分乳糜漏的发生。术中一旦发现有大量乳糜液流出则首先考虑胸导管或者右淋巴导管的损伤，处理时应首先找到破损位置，用4-0无损伤线缝扎瘘口，缝合瘘口时应将周围组织一并缝合；手术结束关闭切口前，应让麻醉医师胀肺仔细观察术区是否有乳糜液漏出。本研究病例中有1例术中发现胸导管损伤，4-0可吸收线缝扎后渗出量减少，术后第2天开始出现乳糜漏日最大引流量达826 mL，后经保守治疗治愈，对于此类患者术中处理是十分必要的，即使术中无法完全结扎胸导管主干也能提高术后保守治疗治愈的概率。本研究发现，右侧颈部淋巴结清扫术后淋巴漏更容易经非手术治疗治愈，需再次手术的乳糜漏更多位于左侧，这可能与胸导管和右淋巴导管的解剖有关，胸导管在颈部的走行变异大，手术更容易损伤，主干损伤后保守治疗效果相对较右侧差。
3.4 术后乳糜漏的治疗
术后乳糜漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
3.4.1 非手术治疗
3.4.1.1 饮食控制和营养支持治疗
主要给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食[12]。对淋巴管和胸导管损伤的营养管理原则是减少淋巴液和乳糜液的产生，补充体液和电解质，预防营养不良。可选择的营养护理有低脂饮食、无脂饮食、特殊配方的肠内营养、静脉营养等。乳糜漏的营养管理有许多病例报告和回顾性研究，由于发病率低，前瞻性随机试验样本量少，几乎所有的建议都是基于孤立的病例报告和队列研究，对于最佳的方案并没有一致的意见[13]。营养治疗面临的问题包括针对特定类型的患者最佳的营养方法、应进行多长时间的营养管理和淋巴或乳糜排出量的多少是可接受的[14]，应根据患者个体情况进行评估，个体化的营养治疗方案是治疗成功的基础。无论采用何种营养方法，都必须密切监测患者的临床反应，仔细评估营养状况，包括蛋白质状况、脂肪酸、脂溶性维生素和电解质平衡，以避免营养缺乏或进一步的并发症。结合笔者的治疗经验，低流量乳糜漏经低脂饮食或者禁食后，引流液会较少且变清亮，但饮食控制和营养支持治疗对中高流量乳糜漏的治疗效果欠佳。
3.4.1.2 生长抑素及其类似物奥曲肽的应用
Ulíbarri等[15]首先描述了奥曲肽在乳糜漏治疗中的使用，最近几十年其应用越来越多，生长抑素及其类似物奥曲肽通过内分泌和旁分泌通路，抑制胰腺分泌和胃肠道分泌、降低肝静脉压和减少内脏血流量，从而减少乳糜分泌；直接作用于血管生长抑素受体，以减少淋巴液的排泄。本研究中非手术组有1例经机器人手术后中央区乳糜漏的患者，注射奥曲肽后出现恶心、呕吐、心慌、出汗等症状，患者无法耐受。因此，单纯使用奥曲肽治疗乳糜漏效果不佳必须联合其他治疗方法。
3.4.1.3 持续负压吸引
一旦确定甲状腺癌术后发生了乳糜漏，应将颈部引流装置接持续强负压吸引。 Kadota等[16]首先报道持续负压吸引在颈部乳糜漏中的应用，他们发现在持续负压吸引第1天时引流量就开始减少，第6天时漏口闭合。持续负压吸引的压力一般设置在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，也可以观察引流管管壁，在管壁稍下陷时压力最佳。持续负压吸引可以使周围组织紧密贴合、消灭死腔，也可防止液体积聚，利于肉芽组织和瘢痕组织生长封闭漏口。需要引起重视的是持续负压吸引可能引起大出血，乳糜漏漏口一般位于颈内静脉周围，持续强力负压吸引，可能引起血管破裂。随着引流量减少要及时监测负压压力并调整引流管的位置。
3.4.1.4 加压包扎
常用2～3块纱布做成直径3～5 cm的松软纱布球，纱布球置于锁骨上窝静脉角体表投影处用弹力绷带加压包扎。多数低流量乳糜漏经加压包扎后即能痊愈，但加压包扎并不适合所有乳糜漏患者。肥胖患者由于皮下脂肪层较厚，体表解剖标志不明显，纱布球较难固定，加压位置容易移动和偏离；强壮的男性患者由于胸锁乳突肌肉发达，外部压力很难传导至静脉角处导致加压效果不佳；较为瘦弱的女性患者由于皮下脂肪较少，胸锁乳突肌肉薄弱，加压后臂丛神经损伤常导致上臂麻木、酸痛、运动障碍，无法耐受。加压压力过大可引起张力性水泡甚至皮瓣坏死[17-18]。
3.4.1.5 局部注射粘连剂
主要机制是在局部形成无菌炎症，刺激漏口周围的肉芽组织增生及粘连，包括50%高渗葡萄糖液、沙培林、四环素、红霉素、无菌滑石粉等。国内朱精强教授团队[19-20]曾报道注射铜绿假单胞杆菌注射液治疗18例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏，取得了良好疗效。但对于局部注射粘连剂的种类和效果还没有形成广泛共识。
3.4.2 手术治疗
如果乳糜漏引流量较大，出现营养不良、水电解质失衡、伤口感染或者经保守治疗后无明显好转者应再次手术探查颈部创面，修补乳糜漏漏口部位。乳糜漏漏口寻找非常关键，术前4～6 h嘱患者行高脂饮食（全脂牛奶）可使乳糜生成增多自漏口大量漏出，利于寻找；术中调整患者体位为头低脚高位，利于乳糜渗出而有助于寻找漏口位置。淋巴管漏口周围一般有大量的乳糜渗出，找到漏口可用4-0的无损伤线缝扎，由于水肿、肉芽组织增生严重，淋巴管壁薄质脆，单纯缝合管壁非常困难，较为安全的方案是将胸导管游离、上下端双重结扎。缝扎结束后继续观察10～15 min，并让麻醉医师配合胀肺，观察确认没有新的乳糜渗出后方能重新缝合，关闭切口。由于胸导管解剖位置较深，导管壁呈半透明状，术区水肿粘连严重，可能无法找到明显的漏口，此时可将漏液较多的区域与周围肌肉或者纤维脂肪组织一并缝合加固。本研究中14例经再次手术的患者手术后引流量均迅速减少，一般3～5 d内拔管出院，但2例患者术后出现乳糜漏复发，经2次手术后治愈。
有研究[13]认为，常规的保守治疗2周后如果引流量仍然很高，需进行手术治疗。笔者认为，高流量淋巴漏考虑胸导管损伤时应早期手术，高流量者多为胸导管或者右淋巴导管主干损伤，保守治疗效果差。对于长期低流量乳糜漏的患者，何时拔除引流管和恢复正常饮食是安全的并没有明确的共识或正式的指导方针。
3.5 总结
乳糜漏是甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后的少见并发症，术中预防是防止发生乳糜漏的关键，日引流量较低的乳糜漏可能损伤的是淋巴管较大的分支而非主干，通过连续强负压吸引、加压包扎、低脂饮食、营养支持等非手术治疗方法多可治愈[21]；对于非手术治疗超过2周效果不佳的难治性高流量（峰值引流量≥1 000 mL）乳糜漏患者，需要及早手术治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者之间不存在利益冲突。
作者贡献声明：通信作者贺青卿提出研究思路；王刚和于芳负责设计研究方案、论文撰写；范子义、周鹏和李小磊负责论文修改；王猛、王丹和厉彦辰负责资料收集。
伦理声明：本研究已经得到解放军九六〇医院（原济南军区总医院）科研伦理委员会的批准，批文编号：（2021）科研伦理审第（108）号。
乳糜漏是甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后的少见并发症，其发生率为1%～3% [1]。乳糜漏会延长住院时间，增加治疗费用和影响术后患者的生活质量，大量乳糜液渗出还可能引起周围组织慢性炎症、感染甚至出血，乳糜液长期渗出还可引起水电解质紊乱，渗入胸腔可能引起乳糜胸导致呼吸困难或肺不张，严重者危及生命[2]。甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的研究目前有较多报道，然而甲状腺癌根治术后非手术治疗超过2周的难治性乳糜漏[3]目前报道较少。笔者回顾分析了34例难治性乳糜漏患者的临床资料，旨在总结难治性乳糜漏的临床特征，探讨其治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2009年1月至2021年1月期间解放军第九六〇医院（原济南军区总医院）甲状腺外科行甲状腺癌颈部淋巴结清扫术的5 021例患者临床资料，术后共有122例患者出现乳糜漏，其中治疗时间超过2周的难治性乳糜漏34例；难治性乳糜漏经非手术治疗治愈者18例（非手术组），经再次手术治疗治愈者16例（手术组）。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：① 甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后引起的乳糜漏；② 乳糜漏经非手术治疗时间超过2周；③ 均为首次手术；④ 资料完整。排除标准：① 肿瘤复发再次手术单纯行颈部淋巴结清扫手术引起的乳糜漏；② 颈部有放射治疗史或有其他手术史；③ 合并其他恶性肿瘤或者有严重的凝血功能障碍或其他多器官功能不全；④ 合并乳糜胸；⑤ 资料不全。
1.3 甲状腺手术方式
本组所有患者的甲状腺手术均使用超声刀作为主要的能量器械，均行颈部中央区淋巴结清扫术；当影像学提示侧区淋巴结可疑转移时行颈侧区淋巴结清扫术。非手术组中有2例是经机器人甲状腺癌中央区淋巴结清扫后出现乳糜漏，手术组有1例是经机器人甲状腺癌手术颈侧区淋巴结清扫后出现乳糜漏。手术结束后于一侧或双侧留置引流管，经颈动脉鞘外侧穿过肩胛舌骨肌及颈前肌群后方自切口中央引出，气管前方至少留有1个引流孔。
1.4 乳糜漏的诊断
术后引流管引流量逐渐增多、进食或者高脂饮食后引流液颜色由血清样液体转为乳白色或者经实验室检测引流液中的甘油三酯浓度>2.6 mmol/L时乳糜漏则可确诊。
1.5 乳糜漏的治疗
出现乳糜漏后均先行非手术治疗，包括局部加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食或禁食、皮下注射生长抑素类似物、局部注射粘连剂（有2例患者注射铜绿假单胞注射液治愈，但带管时间小于2周未纳入统计）等，当引流量<10 mL/24 h时拔除引流管。非手术治疗2周无效后根据患者情况和意愿再决定继续行非手术治疗或淋巴管瘘结扎术。
1.6 观察指标
观察分析难治性乳糜漏患者的一般资料，包括峰值引流量（日最高引流量）、带管时间、治疗方式等。
1.7 统计学方法
采用统计软件SPSS 22.0进行分析，计量资料使用K-S检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距） ［M（IQR）］ 描述，行Mann-Whitney U检验；计数资料采用Pearson χ2检验，所有检验均为双侧，检验水准α=0.05。
2 结果
行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的5 021例患者发生乳糜漏122例，占所有患者的2.4%。经非手术治疗2周内治愈者88例，占乳糜漏总数的72.1%，治疗时间超过2周者34例，占乳糜漏总数的27.9%。难治性乳糜漏经非手术治疗治愈者18例（52.9%），经再次手术治疗治愈者16例（47.1%）。难治性乳糜漏位置手术组和非手术组均是左侧多见，但差异无统计学意义（P>0.05）；2组患者在年龄和性别方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；手术组的带管时间短于非手术组（P<0.05）；手术组的难治性乳糜漏峰值引流量高于非手术组（P<0.05）。具体见表1。手术组中有2例乳糜漏经2次淋巴管瘘结扎手术后治愈。术后复查生化和肝功能指标未见明显电解质紊乱、低蛋白血症。未出现切口感染、皮瓣坏死、出血、乳糜胸等严重并发症。
表1
2组患者各观察指标比较
3 讨论
3.1 乳糜漏发生的解剖基础
胸导管出胸廓上口达颈根部并呈弓形弯向左前下方注入左静脉角，在入口处有一对瓣膜，以防止淋巴液逆流。在未注入静脉角以前，胸导管又接纳左侧的颈干、锁骨下干和左支气管纵隔干；右淋巴导管为一短干，长1～1.5 cm，管径约2 mm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。有时上述3条淋巴干并不汇合，而分别注入颈内静脉或锁骨下静脉[4]。
颈部淋巴结转移在甲状腺癌中常见，是影响治疗和患者生存的最重要的预后因素之一。颈部淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈部淋巴结转移的标准术式，但由于胸导管及右淋巴导管解剖变异大，颈部分支较多且相互交联，淋巴管结构特殊，管壁较薄，只有一层上皮细胞构成，颈部淋巴结清扫术后容易出现乳糜漏[5]。因此及时识别和治疗乳糜漏是必要的。本研究中，5 021例患者中共出现122例乳糜漏，占所有患者的2.4%，左侧乳糜漏104例，右侧乳糜漏18例，略高于文献报道的比例，可能与乳糜漏诊断标准不统一有关，与相关文献研究结果相似，大多数（88/122）的乳糜漏可经非手术治疗在2周内治愈，只有27.9%（34/122）的乳糜漏治疗时间超过2周，属于难治性乳糜漏，其发生原因目前认为与损伤胸导管和右淋巴导管主干有关。
3.2 乳糜漏的治疗原则
甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术后乳糜漏的研究目前有较多报道，然而甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后非手术治疗超过2周的难治性乳糜漏目前报道较少[3, 6]。难治性乳糜漏治疗策略与常见乳糜漏有显著差别，笔者分析总结了34例难治性乳糜漏患者的资料，术后都经过了超过2周的低脂饮食、负压吸引、加压包扎、生长抑素类似物注射等非手术方式治疗，有18例经非手术方法治愈，但是患者的带管时间中位数为21.5 d，长于经手术治愈的难治性乳糜漏患者（其带管时间中位数为 18.0 d）。本研究中手术组的峰值引流量中位数高达1 037 mL，高于非手术组的 361 mL。峰值引流量多出现在发生乳糜漏后的48～72 h内[5]，多数引流量较多的乳糜漏最终需要再次手术治愈。对于高流量乳糜漏的定义存在争议，国内房忠菊等[7]认为，峰值引流量连续3 d大于500 mL即应及早手术探查；而Campisi等[8]认为在健康人群中，乳糜运输水平为1.5～4 L/d，大于1 000 mL的漏出才被认为是高流量乳糜漏，但有一点共识，对于初次出现乳糜漏、每日引流量尚不多(<500 mL/d) 、无明显局部或全身并发症的患者，非手术治疗更有意义，治愈的可能性也较大[9]。本研究病例手术组中的峰值引流量为1 000 mL左右的患者数量高达11例（11/16），故笔者认为将峰值引流量大于1 000 mL作为高流量乳糜漏的定义可能更具临床意义。对于高流量的难治性乳糜漏宜早期手术治疗，可以缩短住院时间，节约医疗成本。甲状腺癌患者术后预后较好，生存时间长，改善术后美容效果成为手术策略的重要方向。为此，多种颈外入路的腔镜和机器人甲状腺手术应运而生并蓬勃发展，为甲状腺外科带来了革命性的变革，在治疗疾病的同时，具有切口隐蔽、颈部完全无瘢痕、美容效果理想的优点，得到患者和外科医生的广泛认可[10]。对于腔镜或者机器人甲状腺术后发生乳糜漏的患者，再次手术患者接受度低，此类患者避免乳糜漏的关键在于术中预防，一旦术后发生乳糜漏也应该以非手术治疗为主，如果非手术治疗不能治愈，胸腔镜胸导管结扎手术是优选方案，一方面可以结扎胸导管防止淋巴液漏出，另一方面避免了手术瘢痕、有良好的美容效果。
3.3 术中乳糜漏的预防和处理
术中预防乳糜漏的发生首先要熟悉颈侧区和胸导管的解剖以避免误伤；其次在清扫静脉角的淋巴结时应仔细解剖分离淋巴管、丝线结扎，不能过分依赖超声刀、电刀、双极电凝等能量器械[11]；第三在清扫颈内静脉后方动脉鞘内的淋巴结时要注意保护胸导管分支颈干。做好以上3点可避免大部分乳糜漏的发生。术中一旦发现有大量乳糜液流出则首先考虑胸导管或者右淋巴导管的损伤，处理时应首先找到破损位置，用4-0无损伤线缝扎瘘口，缝合瘘口时应将周围组织一并缝合；手术结束关闭切口前，应让麻醉医师胀肺仔细观察术区是否有乳糜液漏出。本研究病例中有1例术中发现胸导管损伤，4-0可吸收线缝扎后渗出量减少，术后第2天开始出现乳糜漏日最大引流量达826 mL，后经保守治疗治愈，对于此类患者术中处理是十分必要的，即使术中无法完全结扎胸导管主干也能提高术后保守治疗治愈的概率。本研究发现，右侧颈部淋巴结清扫术后淋巴漏更容易经非手术治疗治愈，需再次手术的乳糜漏更多位于左侧，这可能与胸导管和右淋巴导管的解剖有关，胸导管在颈部的走行变异大，手术更容易损伤，主干损伤后保守治疗效果相对较右侧差。
3.4 术后乳糜漏的治疗
术后乳糜漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
3.4.1 非手术治疗
3.4.1.1 饮食控制和营养支持治疗
主要给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食[12]。对淋巴管和胸导管损伤的营养管理原则是减少淋巴液和乳糜液的产生，补充体液和电解质，预防营养不良。可选择的营养护理有低脂饮食、无脂饮食、特殊配方的肠内营养、静脉营养等。乳糜漏的营养管理有许多病例报告和回顾性研究，由于发病率低，前瞻性随机试验样本量少，几乎所有的建议都是基于孤立的病例报告和队列研究，对于最佳的方案并没有一致的意见[13]。营养治疗面临的问题包括针对特定类型的患者最佳的营养方法、应进行多长时间的营养管理和淋巴或乳糜排出量的多少是可接受的[14]，应根据患者个体情况进行评估，个体化的营养治疗方案是治疗成功的基础。无论采用何种营养方法，都必须密切监测患者的临床反应，仔细评估营养状况，包括蛋白质状况、脂肪酸、脂溶性维生素和电解质平衡，以避免营养缺乏或进一步的并发症。结合笔者的治疗经验，低流量乳糜漏经低脂饮食或者禁食后，引流液会较少且变清亮，但饮食控制和营养支持治疗对中高流量乳糜漏的治疗效果欠佳。
3.4.1.2 生长抑素及其类似物奥曲肽的应用
Ulíbarri等[15]首先描述了奥曲肽在乳糜漏治疗中的使用，最近几十年其应用越来越多，生长抑素及其类似物奥曲肽通过内分泌和旁分泌通路，抑制胰腺分泌和胃肠道分泌、降低肝静脉压和减少内脏血流量，从而减少乳糜分泌；直接作用于血管生长抑素受体，以减少淋巴液的排泄。本研究中非手术组有1例经机器人手术后中央区乳糜漏的患者，注射奥曲肽后出现恶心、呕吐、心慌、出汗等症状，患者无法耐受。因此，单纯使用奥曲肽治疗乳糜漏效果不佳必须联合其他治疗方法。
3.4.1.3 持续负压吸引
一旦确定甲状腺癌术后发生了乳糜漏，应将颈部引流装置接持续强负压吸引。 Kadota等[16]首先报道持续负压吸引在颈部乳糜漏中的应用，他们发现在持续负压吸引第1天时引流量就开始减少，第6天时漏口闭合。持续负压吸引的压力一般设置在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，也可以观察引流管管壁，在管壁稍下陷时压力最佳。持续负压吸引可以使周围组织紧密贴合、消灭死腔，也可防止液体积聚，利于肉芽组织和瘢痕组织生长封闭漏口。需要引起重视的是持续负压吸引可能引起大出血，乳糜漏漏口一般位于颈内静脉周围，持续强力负压吸引，可能引起血管破裂。随着引流量减少要及时监测负压压力并调整引流管的位置。
3.4.1.4 加压包扎
常用2～3块纱布做成直径3～5 cm的松软纱布球，纱布球置于锁骨上窝静脉角体表投影处用弹力绷带加压包扎。多数低流量乳糜漏经加压包扎后即能痊愈，但加压包扎并不适合所有乳糜漏患者。肥胖患者由于皮下脂肪层较厚，体表解剖标志不明显，纱布球较难固定，加压位置容易移动和偏离；强壮的男性患者由于胸锁乳突肌肉发达，外部压力很难传导至静脉角处导致加压效果不佳；较为瘦弱的女性患者由于皮下脂肪较少，胸锁乳突肌肉薄弱，加压后臂丛神经损伤常导致上臂麻木、酸痛、运动障碍，无法耐受。加压压力过大可引起张力性水泡甚至皮瓣坏死[17-18]。
3.4.1.5 局部注射粘连剂
主要机制是在局部形成无菌炎症，刺激漏口周围的肉芽组织增生及粘连，包括50%高渗葡萄糖液、沙培林、四环素、红霉素、无菌滑石粉等。国内朱精强教授团队[19-20]曾报道注射铜绿假单胞杆菌注射液治疗18例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏，取得了良好疗效。但对于局部注射粘连剂的种类和效果还没有形成广泛共识。
3.4.2 手术治疗
如果乳糜漏引流量较大，出现营养不良、水电解质失衡、伤口感染或者经保守治疗后无明显好转者应再次手术探查颈部创面，修补乳糜漏漏口部位。乳糜漏漏口寻找非常关键，术前4～6 h嘱患者行高脂饮食（全脂牛奶）可使乳糜生成增多自漏口大量漏出，利于寻找；术中调整患者体位为头低脚高位，利于乳糜渗出而有助于寻找漏口位置。淋巴管漏口周围一般有大量的乳糜渗出，找到漏口可用4-0的无损伤线缝扎，由于水肿、肉芽组织增生严重，淋巴管壁薄质脆，单纯缝合管壁非常困难，较为安全的方案是将胸导管游离、上下端双重结扎。缝扎结束后继续观察10～15 min，并让麻醉医师配合胀肺，观察确认没有新的乳糜渗出后方能重新缝合，关闭切口。由于胸导管解剖位置较深，导管壁呈半透明状，术区水肿粘连严重，可能无法找到明显的漏口，此时可将漏液较多的区域与周围肌肉或者纤维脂肪组织一并缝合加固。本研究中14例经再次手术的患者手术后引流量均迅速减少，一般3～5 d内拔管出院，但2例患者术后出现乳糜漏复发，经2次手术后治愈。
有研究[13]认为，常规的保守治疗2周后如果引流量仍然很高，需进行手术治疗。笔者认为，高流量淋巴漏考虑胸导管损伤时应早期手术，高流量者多为胸导管或者右淋巴导管主干损伤，保守治疗效果差。对于长期低流量乳糜漏的患者，何时拔除引流管和恢复正常饮食是安全的并没有明确的共识或正式的指导方针。
3.5 总结
乳糜漏是甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结清扫术后的少见并发症，术中预防是防止发生乳糜漏的关键，日引流量较低的乳糜漏可能损伤的是淋巴管较大的分支而非主干，通过连续强负压吸引、加压包扎、低脂饮食、营养支持等非手术治疗方法多可治愈[21]；对于非手术治疗超过2周效果不佳的难治性高流量（峰值引流量≥1 000 mL）乳糜漏患者，需要及早手术治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者之间不存在利益冲突。
作者贡献声明：通信作者贺青卿提出研究思路；王刚和于芳负责设计研究方案、论文撰写；范子义、周鹏和李小磊负责论文修改；王猛、王丹和厉彦辰负责资料收集。
伦理声明：本研究已经得到解放军九六〇医院（原济南军区总医院）科研伦理委员会的批准，批文编号：（2021）科研伦理审第（108）号。
