引用本文： 姜波, 刘雅炜, 伊丹丹, 史先彪, 刘颂, 桑剑锋, 苏磊. 腔镜辅助与开放颈侧区淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌治疗中的比较研究. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(6): 785-788. doi: 10.7507/1007-9424.202010084 复制
手术切除目前仍然是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的首选治疗方式，传统甲状腺手术通过颈前切口暴露切除甲状腺，而对于需要行颈侧区淋巴结清扫的病例，更是需要采用“L”或“H”形切口，严重影响患者术后颈部的功能和外观。1997 年，Hüscher 等[1]将腔镜技术运用于甲状腺外科，使得甲状腺外科进入微创美容时代。2002 年，改良 Miccoli 手术被引入中国，并经操作及理论改进创新后形成国内经典微创甲状腺手术方式[2]。2013 年，将改良 Miccoli 手术进一步改进和创新，解决了腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫的相关难题，形成了腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术（video-assisted lateral neck dissection，VALND） [3]。近年的一项小样本前瞻性随机对照研究[4]证实，VALND 较开放颈侧区淋巴结清扫术（open lateral neck dissection，OLND）对甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的根治性及安全性相似，但 VALND 获得了更好的术后美容效果和更轻微的术后疼痛。然而，VALND 应用于甲状腺外科的时间较短，仍需要更多的循证医学证据进一步证实其手术安全性、肿瘤根治性及其优缺点。因此，本研究试图通过回顾性分析研究来比较 VALND 和 OLND 手术在治疗 PTC 中可能存在的优缺点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月期间 196 例在笔者所在医院科室接受手术治疗的 PTC 合并颈侧区淋巴结转移患者的临床资料。所有病例术前均经超声引导下细针穿刺活检考虑为甲状腺恶性肿瘤且术前颈部超声检查提示可疑颈侧区淋巴结转移。进一步术前超声引导下颈侧区淋巴结细针穿刺活检或术中颈侧区淋巴结快速活检病理考虑存在颈侧区淋巴结转移。术中常规行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ, Ⅴ b 区淋巴结清扫术。最终，所有纳入本研究病例均经以下纳入与排除标准严格筛选[5-6]。纳入标准：① 术前甲状腺功能正常；② 甲状腺原发肿瘤最大直径≤4.0 cm，颈侧区转移淋巴结最大直径≤2.5 cm；③ 术前颈部超声提示淋巴结转移区域≤2 个；④ 行单侧颈侧区淋巴结清扫术。排除标准：① 既往有甲状腺手术史；② 术前颈部超声发现存在Ⅰ区或Ⅴ a 区淋巴结转移可能；③ 原发肿瘤或转移淋巴结广泛侵犯周围组织、器官，如喉、食管、气管、大血管；④ 伴有严重基础疾病而影响手术进程及术后恢复；⑤ 病例资料不完整及无法接受随访。经上述纳入和排除标准筛选后，进一步行倾向匹配评分分析，最终共 94 例患者纳入本研究，接受 VALND 或 OLND 均为 47 例（图1）。该研究得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核同意，所有患者术前均签署知情同意书。
图1
示病例筛选流程
1.2 手术方法
常规予以气管插管、全身麻醉，患者取仰卧位后肩部垫高、枕部放置头圈，保持颈部轻微过伸。甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫时保持颈部处于正中位，行颈侧区淋巴结清扫术时患者颈部偏向清扫侧的对侧。取胸骨上约一横指、颈前正中皮纹内长约 4～6 cm 弧形切口。在直视下完成甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术，注意解剖保护喉返神经及甲状旁腺。VALND 组需在上述切口条件下利用腔镜辅助行颈侧区淋巴结清扫术，手术操作过程与目前主流手术方式[5]类似；OLND 组需将上述切口向颈侧区延长 8～10 cm，并按照传统方式行颈侧区淋巴结清扫术。
1.3 观察指标
比较分析 2 组手术侧区淋巴结转移数、侧区淋巴结清扫数、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔除引流管时间及术后住院时间。观察术后切口愈合不良、皮瓣坏死、颈部肿胀、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、淋巴瘘、乳糜瘘等并发症情况。术后 6 个月对所有患者进行切口美容满意度及颈部感觉异常程度的随访[7]，用数字量表对切口美容满意度进行评价，数字量表以 0～10 分评价美容满意度，分数越高表示美容满意度越好；颈部感觉异常程度分为无、轻度、中度和重度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；计量资料不符合正态分布者以中位数（M）和四分位数（P25、P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线资料比较
2 组患者的基线资料见表1。由表1 数据提示 2 组患者具有可比性。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者手术相关资料和术后颈部感觉情况及美容效果比较
结果见表2和图2。由表2 可见，2 组患者在侧区淋巴结转移数、手术时间、术后引流量、术后引流管拔除时间和术后住院时间方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 VALND 组的侧区淋巴结清扫数多于 OLND 组（P<0.05），术中出血量少于 OLND 组（P<0.05）。在并发症方面，VALND 组和 OLND 组术后并发症发生率均为 10.6%（5/47）。在术后 6 个月时的颈部感觉异常程度方面，VALND 组轻度感觉异常者占 78.7%（37/47），而 OLND 组术后感觉异常以中度为主（66.0%，31/47），VALND 组感觉异常程度轻于 OLND 组（P<0.00 1）。美容满意度方面，VALND 组较 OLND 组也具有明显优势（P<0.00 1）。
表2
2 组患者手术相关资料及术后美容效果比较
图2
示术后半年的 VALND 组（a）和 OLND 组（b）的切口外观
3 讨论
甲状腺癌发病率逐年增高，其病理类型以乳头状癌为主。通过规范的手术及术后辅助治疗，PTC 患者预后好，生存时间长，在此基础上，美容及功能保护的诉求日益增加。特别是在进行颈侧区淋巴结清扫术时，传统手术方式需要在患者颈部做长约 20～25 cm 的“L”形切口，严重影响术后颈部的外观。同时巨大的手术瘢痕将造成颈部感觉异常及活动受限，降低患者的生活质量，造成较大的心理负担，特别是年轻女性患者，往往难以面对。
目前，甲状腺微创手术主要分为完全腔镜甲状腺手术及腔镜辅助下甲状腺手术[8]。完全腔镜手术能够做到颈部无痕，美容效果较好，但完全腔镜手术由于需要建立皮下隧道，手术实际创伤较大，术后局部感觉及活动功能较传统手术并无明显改善。VALND 采用颈前小切口，与 OLND 相比无需向颈侧区延长切口，与完全腔镜手术相比无需建立皮下隧道，明显缩短了手术疤痕且减少了皮下创伤范围。本研究通过对接受 VALND 或 OLND 的患者对比研究发现，VALND 采用颈前沿皮纹切口，术后瘢痕相对隐蔽，而 OLND 颈侧区切口垂直分布于皮纹外，明显影响外观。通过美容评分发现 VALND 组患者术后对于美容的认可程度明显优于 OLND 组（P<0.05）。另外，VALND 组患者术后颈部感觉异常程度也明显轻于 LND 组（P<0.05），这与颈侧区延伸切口切断皮神经导致颈部疼痛、麻木不适相关。
VALND 在术中创伤及操作精细程度方面较 OLND 具有优势。接受 VALND 患者术中出血量较接受 OLND 患者明显减少（P<0.05）；VALND 组的手术时间较 OLND 组有缩短趋势，但差异尚无统计学意义（P=0.115）。腔镜辅助手术时，由于腔镜具有放大作用，颈部的重要解剖结构能够被更加清晰的显示出来，为精细操作提供了基础，有利于缩短手术时间并减少术中出血。同时，腔镜及腔镜操作器械的视野拓展功能，使得颈侧区一些空间局限区域的淋巴结清扫变得更加直观安全[5]。在本研究中，腔镜组较开放组出血量减少，差异有统计学意义，分析原因应该是腔镜组手术的创面较开放组明显减小，手术损伤更小，使得出血量减少。手术相关并发症在 2 组患者中并无明显差别，这也进一步证实了腔镜辅助手术的安全性[9]。由于腔镜具有的优势，VALND 并没有因为切口的局限而影响颈侧区淋巴结清扫的根治性。VALND 组的侧区淋巴结清扫数及转移数均不少于 OLND 组。
综上，VALND 在不影响手术安全性及有效性的前提下较 OLND 具有更好的美容效果及较小的颈部创伤，符合人们日益提高的美容及微创需求，能够显著提高患者的术后生活质量。本研究结果为 VALND 的临床推广及应用提供了理论基础，后续更多的回顾性病例匹配研究或前瞻性随机对照研究将进一步验证 VALND 的安全性、有效性和美容微创效果，从而为合适的患者提供更优化的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：署名作者没有任何利益、经济或其他方面的冲突。
作者贡献声明：姜波负责临床资料的收集、整理、患者随访、数据整理和分析以及论文撰写工作；刘雅炜负责数据整理、分析和患者随访工作；伊丹丹和史先彪负责临床资料的收集及整理工作；刘颂负责数据整理分析工作；桑剑锋对论文提出了修改意见；苏磊提供了本文的思路，并对论文提出了修改意见。
伦理声明：该研究得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核同意，所有患者术前均签署知情同意书。
手术切除目前仍然是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的首选治疗方式，传统甲状腺手术通过颈前切口暴露切除甲状腺，而对于需要行颈侧区淋巴结清扫的病例，更是需要采用“L”或“H”形切口，严重影响患者术后颈部的功能和外观。1997 年，Hüscher 等[1]将腔镜技术运用于甲状腺外科，使得甲状腺外科进入微创美容时代。2002 年，改良 Miccoli 手术被引入中国，并经操作及理论改进创新后形成国内经典微创甲状腺手术方式[2]。2013 年，将改良 Miccoli 手术进一步改进和创新，解决了腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫的相关难题，形成了腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术（video-assisted lateral neck dissection，VALND） [3]。近年的一项小样本前瞻性随机对照研究[4]证实，VALND 较开放颈侧区淋巴结清扫术（open lateral neck dissection，OLND）对甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的根治性及安全性相似，但 VALND 获得了更好的术后美容效果和更轻微的术后疼痛。然而，VALND 应用于甲状腺外科的时间较短，仍需要更多的循证医学证据进一步证实其手术安全性、肿瘤根治性及其优缺点。因此，本研究试图通过回顾性分析研究来比较 VALND 和 OLND 手术在治疗 PTC 中可能存在的优缺点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月期间 196 例在笔者所在医院科室接受手术治疗的 PTC 合并颈侧区淋巴结转移患者的临床资料。所有病例术前均经超声引导下细针穿刺活检考虑为甲状腺恶性肿瘤且术前颈部超声检查提示可疑颈侧区淋巴结转移。进一步术前超声引导下颈侧区淋巴结细针穿刺活检或术中颈侧区淋巴结快速活检病理考虑存在颈侧区淋巴结转移。术中常规行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ, Ⅴ b 区淋巴结清扫术。最终，所有纳入本研究病例均经以下纳入与排除标准严格筛选[5-6]。纳入标准：① 术前甲状腺功能正常；② 甲状腺原发肿瘤最大直径≤4.0 cm，颈侧区转移淋巴结最大直径≤2.5 cm；③ 术前颈部超声提示淋巴结转移区域≤2 个；④ 行单侧颈侧区淋巴结清扫术。排除标准：① 既往有甲状腺手术史；② 术前颈部超声发现存在Ⅰ区或Ⅴ a 区淋巴结转移可能；③ 原发肿瘤或转移淋巴结广泛侵犯周围组织、器官，如喉、食管、气管、大血管；④ 伴有严重基础疾病而影响手术进程及术后恢复；⑤ 病例资料不完整及无法接受随访。经上述纳入和排除标准筛选后，进一步行倾向匹配评分分析，最终共 94 例患者纳入本研究，接受 VALND 或 OLND 均为 47 例（图1）。该研究得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核同意，所有患者术前均签署知情同意书。
图1
示病例筛选流程
1.2 手术方法
常规予以气管插管、全身麻醉，患者取仰卧位后肩部垫高、枕部放置头圈，保持颈部轻微过伸。甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫时保持颈部处于正中位，行颈侧区淋巴结清扫术时患者颈部偏向清扫侧的对侧。取胸骨上约一横指、颈前正中皮纹内长约 4～6 cm 弧形切口。在直视下完成甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术，注意解剖保护喉返神经及甲状旁腺。VALND 组需在上述切口条件下利用腔镜辅助行颈侧区淋巴结清扫术，手术操作过程与目前主流手术方式[5]类似；OLND 组需将上述切口向颈侧区延长 8～10 cm，并按照传统方式行颈侧区淋巴结清扫术。
1.3 观察指标
比较分析 2 组手术侧区淋巴结转移数、侧区淋巴结清扫数、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔除引流管时间及术后住院时间。观察术后切口愈合不良、皮瓣坏死、颈部肿胀、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、淋巴瘘、乳糜瘘等并发症情况。术后 6 个月对所有患者进行切口美容满意度及颈部感觉异常程度的随访[7]，用数字量表对切口美容满意度进行评价，数字量表以 0～10 分评价美容满意度，分数越高表示美容满意度越好；颈部感觉异常程度分为无、轻度、中度和重度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计量资料不符合正态分布者以中位数（M）和四分位数（P25、P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线资料比较
2 组患者的基线资料见表1。由表1 数据提示 2 组患者具有可比性。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者手术相关资料和术后颈部感觉情况及美容效果比较
结果见表2和图2。由表2 可见，2 组患者在侧区淋巴结转移数、手术时间、术后引流量、术后引流管拔除时间和术后住院时间方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 VALND 组的侧区淋巴结清扫数多于 OLND 组（P<0.05），术中出血量少于 OLND 组（P<0.05）。在并发症方面，VALND 组和 OLND 组术后并发症发生率均为 10.6%（5/47）。在术后 6 个月时的颈部感觉异常程度方面，VALND 组轻度感觉异常者占 78.7%（37/47），而 OLND 组术后感觉异常以中度为主（66.0%，31/47），VALND 组感觉异常程度轻于 OLND 组（P<0.00 1）。美容满意度方面，VALND 组较 OLND 组也具有明显优势（P<0.00 1）。
表2
2 组患者手术相关资料及术后美容效果比较
图2
示术后半年的 VALND 组（a）和 OLND 组（b）的切口外观
3 讨论
甲状腺癌发病率逐年增高，其病理类型以乳头状癌为主。通过规范的手术及术后辅助治疗，PTC 患者预后好，生存时间长，在此基础上，美容及功能保护的诉求日益增加。特别是在进行颈侧区淋巴结清扫术时，传统手术方式需要在患者颈部做长约 20～25 cm 的“L”形切口，严重影响术后颈部的外观。同时巨大的手术瘢痕将造成颈部感觉异常及活动受限，降低患者的生活质量，造成较大的心理负担，特别是年轻女性患者，往往难以面对。
目前，甲状腺微创手术主要分为完全腔镜甲状腺手术及腔镜辅助下甲状腺手术[8]。完全腔镜手术能够做到颈部无痕，美容效果较好，但完全腔镜手术由于需要建立皮下隧道，手术实际创伤较大，术后局部感觉及活动功能较传统手术并无明显改善。VALND 采用颈前小切口，与 OLND 相比无需向颈侧区延长切口，与完全腔镜手术相比无需建立皮下隧道，明显缩短了手术疤痕且减少了皮下创伤范围。本研究通过对接受 VALND 或 OLND 的患者对比研究发现，VALND 采用颈前沿皮纹切口，术后瘢痕相对隐蔽，而 OLND 颈侧区切口垂直分布于皮纹外，明显影响外观。通过美容评分发现 VALND 组患者术后对于美容的认可程度明显优于 OLND 组（P<0.05）。另外，VALND 组患者术后颈部感觉异常程度也明显轻于 LND 组（P<0.05），这与颈侧区延伸切口切断皮神经导致颈部疼痛、麻木不适相关。
VALND 在术中创伤及操作精细程度方面较 OLND 具有优势。接受 VALND 患者术中出血量较接受 OLND 患者明显减少（P<0.05）；VALND 组的手术时间较 OLND 组有缩短趋势，但差异尚无统计学意义（P=0.115）。腔镜辅助手术时，由于腔镜具有放大作用，颈部的重要解剖结构能够被更加清晰的显示出来，为精细操作提供了基础，有利于缩短手术时间并减少术中出血。同时，腔镜及腔镜操作器械的视野拓展功能，使得颈侧区一些空间局限区域的淋巴结清扫变得更加直观安全[5]。在本研究中，腔镜组较开放组出血量减少，差异有统计学意义，分析原因应该是腔镜组手术的创面较开放组明显减小，手术损伤更小，使得出血量减少。手术相关并发症在 2 组患者中并无明显差别，这也进一步证实了腔镜辅助手术的安全性[9]。由于腔镜具有的优势，VALND 并没有因为切口的局限而影响颈侧区淋巴结清扫的根治性。VALND 组的侧区淋巴结清扫数及转移数均不少于 OLND 组。
综上，VALND 在不影响手术安全性及有效性的前提下较 OLND 具有更好的美容效果及较小的颈部创伤，符合人们日益提高的美容及微创需求，能够显著提高患者的术后生活质量。本研究结果为 VALND 的临床推广及应用提供了理论基础，后续更多的回顾性病例匹配研究或前瞻性随机对照研究将进一步验证 VALND 的安全性、有效性和美容微创效果，从而为合适的患者提供更优化的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：署名作者没有任何利益、经济或其他方面的冲突。
作者贡献声明：姜波负责临床资料的收集、整理、患者随访、数据整理和分析以及论文撰写工作；刘雅炜负责数据整理、分析和患者随访工作；伊丹丹和史先彪负责临床资料的收集及整理工作；刘颂负责数据整理分析工作；桑剑锋对论文提出了修改意见；苏磊提供了本文的思路，并对论文提出了修改意见。
伦理声明：该研究得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核同意，所有患者术前均签署知情同意书。
