引用本文： 蒋康怡, 高峰畏, 雷泽华, 谢青云, 赵欣, 乌建平, 付金强, 杜波, 王志旭, 龚杰, 薛谦. 循“A-B-D”路径的腹腔镜胆囊切除术与常规路径腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性和坏疽性胆囊炎的对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(1): 67-71. doi: 10.7507/1007-9424.202104050 复制
目前临床上腹腔镜胆囊切除术（LC）多以自胆囊三角向胆囊底部路径的顺行性切除为主，少部分炎症粘连较重的病例采取逆行切除或顺逆结合的方法，原则上均强调辨明胆囊管（cystic duct）、肝总管及胆总管“三管”的关系和胆囊动脉（cystic artery）情况。尽管如此，LC 术后胆管损伤、术中出血、术后出血等并发症仍时有发生。2018 年国内一项累计 101 157 例患者的 LC 相关性医源性胆管损伤的多中心研究[1]结果显示，LC 胆管损伤发生率为 0.104%；2015 年欧洲一项 37 317 例患者的研究[2]结果显示，LC 胆管损伤发生率为 0.3%。胆管损伤可能会导致胆管狭窄、肝叶萎缩、胆管结石、胆源性肝硬化甚至肝功能衰竭等并发症，给患者带来长期痛苦和灾难性后果[3]，同时也会给主刀医生带来重大负面影响[4]。黄志强院士曾撰文指出：医源性胆管损伤狭窄导致的严重后果是胆道外科之痛[4]。
为尽可能避免 LC 术中胆管损伤、出血的发生，乐山市人民医院肝胆胰外科团队提出循“A-B-D”路径的 LC 并应用于临床实践，尤其是用于急性化脓性/坏疽性胆囊炎等较困难的手术病例，取得良好效果。现收集整理 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期间在乐山市人民医院采用循“A-B-D”路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎患者的病例资料，并与 2018 年 1 月至 2019 年 8 月期间采用常规路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例作对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
本研究为历史性队列研究，病例纳入标准为：① ABD 观察组，在 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期间于乐山市人民医院采用循“A-B-D”路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例，包括部分因局部炎症粘连或变异因素致胆囊动脉不能有效解剖或有效确认而先行游离胆囊床（cystic bed）者，所有纳入患者的胆囊管均在最后一步离断。② 常规对照组，2018 年 1 月至 2019 年 8 月期间在乐山市人民医院采用常规路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例。③ 2 组患者均经临床出院诊断或修正诊断确认为急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎。排除标准：① ABD 观察组中不是最后一步离断胆囊管的病例；② 常规对照组中最后一步离断胆囊管的病例；③ 非急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者；④ 围手术期临床资料不完整的病例。2 组患者的手术均由同一中心相对稳定的医生组完成。本研究所有患者术前均签署知情同意书。
本研究 2 组共计纳入 95 例患者，2 组患者的临床资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、胆囊疾病类型、胆囊壁厚、胆囊穿孔及术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病、腹膜炎和其他合并症）情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.2 手术方式
“A-B-D”路径中的 A 表示胆囊动脉，B 表示胆囊床，D 表示胆囊管，循“A-B-D”路径的 LC 即首先解剖结扎胆囊动脉并初步解剖判断胆囊管，然后将胆囊与胆囊床完全分离，最后再次明确胆囊管与肝总管和胆总管的解剖关系后，最后一步离断胆囊管、切除胆囊的流程化手术模式。纳入的全部病例均在气管插管、全身麻醉下手术，通过开放法或穿刺法建立气腹，根据术中情况保持气腹压力为 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取头高足低、右高左低体位。初始常规采用“3 孔法”，即在肚脐上缘或下缘建立 10 mm 观察孔，于剑突下对应肝下缘处建立 10 mm 主操作孔，于右锁骨中线稍外肋缘稍下建立 5 mm 辅助孔。根据术中情况必要时增加 1～2 个辅助孔。如术中出现腹腔镜下不可控的出血、胆管损伤、不能清晰解剖等因素则及时中转开腹手术。ABD 观察组患者应用循“A-B-D”路径的 LC 手术方式，少数部分胆囊动脉解剖游离困难者予以先游离胆囊床后再处理胆囊血管，胆囊管则始终最后处理。常规观察组患者则常规采取顺行性切除方式，即常规先解剖并离断胆囊动脉和胆囊管，再行游离胆囊床切除胆囊，部分胆囊三角炎症粘连明显者则根据术中情况逆行性切除或顺逆结合切除。
1.3 观察指标
观察ABD观察组和常规对照组的手术时间、中转开腹、术后住院时间及胆管损伤、术中出血、术后出血等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行数据分析。对计量资料进行正态性检验（Shapiro-Wilk 检验，P>0.05 时认为资料符合正态分布），符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，其组间比较采用两独立样本均数比较的 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数间距）表示，其组间比较采用两独立样本比较的 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用“例（%）”表示，组间比较采用四格表 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。本研究采用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2 组患者均完成手术，ABD 观察组无胆管损伤病例（0.0%），常规对照组中有 4 例（8.0%）胆管损伤病例。根据 2008 年黄志强院士提出的简化胆管损伤狭窄的分类[5]，分别有Ⅱ A 型损伤 2 例，1 例于术中腹腔镜下修补缝合后治愈，1 例中转开腹缝合修补后治愈；Ⅱ D 型损伤 1 例，于术后第 2 天急诊开腹手术取出夹子并行 T 管支撑引流后好转；ⅢB 型胆管损伤 1 例，中转开腹行一期胆管端端吻合、T 管支撑引流后好转。2 组的胆管损伤发生率比较差异无统计学意义（P=0.054）。ABD 观察组中转开腹 1 例（2.2%），中转开腹率低于常规对照组（20.0%），P=0.017。另外，在手术时间、术后住院时间、术中出血发生率和术后出血发生率方面 2 组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。本研究所有患者均康复或好转出院。
表2
2 组患者的手术效果指标比较
3 讨论
胆管损伤和出血是 LC 的两大严重并发症[6]，为尽可能降低这两大风险，笔者团队在临床实践中提出循“A-B-D”路径的 LC，强调镂空胆囊三角、先处理胆囊动脉、分离胆囊床完整剥离胆囊后，再次明确胆囊管与肝总管汇入关系后最后一步离断胆囊管，以此保证肝总管和胆总管不被损伤，并减少出血的发生。笔者总结，在大多数的临床实际应用过程中这一方法安全可行，少部分情况下遇到胆囊动脉解剖分离困难时，则先予以游离胆囊床再处理胆囊动脉，胆囊管则始终在最后环节离断。另外在胆囊结石为细小结石的情况下，在解剖处理胆囊动脉同时初步显露并辨别胆囊管，予以初步结扎以减少继发胆管结石的风险，但胆囊管仍然要求在游离胆囊床之后最后离断。本研究中 ABD 观察组为零胆管损伤，低于常规对照组的 8.0%，虽然统计学结果提示差异无统计学意义，但其P值 0.054 已非常接近 0.05，提示循“A-B-D”路径的 LC 可能有利于降低胆管损伤风险。
该研究中 ABD 观察组的 1 例术中出血原因为分离胆囊颈后方致密粘连时损伤被牵拉向上的门静脉右前壁导致出血，经开腹血管线修补缝合后治愈。常规对照组中有 2 例术中出血，原因分别为解剖胆囊三角时胆囊动脉损伤出血和分离胆囊床时损伤中肝静脉远端表浅属支出血，均经中转开腹手术治愈。另外常规对照组中有 1 例患者于术后第2 天因腹腔出血行开腹手术探查，术中发现为胆囊三角处胆囊动脉后支再开放出血，予以结扎止血后治愈。理论上讲，通过首先分离解剖出胆囊动脉并结扎离断势必会减少后续操作过程中的渗血、出血，有利于保持手术视野清晰，进而降低损伤出血的风险。这在临床实践中得到很好地证实：相较于少部分胆囊三角炎症粘连较重、不能优先处理胆囊动脉的病例，先解剖离断胆囊动脉的病例术中创面渗血更少，创面更清晰，术中误判误伤出血的机会更小，总体而言手术进展也更顺畅。
除外从手术路径着手的方法外，目前临床上用以降低 LC 术中胆管损伤、出血等风险的方法主要体现在以下 4 个方面：第一，利用胆囊三角、Rouviere 沟、胆囊壶腹、胆管等解剖结构标志指引手术以避免损伤[7-10]，这也是目前临床上最为常用的办法；第二，对于部分胆囊三角炎症粘连非常致密的复杂病例采取胆囊大部切除、胆囊管缝扎的办法来降低术中胆管损伤和出血的风险[11-12]，这个办法在少部分病例存在残留胆囊管过长甚至残余胆囊可能，以及结石残留可能[13]；第三，通过静脉或胆囊胆道穿刺注射荧光制剂、造影剂等显影胆囊胆道以避免术中胆管损伤，近年已陆续有相关临床研究[14-16]报道显示该方法对降低胆管损伤率具有较好临床效果，其不足之处是需要荧光腹腔镜、X 线透视机等相关设备，有相当部分医院尤其是区县基层医院不能常规开展；第四，通过选择适宜的手术时机来降低手术风险。目前对于炎症较重的急性胆囊炎手术时机尚存在争议，部分研究者[17-18]认为胆囊炎发作时间在 3 d至 2 周期间炎症水肿明显以及存在较为紧密的粘连，会导致手术风险增加，主张急性发作 3 d 内早期手术或症状缓解后 7 d 或更长时间延期手术。也有研究者[19-21]认为，随着时间的推移，急性炎症加重或转变为亚急性或慢性期，可导致组织的变韧增厚，粘连更紧密而增加手术难度和风险，因此主张早期手术。当然临床上患者的病情复杂多样，也存在多种解剖变异，术者应该根据胆囊病变具体情况、设备条件、医生经验技术等条件，灵活运用各种方法并采用个体化的手术治疗方案，精准地做好每一步手术操作，最大可能安全有效地治愈患者。
本研究显示，ABD 观察组的中转开腹率为 2.2%，低于常规对照组的 20.0%，初步显示出其在腹腔镜完成率方面具有一定优势。对于中转开腹而言，笔者团队的观点是在保障手术安全的情况下，不论是哪种程度的胆囊炎，都尝试争取在腹腔镜下完成手术，因此笔者所在医院胆囊切除初始手术几乎都是在腹腔镜下开展的。当然术者不应盲目追求腹腔镜完成手术，当腹腔镜下出现不可控情况时则应当及时中转开腹手术，笔者结合临床实践和相关专家意见[22-24]把不可控情况概括为以下 6 个方面：① 解剖结构不能辨认判断；② 腹腔镜下不能有效地解剖分离；③ 出现腹腔镜下不能确切处理的胆管损伤或其他脏器损伤；④ 出现腹腔镜下不能确切处理的出血；⑤ 患者不能继续耐受腹腔镜手术；⑥ 主刀医生为保障手术安全认为需要中转开腹的其他因素。
另外笔者团队在临床实践中发现这一手术模式特别适用于经验相对较少的青年医生或手术量相对较小的基层医院医生，这一路径模式不仅可以增强他们完成 LC 手术的自信心，并且能够有效提高 LC 手术的安全性和有效性。通过近 2 年的临床实践，笔者认为循“A-B-D”路径的 LC 是一种保障手术安全的有效的优化 LC 手术路径，目前笔者所在医院已经将这一手术路径模式作为青年医生开展 LC 手术的硬性要求。需要注意的是，本研究为回顾性研究，研究时间相对较短，纳入病例相对较少；再者 2 组手术为不同组医生在先后 2 个时段实施完成，存在选择偏倚可能，因此需要更多的大样本多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证。
做好胆管损伤的预防是胆道外科医生永恒的议题[25]。循“A-B-D”路径的 LC 是一种优化手术路径的创新手术思维模式，强调镂空胆囊三角、反复辨明胆囊管汇入关系并最后一步离断胆囊管，能够有利于防止胆管损伤，并能降低中转开腹率，值得临床特别是区县基层医院推广应用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋康怡、高峰畏和雷泽华负责文章总体设计、撰写和修改；高峰畏和雷泽华参与工作督导；乌建平、付金强、杜波、王志旭、龚杰和薛谦负责数据收集和查阅文献；蒋康怡、谢青云和赵欣负责数据整理和分析。
伦理声明：本研究已通过四川省乐山市人民医院的伦理审核批准，批文编号：乐市医院伦委【2020】102 号。
目前临床上腹腔镜胆囊切除术（LC）多以自胆囊三角向胆囊底部路径的顺行性切除为主，少部分炎症粘连较重的病例采取逆行切除或顺逆结合的方法，原则上均强调辨明胆囊管（cystic duct）、肝总管及胆总管“三管”的关系和胆囊动脉（cystic artery）情况。尽管如此，LC 术后胆管损伤、术中出血、术后出血等并发症仍时有发生。2018 年国内一项累计 101 157 例患者的 LC 相关性医源性胆管损伤的多中心研究[1]结果显示，LC 胆管损伤发生率为 0.104%；2015 年欧洲一项 37 317 例患者的研究[2]结果显示，LC 胆管损伤发生率为 0.3%。胆管损伤可能会导致胆管狭窄、肝叶萎缩、胆管结石、胆源性肝硬化甚至肝功能衰竭等并发症，给患者带来长期痛苦和灾难性后果[3]，同时也会给主刀医生带来重大负面影响[4]。黄志强院士曾撰文指出：医源性胆管损伤狭窄导致的严重后果是胆道外科之痛[4]。
为尽可能避免 LC 术中胆管损伤、出血的发生，乐山市人民医院肝胆胰外科团队提出循“A-B-D”路径的 LC 并应用于临床实践，尤其是用于急性化脓性/坏疽性胆囊炎等较困难的手术病例，取得良好效果。现收集整理 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期间在乐山市人民医院采用循“A-B-D”路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎患者的病例资料，并与 2018 年 1 月至 2019 年 8 月期间采用常规路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例作对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
本研究为历史性队列研究，病例纳入标准为：① ABD 观察组，在 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期间于乐山市人民医院采用循“A-B-D”路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例，包括部分因局部炎症粘连或变异因素致胆囊动脉不能有效解剖或有效确认而先行游离胆囊床（cystic bed）者，所有纳入患者的胆囊管均在最后一步离断。② 常规对照组，2018 年 1 月至 2019 年 8 月期间在乐山市人民医院采用常规路径 LC 治疗的急性化脓性/坏疽性胆囊炎病例。③ 2 组患者均经临床出院诊断或修正诊断确认为急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎。排除标准：① ABD 观察组中不是最后一步离断胆囊管的病例；② 常规对照组中最后一步离断胆囊管的病例；③ 非急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者；④ 围手术期临床资料不完整的病例。2 组患者的手术均由同一中心相对稳定的医生组完成。本研究所有患者术前均签署知情同意书。
本研究 2 组共计纳入 95 例患者，2 组患者的临床资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、胆囊疾病类型、胆囊壁厚、胆囊穿孔及术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病、腹膜炎和其他合并症）情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.2 手术方式
“A-B-D”路径中的 A 表示胆囊动脉，B 表示胆囊床，D 表示胆囊管，循“A-B-D”路径的 LC 即首先解剖结扎胆囊动脉并初步解剖判断胆囊管，然后将胆囊与胆囊床完全分离，最后再次明确胆囊管与肝总管和胆总管的解剖关系后，最后一步离断胆囊管、切除胆囊的流程化手术模式。纳入的全部病例均在气管插管、全身麻醉下手术，通过开放法或穿刺法建立气腹，根据术中情况保持气腹压力为 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取头高足低、右高左低体位。初始常规采用“3 孔法”，即在肚脐上缘或下缘建立 10 mm 观察孔，于剑突下对应肝下缘处建立 10 mm 主操作孔，于右锁骨中线稍外肋缘稍下建立 5 mm 辅助孔。根据术中情况必要时增加 1～2 个辅助孔。如术中出现腹腔镜下不可控的出血、胆管损伤、不能清晰解剖等因素则及时中转开腹手术。ABD 观察组患者应用循“A-B-D”路径的 LC 手术方式，少数部分胆囊动脉解剖游离困难者予以先游离胆囊床后再处理胆囊血管，胆囊管则始终最后处理。常规观察组患者则常规采取顺行性切除方式，即常规先解剖并离断胆囊动脉和胆囊管，再行游离胆囊床切除胆囊，部分胆囊三角炎症粘连明显者则根据术中情况逆行性切除或顺逆结合切除。
1.3 观察指标
观察ABD观察组和常规对照组的手术时间、中转开腹、术后住院时间及胆管损伤、术中出血、术后出血等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行数据分析。对计量资料进行正态性检验（Shapiro-Wilk 检验，P>0.05 时认为资料符合正态分布），符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，其组间比较采用两独立样本均数比较的 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数间距）表示，其组间比较采用两独立样本比较的 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用“例（%）”表示，组间比较采用四格表 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。本研究采用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2 组患者均完成手术，ABD 观察组无胆管损伤病例（0.0%），常规对照组中有 4 例（8.0%）胆管损伤病例。根据 2008 年黄志强院士提出的简化胆管损伤狭窄的分类[5]，分别有Ⅱ A 型损伤 2 例，1 例于术中腹腔镜下修补缝合后治愈，1 例中转开腹缝合修补后治愈；Ⅱ D 型损伤 1 例，于术后第 2 天急诊开腹手术取出夹子并行 T 管支撑引流后好转；ⅢB 型胆管损伤 1 例，中转开腹行一期胆管端端吻合、T 管支撑引流后好转。2 组的胆管损伤发生率比较差异无统计学意义（P=0.054）。ABD 观察组中转开腹 1 例（2.2%），中转开腹率低于常规对照组（20.0%），P=0.017。另外，在手术时间、术后住院时间、术中出血发生率和术后出血发生率方面 2 组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。本研究所有患者均康复或好转出院。
表2
2 组患者的手术效果指标比较
3 讨论
胆管损伤和出血是 LC 的两大严重并发症[6]，为尽可能降低这两大风险，笔者团队在临床实践中提出循“A-B-D”路径的 LC，强调镂空胆囊三角、先处理胆囊动脉、分离胆囊床完整剥离胆囊后，再次明确胆囊管与肝总管汇入关系后最后一步离断胆囊管，以此保证肝总管和胆总管不被损伤，并减少出血的发生。笔者总结，在大多数的临床实际应用过程中这一方法安全可行，少部分情况下遇到胆囊动脉解剖分离困难时，则先予以游离胆囊床再处理胆囊动脉，胆囊管则始终在最后环节离断。另外在胆囊结石为细小结石的情况下，在解剖处理胆囊动脉同时初步显露并辨别胆囊管，予以初步结扎以减少继发胆管结石的风险，但胆囊管仍然要求在游离胆囊床之后最后离断。本研究中 ABD 观察组为零胆管损伤，低于常规对照组的 8.0%，虽然统计学结果提示差异无统计学意义，但其P值 0.054 已非常接近 0.05，提示循“A-B-D”路径的 LC 可能有利于降低胆管损伤风险。
该研究中 ABD 观察组的 1 例术中出血原因为分离胆囊颈后方致密粘连时损伤被牵拉向上的门静脉右前壁导致出血，经开腹血管线修补缝合后治愈。常规对照组中有 2 例术中出血，原因分别为解剖胆囊三角时胆囊动脉损伤出血和分离胆囊床时损伤中肝静脉远端表浅属支出血，均经中转开腹手术治愈。另外常规对照组中有 1 例患者于术后第2 天因腹腔出血行开腹手术探查，术中发现为胆囊三角处胆囊动脉后支再开放出血，予以结扎止血后治愈。理论上讲，通过首先分离解剖出胆囊动脉并结扎离断势必会减少后续操作过程中的渗血、出血，有利于保持手术视野清晰，进而降低损伤出血的风险。这在临床实践中得到很好地证实：相较于少部分胆囊三角炎症粘连较重、不能优先处理胆囊动脉的病例，先解剖离断胆囊动脉的病例术中创面渗血更少，创面更清晰，术中误判误伤出血的机会更小，总体而言手术进展也更顺畅。
除外从手术路径着手的方法外，目前临床上用以降低 LC 术中胆管损伤、出血等风险的方法主要体现在以下 4 个方面：第一，利用胆囊三角、Rouviere 沟、胆囊壶腹、胆管等解剖结构标志指引手术以避免损伤[7-10]，这也是目前临床上最为常用的办法；第二，对于部分胆囊三角炎症粘连非常致密的复杂病例采取胆囊大部切除、胆囊管缝扎的办法来降低术中胆管损伤和出血的风险[11-12]，这个办法在少部分病例存在残留胆囊管过长甚至残余胆囊可能，以及结石残留可能[13]；第三，通过静脉或胆囊胆道穿刺注射荧光制剂、造影剂等显影胆囊胆道以避免术中胆管损伤，近年已陆续有相关临床研究[14-16]报道显示该方法对降低胆管损伤率具有较好临床效果，其不足之处是需要荧光腹腔镜、X 线透视机等相关设备，有相当部分医院尤其是区县基层医院不能常规开展；第四，通过选择适宜的手术时机来降低手术风险。目前对于炎症较重的急性胆囊炎手术时机尚存在争议，部分研究者[17-18]认为胆囊炎发作时间在 3 d至 2 周期间炎症水肿明显以及存在较为紧密的粘连，会导致手术风险增加，主张急性发作 3 d 内早期手术或症状缓解后 7 d 或更长时间延期手术。也有研究者[19-21]认为，随着时间的推移，急性炎症加重或转变为亚急性或慢性期，可导致组织的变韧增厚，粘连更紧密而增加手术难度和风险，因此主张早期手术。当然临床上患者的病情复杂多样，也存在多种解剖变异，术者应该根据胆囊病变具体情况、设备条件、医生经验技术等条件，灵活运用各种方法并采用个体化的手术治疗方案，精准地做好每一步手术操作，最大可能安全有效地治愈患者。
本研究显示，ABD 观察组的中转开腹率为 2.2%，低于常规对照组的 20.0%，初步显示出其在腹腔镜完成率方面具有一定优势。对于中转开腹而言，笔者团队的观点是在保障手术安全的情况下，不论是哪种程度的胆囊炎，都尝试争取在腹腔镜下完成手术，因此笔者所在医院胆囊切除初始手术几乎都是在腹腔镜下开展的。当然术者不应盲目追求腹腔镜完成手术，当腹腔镜下出现不可控情况时则应当及时中转开腹手术，笔者结合临床实践和相关专家意见[22-24]把不可控情况概括为以下 6 个方面：① 解剖结构不能辨认判断；② 腹腔镜下不能有效地解剖分离；③ 出现腹腔镜下不能确切处理的胆管损伤或其他脏器损伤；④ 出现腹腔镜下不能确切处理的出血；⑤ 患者不能继续耐受腹腔镜手术；⑥ 主刀医生为保障手术安全认为需要中转开腹的其他因素。
另外笔者团队在临床实践中发现这一手术模式特别适用于经验相对较少的青年医生或手术量相对较小的基层医院医生，这一路径模式不仅可以增强他们完成 LC 手术的自信心，并且能够有效提高 LC 手术的安全性和有效性。通过近 2 年的临床实践，笔者认为循“A-B-D”路径的 LC 是一种保障手术安全的有效的优化 LC 手术路径，目前笔者所在医院已经将这一手术路径模式作为青年医生开展 LC 手术的硬性要求。需要注意的是，本研究为回顾性研究，研究时间相对较短，纳入病例相对较少；再者 2 组手术为不同组医生在先后 2 个时段实施完成，存在选择偏倚可能，因此需要更多的大样本多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证。
做好胆管损伤的预防是胆道外科医生永恒的议题[25]。循“A-B-D”路径的 LC 是一种优化手术路径的创新手术思维模式，强调镂空胆囊三角、反复辨明胆囊管汇入关系并最后一步离断胆囊管，能够有利于防止胆管损伤，并能降低中转开腹率，值得临床特别是区县基层医院推广应用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋康怡、高峰畏和雷泽华负责文章总体设计、撰写和修改；高峰畏和雷泽华参与工作督导；乌建平、付金强、杜波、王志旭、龚杰和薛谦负责数据收集和查阅文献；蒋康怡、谢青云和赵欣负责数据整理和分析。
伦理声明：本研究已通过四川省乐山市人民医院的伦理审核批准，批文编号：乐市医院伦委【2020】102 号。
