引用本文： 李治仝, 汪忠镐, 韩新巍, 李震, 吴刚, 李春霞, 李成栋, 白林峰, 季锋. 腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流病对慢性阻塞性肺部疾病的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 546-551. doi: 10.7507/1007-9424.202001034 复制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见的消化道疾病，发病率较高，因其食管外表现而受到广泛关注[1]。慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种因不完全可逆的气流受限为特征，主要累及肺脏、引起呼吸困难和活动耐力下降的疾病，严重影响患者的生活质量[2]。GERD 常与哮喘或 COPD 共同存在，多达 55.6% 的 GERD 患者中有呼吸道症状[3]。一项系统性回顾研究[4]报道 GERD 在哮喘患者中的发病率为 45%～71%。而在 COPD 患者中 GERD 的发病率为 17%～26%[5-7]。然而很少有文献报道 GERD 是否会导致 COPD 的发生。笔者对郑州大学第一附属医院（以下简称“我院” ）的 GERD 合并 COPD 患者采用腹腔镜下抗反流手术治疗后发现 GERD 和 COPD 症状均明显缓解，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期间在我院住院且采用腹腔镜抗反流手术治疗的 GERD 合并 COPD 患者。所有患者在外院多次按照 COPD 对症治疗，虽有好转但反复发作。入我院后详细追问病史，对其发病时间、主要症状、COPD 急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）发作次数等进行分析。
GERD 诊断标准：胃镜证实有反流性食管炎或合并食管裂孔疝，24 h 食管 pH-阻抗监测示 DeMeester 评分≥14.72，或者症状发作与反流相关率≥50%，食管压力测定示下食管括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低。具有反酸、烧心典型症状并出现以上任意一项即可诊断为 GERD[8]。COPD 诊断标准：临床典型的咳嗽、胸闷、憋气症状，肺功能检查气流受限且不能完全逆转，第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<70%。
排除标准：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核及心衰引起的呼吸困难；有心、脑、肾等脏器器质性病变者；有食管或胃手术史、贲门失弛缓症、卓-艾综合征及恶性肿瘤者；不能耐受全身麻醉患者；年龄<18 岁患者。
1.2 COPD 的诊断方法
1.2.1 肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准
气流受限是以 FEV1/FVC 和 FEV1 降低来确定的。FEV1/FVC 是 COPD 的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1 占预计值百分比是中、重度气流受限的良好指标。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC%<70% 者可确定为不能完全可逆的气流受限[9]。按照 COPD 全球创议（GOLD）根据吸入支气管舒张剂后肺功能检查结果将 COPD 分为 4 级：Ⅰ级（轻度）：FEV1 占预计值百分比>80%；Ⅱ级（中度）：50%≤FEV1 占预计值百分比<80%；Ⅲ级（重度）：30%≤FEVl 占预计值百分比<50%；Ⅳ级（极重度）：FEV1 占预计值百分比< 30% 或 FEV1 占预计值百分比<50% 伴有慢性呼吸衰竭。
1.2.2 胸部 CT 或胸片检查
胸部可见肺过度充气，肺野透亮度增高，肺纹理增多、紊乱；肺容积增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少；胸腔前后径增宽，肺野内出现散在分布的低密度区，胸膜或增厚（图 1a），部分胸部 CT 可见食管裂孔疝的存在（图 1b）。
图1
示患者胸部 CT 检查见肺纹理增多、紊乱，胸腔前后径增宽，肺野内出现散在的低密度区（a）；可见部分胃疝入胸腔，形成食管裂孔疝（b）
1.3 治疗方法
常规应用沙丁胺醇等 β2 受体激动剂、茶碱类药物、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）等控制症状，必要时给予氧疗、激素及抗生素治疗。
手术指征参考美国胃肠内镜外科医师协会工作指南[10]。GERD 患者经胃镜检查提示有反流性食管炎或合并食管裂孔疝、经药物治疗无效且出现药物不良反应或必须持续用药不能停药者，采取腹腔镜下 Nissen 胃底折叠并（或）食管裂孔疝修补术治疗。手术方法参考文献[11]，具体如下：采用 5 孔法，分别在脐上缘、剑突下、左右锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下放入 5 把 Trocar，其中在剑突下 Trocar 置入肝叶拉开器，左腋前线肋缘下 Trocar 置入抓钳以牵拉胃前壁暴露视野，左右锁骨中线肋缘下 Trocar 为主要操作孔。若有食管裂孔疝者先将疝内容物复位，将胃大弯向右牵拉，显露脾胃韧带。用超声刀切断胃底部胃短血管，游离胃底至膈食管裂孔以显露左侧膈肌脚根部，然后游离至右膈食管裂孔处以显露右侧膈肌脚根部。钝性游离食管下段及后方，要避免损伤迷走神经。用 2-0 丝线间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至 1.5 cm 左右为宜。当食管裂孔直径>5 cm 时，为避免张力缝合术后复发，使用巴德补片缝合修补。用无损伤抓钳夹持胃底经过已游离的食管下段后方，360° 折叠胃底，包绕食管下段全周并用 2-0 丝线间断缝合 2～3 针，至少要有 1 针缝在食管肌层。
1.4 观察指标及评估方法
1.4.1 24 h 食管 pH 联合阻抗
主要包括 pH<4 的反流次数和 DeMeester 评分，采用 Johnson 和 DeMeester 标准[12]。
1.4.2 食管测压指标
主要包括食管蠕动情况、上食管括约肌压力（upper esophageal sphincter pressure，UESP）、LESP 以及有无食管裂孔疝。
1.4.3 手术前后症状改善情况
主要包括消化道症状如反酸、烧心和呼吸道症状如咳嗽、喘息，使用胃食管反流调查问卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）[13]评估，入院后由专职调查者向患者及家属逐条解释 RDQ 内容，由患者本人独立完成，填写完成后当场收回。症状评分为症状发作频次评分与严重程度评分之和，每项评分跨度 0～5 分。
1.4.4 手术前后肺功能变化情况
主要包括 FEV1 占预计值百分率、FEV1/FVC、AECOPD 发作次数、COPD 评估测试（COPD assessment test，CAT）量表[14-15]评分。其中 CAT 量表由咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动能力、外出信心程度、睡眠和精力 8 个问题构成，每个问题为 0～5 分，总分为 0～40 分（其中 0～10 分为轻微影响生活、11～20 分为中等影响生活、21～30 分为严重影响生活、31～40 分为非常严重影响生活），入院后由专职调查者向患者及家属逐条解释 CAT 量表，由患者本人独立完成，填写完成后当场收回。
1.4.5 随访方法
出院后每 3 个月进行电话随访，询问其症状改善情况。术后 12 个月要求所有患者门诊复查肺功能以观察 COPD 改善情况和 24 h 食管 pH 联合阻抗监测以观察 GERD 改善情况。最后 1 次随访结束时回收 RDQ 及 CAT 量表并对最终结果进行统计。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 17.0 统计软件数据分析。对符合正态分布的计量数据以均数±标准（
±s）表示，不符合正态分布的数据用中位数（M）表示。评估手术前后评分改善情况用配对 t 检验或秩和检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
本研究共收集 20 例 GERD 合并 COPD 患者，患者的具体情况见表 1。不同 GOLD 分级患者的肺功能、CAT 评分和食管监测参数结果见表 2。
表1
20 例 GERD 合并 COPD 患者的一般情况
表2
不同 GOLD 分级患者的一般情况、肺功能、CAT 评分和食管监测参数情况
2.2 手术结果
本组 20 例 GERD 患者均成功实施腹腔镜手术，无疝补片修补患者，无死亡病例，所有患者未发生食管破裂、出血、感染等术后严重并发症。术后 8 例患者出现不同程度的吞咽困难，7 例在术后 2～8 周自行缓解，最长者 1 例 3 个月自行缓解。10 例出现不同程度的腹胀，8 例在术后 2～8 周自行缓解，最长者 2 例术后 12 个月自行缓解。
2.3 随访结果
对 20 例 GERD 合并 COPD 患者在术后随访 1 年，无一例失访。所有患者 GERD 及 COPD 的症状均有不同程度的缓解。
治疗前后患者症状缓解及反流监测结果见表 3。从表 3 可见，与治疗前比较，GERD 评估症状评分、反流次数、DeMeester 评分均明显降低或减少，LESP 明显升高（P<0.05）。
表3
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流术治疗前后反流监测结果比较（
/M）
治疗前后患者肺功能监测结果见表 4。从表 4 可见，与治疗前比较，治疗后患者的 FEV1 占预计值百分率和 FEV1/FVC 均明显增加（P<0.05），而 CAT 评分明显降低（P<0.05）、AECOPD 发作次数明显减少（P<0.05）。
表4
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流术治疗前后肺功能监测结果（
/M）
按照 GOLD 分级标准，8 例痊愈患者中 5 例Ⅰ级、2 例Ⅱ级、1 例Ⅲ级，9 例改善患者中 1 例Ⅰ级、4 例Ⅱ级、4 例Ⅲ级，3 例无效患者中 1 例Ⅰ级、1 例Ⅱ级、1 例Ⅳ级，总有效率 85%（17/20）。
3 讨论
GERD 是胃内容物反流引起的一系列症候群，是一种常见胃肠动力障碍性疾病，其典型症状为反酸、烧心、口苦、胸骨后疼痛等，不典型症状涉及口腔、耳鼻喉、呼吸道等多个系统。2006 年 GERD 蒙特利尔共识意见[16]认为，反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征和反流性牙侵蚀综合征均与 GERD 明确相关。COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆且呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 与支气管炎和肺气肿密切相关，慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时则能诊断为 COPD。
与一般人群相比，GERD 在 COPD 患者中发生更频繁[17-18]。与无反流症状患者相比，有反流症状患者的 AECOPD 发生率是其 2 倍[6]。Takada 等[19]通过前瞻性队列研究显示，GERD 是 AECOPD 的一种预测因素，GERD 症状严重程度与 AECOPD 发作频率相关。Lin 等[20]通过队列研究证实 GERD 是 AECOPD 的独立危险因素 ［HR=1.48，95% CI（1.10，1.99）］。
由于食管裂孔疝特殊的形成原因，能显著加重反流症状及其并发症。Ruhl 等[21]报道先前有食管裂孔疝或反流食管炎能增加住院患者呼吸道疾病的风险 ［RR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。Low 等[22]报道特定的食管旁疝患者中，84% 患者有呼吸困难。笔者[23]在对 362 例 GERD 住院患者分析中证实食管裂孔疝能增加反流及呼吸道症状的风险，疝修补并胃底折叠术能减少反流及其引起的呼吸道症状。在本研究中的患者主要表现为咳嗽、胸闷、憋气等 COPD 症状，但大部分均有胃食管反流的表现，胃镜及食管测压发现 9 例患者合并食管裂孔疝。因此，可推断 COPD 发生或是最可能由 GERD 引起的，其机制可能是由于 GERD 形成食管高位反流，突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，由其引起溢出、喷洒和喷出（spilling，spraying，spurting）组成的 3S 现象，造成食管-气管反流或反流物喷入或微吸入，导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态[24]。通过神经反射途径[25]或免疫炎症途径[26]诱发或加重呼吸道症状或者不经意的误吸和细菌定植而引起气管炎症[27]。本组患者 GERD 病史比 COPD 病史较长，它可能通过一种或多种机制持久刺激呼吸道，造成不完全可逆的气流受限，继而形成 COPD。
治疗 COPD 的主要目的是改善主观症状，增加耐受力，缓解或阻止肺功能下降，提高患者的生活质量。PPIs 是治疗 GERD 的标准药物，可有效控制 GERD 引起的症状。有研究[28-29]证实，PPIs 能改善 COPD 患者的呼吸症状，减少 AECOPD 的发生。药物治疗是抗反流治疗的重要方面，但并不能有效减少反流、抑制非酸反流和改变抗反流屏障解剖学及功能异常，并且部分患者停药后易复发，需长期甚至终生服药。抗反流手术是通过重建胃食管交界处的抗反流屏障降低反流时间、频率、量、高度等，只要任何一个反流参数改善，其相应反流症状就会得到一定改善，从胃食管反流产生机制上消除反流。Hoppo 等[30]研究 43 例检出有 GERD 的终末期肺部疾病患者的抗反流疗效，提示抗反流手术可使肺移植术后患者肺炎和排斥反应明显减少，也可使肺移植前患者病情稳定。本组患者中经保守治疗后症状反复发作，胃食管反流参数提示有手术指征，遂行腹腔镜下胃底折叠手术或合并食管裂孔疝修补术。术后 12 个月随访，所有患者的症状均有不同程度的缓解，COPD 及 GERD 的监测参数均明显好转。
由于食管外症状与 GERD 关系的隐秘性，临床医师容易忽视该疾病，临床医生对上述发作性胸闷、憋喘、咳嗽、气短等呼吸道症状通常作 COPD 的诊断。对症治疗可暂缓症状，但疾病往往持续进展。对于临床表现和检查提示与 GERD 明显相关的 COPD 患者应采取积极抗反流治疗。然而对与 GERD 无明显相关的 COPD，需详细询问其病史，采用诊断性 PPIs 治疗，若有效后继续针对性药物治疗，必要时行抗反流手术治疗，往往会收到意想不到的疗效。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：季锋、汪忠镐、李震和李治仝设计课题；李春霞、李成栋和白林峰收集数据、随访、整理数据；韩新巍、吴刚和季锋分析数据；李治仝和季锋撰写文章。
伦理声明：本研究通过了郑州大学第一附属医院伦理委员会审批（批文编号：2020-KY-089）。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见的消化道疾病，发病率较高，因其食管外表现而受到广泛关注[1]。慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种因不完全可逆的气流受限为特征，主要累及肺脏、引起呼吸困难和活动耐力下降的疾病，严重影响患者的生活质量[2]。GERD 常与哮喘或 COPD 共同存在，多达 55.6% 的 GERD 患者中有呼吸道症状[3]。一项系统性回顾研究[4]报道 GERD 在哮喘患者中的发病率为 45%～71%。而在 COPD 患者中 GERD 的发病率为 17%～26%[5-7]。然而很少有文献报道 GERD 是否会导致 COPD 的发生。笔者对郑州大学第一附属医院（以下简称“我院” ）的 GERD 合并 COPD 患者采用腹腔镜下抗反流手术治疗后发现 GERD 和 COPD 症状均明显缓解，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期间在我院住院且采用腹腔镜抗反流手术治疗的 GERD 合并 COPD 患者。所有患者在外院多次按照 COPD 对症治疗，虽有好转但反复发作。入我院后详细追问病史，对其发病时间、主要症状、COPD 急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）发作次数等进行分析。
GERD 诊断标准：胃镜证实有反流性食管炎或合并食管裂孔疝，24 h 食管 pH-阻抗监测示 DeMeester 评分≥14.72，或者症状发作与反流相关率≥50%，食管压力测定示下食管括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低。具有反酸、烧心典型症状并出现以上任意一项即可诊断为 GERD[8]。COPD 诊断标准：临床典型的咳嗽、胸闷、憋气症状，肺功能检查气流受限且不能完全逆转，第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<70%。
排除标准：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核及心衰引起的呼吸困难；有心、脑、肾等脏器器质性病变者；有食管或胃手术史、贲门失弛缓症、卓-艾综合征及恶性肿瘤者；不能耐受全身麻醉患者；年龄<18 岁患者。
1.2 COPD 的诊断方法
1.2.1 肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准
气流受限是以 FEV1/FVC 和 FEV1 降低来确定的。FEV1/FVC 是 COPD 的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1 占预计值百分比是中、重度气流受限的良好指标。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC%<70% 者可确定为不能完全可逆的气流受限[9]。按照 COPD 全球创议（GOLD）根据吸入支气管舒张剂后肺功能检查结果将 COPD 分为 4 级：Ⅰ级（轻度）：FEV1 占预计值百分比>80%；Ⅱ级（中度）：50%≤FEV1 占预计值百分比<80%；Ⅲ级（重度）：30%≤FEVl 占预计值百分比<50%；Ⅳ级（极重度）：FEV1 占预计值百分比< 30% 或 FEV1 占预计值百分比<50% 伴有慢性呼吸衰竭。
1.2.2 胸部 CT 或胸片检查
胸部可见肺过度充气，肺野透亮度增高，肺纹理增多、紊乱；肺容积增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少；胸腔前后径增宽，肺野内出现散在分布的低密度区，胸膜或增厚（图 1a），部分胸部 CT 可见食管裂孔疝的存在（图 1b）。
图1
示患者胸部 CT 检查见肺纹理增多、紊乱，胸腔前后径增宽，肺野内出现散在的低密度区（a）；可见部分胃疝入胸腔，形成食管裂孔疝（b）
1.3 治疗方法
常规应用沙丁胺醇等 β2 受体激动剂、茶碱类药物、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）等控制症状，必要时给予氧疗、激素及抗生素治疗。
手术指征参考美国胃肠内镜外科医师协会工作指南[10]。GERD 患者经胃镜检查提示有反流性食管炎或合并食管裂孔疝、经药物治疗无效且出现药物不良反应或必须持续用药不能停药者，采取腹腔镜下 Nissen 胃底折叠并（或）食管裂孔疝修补术治疗。手术方法参考文献[11]，具体如下：采用 5 孔法，分别在脐上缘、剑突下、左右锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下放入 5 把 Trocar，其中在剑突下 Trocar 置入肝叶拉开器，左腋前线肋缘下 Trocar 置入抓钳以牵拉胃前壁暴露视野，左右锁骨中线肋缘下 Trocar 为主要操作孔。若有食管裂孔疝者先将疝内容物复位，将胃大弯向右牵拉，显露脾胃韧带。用超声刀切断胃底部胃短血管，游离胃底至膈食管裂孔以显露左侧膈肌脚根部，然后游离至右膈食管裂孔处以显露右侧膈肌脚根部。钝性游离食管下段及后方，要避免损伤迷走神经。用 2-0 丝线间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至 1.5 cm 左右为宜。当食管裂孔直径>5 cm 时，为避免张力缝合术后复发，使用巴德补片缝合修补。用无损伤抓钳夹持胃底经过已游离的食管下段后方，360° 折叠胃底，包绕食管下段全周并用 2-0 丝线间断缝合 2～3 针，至少要有 1 针缝在食管肌层。
1.4 观察指标及评估方法
1.4.1 24 h 食管 pH 联合阻抗
主要包括 pH<4 的反流次数和 DeMeester 评分，采用 Johnson 和 DeMeester 标准[12]。
1.4.2 食管测压指标
主要包括食管蠕动情况、上食管括约肌压力（upper esophageal sphincter pressure，UESP）、LESP 以及有无食管裂孔疝。
1.4.3 手术前后症状改善情况
主要包括消化道症状如反酸、烧心和呼吸道症状如咳嗽、喘息，使用胃食管反流调查问卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）[13]评估，入院后由专职调查者向患者及家属逐条解释 RDQ 内容，由患者本人独立完成，填写完成后当场收回。症状评分为症状发作频次评分与严重程度评分之和，每项评分跨度 0～5 分。
1.4.4 手术前后肺功能变化情况
主要包括 FEV1 占预计值百分率、FEV1/FVC、AECOPD 发作次数、COPD 评估测试（COPD assessment test，CAT）量表[14-15]评分。其中 CAT 量表由咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动能力、外出信心程度、睡眠和精力 8 个问题构成，每个问题为 0～5 分，总分为 0～40 分（其中 0～10 分为轻微影响生活、11～20 分为中等影响生活、21～30 分为严重影响生活、31～40 分为非常严重影响生活），入院后由专职调查者向患者及家属逐条解释 CAT 量表，由患者本人独立完成，填写完成后当场收回。
1.4.5 随访方法
出院后每 3 个月进行电话随访，询问其症状改善情况。术后 12 个月要求所有患者门诊复查肺功能以观察 COPD 改善情况和 24 h 食管 pH 联合阻抗监测以观察 GERD 改善情况。最后 1 次随访结束时回收 RDQ 及 CAT 量表并对最终结果进行统计。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 17.0 统计软件数据分析。对符合正态分布的计量数据以均数±标准（±s）表示，不符合正态分布的数据用中位数（M）表示。评估手术前后评分改善情况用配对 t 检验或秩和检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
本研究共收集 20 例 GERD 合并 COPD 患者，患者的具体情况见表 1。不同 GOLD 分级患者的肺功能、CAT 评分和食管监测参数结果见表 2。
表1
20 例 GERD 合并 COPD 患者的一般情况
表2
不同 GOLD 分级患者的一般情况、肺功能、CAT 评分和食管监测参数情况
2.2 手术结果
本组 20 例 GERD 患者均成功实施腹腔镜手术，无疝补片修补患者，无死亡病例，所有患者未发生食管破裂、出血、感染等术后严重并发症。术后 8 例患者出现不同程度的吞咽困难，7 例在术后 2～8 周自行缓解，最长者 1 例 3 个月自行缓解。10 例出现不同程度的腹胀，8 例在术后 2～8 周自行缓解，最长者 2 例术后 12 个月自行缓解。
2.3 随访结果
对 20 例 GERD 合并 COPD 患者在术后随访 1 年，无一例失访。所有患者 GERD 及 COPD 的症状均有不同程度的缓解。
治疗前后患者症状缓解及反流监测结果见表 3。从表 3 可见，与治疗前比较，GERD 评估症状评分、反流次数、DeMeester 评分均明显降低或减少，LESP 明显升高（P<0.05）。
表3
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流术治疗前后反流监测结果比较（/M）
治疗前后患者肺功能监测结果见表 4。从表 4 可见，与治疗前比较，治疗后患者的 FEV1 占预计值百分率和 FEV1/FVC 均明显增加（P<0.05），而 CAT 评分明显降低（P<0.05）、AECOPD 发作次数明显减少（P<0.05）。
表4
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流术治疗前后肺功能监测结果（/M）
按照 GOLD 分级标准，8 例痊愈患者中 5 例Ⅰ级、2 例Ⅱ级、1 例Ⅲ级，9 例改善患者中 1 例Ⅰ级、4 例Ⅱ级、4 例Ⅲ级，3 例无效患者中 1 例Ⅰ级、1 例Ⅱ级、1 例Ⅳ级，总有效率 85%（17/20）。
3 讨论
GERD 是胃内容物反流引起的一系列症候群，是一种常见胃肠动力障碍性疾病，其典型症状为反酸、烧心、口苦、胸骨后疼痛等，不典型症状涉及口腔、耳鼻喉、呼吸道等多个系统。2006 年 GERD 蒙特利尔共识意见[16]认为，反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征和反流性牙侵蚀综合征均与 GERD 明确相关。COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆且呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 与支气管炎和肺气肿密切相关，慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时则能诊断为 COPD。
与一般人群相比，GERD 在 COPD 患者中发生更频繁[17-18]。与无反流症状患者相比，有反流症状患者的 AECOPD 发生率是其 2 倍[6]。Takada 等[19]通过前瞻性队列研究显示，GERD 是 AECOPD 的一种预测因素，GERD 症状严重程度与 AECOPD 发作频率相关。Lin 等[20]通过队列研究证实 GERD 是 AECOPD 的独立危险因素 ［HR=1.48，95% CI（1.10，1.99）］。
由于食管裂孔疝特殊的形成原因，能显著加重反流症状及其并发症。Ruhl 等[21]报道先前有食管裂孔疝或反流食管炎能增加住院患者呼吸道疾病的风险 ［RR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。Low 等[22]报道特定的食管旁疝患者中，84% 患者有呼吸困难。笔者[23]在对 362 例 GERD 住院患者分析中证实食管裂孔疝能增加反流及呼吸道症状的风险，疝修补并胃底折叠术能减少反流及其引起的呼吸道症状。在本研究中的患者主要表现为咳嗽、胸闷、憋气等 COPD 症状，但大部分均有胃食管反流的表现，胃镜及食管测压发现 9 例患者合并食管裂孔疝。因此，可推断 COPD 发生或是最可能由 GERD 引起的，其机制可能是由于 GERD 形成食管高位反流，突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，由其引起溢出、喷洒和喷出（spilling，spraying，spurting）组成的 3S 现象，造成食管-气管反流或反流物喷入或微吸入，导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态[24]。通过神经反射途径[25]或免疫炎症途径[26]诱发或加重呼吸道症状或者不经意的误吸和细菌定植而引起气管炎症[27]。本组患者 GERD 病史比 COPD 病史较长，它可能通过一种或多种机制持久刺激呼吸道，造成不完全可逆的气流受限，继而形成 COPD。
治疗 COPD 的主要目的是改善主观症状，增加耐受力，缓解或阻止肺功能下降，提高患者的生活质量。PPIs 是治疗 GERD 的标准药物，可有效控制 GERD 引起的症状。有研究[28-29]证实，PPIs 能改善 COPD 患者的呼吸症状，减少 AECOPD 的发生。药物治疗是抗反流治疗的重要方面，但并不能有效减少反流、抑制非酸反流和改变抗反流屏障解剖学及功能异常，并且部分患者停药后易复发，需长期甚至终生服药。抗反流手术是通过重建胃食管交界处的抗反流屏障降低反流时间、频率、量、高度等，只要任何一个反流参数改善，其相应反流症状就会得到一定改善，从胃食管反流产生机制上消除反流。Hoppo 等[30]研究 43 例检出有 GERD 的终末期肺部疾病患者的抗反流疗效，提示抗反流手术可使肺移植术后患者肺炎和排斥反应明显减少，也可使肺移植前患者病情稳定。本组患者中经保守治疗后症状反复发作，胃食管反流参数提示有手术指征，遂行腹腔镜下胃底折叠手术或合并食管裂孔疝修补术。术后 12 个月随访，所有患者的症状均有不同程度的缓解，COPD 及 GERD 的监测参数均明显好转。
由于食管外症状与 GERD 关系的隐秘性，临床医师容易忽视该疾病，临床医生对上述发作性胸闷、憋喘、咳嗽、气短等呼吸道症状通常作 COPD 的诊断。对症治疗可暂缓症状，但疾病往往持续进展。对于临床表现和检查提示与 GERD 明显相关的 COPD 患者应采取积极抗反流治疗。然而对与 GERD 无明显相关的 COPD，需详细询问其病史，采用诊断性 PPIs 治疗，若有效后继续针对性药物治疗，必要时行抗反流手术治疗，往往会收到意想不到的疗效。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：季锋、汪忠镐、李震和李治仝设计课题；李春霞、李成栋和白林峰收集数据、随访、整理数据；韩新巍、吴刚和季锋分析数据；李治仝和季锋撰写文章。
伦理声明：本研究通过了郑州大学第一附属医院伦理委员会审批（批文编号：2020-KY-089）。
