引用本文： 梁贇, 王巍. 腹腔镜胰十二指肠切除术手术入路的选择. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(9): 1125-1128. doi: 10.7507/1007-9424.202107024 复制
腹腔镜微创手术已经在腹部外科手术中得到广泛开展。然而在胰腺外科领域，虽然腹腔镜/机器人胰体尾切除术已被认为是治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤的标准术式之一，但在距离报道第 1 例腹腔镜胰十二指肠切除术[1] 27 年的今天，其仍被认为是外科医生极具挑战性的术式之一，仅适合在微创经验丰富的大型胰腺手术中心进行开展[2]。笔者通过对目前文献报道的常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路进行归纳总结，并阐述了各种入路的优缺点，以方便初学者根据患者的不同情况，选择不同手术入路，降低手术切除难度，提高手术安全性。
1 钩突切除是腹腔镜胰十二指肠切除术的关键步骤
胰腺钩突的切除是腹腔镜胰十二指肠切除术的难点之一。胰腺钩突血供丰富，动脉血供包括胰十二指肠动脉环和胰背动脉右支，静脉回流则有胰十二指肠静脉上下支等重要分支[3]。手术中若未妥善处理，则可能造成术中的大出血。Gockel 等[4]在 2007 年率先提出了胰腺钩突系膜这一概念，之后在 2012 年法国学者 Adham 等[5]又将肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）和门静脉（portal vein，PV）的后壁，肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）和腹腔干的右缘以及主动脉的表面定义为“胰腺系膜三角” 。该三角区内包含胰头癌最常发生转移的第 13、14 和 16b1 组淋巴结[6]，也是胰头癌最容易出现阳性切缘的部位。因此，该区域的完整切除，能提高手术的 R0 切除率。此外，胰腺钩突解剖形态变异很大，部分胰腺钩突短小，仅达 SMV 的后方；部分胰腺钩突肥厚，超过 SMA 的左侧甚至部分患者为钩突肿瘤或合并慢性炎症，肿瘤侵犯 SMV 或致密粘连，游离钩突困难[7]。因此，术中钩突处理得不恰当不仅仅会增加手术的出血量，延长手术时间，甚至可能影响肿瘤的 R0 切除[8]。为了安全而有效地完成腹腔镜下的钩突切除，借鉴开放手术不同入路的经验，渐渐发展出了腹腔镜下胰十二指肠切除术的不同手术入路。
2 腹腔镜胰十二指肠切除术的常用手术入路
目前常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路可分为两种，即以静脉为中心的入路和以动脉为中心的入路。
2.1 以静脉为中心的手术入路
以标准的开放胰十二指肠切除术的手术入路为基础，又称为传统入路，其中钩突的切除围绕 PV-SMV 轴展开。在处理钩突时率先游离 Treitz 韧带，离断空肠系膜和十二指肠水平段系膜，将近端空肠推向肠系膜上血管右侧后，处理胃结肠共同干。然后结合腹腔镜下的特殊视角，从足侧向头侧，自前向后，逐层深入，将胰腺钩突与 SMV 和 SMA 的右侧缘进行分离，直至胰腺上缘的 PV 和 SMA 的根部。这一过程中主要以 PV-SMV 的走行为参照，并通过牵拉 SMV-PV 来显露 SMA 右侧缘及根部，最终达到钩突完全切除的目的。
2.2 以动脉为中心的手术入路
以动脉为中心的手术入路又称为动脉先行技术，最早由法国医生 Pessaux 等[9]在开放胰十二指肠切除术中提出，即在手术中率先对 SMA 进行解剖游离，在断胰颈之前即可早期发现 SMA 及腹腔干的侵犯，避免姑息性切除，提高 R0 切除率[10]。此后又有文献[11]报道了多种不同的动脉优先入路，如前入路、上入路、钩突入路、肠系膜上入路等。在实践过程中，人们发现 SMA 动脉优先入路不仅可以早期判断动脉是否受累，避免姑息性切除，同时还有利于腹膜后淋巴结的清扫，减少术中出血量，使后续的联合静脉切除变得更加便利[12-14]。
对于腹腔镜胰十二指肠切除术来说，腔镜下特殊的从下往上以及后方视角，更加有利于 SMA 动脉优先入路的开展，因此也陆续发展出了各种腔镜下动脉优先入路。针对术中先行血管探查的目的，秦仁义教授团队[15]总结了 4 种常用的腹腔镜下胰十二指肠切除术动脉先行入路，即右后侧入路、左后侧入路、钩突入路和上方入路。然而随着动脉先行入路使用目的的逐渐演变，为了达到 SMA 右侧 180 度清扫范围，以 SMA 为轴心，目前腹腔镜下胰十二指肠切除术的动脉先行入路可总结为 SMA 右侧入路、SMA 左侧入路以及 SMA 前方入路[16]。
2.2.1 SMA 右侧入路
该入路为最常用的动脉优先入路，主要为了对 SMA 右侧 180 度的范围进行清扫。操作方法为做一扩大的 Kocher 切口，将十二指肠第二、三段向左翻起，充分显露下腔静脉以及左肾静脉，SMA 的根部就位于左肾静脉的上方。由于 SMA 起始部 3 cm 左右的范围内无重要血管组织，因此可以放心地在此层面从 SMA 根部向系膜根部方向对 SMA 右侧的神经血管淋巴组织进行清扫，并将 SMA 背侧与胰腺钩突进行分离。经此步骤后，胰腺钩突系膜仅剩一层菲薄的组织与肠系膜上血管的右侧相连，在沿肠系膜上血管右侧切除钩突时能较容易地在 SMV 右后侧显露胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）并进行安全的离断。笔者既往报道的“钩突系膜薄层化动脉先行入路” [17]，刘亚辉教授团队[18]报道的“结肠后入路、钩突先行”方法以及戴梦华教授[19]报道的“腹腔镜下半旋转胰头动脉优先入路”均属于 SMA 的右侧入路。
2.2.2 SMA 左侧入路
该入路主要是为了清扫 SMA 后方甚至左侧的神经血管淋巴组织。操作方法为完成 Kocher 切口后，于 Treitz 韧带外侧切开十二指肠末端和近端空肠外侧的腹膜，向下向右分离，将胰头与十二指肠后方与腹主动脉前方分离并显露左肾静脉。在左肾静脉跨腹主动脉处上方显露 SMA 起始部。逆时针牵拉肠系膜后，将胰腺钩突、SMA 和 SMV 均旋转至左侧，通过腔镜的左后侧视角暴露胰腺钩突全长、SMA 全长、SMV 的空肠支以及十二指肠系膜之间的关系，从 SMA 左侧显露 IPDA，安全离断后沿 SMA 左侧缘进行 SMA 和胰腺钩突的分离。随后再经患者右侧的 Kocher 切口与左侧入路会师，此时可见胰腺钩突已与 SMA 分离，然后沿 SMV 的右侧完整切除胰腺钩突。苗毅教授团队[20]提出的“腹腔镜下 Treitz 韧带途径钩突优先动脉优先”入路以及谭志健教授等[21]提出的左后入路联合正中入路的“No-touch”腹腔镜胰十二指肠切除术均属于这一范畴。
2.2.3 SMA 前方入路
该入路又称为“横结肠系膜下方”入路。主要操作方法为打开横结肠系膜向上推起，于十二指肠二、三段下方打开系膜根部，显露肠系膜上血管，在这一水平向 SMA 根部解剖游离并清扫 SMA 周围的神经血管淋巴组织，使 SMA 与胰腺钩突分离，标本仅与 SMV 相连。继续游离 SMV，将 SMV、PV 以及脾静脉（SV）并分别悬吊后，能够很方便地沿 SMV 切除胰腺钩突，对于需要联合血管切除的患者也能安全的进行阻断，行静脉切除并重建。
3 常用手术入路的优缺点及适用范围
3.1 以静脉为中心的手术入路
以静脉为中心的手术入路是开放胰十二指肠切除术的常用术式，也是大多数医生在初期尝试腹腔镜胰十二指肠切除术时最常采用的术式。该方法的优点为先解剖胰腺上下缘，显露胃十二指肠动脉、胃右动脉、PV 和 SMV 等重要血管，对血管变异如肝总动脉变异可早期判断。同时，率先进行胰后隧道的分离可优先探查 PV 和 SMV 的受侵情况。然而该入路早期分离 PV-SMV，而最后分离暴露 SMA，因此术中可能出现 SMA 受侵无法切除，但胰颈已离断的情况，造成手术不可逆，最终姑息性切除的情况。此外，由于胰头区动脉尚未控制的情况下，率先离断静脉血管，会导致胰头区域淤血，钩突切除时出血量大。最后，如前文所述，对于钩突肥厚且长，延伸到 SMA 左侧、钩突肿瘤或者肿瘤侵犯 SMV-PV/SMA 的患者，采用该方法难以分离血管与肿瘤之间的粘连，SMA 暴露困难，难以廓清 SMA 右侧 180 度的神经血管淋巴组织。因此静脉优先的手术入路仅适用于壶腹部肿瘤或胰头良性和交界性肿瘤且钩突短小的患者。
3.2 SMA 右侧入路
SMA 右侧入路是腹腔镜胰十二指肠切除术最常用的动脉先行入路。相对于经典的静脉入路，SMA 右侧入路可以早期明确肿瘤与 SMA 的关系，避免发生胰颈离断以后才发现肿瘤无法切除的情况，且在游离动脉过程中早期发现变异肝动脉以避免损伤。与 SMA 左侧入路相比，右侧入路保留了 SMA 左侧的腹腔神经丛，能降低术后出现严重腹泻的可能[22]。与 SMA 前入路相比，SMA 右侧入路能早期对第 16 组淋巴结进行活检，并彻底清扫。对于钩突肿瘤或者向后生长的胰头癌，第 16 组淋巴结的活检及清扫，对于患者预后的评估和影响是相当重要的。SMA 右侧入路是经典的动脉先行入路，具有较多优势。适用于大部分的胰头肿瘤、钩突肿瘤、向背侧生长的肿瘤以及 SMA 后方和根部可疑有侵犯的肿瘤。但对于胰腺钩突肥厚且长，一直到 SMA 左侧缘的患者，或侵及 SMA 前方和左侧的肿瘤则分离比较困难。此外，该入路对于肥胖的患者操作起来也存在一定困难。
3.3 SMA 左侧入路
SMA 左侧入路优点为提前显露 SMA 根部，探查其受累情况，并能对 SMA 左侧进行较大范围的彻底清扫，对 IPDA 的分离也比右侧入路容易。同时，对于肥胖的患者来说，采用左侧入路要优于右侧入路。肥胖患者的系膜根部相对肥厚，将十二指肠第二，三段翻起旋转，从右后方游离 SMA 和钩突系膜相对瘦的患者来说比较困难。因此，为能更好的达成钩突系膜的全切除，对于肥胖患者建议采用 SMA 左侧入路。对于钩突肿瘤或肿瘤侵犯到 SMA 左侧的患者，对 SMA 周围组织的廓清至少要达到 3/4 圈，因此也比较适合采用 SMA 左侧入路。总的来说，SMA 左侧入路适用于钩突肿瘤、钩突肥厚延伸到 SMA 左侧以及肥胖的患者。
3.4 SMA 前方入路
SMA 前方入路适用于肿瘤侵犯 PV-SMV 节段较长或疑似侵犯 SMA 的患者。通过将横结肠系膜向上翻起，从 SMA 前方、系膜根部的打开，将 SMA 进行 360 度的游离并悬吊，率先判断肿瘤对 SMA 的侵犯程度，并能将钩突系膜完全与 SMA 分离开来，将能游离的 PV-SMV 轴的分支静脉进行悬吊，最终使得肿瘤仅与静脉相连，即能从容地对静脉进行控制后行联合静脉切除的腔镜下胰十二指肠切除术并进行血管重建。
4 我们的经验
笔者所在团队[23]自 2015 年起开始在腹腔镜胰十二指肠切除术中采用“钩突系膜薄层化动脉先行技术”，为 SMA 右侧入路的一种。具体实施步骤如图 1 所示：做扩大的 Kocher 切口至 Treitz 韧带处，将整个标本推向左侧，显露腹腔静脉、左肾静脉和主动脉。在左肾静脉与下腔静脉夹角内找到 SMA 根部，清扫根部周围淋巴结及腹膜后淋巴结。自 SMA 根部起，沿动脉走行方向用超声刀游离 2～3 cm SMA 右侧胰腺系膜。完成 SMA 起始段右侧分离后，胰腺系膜仅留有与 SMV 和远段 SMA 相连接的薄层组织。在这段薄层组织内，存有 IPDA、胰十二指肠下静脉、钩突动脉、胰十二指肠上后静脉和胰腺钩突的小静脉回流支。将标本再牵向右侧，标本与肠系膜上血管和 PV 相连的仅是薄层化的胰腺钩突系膜，可非常安全地自下而上逐步结扎切断。如肿瘤侵犯 SMV-PV，动脉先行处理后，也可较方便安全地实施静脉血管切除再吻合，提高手术切除率。在笔者所在团队的既往报道[24]中，该操作方法与传统静脉优先入路相比，缩短了的标本切除时间，并提高了 R0 切除率。而对于存在肠系膜上血管侵犯的肿瘤，我们则更倾向于采用横结肠系膜下方入路，即 SMA 前方入路。此时采用这种入路除了能早期判断 SMA 的侵犯程度和完全离断胰头侧动脉血供以外，还能充分游离 SMA 主干后使 SMV-PV 与标本单独相连，为静脉切除重建建立充分的空间。
5 总结
随着腔镜技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术已经在越来越多的患者中得到开展，包括肿瘤静脉侵犯以及新辅助化疗以后的患者。选择各种不同的手术入路均是为了术中能完成安全且符合肿瘤学根治规范的标本切除。对于每个患者手术入路的选择应充分结合患者的自身身体状况、肿瘤来源、血管侵犯压迫情况以及术者的技术水平和熟练程度来个体化定制。对于情况复杂的病例，应遵循“easy-first”原则，可以考虑多种手术入路的结合使用。结合笔者的经验和目前的大量回顾性文献报道结果，普遍认为腔镜下以 SMA 为轴心的动脉优先入路在肿瘤的根治性和手术的安全性方面都要优于传统的静脉优先入路，但仍缺乏大型前瞻性随机对照研究结果的支持。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：梁贇负责论文起草，王巍负责最终版本修订。
腹腔镜微创手术已经在腹部外科手术中得到广泛开展。然而在胰腺外科领域，虽然腹腔镜/机器人胰体尾切除术已被认为是治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤的标准术式之一，但在距离报道第 1 例腹腔镜胰十二指肠切除术[1] 27 年的今天，其仍被认为是外科医生极具挑战性的术式之一，仅适合在微创经验丰富的大型胰腺手术中心进行开展[2]。笔者通过对目前文献报道的常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路进行归纳总结，并阐述了各种入路的优缺点，以方便初学者根据患者的不同情况，选择不同手术入路，降低手术切除难度，提高手术安全性。
1 钩突切除是腹腔镜胰十二指肠切除术的关键步骤
胰腺钩突的切除是腹腔镜胰十二指肠切除术的难点之一。胰腺钩突血供丰富，动脉血供包括胰十二指肠动脉环和胰背动脉右支，静脉回流则有胰十二指肠静脉上下支等重要分支[3]。手术中若未妥善处理，则可能造成术中的大出血。Gockel 等[4]在 2007 年率先提出了胰腺钩突系膜这一概念，之后在 2012 年法国学者 Adham 等[5]又将肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）和门静脉（portal vein，PV）的后壁，肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）和腹腔干的右缘以及主动脉的表面定义为“胰腺系膜三角” 。该三角区内包含胰头癌最常发生转移的第 13、14 和 16b1 组淋巴结[6]，也是胰头癌最容易出现阳性切缘的部位。因此，该区域的完整切除，能提高手术的 R0 切除率。此外，胰腺钩突解剖形态变异很大，部分胰腺钩突短小，仅达 SMV 的后方；部分胰腺钩突肥厚，超过 SMA 的左侧甚至部分患者为钩突肿瘤或合并慢性炎症，肿瘤侵犯 SMV 或致密粘连，游离钩突困难[7]。因此，术中钩突处理得不恰当不仅仅会增加手术的出血量，延长手术时间，甚至可能影响肿瘤的 R0 切除[8]。为了安全而有效地完成腹腔镜下的钩突切除，借鉴开放手术不同入路的经验，渐渐发展出了腹腔镜下胰十二指肠切除术的不同手术入路。
2 腹腔镜胰十二指肠切除术的常用手术入路
目前常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路可分为两种，即以静脉为中心的入路和以动脉为中心的入路。
2.1 以静脉为中心的手术入路
以标准的开放胰十二指肠切除术的手术入路为基础，又称为传统入路，其中钩突的切除围绕 PV-SMV 轴展开。在处理钩突时率先游离 Treitz 韧带，离断空肠系膜和十二指肠水平段系膜，将近端空肠推向肠系膜上血管右侧后，处理胃结肠共同干。然后结合腹腔镜下的特殊视角，从足侧向头侧，自前向后，逐层深入，将胰腺钩突与 SMV 和 SMA 的右侧缘进行分离，直至胰腺上缘的 PV 和 SMA 的根部。这一过程中主要以 PV-SMV 的走行为参照，并通过牵拉 SMV-PV 来显露 SMA 右侧缘及根部，最终达到钩突完全切除的目的。
2.2 以动脉为中心的手术入路
以动脉为中心的手术入路又称为动脉先行技术，最早由法国医生 Pessaux 等[9]在开放胰十二指肠切除术中提出，即在手术中率先对 SMA 进行解剖游离，在断胰颈之前即可早期发现 SMA 及腹腔干的侵犯，避免姑息性切除，提高 R0 切除率[10]。此后又有文献[11]报道了多种不同的动脉优先入路，如前入路、上入路、钩突入路、肠系膜上入路等。在实践过程中，人们发现 SMA 动脉优先入路不仅可以早期判断动脉是否受累，避免姑息性切除，同时还有利于腹膜后淋巴结的清扫，减少术中出血量，使后续的联合静脉切除变得更加便利[12-14]。
对于腹腔镜胰十二指肠切除术来说，腔镜下特殊的从下往上以及后方视角，更加有利于 SMA 动脉优先入路的开展，因此也陆续发展出了各种腔镜下动脉优先入路。针对术中先行血管探查的目的，秦仁义教授团队[15]总结了 4 种常用的腹腔镜下胰十二指肠切除术动脉先行入路，即右后侧入路、左后侧入路、钩突入路和上方入路。然而随着动脉先行入路使用目的的逐渐演变，为了达到 SMA 右侧 180 度清扫范围，以 SMA 为轴心，目前腹腔镜下胰十二指肠切除术的动脉先行入路可总结为 SMA 右侧入路、SMA 左侧入路以及 SMA 前方入路[16]。
2.2.1 SMA 右侧入路
该入路为最常用的动脉优先入路，主要为了对 SMA 右侧 180 度的范围进行清扫。操作方法为做一扩大的 Kocher 切口，将十二指肠第二、三段向左翻起，充分显露下腔静脉以及左肾静脉，SMA 的根部就位于左肾静脉的上方。由于 SMA 起始部 3 cm 左右的范围内无重要血管组织，因此可以放心地在此层面从 SMA 根部向系膜根部方向对 SMA 右侧的神经血管淋巴组织进行清扫，并将 SMA 背侧与胰腺钩突进行分离。经此步骤后，胰腺钩突系膜仅剩一层菲薄的组织与肠系膜上血管的右侧相连，在沿肠系膜上血管右侧切除钩突时能较容易地在 SMV 右后侧显露胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）并进行安全的离断。笔者既往报道的“钩突系膜薄层化动脉先行入路” [17]，刘亚辉教授团队[18]报道的“结肠后入路、钩突先行”方法以及戴梦华教授[19]报道的“腹腔镜下半旋转胰头动脉优先入路”均属于 SMA 的右侧入路。
2.2.2 SMA 左侧入路
该入路主要是为了清扫 SMA 后方甚至左侧的神经血管淋巴组织。操作方法为完成 Kocher 切口后，于 Treitz 韧带外侧切开十二指肠末端和近端空肠外侧的腹膜，向下向右分离，将胰头与十二指肠后方与腹主动脉前方分离并显露左肾静脉。在左肾静脉跨腹主动脉处上方显露 SMA 起始部。逆时针牵拉肠系膜后，将胰腺钩突、SMA 和 SMV 均旋转至左侧，通过腔镜的左后侧视角暴露胰腺钩突全长、SMA 全长、SMV 的空肠支以及十二指肠系膜之间的关系，从 SMA 左侧显露 IPDA，安全离断后沿 SMA 左侧缘进行 SMA 和胰腺钩突的分离。随后再经患者右侧的 Kocher 切口与左侧入路会师，此时可见胰腺钩突已与 SMA 分离，然后沿 SMV 的右侧完整切除胰腺钩突。苗毅教授团队[20]提出的“腹腔镜下 Treitz 韧带途径钩突优先动脉优先”入路以及谭志健教授等[21]提出的左后入路联合正中入路的“No-touch”腹腔镜胰十二指肠切除术均属于这一范畴。
2.2.3 SMA 前方入路
该入路又称为“横结肠系膜下方”入路。主要操作方法为打开横结肠系膜向上推起，于十二指肠二、三段下方打开系膜根部，显露肠系膜上血管，在这一水平向 SMA 根部解剖游离并清扫 SMA 周围的神经血管淋巴组织，使 SMA 与胰腺钩突分离，标本仅与 SMV 相连。继续游离 SMV，将 SMV、PV 以及脾静脉（SV）并分别悬吊后，能够很方便地沿 SMV 切除胰腺钩突，对于需要联合血管切除的患者也能安全的进行阻断，行静脉切除并重建。
3 常用手术入路的优缺点及适用范围
3.1 以静脉为中心的手术入路
以静脉为中心的手术入路是开放胰十二指肠切除术的常用术式，也是大多数医生在初期尝试腹腔镜胰十二指肠切除术时最常采用的术式。该方法的优点为先解剖胰腺上下缘，显露胃十二指肠动脉、胃右动脉、PV 和 SMV 等重要血管，对血管变异如肝总动脉变异可早期判断。同时，率先进行胰后隧道的分离可优先探查 PV 和 SMV 的受侵情况。然而该入路早期分离 PV-SMV，而最后分离暴露 SMA，因此术中可能出现 SMA 受侵无法切除，但胰颈已离断的情况，造成手术不可逆，最终姑息性切除的情况。此外，由于胰头区动脉尚未控制的情况下，率先离断静脉血管，会导致胰头区域淤血，钩突切除时出血量大。最后，如前文所述，对于钩突肥厚且长，延伸到 SMA 左侧、钩突肿瘤或者肿瘤侵犯 SMV-PV/SMA 的患者，采用该方法难以分离血管与肿瘤之间的粘连，SMA 暴露困难，难以廓清 SMA 右侧 180 度的神经血管淋巴组织。因此静脉优先的手术入路仅适用于壶腹部肿瘤或胰头良性和交界性肿瘤且钩突短小的患者。
3.2 SMA 右侧入路
SMA 右侧入路是腹腔镜胰十二指肠切除术最常用的动脉先行入路。相对于经典的静脉入路，SMA 右侧入路可以早期明确肿瘤与 SMA 的关系，避免发生胰颈离断以后才发现肿瘤无法切除的情况，且在游离动脉过程中早期发现变异肝动脉以避免损伤。与 SMA 左侧入路相比，右侧入路保留了 SMA 左侧的腹腔神经丛，能降低术后出现严重腹泻的可能[22]。与 SMA 前入路相比，SMA 右侧入路能早期对第 16 组淋巴结进行活检，并彻底清扫。对于钩突肿瘤或者向后生长的胰头癌，第 16 组淋巴结的活检及清扫，对于患者预后的评估和影响是相当重要的。SMA 右侧入路是经典的动脉先行入路，具有较多优势。适用于大部分的胰头肿瘤、钩突肿瘤、向背侧生长的肿瘤以及 SMA 后方和根部可疑有侵犯的肿瘤。但对于胰腺钩突肥厚且长，一直到 SMA 左侧缘的患者，或侵及 SMA 前方和左侧的肿瘤则分离比较困难。此外，该入路对于肥胖的患者操作起来也存在一定困难。
3.3 SMA 左侧入路
SMA 左侧入路优点为提前显露 SMA 根部，探查其受累情况，并能对 SMA 左侧进行较大范围的彻底清扫，对 IPDA 的分离也比右侧入路容易。同时，对于肥胖的患者来说，采用左侧入路要优于右侧入路。肥胖患者的系膜根部相对肥厚，将十二指肠第二，三段翻起旋转，从右后方游离 SMA 和钩突系膜相对瘦的患者来说比较困难。因此，为能更好的达成钩突系膜的全切除，对于肥胖患者建议采用 SMA 左侧入路。对于钩突肿瘤或肿瘤侵犯到 SMA 左侧的患者，对 SMA 周围组织的廓清至少要达到 3/4 圈，因此也比较适合采用 SMA 左侧入路。总的来说，SMA 左侧入路适用于钩突肿瘤、钩突肥厚延伸到 SMA 左侧以及肥胖的患者。
3.4 SMA 前方入路
SMA 前方入路适用于肿瘤侵犯 PV-SMV 节段较长或疑似侵犯 SMA 的患者。通过将横结肠系膜向上翻起，从 SMA 前方、系膜根部的打开，将 SMA 进行 360 度的游离并悬吊，率先判断肿瘤对 SMA 的侵犯程度，并能将钩突系膜完全与 SMA 分离开来，将能游离的 PV-SMV 轴的分支静脉进行悬吊，最终使得肿瘤仅与静脉相连，即能从容地对静脉进行控制后行联合静脉切除的腔镜下胰十二指肠切除术并进行血管重建。
4 我们的经验
笔者所在团队[23]自 2015 年起开始在腹腔镜胰十二指肠切除术中采用“钩突系膜薄层化动脉先行技术”，为 SMA 右侧入路的一种。具体实施步骤如图 1 所示：做扩大的 Kocher 切口至 Treitz 韧带处，将整个标本推向左侧，显露腹腔静脉、左肾静脉和主动脉。在左肾静脉与下腔静脉夹角内找到 SMA 根部，清扫根部周围淋巴结及腹膜后淋巴结。自 SMA 根部起，沿动脉走行方向用超声刀游离 2～3 cm SMA 右侧胰腺系膜。完成 SMA 起始段右侧分离后，胰腺系膜仅留有与 SMV 和远段 SMA 相连接的薄层组织。在这段薄层组织内，存有 IPDA、胰十二指肠下静脉、钩突动脉、胰十二指肠上后静脉和胰腺钩突的小静脉回流支。将标本再牵向右侧，标本与肠系膜上血管和 PV 相连的仅是薄层化的胰腺钩突系膜，可非常安全地自下而上逐步结扎切断。如肿瘤侵犯 SMV-PV，动脉先行处理后，也可较方便安全地实施静脉血管切除再吻合，提高手术切除率。在笔者所在团队的既往报道[24]中，该操作方法与传统静脉优先入路相比，缩短了的标本切除时间，并提高了 R0 切除率。而对于存在肠系膜上血管侵犯的肿瘤，我们则更倾向于采用横结肠系膜下方入路，即 SMA 前方入路。此时采用这种入路除了能早期判断 SMA 的侵犯程度和完全离断胰头侧动脉血供以外，还能充分游离 SMA 主干后使 SMV-PV 与标本单独相连，为静脉切除重建建立充分的空间。
5 总结
随着腔镜技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术已经在越来越多的患者中得到开展，包括肿瘤静脉侵犯以及新辅助化疗以后的患者。选择各种不同的手术入路均是为了术中能完成安全且符合肿瘤学根治规范的标本切除。对于每个患者手术入路的选择应充分结合患者的自身身体状况、肿瘤来源、血管侵犯压迫情况以及术者的技术水平和熟练程度来个体化定制。对于情况复杂的病例，应遵循“easy-first”原则，可以考虑多种手术入路的结合使用。结合笔者的经验和目前的大量回顾性文献报道结果，普遍认为腔镜下以 SMA 为轴心的动脉优先入路在肿瘤的根治性和手术的安全性方面都要优于传统的静脉优先入路，但仍缺乏大型前瞻性随机对照研究结果的支持。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：梁贇负责论文起草，王巍负责最终版本修订。
