引用本文： 李星悦, 刘宏, 贺康丽, 张志. 胰管支架在胰腺常见疾病中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(10): 1384-1389. doi: 10.7507/1007-9424.202011126 复制
自在内镜下将胰管支架置入胰管以来，胰管支架逐渐应用于胰腺疾病。随着生物材料的发展及多学科联合治疗理念的推进，胰管支架种类也在增多（主要有塑料支架、自膨式金属支架、可降解支架、放射性支架），且其逐渐与其他治疗方法联合应用，但胰管支架置入可能会导致胰管损伤、支架和菌群移位、支架拔出后胰腺炎等并发症[1]，且其操作难度大，对内镜医师要求高，因而在临床中未被广泛应用。近年来，也有较多研究者尝试将胰管支架应用于临床常见胰腺疾病中，如急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺肿瘤，现对其应用情况进行综述。
1 急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺外科常见的危重疾病，发病率较高[2]。目前，胰管支架在急性胰腺炎中的应用主要集中于急性胆源性胰腺炎、重症急性胰腺炎、经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后胰腺炎。
1.1 急性胆源性胰腺炎
我国约 60% 的急性胰腺炎是由于胆囊内小结石或微小结石下移堵塞胰管或嵌顿于胰胆管壶腹部而造成十二指肠乳头水肿和壶腹部梗阻导致的[3-4]。《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》[2]建议，对伴有胆总管结石嵌顿的急性胆源性胰腺炎在 48～72 h 内急诊行 ERCP，主要包括内镜下括约肌切开术、内镜下乳头气囊扩张术、取石网篮取石和（或）球囊取石、内镜下逆行胆管支架内引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、内镜下逆行胰管支架内引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）等，可以取出结石，解决胆胰管的梗阻[5-6]。ERCP 操作及结石嵌顿导致的乳头水肿会导致胰管高压，而胰管支架可支撑主胰管、充分引流胰液、减小胰管压力，因此认为胰管支架可用于治疗急性胆源性胰腺炎[3]。张耿等[7]的研究表明，在行内镜下括约肌切开术取出结石的基础上放置小口径（5 Fr，3～5 cm 长）塑料胰管支架可降低急性胆源性胰腺炎并发胸腹水、胰腺脓肿、胰周液体积聚、多器官功能障碍综合征等症状的概率，在病程早期可帮助逆转病情进展，降低重症急性胰腺炎发生的概率，改善患者总体疗效和预后。也有研究[3]报道，ERPD 在重症急性胆源性胰腺炎患者中应用也是安全、有效的，胰管支架组患者术后 1 周生化指标较非手术组及治疗前明显下降，腹痛缓解时间、胰周积液好转时间、住院时间均较非手术组明显缩短，术后并发症发生率较非手术组明显降低。
1.2 重症急性胰腺炎
在急性胰腺炎患者中有 25% 是重症急性胰腺炎，其病死率高[2]。Dibirov 等[8]在对 300 例中重度胰腺炎的研究中发现，在疾病发作开始的 8～72 h 内放置塑料胰管支架（5～7 Fr，4～7 cm 长），结果表明，其可使感染减少 3 倍、病死率降低 4 倍。对于重症急性坏死性胰腺炎，在欧洲的一项双中心研究[9]中尝试对确诊为急性坏死性胰腺炎的患者预防性置入胰管支架，结果发现，由于十二指肠水肿和导管狭窄而导致胰管支架置入的成功率降低，且成功置入胰管支架的患者均出现感染，因胰腺坏死感染的高风险而终止研究。而在 Tang 等[10]的研究中，对 281 例感染性坏死性胰腺炎先行 ERPD，再行开腹胰腺坏死组织清创引流术，结果发现，有 200 例（71%）患者术后瘘管闭合，只有 9% 的患者发生了支架相关并发症，缩短了开腹手术后胰瘘冲洗等保守治疗的时间，促进快速康复，减少了住院时间和医疗支出，结果提示，术前联合应用 ERPD 可以显著降低重症坏死性胰腺炎开腹术后胰瘘和感染的发生率。Laopeamthong 等[11]报道了 1 例重症坏死性胰腺炎患者经皮穿刺引流因坏死组织堵塞而引流不畅，改为经皮穿刺置入全覆膜自膨式金属支架，以全覆膜自膨式金属支架为通道多次进行经皮内镜坏死组织清除术，术后患者恢复良好。
1.3 ERCP 后胰腺炎
ERCP 后胰腺炎的定义为 ERCP 后出现的胰腺炎相关症状（新出现或加重的腹部疼痛）持续超过 24 h，同时伴有血清淀粉酶水平超过正常值上限 3 倍。ERCP 是急性胰腺炎最常见的医源性病因，胰管支架置入会增加 ERCP 操作难度及时长，造成胰管损伤，且一旦置入失败会显著增加 ERCP 后胰腺炎的风险[12]，ERCP 后胰腺炎发生率为 4%～8%[2]，因此，其预防和治疗成为了研究热点。胰管支架置入可以改善胰管引流，在多项 meta 分析[13-14]中显示，置入胰管支架可以较好地预防 ERCP 后胰腺炎发生，尤其对伴有 ERCP 后胰腺炎危险因素的患者效果显著，可降低其高危患者 ERCP 后胰腺炎的发生率及其重度 ERCP 后胰腺炎的发生率[14]。Phillip 等[15]在研究中建议，对于 ERCP 操作中意外插管的患者预防性置入胰管支架，可降低 ERCP 后胰腺炎的发生率，其在支架组和对照组中分别为 12.6%、25%。对于胰管支架置入的具体细节在不同研究中给出了不同的建议，如一项倾向性分数匹配分析[16]中提出，经胰体尾部置入胰管支架预防 ERCP 后胰腺炎发生的效果优于胰头置入；张乙川等[17]推荐使用直径 5 Fr、3 cm 长度、没有凸缘的支架，以确保支架的放置、自然脱落时间，以减小操作损伤；也有研究者[18]推荐一体式胰胆管支架，虽然操作难度大，但其具有易取出、防移位、防脱出、临床疗效显著等优点。一项瑞典的全国性登记分析[19]结果显示，使用直径>5 Fr 的胰管支架可以显著降低 ERCP 后胰腺炎发生的风险，与直径相同的较短支架相比，长度>5 cm 的胰管支架可显著降低 ERCP 后胰腺炎的发生率。欧洲胃肠内镜学会指南[20]推荐，预防 ERCP 后胰腺炎可优先采用内部无侧翼而在十二指肠端有侧翼或猪尾巴样结构的 5 Fr 短胰管支架，可防止支架移位，也有利于其自行脱落，从而降低内镜干预的可能性，且建议支架留置最少 12～24 h，但不宜超过 2 周，放置 5～10 d 时应重新评估支架的通畅性，并且应适时行内镜取出留置的支架。也有部分学者在探究胰管支架联合药物预防 ERCP 后胰腺炎，如傅晓等[21]报道生长抑素联合 ERPD，但未发现对 ERCP 后胰腺炎有预防作用；Smith 等[12]在研究了大量数据后推荐使用直肠消炎痛栓联合预防性胰管支架置入可预防 ERCP 后胰腺炎。对于药物联合胰管支架预防 ERCP 后胰腺炎还需进一步研究。
2 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是以胰腺实质和胰腺导管结构破坏为特征的胰腺不可逆性纤维炎症病变，我国发病患者数逐年上升，内镜治疗可以取出胰管内结石，解除胰管狭窄，从而改善胰液引流，降低胰腺内压力，缓解临床症状，延缓内外分泌功能损伤[22]。
2.1 胰管狭窄
慢性胰腺炎患者发生主胰管狭窄的比例可高达 47%，主胰管狭窄会导致胰管系统内压力升高和顽固性疼痛[23]。2018 年更新的欧洲胃肠内镜学会指南[24]建议，胰管狭窄诊断一旦确立，无论临床症状轻重均应首先考虑 ERCP 治疗，ERPD 对慢性胰腺炎患者腹痛症状的即刻缓解率为 65%～95%。
经内镜置入单个塑料支架在短期内具有较高的技术和临床成功率，是一种合理的首选治疗方法；然而单个塑料支架不能获得永久性的主胰管狭窄扩张，有较高的狭窄复发率[24]。相对于塑料支架，金属支架有更大的直径和更长期的支架通畅时间[25]。Li 等[23]在研究中发现，自膨式金属支架取出后平均随访 19.3 个月（1～80 个月），患者持续疼痛缓解率为 78.5%，支架置入 3 个月以内患者与 3 个月以上患者的狭窄消退率比较差异无统计学意义，狭窄复发率分别为 7% 和 3%，结果提示，延长支架治疗时间可能会减少狭窄复发；许哲等[26]的随机对照试验结果发现，金属支架组狭窄情况不良需要再次治疗者低于塑料支架组（2 例比 10 例），术后并发症发生率金属支架组也低于塑料支架组（16.67% 比 43.33%），治疗效果、疗程、费用等方面均显示全覆膜自膨式金属支架较塑料支架更适用于慢性胰腺炎胰管狭窄。
对于难治性胰管狭窄可采用置入多个胰管支架的方式来治疗。一项针对难治性胰管狭窄的研究[27]中纳入 48 例病例，置入多个塑料胰管支架（中位数为 3 个，直径 7～11.5 Fr，长度 3～7 cm）6～12 个月，平均随访 9.5 年，74.4% 的患者无症状。但全覆膜自膨式金属支架的应用受到支架移位频率的限制，因此有研究者[28]提出一种改进型非扩张式全覆膜自膨式金属支架（与传统全覆膜自膨式金属支架相比，中央为鞍状防止支架移位，两端无张开的喇叭口样圆形边缘以减少支架引起的导管损伤），可以缓解疼痛，降低与支架相关的不良事件的发生率，特别是支架移位和支架引起的新生胰管狭窄。
2.2 胰管结石
胰管结石常继发于慢性胰腺炎且多见于胰腺头部。ERCP 是胰管结石的一线治疗手段，内镜下可通过胰管括约肌切开、狭窄段扩张以及应用取石篮或气囊清除胰管结石[22]。
Ogura 等[29]报道了胰管结石可在 ERCP 引导下用液电碎石术治疗，放置 1 个临时的 6 mm 全覆膜自膨式金属支架并尝试液电碎石术取出结石后再取出全覆膜自膨式金属支架，代之放置塑料支架，没有发生不良反应，在此基础上，Branstetter 等[30]提出了一种独特的胰管结石取出方法，使用全覆膜自膨式金属支架作为鼠牙钳穿过远端狭窄的管道，以促进胰管结石的取出，术后未发生并发症。
对于巨大胰管结石，Shin 等[31]报道对于 1 例直径 1.1 cm 的胰管结石先临时置入 1 个全覆膜自膨式金属支架在胰管内 3 d 以扩张狭窄，在确认支架完全扩张后取出金属支架并进行液电碎石术以粉碎结石，使用 ERCP 篮子成功取出碎石后无手术相关并发症发生，治疗结束后，患者无症状 6 个月，无胰腺炎复发。
只是胰头的胰管狭窄或胰管结石可能会给胰镜插入和结石显示带来困难，使液电碎石术具有挑战性，在此种情况下，可用内镜超声引导进行穿刺置入胰管支架以达到胰管引流效果。Ogura 等[32]报道了 1 例因胰头胰管结石造成胰管梗阻而频繁发作急性胰腺炎，因胰头结石较大，难以在 ERCP 引导下放置支架，因此行内镜超声引导的胰管引流，穿刺胰管主干，置入 S 型覆膜金属支架，通过支架顺行液电碎石术碎石，然后通过副乳头将导丝插入十二指肠，展开塑料支架，术后无不良事件发生，患者出院后每隔 6 个月接受 1 次支架置换术，复查恢复良好，结果提示，当 ERCP 引导下治疗胰管结石证明具有挑战性时，内镜超声穿刺胰管联合支架置入、液电碎石术将带来积极的临床益处。
3 胰腺肿瘤
临床常见的胰腺肿瘤主要包括胰腺囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤、胰腺癌，临床上通常是根据其肿瘤分类、分期、大小、症状、基础情况等采取个体化治疗，主要包括手术切除、姑息性治疗、放化疗等[33]，在这些治疗中联合胰管支架也被逐渐应用其中。
3.1 手术切除
胰腺解剖位置深，手术操作复杂，难度较大，为减小手术创伤及胰腺过多被切除而造成的胰腺功能损害，现在很多医疗机构积极开展了胰腺远端切除术、胰腺节段切除术、胰腺肿瘤剜除术[34-35]。但胰腺节段切除术和胰腺肿瘤剜除术后胰瘘发生率可达 20%～56%，而术后胰瘘与较高的感染和出血风险相关且增加住院时间和费用[36]，因此，不少学者尝试用胰管支架降低胰腺术后胰瘘。有研究[37]表明，对于胰腺手术后的严重胰瘘，行 ERPD 在技术上是可行的、安全的，可改善胰瘘，避免再次手术。也有个案[38]报道了胰腺肿瘤剜除术中发现的胰管损伤，在术中放置胰管支架的辅助下修复胰管安全、准确。但更多的研究是术前预置胰管支架对于胰腺手术后胰瘘的预防效果，如 Frozanpor 等[39]在 58 例胰体尾切除术的随机对照研究中发现，预防性置入胰管支架不会降低胰体尾切除术后胰瘘；然而也有研究[40]表明，虽然预防性置入胰管支架有发生 ERCP 后胰腺炎的风险，但是未发现严重的 B 级和 C 级，提示预防性置入胰管支架是可行的，并且该研究还建议术后支架取出时间在术后 3～6 周，尽管较长时间的胰管支架保留可能会导致支架相关的并发症，但早期取出可能不足以避免术后胰瘘的发生。王赭等[41]在 77 例胰体尾切除术的随机对照研究中发现，术前预置入胰管支架（37 例），术中离断胰腺实质后可直视下明确主胰管并缝合关闭，术前预置入胰管支架患者术后总胰瘘例数、B 级和 C 级胰瘘总例数少于对照组（40 例），分别为 5 例比 13 例、1 例比 7 例，结果提示，术前预置入胰管支架可便于术中明确结扎主胰管，减少胰体尾切除术后 B 级和 C 级胰瘘。徐强等[42]回顾性分析 9 例患者的报道中，术前放置胰管支架 7 例，术中放置胰管支架 2 例，均无手术相关死亡，所有患者均无二次手术，B 级胰瘘发生率为 56.7%，无 C 级胰瘘，结果提示，胰腺近主胰管肿瘤在放置胰管支架下行肿瘤剜除术安全可行。另外也有研究[43]报道，对于合适病例采用腹腔镜下胆总管内置支架治疗胰腺癌胆管梗阻是一种有效、安全、简便、可行的术式。
从以上研究结果看，支持术前预置入胰管支架的研究者认为，胰管支架置入能够帮助术者在术中根据触觉或颜色来判断主胰管的位置，且由于支架的支撑，在牵拉肿瘤时主胰管不会轻易随之移位，从而有效地避免主胰管的损伤或及时发现损伤；胰管支架置入后能促使胰液引流更加畅通，降低胰腺分泌压力，从而避免高压胰液破坏胰腺组织[35, 42]。但也应看到，以上研究报道病例数均较少，尚不能有力地证明预置胰管支架能否减少胰腺手术后胰瘘的发生，且 ERPD 增加了患者的有创操作，可能会导致 ERCP 后胰腺炎等并发症，甚至影响手术，因此，术前预置入胰管支架仍存在争议，还需多中心、大样本研究证实，但其临床效益仍值得期待。
3.2 姑息治疗
对于多数胰腺肿瘤，因患者确诊时多为晚期、基础情况较差而手术不耐受等原因，其手术率低，并且由于胰腺肿瘤压迫胆胰管使患者多伴有梗阻性黄疸、疼痛、进食困难等致其生活质量降低，ERBD 应用于这类患者能够有效地消除胆管梗阻症状，可使患者的疼痛程度降低、生存质量提高[44]，但仍然存在有些患者因为无法降低胰管压力而疼痛难以控制[45]。而 ERPD 可将封闭的胰管打开，因此可考虑将 ERBD 和 ERPD 联合应用，可能有助于改善患者的临床症状。
在毕军等[46]针对老年胰腺导管内乳头状黏液瘤患者的研究中，患者生活质量（卡氏评分）在放置胰管支架前为（52.31±15.89）分，放置胰管支架后 1、2、5 年时分别为（82.31±7.25）分、（70.77±21.78）分、（56.15±33.05）分，放置胰管支架患者的 5 年生存率达 69.23%，结果提示，胰管支架可明显缓解症状，提高远期生存率和生活质量，对于不手术的胰腺肿瘤患者具有一定临床价值。
在陈晓武等[45]的研究中，胰管支架置入组（ERCP+ERBD+ERPD）患者腹痛最早在 ERPD 后 1 d 即可缓解，术后 1 周、1 个月、3 个月均可见视觉模拟量表（VAS）评分明显降低且一直处于低水平，但在术后 6 个月 VAS 评分升高达术前水平，而对照组（ERCP+ ERBD）术后 1 周 VAS 评分均明显下降，术后 1 个月 VAS 水平即明显上升且基本回到术前水平，结果提示，术后 1 周时支架内引流均能缓解胆管梗阻使腹痛减轻，而在术后 1 个月时胰管支架引流后仍可有效地改善患者的高压性疼痛，但在术后 6 个月时其 VAS 评分增高，考虑与肿瘤增大、浸润后腹膜及腹膜后神经节等因素有关，也提示胰管支架不适用于胰腺癌疼痛的长期治疗；该研究中胰管支架置入组与对照组的中位生存期分别是 8.72 个月与 8.46 个月，差异无统计学意义，提示置入胰管支架并不能延长患者生存期。在 Gao 等[47]的研究中，未扩张胰管组患者 ERPD 前后腹痛 VAS 评分比较差异无统计学意义，提示胰管支架引流并不能改善无胰管扩张患者的腹痛症状。从以上研究结果提示，胰管支架置入组和对照组中位生存期比较差异无统计学意义，提示胰管支架引流不能延长患者生存期，但胰管支架引流可以在一定时间内缓解中晚期胰腺癌患者疼痛，提高生活质量。
3.3 放射性胰管支架近距离放射治疗
ERPD 是一种姑息治疗方法，没有直接针对肿瘤进行处理，所以并不能有效地延长患者的生存期。放射治疗作为一种治疗选择，但胰腺癌对体外放射治疗的敏感性较低，且周边脏器对其耐受性均较低，极易造成副损伤，因此，许多研究者对胰腺癌采用局部放射治疗产生了兴趣。
放射性支架是将支架引流与放射性粒子结合起来进行腔内近距离放射的一种方法。国内外学者已成功进行了食管癌[48-49]、胆管癌[50]等的腔内放射，结果均认为放射性支架腔内治疗不失为一种较有效而副作用少的治疗手段，可迅速改善患者因肿瘤产生的梗阻，提高生存质量，延长生存时间。而针对放射性胰管支架的文献相对较少，有在动物体内进行的研究[51]结果提示，放射性胰管支架置入后因支架周围组织的坏死而容易导致支架堵塞，需定期更换，操作复杂。Liu 等[52]在临床研究中通过严密的计算，将反射性粒子置于支架后放入 11 例患者体内，8 例患者术后 2 个月局部病灶控制稳定，1 例患者术后 4 个月病灶变小，中位生存期为 129 d（49～216 d），治疗后 5 个月以上生存 6 例，在整个随访期内，支架和放射性粒子没有移位，所有患者对治疗的耐受性都较好，无明显治疗相关并发症，对操作者的辐射量也较小，结果提示，放射性胰管支架和金属或塑料支架的联合使用在技术上可行且是可耐受，但该研究缺乏大量的病例支持。
近几年关于放射性胰管支架腔内放射治疗胰腺肿瘤的相关报道较少见，较多见的是放射性胆管支架[53]和放射粒子植入[54]治疗胰腺肿瘤，考虑胰管相对较细且肿瘤容易导致胰管狭窄，增加了操作难度，放射性胰管支架置入后产生的坏死物质容易造成胰管堵塞，这些因素限制了放射性胰管支架腔内治疗的推进，但已有的这些研究证明了放射性胰管支架在临床试验中的有效性和安全性，具有开创意义，不单是对于单纯放射治疗，包括与手术联合应用，其可以带来的临床效益值得期待。
4 小结与展望
虽然胰管支架应用于胰腺常见疾病中部分应用仍存在争议，但总体而言效果不错且具有创伤小、并发症发生率低的特点，已在临床应用中展现出优势，可缩短保守治疗时间，联合手术可优化手术效果，也为部分疾病提供了新的治疗选择。不过，未来仍需大量的临床研究数据支持以解决支架的选择、放置及取出的时机、与其他治疗方案联合等问题，且该技术有一定操作难度，操作者的熟练与推广方面仍需更多投入，期待未来胰管支架应用的相关问题能得到解决，使其更广泛地应用于临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：李星悦参与文章的选题、负责文章的撰写和最终的修稿；贺康丽和张志均参与对初稿的修改及部分文献的检索；刘宏参与文章的选题、提供撰写思路，参与文章内容审阅及针对审稿意见的指导修改。
自在内镜下将胰管支架置入胰管以来，胰管支架逐渐应用于胰腺疾病。随着生物材料的发展及多学科联合治疗理念的推进，胰管支架种类也在增多（主要有塑料支架、自膨式金属支架、可降解支架、放射性支架），且其逐渐与其他治疗方法联合应用，但胰管支架置入可能会导致胰管损伤、支架和菌群移位、支架拔出后胰腺炎等并发症[1]，且其操作难度大，对内镜医师要求高，因而在临床中未被广泛应用。近年来，也有较多研究者尝试将胰管支架应用于临床常见胰腺疾病中，如急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺肿瘤，现对其应用情况进行综述。
1 急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺外科常见的危重疾病，发病率较高[2]。目前，胰管支架在急性胰腺炎中的应用主要集中于急性胆源性胰腺炎、重症急性胰腺炎、经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后胰腺炎。
1.1 急性胆源性胰腺炎
我国约 60% 的急性胰腺炎是由于胆囊内小结石或微小结石下移堵塞胰管或嵌顿于胰胆管壶腹部而造成十二指肠乳头水肿和壶腹部梗阻导致的[3-4]。《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》[2]建议，对伴有胆总管结石嵌顿的急性胆源性胰腺炎在 48～72 h 内急诊行 ERCP，主要包括内镜下括约肌切开术、内镜下乳头气囊扩张术、取石网篮取石和（或）球囊取石、内镜下逆行胆管支架内引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、内镜下逆行胰管支架内引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）等，可以取出结石，解决胆胰管的梗阻[5-6]。ERCP 操作及结石嵌顿导致的乳头水肿会导致胰管高压，而胰管支架可支撑主胰管、充分引流胰液、减小胰管压力，因此认为胰管支架可用于治疗急性胆源性胰腺炎[3]。张耿等[7]的研究表明，在行内镜下括约肌切开术取出结石的基础上放置小口径（5 Fr，3～5 cm 长）塑料胰管支架可降低急性胆源性胰腺炎并发胸腹水、胰腺脓肿、胰周液体积聚、多器官功能障碍综合征等症状的概率，在病程早期可帮助逆转病情进展，降低重症急性胰腺炎发生的概率，改善患者总体疗效和预后。也有研究[3]报道，ERPD 在重症急性胆源性胰腺炎患者中应用也是安全、有效的，胰管支架组患者术后 1 周生化指标较非手术组及治疗前明显下降，腹痛缓解时间、胰周积液好转时间、住院时间均较非手术组明显缩短，术后并发症发生率较非手术组明显降低。
1.2 重症急性胰腺炎
在急性胰腺炎患者中有 25% 是重症急性胰腺炎，其病死率高[2]。Dibirov 等[8]在对 300 例中重度胰腺炎的研究中发现，在疾病发作开始的 8～72 h 内放置塑料胰管支架（5～7 Fr，4～7 cm 长），结果表明，其可使感染减少 3 倍、病死率降低 4 倍。对于重症急性坏死性胰腺炎，在欧洲的一项双中心研究[9]中尝试对确诊为急性坏死性胰腺炎的患者预防性置入胰管支架，结果发现，由于十二指肠水肿和导管狭窄而导致胰管支架置入的成功率降低，且成功置入胰管支架的患者均出现感染，因胰腺坏死感染的高风险而终止研究。而在 Tang 等[10]的研究中，对 281 例感染性坏死性胰腺炎先行 ERPD，再行开腹胰腺坏死组织清创引流术，结果发现，有 200 例（71%）患者术后瘘管闭合，只有 9% 的患者发生了支架相关并发症，缩短了开腹手术后胰瘘冲洗等保守治疗的时间，促进快速康复，减少了住院时间和医疗支出，结果提示，术前联合应用 ERPD 可以显著降低重症坏死性胰腺炎开腹术后胰瘘和感染的发生率。Laopeamthong 等[11]报道了 1 例重症坏死性胰腺炎患者经皮穿刺引流因坏死组织堵塞而引流不畅，改为经皮穿刺置入全覆膜自膨式金属支架，以全覆膜自膨式金属支架为通道多次进行经皮内镜坏死组织清除术，术后患者恢复良好。
1.3 ERCP 后胰腺炎
ERCP 后胰腺炎的定义为 ERCP 后出现的胰腺炎相关症状（新出现或加重的腹部疼痛）持续超过 24 h，同时伴有血清淀粉酶水平超过正常值上限 3 倍。ERCP 是急性胰腺炎最常见的医源性病因，胰管支架置入会增加 ERCP 操作难度及时长，造成胰管损伤，且一旦置入失败会显著增加 ERCP 后胰腺炎的风险[12]，ERCP 后胰腺炎发生率为 4%～8%[2]，因此，其预防和治疗成为了研究热点。胰管支架置入可以改善胰管引流，在多项 meta 分析[13-14]中显示，置入胰管支架可以较好地预防 ERCP 后胰腺炎发生，尤其对伴有 ERCP 后胰腺炎危险因素的患者效果显著，可降低其高危患者 ERCP 后胰腺炎的发生率及其重度 ERCP 后胰腺炎的发生率[14]。Phillip 等[15]在研究中建议，对于 ERCP 操作中意外插管的患者预防性置入胰管支架，可降低 ERCP 后胰腺炎的发生率，其在支架组和对照组中分别为 12.6%、25%。对于胰管支架置入的具体细节在不同研究中给出了不同的建议，如一项倾向性分数匹配分析[16]中提出，经胰体尾部置入胰管支架预防 ERCP 后胰腺炎发生的效果优于胰头置入；张乙川等[17]推荐使用直径 5 Fr、3 cm 长度、没有凸缘的支架，以确保支架的放置、自然脱落时间，以减小操作损伤；也有研究者[18]推荐一体式胰胆管支架，虽然操作难度大，但其具有易取出、防移位、防脱出、临床疗效显著等优点。一项瑞典的全国性登记分析[19]结果显示，使用直径>5 Fr 的胰管支架可以显著降低 ERCP 后胰腺炎发生的风险，与直径相同的较短支架相比，长度>5 cm 的胰管支架可显著降低 ERCP 后胰腺炎的发生率。欧洲胃肠内镜学会指南[20]推荐，预防 ERCP 后胰腺炎可优先采用内部无侧翼而在十二指肠端有侧翼或猪尾巴样结构的 5 Fr 短胰管支架，可防止支架移位，也有利于其自行脱落，从而降低内镜干预的可能性，且建议支架留置最少 12～24 h，但不宜超过 2 周，放置 5～10 d 时应重新评估支架的通畅性，并且应适时行内镜取出留置的支架。也有部分学者在探究胰管支架联合药物预防 ERCP 后胰腺炎，如傅晓等[21]报道生长抑素联合 ERPD，但未发现对 ERCP 后胰腺炎有预防作用；Smith 等[12]在研究了大量数据后推荐使用直肠消炎痛栓联合预防性胰管支架置入可预防 ERCP 后胰腺炎。对于药物联合胰管支架预防 ERCP 后胰腺炎还需进一步研究。
2 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是以胰腺实质和胰腺导管结构破坏为特征的胰腺不可逆性纤维炎症病变，我国发病患者数逐年上升，内镜治疗可以取出胰管内结石，解除胰管狭窄，从而改善胰液引流，降低胰腺内压力，缓解临床症状，延缓内外分泌功能损伤[22]。
2.1 胰管狭窄
慢性胰腺炎患者发生主胰管狭窄的比例可高达 47%，主胰管狭窄会导致胰管系统内压力升高和顽固性疼痛[23]。2018 年更新的欧洲胃肠内镜学会指南[24]建议，胰管狭窄诊断一旦确立，无论临床症状轻重均应首先考虑 ERCP 治疗，ERPD 对慢性胰腺炎患者腹痛症状的即刻缓解率为 65%～95%。
经内镜置入单个塑料支架在短期内具有较高的技术和临床成功率，是一种合理的首选治疗方法；然而单个塑料支架不能获得永久性的主胰管狭窄扩张，有较高的狭窄复发率[24]。相对于塑料支架，金属支架有更大的直径和更长期的支架通畅时间[25]。Li 等[23]在研究中发现，自膨式金属支架取出后平均随访 19.3 个月（1～80 个月），患者持续疼痛缓解率为 78.5%，支架置入 3 个月以内患者与 3 个月以上患者的狭窄消退率比较差异无统计学意义，狭窄复发率分别为 7% 和 3%，结果提示，延长支架治疗时间可能会减少狭窄复发；许哲等[26]的随机对照试验结果发现，金属支架组狭窄情况不良需要再次治疗者低于塑料支架组（2 例比 10 例），术后并发症发生率金属支架组也低于塑料支架组（16.67% 比 43.33%），治疗效果、疗程、费用等方面均显示全覆膜自膨式金属支架较塑料支架更适用于慢性胰腺炎胰管狭窄。
对于难治性胰管狭窄可采用置入多个胰管支架的方式来治疗。一项针对难治性胰管狭窄的研究[27]中纳入 48 例病例，置入多个塑料胰管支架（中位数为 3 个，直径 7～11.5 Fr，长度 3～7 cm）6～12 个月，平均随访 9.5 年，74.4% 的患者无症状。但全覆膜自膨式金属支架的应用受到支架移位频率的限制，因此有研究者[28]提出一种改进型非扩张式全覆膜自膨式金属支架（与传统全覆膜自膨式金属支架相比，中央为鞍状防止支架移位，两端无张开的喇叭口样圆形边缘以减少支架引起的导管损伤），可以缓解疼痛，降低与支架相关的不良事件的发生率，特别是支架移位和支架引起的新生胰管狭窄。
2.2 胰管结石
胰管结石常继发于慢性胰腺炎且多见于胰腺头部。ERCP 是胰管结石的一线治疗手段，内镜下可通过胰管括约肌切开、狭窄段扩张以及应用取石篮或气囊清除胰管结石[22]。
Ogura 等[29]报道了胰管结石可在 ERCP 引导下用液电碎石术治疗，放置 1 个临时的 6 mm 全覆膜自膨式金属支架并尝试液电碎石术取出结石后再取出全覆膜自膨式金属支架，代之放置塑料支架，没有发生不良反应，在此基础上，Branstetter 等[30]提出了一种独特的胰管结石取出方法，使用全覆膜自膨式金属支架作为鼠牙钳穿过远端狭窄的管道，以促进胰管结石的取出，术后未发生并发症。
对于巨大胰管结石，Shin 等[31]报道对于 1 例直径 1.1 cm 的胰管结石先临时置入 1 个全覆膜自膨式金属支架在胰管内 3 d 以扩张狭窄，在确认支架完全扩张后取出金属支架并进行液电碎石术以粉碎结石，使用 ERCP 篮子成功取出碎石后无手术相关并发症发生，治疗结束后，患者无症状 6 个月，无胰腺炎复发。
只是胰头的胰管狭窄或胰管结石可能会给胰镜插入和结石显示带来困难，使液电碎石术具有挑战性，在此种情况下，可用内镜超声引导进行穿刺置入胰管支架以达到胰管引流效果。Ogura 等[32]报道了 1 例因胰头胰管结石造成胰管梗阻而频繁发作急性胰腺炎，因胰头结石较大，难以在 ERCP 引导下放置支架，因此行内镜超声引导的胰管引流，穿刺胰管主干，置入 S 型覆膜金属支架，通过支架顺行液电碎石术碎石，然后通过副乳头将导丝插入十二指肠，展开塑料支架，术后无不良事件发生，患者出院后每隔 6 个月接受 1 次支架置换术，复查恢复良好，结果提示，当 ERCP 引导下治疗胰管结石证明具有挑战性时，内镜超声穿刺胰管联合支架置入、液电碎石术将带来积极的临床益处。
3 胰腺肿瘤
临床常见的胰腺肿瘤主要包括胰腺囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤、胰腺癌，临床上通常是根据其肿瘤分类、分期、大小、症状、基础情况等采取个体化治疗，主要包括手术切除、姑息性治疗、放化疗等[33]，在这些治疗中联合胰管支架也被逐渐应用其中。
3.1 手术切除
胰腺解剖位置深，手术操作复杂，难度较大，为减小手术创伤及胰腺过多被切除而造成的胰腺功能损害，现在很多医疗机构积极开展了胰腺远端切除术、胰腺节段切除术、胰腺肿瘤剜除术[34-35]。但胰腺节段切除术和胰腺肿瘤剜除术后胰瘘发生率可达 20%～56%，而术后胰瘘与较高的感染和出血风险相关且增加住院时间和费用[36]，因此，不少学者尝试用胰管支架降低胰腺术后胰瘘。有研究[37]表明，对于胰腺手术后的严重胰瘘，行 ERPD 在技术上是可行的、安全的，可改善胰瘘，避免再次手术。也有个案[38]报道了胰腺肿瘤剜除术中发现的胰管损伤，在术中放置胰管支架的辅助下修复胰管安全、准确。但更多的研究是术前预置胰管支架对于胰腺手术后胰瘘的预防效果，如 Frozanpor 等[39]在 58 例胰体尾切除术的随机对照研究中发现，预防性置入胰管支架不会降低胰体尾切除术后胰瘘；然而也有研究[40]表明，虽然预防性置入胰管支架有发生 ERCP 后胰腺炎的风险，但是未发现严重的 B 级和 C 级，提示预防性置入胰管支架是可行的，并且该研究还建议术后支架取出时间在术后 3～6 周，尽管较长时间的胰管支架保留可能会导致支架相关的并发症，但早期取出可能不足以避免术后胰瘘的发生。王赭等[41]在 77 例胰体尾切除术的随机对照研究中发现，术前预置入胰管支架（37 例），术中离断胰腺实质后可直视下明确主胰管并缝合关闭，术前预置入胰管支架患者术后总胰瘘例数、B 级和 C 级胰瘘总例数少于对照组（40 例），分别为 5 例比 13 例、1 例比 7 例，结果提示，术前预置入胰管支架可便于术中明确结扎主胰管，减少胰体尾切除术后 B 级和 C 级胰瘘。徐强等[42]回顾性分析 9 例患者的报道中，术前放置胰管支架 7 例，术中放置胰管支架 2 例，均无手术相关死亡，所有患者均无二次手术，B 级胰瘘发生率为 56.7%，无 C 级胰瘘，结果提示，胰腺近主胰管肿瘤在放置胰管支架下行肿瘤剜除术安全可行。另外也有研究[43]报道，对于合适病例采用腹腔镜下胆总管内置支架治疗胰腺癌胆管梗阻是一种有效、安全、简便、可行的术式。
从以上研究结果看，支持术前预置入胰管支架的研究者认为，胰管支架置入能够帮助术者在术中根据触觉或颜色来判断主胰管的位置，且由于支架的支撑，在牵拉肿瘤时主胰管不会轻易随之移位，从而有效地避免主胰管的损伤或及时发现损伤；胰管支架置入后能促使胰液引流更加畅通，降低胰腺分泌压力，从而避免高压胰液破坏胰腺组织[35, 42]。但也应看到，以上研究报道病例数均较少，尚不能有力地证明预置胰管支架能否减少胰腺手术后胰瘘的发生，且 ERPD 增加了患者的有创操作，可能会导致 ERCP 后胰腺炎等并发症，甚至影响手术，因此，术前预置入胰管支架仍存在争议，还需多中心、大样本研究证实，但其临床效益仍值得期待。
3.2 姑息治疗
对于多数胰腺肿瘤，因患者确诊时多为晚期、基础情况较差而手术不耐受等原因，其手术率低，并且由于胰腺肿瘤压迫胆胰管使患者多伴有梗阻性黄疸、疼痛、进食困难等致其生活质量降低，ERBD 应用于这类患者能够有效地消除胆管梗阻症状，可使患者的疼痛程度降低、生存质量提高[44]，但仍然存在有些患者因为无法降低胰管压力而疼痛难以控制[45]。而 ERPD 可将封闭的胰管打开，因此可考虑将 ERBD 和 ERPD 联合应用，可能有助于改善患者的临床症状。
在毕军等[46]针对老年胰腺导管内乳头状黏液瘤患者的研究中，患者生活质量（卡氏评分）在放置胰管支架前为（52.31±15.89）分，放置胰管支架后 1、2、5 年时分别为（82.31±7.25）分、（70.77±21.78）分、（56.15±33.05）分，放置胰管支架患者的 5 年生存率达 69.23%，结果提示，胰管支架可明显缓解症状，提高远期生存率和生活质量，对于不手术的胰腺肿瘤患者具有一定临床价值。
在陈晓武等[45]的研究中，胰管支架置入组（ERCP+ERBD+ERPD）患者腹痛最早在 ERPD 后 1 d 即可缓解，术后 1 周、1 个月、3 个月均可见视觉模拟量表（VAS）评分明显降低且一直处于低水平，但在术后 6 个月 VAS 评分升高达术前水平，而对照组（ERCP+ ERBD）术后 1 周 VAS 评分均明显下降，术后 1 个月 VAS 水平即明显上升且基本回到术前水平，结果提示，术后 1 周时支架内引流均能缓解胆管梗阻使腹痛减轻，而在术后 1 个月时胰管支架引流后仍可有效地改善患者的高压性疼痛，但在术后 6 个月时其 VAS 评分增高，考虑与肿瘤增大、浸润后腹膜及腹膜后神经节等因素有关，也提示胰管支架不适用于胰腺癌疼痛的长期治疗；该研究中胰管支架置入组与对照组的中位生存期分别是 8.72 个月与 8.46 个月，差异无统计学意义，提示置入胰管支架并不能延长患者生存期。在 Gao 等[47]的研究中，未扩张胰管组患者 ERPD 前后腹痛 VAS 评分比较差异无统计学意义，提示胰管支架引流并不能改善无胰管扩张患者的腹痛症状。从以上研究结果提示，胰管支架置入组和对照组中位生存期比较差异无统计学意义，提示胰管支架引流不能延长患者生存期，但胰管支架引流可以在一定时间内缓解中晚期胰腺癌患者疼痛，提高生活质量。
3.3 放射性胰管支架近距离放射治疗
ERPD 是一种姑息治疗方法，没有直接针对肿瘤进行处理，所以并不能有效地延长患者的生存期。放射治疗作为一种治疗选择，但胰腺癌对体外放射治疗的敏感性较低，且周边脏器对其耐受性均较低，极易造成副损伤，因此，许多研究者对胰腺癌采用局部放射治疗产生了兴趣。
放射性支架是将支架引流与放射性粒子结合起来进行腔内近距离放射的一种方法。国内外学者已成功进行了食管癌[48-49]、胆管癌[50]等的腔内放射，结果均认为放射性支架腔内治疗不失为一种较有效而副作用少的治疗手段，可迅速改善患者因肿瘤产生的梗阻，提高生存质量，延长生存时间。而针对放射性胰管支架的文献相对较少，有在动物体内进行的研究[51]结果提示，放射性胰管支架置入后因支架周围组织的坏死而容易导致支架堵塞，需定期更换，操作复杂。Liu 等[52]在临床研究中通过严密的计算，将反射性粒子置于支架后放入 11 例患者体内，8 例患者术后 2 个月局部病灶控制稳定，1 例患者术后 4 个月病灶变小，中位生存期为 129 d（49～216 d），治疗后 5 个月以上生存 6 例，在整个随访期内，支架和放射性粒子没有移位，所有患者对治疗的耐受性都较好，无明显治疗相关并发症，对操作者的辐射量也较小，结果提示，放射性胰管支架和金属或塑料支架的联合使用在技术上可行且是可耐受，但该研究缺乏大量的病例支持。
近几年关于放射性胰管支架腔内放射治疗胰腺肿瘤的相关报道较少见，较多见的是放射性胆管支架[53]和放射粒子植入[54]治疗胰腺肿瘤，考虑胰管相对较细且肿瘤容易导致胰管狭窄，增加了操作难度，放射性胰管支架置入后产生的坏死物质容易造成胰管堵塞，这些因素限制了放射性胰管支架腔内治疗的推进，但已有的这些研究证明了放射性胰管支架在临床试验中的有效性和安全性，具有开创意义，不单是对于单纯放射治疗，包括与手术联合应用，其可以带来的临床效益值得期待。
4 小结与展望
虽然胰管支架应用于胰腺常见疾病中部分应用仍存在争议，但总体而言效果不错且具有创伤小、并发症发生率低的特点，已在临床应用中展现出优势，可缩短保守治疗时间，联合手术可优化手术效果，也为部分疾病提供了新的治疗选择。不过，未来仍需大量的临床研究数据支持以解决支架的选择、放置及取出的时机、与其他治疗方案联合等问题，且该技术有一定操作难度，操作者的熟练与推广方面仍需更多投入，期待未来胰管支架应用的相关问题能得到解决，使其更广泛地应用于临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：李星悦参与文章的选题、负责文章的撰写和最终的修稿；贺康丽和张志均参与对初稿的修改及部分文献的检索；刘宏参与文章的选题、提供撰写思路，参与文章内容审阅及针对审稿意见的指导修改。