引用本文： 刘荣军, 武峤, 张兴茂, 樊华, 贺强. 新微血管侵犯病理分级标准对判断肝癌肝移植术后预后的价值. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(1): 53-57. doi: 10.7507/1007-9424.202004022 复制
肝癌在世界恶性肿瘤死亡原因中位居前列，而我国肝癌发病率和病死率均占全球的一半以上[1]。外科手术尤其是肝移植为主的综合治疗的迅速发展，使肝癌患者的生存期有所延长，但是术后复发仍然是制约肝癌远期预后的主要障碍[2-3]。随着临床证据的积累，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影响肝癌术后复发和远期生存的重要因素之一的观点逐渐为临床所接受，MVI 病理分级标准也正式写进中华医学会最新的肝癌诊治指南中[4]。该标准推出后，在肝癌肝切除患者群体中的验证报道较多，但在肝癌肝移植这一特殊群体中的验证报道则少见。本研究将分析影响肝癌肝移植患者预后的因素，评价新 MVI 病理分级标准对不同肝癌肝移植患者预后的区分度，以期为临床制定治疗策略提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 行同种异体肝移植手术治疗；② 术前评估患者符合手术指征；③ 术后病理学检查明确诊断为肝细胞癌。排除标准：① 围手术期死亡或随访资料不全的患者；② 术中证实存在大血管侵犯或远处转移者。
回顾性分析 2015 年 1 月至 2018 年 12 月期间首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科收治的肝癌患者的临床病理学资料。共纳入 112 例肝癌肝移植患者，其中男 99 例（88.4%），女 13 例（11.6%）；年龄 19～85 岁、（50±8）岁；多数为合并肝炎的患者（96 例，85.7%）；术前甲胎蛋白（AFP）升高 54 例（48.2%）；终末期肝病模型（MELD）评分大于 10 分的患者有 36 例（32.1%）；术前 Child 分级：A 级 45 例（40.2%），B 级 47 例（42.0%），C 级 20 例（17.8%）；接受改良背驮式肝移植术 107 例（95.5%），经典原位移植术 5 例（4.5%）；肿瘤分化程度：低分化 36 例（32.2%），中分化 64 例（57.1%），高分化 12 例（10.7%）；肿瘤最大直径：<3 cm 46 例（41.1%），3～8 cm 49 例（43.7%），>8 cm 17 例（15.2%）；肿瘤数量：1 个 52 例（46.4%），2～3 个 18 例（16.1%），>3 个 42 例（37.5%）；病理学检查所示的 MVI 分级：M0 36 例（32.2%），M1 47 例（42.0%），M2 29 例（25.9%）；淋巴结转移 6 例（5.4%）。笔者所在医疗中心对肝移植术后患者不推荐行常规化疗，但根据病理情况推荐行靶向治疗以预防肿瘤复发，靶向药物以索拉菲尼口服为主，接受靶向治疗的患者共 62 例（55.4%）。
1.2 资料收集
收集患者的性别、年龄、肝炎病史、术前 AFP 水平、MELD 评分、Child 分级等指标；术后病理诊断由 2 位具有 10 年以上临床经验的病理医师完成。记录分化程度、肿瘤最大直径、肿瘤数量及淋巴结转移情况。MVI 分级根据《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》[4]进行严格分级：① M0，未发现 MVI；② M1（低危组），≤5 个 MVI，且发生于近癌旁肝组织（≤1 cm）；③ M2（高危组），>5 个 MVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织（>1 cm）。同时记录患者术后是否进行靶向治疗。术式根据患者及供肝血管条件选择改良背驮式肝移植术或经典原位移植术。其中，AFP、MELD 评分、肿瘤最大直径以及肿瘤数量的分类依据主要参考既往研究中显示的有意义的截断值[5-9]。生存资料通过门诊复查结合每 6 个月1 次的电话随访获取，随访时间为 2015 年 2 月至 2020 年 2 月。总生存期（overall survival，OS）定义为从手术到死亡或末次随访的时间，删失或截尾数据为失访患者或末次随访尚未发生终点事件患者的生存资料。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 21.0 版统计软件进行数据分析。计量资料若服从正态分布，则采用均值±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验；若非正态分布，以中位数表示，统计方法采用 U 检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，生存曲线比较采用 log-rank 检验，多因素分析采用 Cox 比例风险回归模型。检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者获访 112 例，术后随访时间 12～60 个月、（28.3±13.5）个月。本组患者的中位 OS 为 38 个月。log-rank 检验结果显示，性别、术前 Child 分级、肿瘤数量、MVI 分级和靶向治疗与原发性肝癌肝移植术后患者的预后相关（P<0.05），见表 1。结合既往研究，将上述变量以及其他临床上可能有意义的变量同时纳入 Cox 比例风险回归模型进行多因素分析，结果显示，术前 Child 分级和 MVI 分级是影响预后的独立危险因素（P<0.05），术前 Child 分级及 MVI 分级越高，提示患者的预后越差，见表 2 和图 1。
表1
肝癌肝移植患者预后的单因素分析
图1
示不同 Child 分级(a)和 MVI 分级(b)原发性肝癌肝移植患者的生存曲线
表2
肝癌肝移植患者预后的多因素分析
3 讨论
既往大量研究[6-12]报道，MVI 是肝癌患者肝切除术后肿瘤复发和 OS 的重要预测因素。而对 MVI 进行亚组分析较早见于 2014 年 Sumie 等[10]的报道，该研究提示 MVI 的数目是影响预后的独立危险因素，以此为基础分组的预后存在明显差异。2015 年中国学者们正式将这一重要因子写进原发性肝癌规范化病理诊断指南[13]中，建议患者预后的风险分级应当将 MVI 的数量和分布情况纳入，数量上以 0 和 5 个作为临界点，分布上则明确分界为 1 cm，量化了 MVI 分级，提高了在临床的可操作性和可重复性。赵晖等[7]分析了南京大学附属鼓楼医院行根治性切除术的肝细胞肝癌患者的临床资料后证实，无 MVI 组、低风险 MVI 组和高风险 MVI 组的累积生存率和无瘤生存率有明显差异。肝切除术时考虑到安全性，需要保留足够多的剩余肝脏组织，可以取得的距离肿瘤边界>1 cm 的标本组织有限，难以保证该病理分级的标准取材，而肝移植术由于是全肝切除，可以解决上述问题，对标准取材方法的统一和规范具备很大优势[14-15]。本研究即以肝癌行肝移植术患者为研究对象，进一步评估该分级标准的预测价值，结果表明，术前 Child 分级和 MVI 分级是该特殊患者群体预后的独立危险因素，随着 MVI 风险等级升高，患者的中位生存期显著缩短。
影响肝癌肝移植患者预后的两大因素为排斥反应和肿瘤复发，而复发的具体机制仍未被清楚揭示。MVI 的定义为肝血管内存在微转移性肝细胞栓子，是影响早期复发和患者生存期的关键决定因素，这也是为扩大切除范围、消除微转移灶而提出解剖性肝切除术的原因之一[11, 16-17]。肝移植术将整个肝脏置换，是最大范围的切除，理论上可以消除肝血管内的微转移性肝细胞栓子，但在临床中，仍然可以见到早期复发的患者，基于这些考虑，MVI 可能不应仅仅被视为局部疾病，而应视为全身血流侵入的信号，肝癌细胞分别通过门静脉血流和肝静脉血流导致肝内复发及全身转移[18-19]。肝移植术相较于肝切除术而言，其可以更大程度地消除肝内微转移灶，但全身的微转移灶仍未完全消除，这可能是肝癌行肝移植术后其临床治愈率和无瘤生存率高于肝切除术，但是仍然存在早期复发的原因[12]。有研究将 MVI 与循环肿瘤细胞（CTC）最新理论相结合，并大胆作出推论：CTC 来源于原发肿瘤，它在致癌过程中必须完成上皮-间质转化，才能获得侵入血管结构的能力，而 MVI 则恰恰可能是上皮-间质转化完成的间接标志[18, 20-21]，但该推论尚待进一步的基础与临床研究证实。
当存在 MVI 病理证据时，尤其是分级较高者术后辅助治疗应当更积极以预防肿瘤复发，同时初次术中确立的 MVI 状态是这些患者肿瘤复发后选择最佳治疗方案（再次手术、射频消融或经动脉化学栓塞等）的有力依据[22]。肝癌肝移植术后患者往往必须接受免疫抑制治疗，这使得该特殊群体较单纯接受肝切除治疗的患者肿瘤复发风险更高，尤其是当免疫抑制剂用量较大时[23-24]。关于肝癌术后化疗效果的报道褒贬不一，争议较大[25-27]，术后常规化疗并不为笔者所在医疗中心推荐，而关于靶向治疗取得了鼓舞人心的进展[28-30]。笔者所在医疗中心常规推荐该部分患者根据病理结果口服靶向药物治疗，即使本研究中多因素分析并未显示靶向治疗是预后的独立影响因素。此外，笔者所在医疗中心对高 MVI 分级的患者术后随诊也更密切，时刻警惕肿瘤的复发。
综上所述，MVI 是肝癌肝移植患者预后不可忽略的影响因素，新 MVI 分级标准对不同预后患者的区分度较好，在肝癌肝移植患者中同样具备一定的实用价值。同时，应当考虑将 MVI 纳入肝癌分期系统，发挥其在预后评估和指导术后治疗方面的作用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘荣军负责数据收集、整理及论文撰写，武峤和张兴茂负责立题和数据分析，樊华和贺强负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过首都医科大学附属北京朝阳医院的伦理审核批准（批文编号：2020-科-303）。
肝癌在世界恶性肿瘤死亡原因中位居前列，而我国肝癌发病率和病死率均占全球的一半以上[1]。外科手术尤其是肝移植为主的综合治疗的迅速发展，使肝癌患者的生存期有所延长，但是术后复发仍然是制约肝癌远期预后的主要障碍[2-3]。随着临床证据的积累，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影响肝癌术后复发和远期生存的重要因素之一的观点逐渐为临床所接受，MVI 病理分级标准也正式写进中华医学会最新的肝癌诊治指南中[4]。该标准推出后，在肝癌肝切除患者群体中的验证报道较多，但在肝癌肝移植这一特殊群体中的验证报道则少见。本研究将分析影响肝癌肝移植患者预后的因素，评价新 MVI 病理分级标准对不同肝癌肝移植患者预后的区分度，以期为临床制定治疗策略提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 行同种异体肝移植手术治疗；② 术前评估患者符合手术指征；③ 术后病理学检查明确诊断为肝细胞癌。排除标准：① 围手术期死亡或随访资料不全的患者；② 术中证实存在大血管侵犯或远处转移者。
回顾性分析 2015 年 1 月至 2018 年 12 月期间首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科收治的肝癌患者的临床病理学资料。共纳入 112 例肝癌肝移植患者，其中男 99 例（88.4%），女 13 例（11.6%）；年龄 19～85 岁、（50±8）岁；多数为合并肝炎的患者（96 例，85.7%）；术前甲胎蛋白（AFP）升高 54 例（48.2%）；终末期肝病模型（MELD）评分大于 10 分的患者有 36 例（32.1%）；术前 Child 分级：A 级 45 例（40.2%），B 级 47 例（42.0%），C 级 20 例（17.8%）；接受改良背驮式肝移植术 107 例（95.5%），经典原位移植术 5 例（4.5%）；肿瘤分化程度：低分化 36 例（32.2%），中分化 64 例（57.1%），高分化 12 例（10.7%）；肿瘤最大直径：<3 cm 46 例（41.1%），3～8 cm 49 例（43.7%），>8 cm 17 例（15.2%）；肿瘤数量：1 个 52 例（46.4%），2～3 个 18 例（16.1%），>3 个 42 例（37.5%）；病理学检查所示的 MVI 分级：M0 36 例（32.2%），M1 47 例（42.0%），M2 29 例（25.9%）；淋巴结转移 6 例（5.4%）。笔者所在医疗中心对肝移植术后患者不推荐行常规化疗，但根据病理情况推荐行靶向治疗以预防肿瘤复发，靶向药物以索拉菲尼口服为主，接受靶向治疗的患者共 62 例（55.4%）。
1.2 资料收集
收集患者的性别、年龄、肝炎病史、术前 AFP 水平、MELD 评分、Child 分级等指标；术后病理诊断由 2 位具有 10 年以上临床经验的病理医师完成。记录分化程度、肿瘤最大直径、肿瘤数量及淋巴结转移情况。MVI 分级根据《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》[4]进行严格分级：① M0，未发现 MVI；② M1（低危组），≤5 个 MVI，且发生于近癌旁肝组织（≤1 cm）；③ M2（高危组），>5 个 MVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织（>1 cm）。同时记录患者术后是否进行靶向治疗。术式根据患者及供肝血管条件选择改良背驮式肝移植术或经典原位移植术。其中，AFP、MELD 评分、肿瘤最大直径以及肿瘤数量的分类依据主要参考既往研究中显示的有意义的截断值[5-9]。生存资料通过门诊复查结合每 6 个月1 次的电话随访获取，随访时间为 2015 年 2 月至 2020 年 2 月。总生存期（overall survival，OS）定义为从手术到死亡或末次随访的时间，删失或截尾数据为失访患者或末次随访尚未发生终点事件患者的生存资料。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 21.0 版统计软件进行数据分析。计量资料若服从正态分布，则采用均值±标准差（±s）表示，统计方法采用成组 t 检验；若非正态分布，以中位数表示，统计方法采用 U 检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，生存曲线比较采用 log-rank 检验，多因素分析采用 Cox 比例风险回归模型。检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者获访 112 例，术后随访时间 12～60 个月、（28.3±13.5）个月。本组患者的中位 OS 为 38 个月。log-rank 检验结果显示，性别、术前 Child 分级、肿瘤数量、MVI 分级和靶向治疗与原发性肝癌肝移植术后患者的预后相关（P<0.05），见表 1。结合既往研究，将上述变量以及其他临床上可能有意义的变量同时纳入 Cox 比例风险回归模型进行多因素分析，结果显示，术前 Child 分级和 MVI 分级是影响预后的独立危险因素（P<0.05），术前 Child 分级及 MVI 分级越高，提示患者的预后越差，见表 2 和图 1。
表1
肝癌肝移植患者预后的单因素分析
图1
示不同 Child 分级(a)和 MVI 分级(b)原发性肝癌肝移植患者的生存曲线
表2
肝癌肝移植患者预后的多因素分析
3 讨论
既往大量研究[6-12]报道，MVI 是肝癌患者肝切除术后肿瘤复发和 OS 的重要预测因素。而对 MVI 进行亚组分析较早见于 2014 年 Sumie 等[10]的报道，该研究提示 MVI 的数目是影响预后的独立危险因素，以此为基础分组的预后存在明显差异。2015 年中国学者们正式将这一重要因子写进原发性肝癌规范化病理诊断指南[13]中，建议患者预后的风险分级应当将 MVI 的数量和分布情况纳入，数量上以 0 和 5 个作为临界点，分布上则明确分界为 1 cm，量化了 MVI 分级，提高了在临床的可操作性和可重复性。赵晖等[7]分析了南京大学附属鼓楼医院行根治性切除术的肝细胞肝癌患者的临床资料后证实，无 MVI 组、低风险 MVI 组和高风险 MVI 组的累积生存率和无瘤生存率有明显差异。肝切除术时考虑到安全性，需要保留足够多的剩余肝脏组织，可以取得的距离肿瘤边界>1 cm 的标本组织有限，难以保证该病理分级的标准取材，而肝移植术由于是全肝切除，可以解决上述问题，对标准取材方法的统一和规范具备很大优势[14-15]。本研究即以肝癌行肝移植术患者为研究对象，进一步评估该分级标准的预测价值，结果表明，术前 Child 分级和 MVI 分级是该特殊患者群体预后的独立危险因素，随着 MVI 风险等级升高，患者的中位生存期显著缩短。
影响肝癌肝移植患者预后的两大因素为排斥反应和肿瘤复发，而复发的具体机制仍未被清楚揭示。MVI 的定义为肝血管内存在微转移性肝细胞栓子，是影响早期复发和患者生存期的关键决定因素，这也是为扩大切除范围、消除微转移灶而提出解剖性肝切除术的原因之一[11, 16-17]。肝移植术将整个肝脏置换，是最大范围的切除，理论上可以消除肝血管内的微转移性肝细胞栓子，但在临床中，仍然可以见到早期复发的患者，基于这些考虑，MVI 可能不应仅仅被视为局部疾病，而应视为全身血流侵入的信号，肝癌细胞分别通过门静脉血流和肝静脉血流导致肝内复发及全身转移[18-19]。肝移植术相较于肝切除术而言，其可以更大程度地消除肝内微转移灶，但全身的微转移灶仍未完全消除，这可能是肝癌行肝移植术后其临床治愈率和无瘤生存率高于肝切除术，但是仍然存在早期复发的原因[12]。有研究将 MVI 与循环肿瘤细胞（CTC）最新理论相结合，并大胆作出推论：CTC 来源于原发肿瘤，它在致癌过程中必须完成上皮-间质转化，才能获得侵入血管结构的能力，而 MVI 则恰恰可能是上皮-间质转化完成的间接标志[18, 20-21]，但该推论尚待进一步的基础与临床研究证实。
当存在 MVI 病理证据时，尤其是分级较高者术后辅助治疗应当更积极以预防肿瘤复发，同时初次术中确立的 MVI 状态是这些患者肿瘤复发后选择最佳治疗方案（再次手术、射频消融或经动脉化学栓塞等）的有力依据[22]。肝癌肝移植术后患者往往必须接受免疫抑制治疗，这使得该特殊群体较单纯接受肝切除治疗的患者肿瘤复发风险更高，尤其是当免疫抑制剂用量较大时[23-24]。关于肝癌术后化疗效果的报道褒贬不一，争议较大[25-27]，术后常规化疗并不为笔者所在医疗中心推荐，而关于靶向治疗取得了鼓舞人心的进展[28-30]。笔者所在医疗中心常规推荐该部分患者根据病理结果口服靶向药物治疗，即使本研究中多因素分析并未显示靶向治疗是预后的独立影响因素。此外，笔者所在医疗中心对高 MVI 分级的患者术后随诊也更密切，时刻警惕肿瘤的复发。
综上所述，MVI 是肝癌肝移植患者预后不可忽略的影响因素，新 MVI 分级标准对不同预后患者的区分度较好，在肝癌肝移植患者中同样具备一定的实用价值。同时，应当考虑将 MVI 纳入肝癌分期系统，发挥其在预后评估和指导术后治疗方面的作用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘荣军负责数据收集、整理及论文撰写，武峤和张兴茂负责立题和数据分析，樊华和贺强负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过首都医科大学附属北京朝阳医院的伦理审核批准（批文编号：2020-科-303）。
