引用本文： 王晶, 张泉, 谷鹏, 袁飞. 经导管动脉化疗栓塞治疗前 MR-DWI 的不同 b 值下 ADC 值对肝细胞癌患者肿瘤进展的评估比较. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(10): 1236-1240. doi: 10.7507/1007-9424.201912126 复制
由于肝脏具有强大代偿能力且实质内缺少神经分布，因此，肝细胞癌（HCC）早期无特异症状而致早期诊断困难；此外，由于对患者治疗、检测不规范等原因也是导致 HCC 早期较难诊断的原因[1]。临床中仅有 20%～30% 患者有机会进行根治性手术治疗[2]，而大多数患者诊断时即为晚期，失去了手术机会。对无法行根治性手术患者，经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗是一种有效的姑息治疗方法[3]。TACE 具有微创、安全、可重复性强的特点，被推荐为 HCC 非手术治疗的有效治疗方法[4]。然而如何准确、及时地评估 TACE 治疗后的疗效对于医生治疗策略调整和提高患者的生存率具有重要意义[5]。目前临床上有多种方法来评估患者 TACE 治疗疗效，包括数字减影血管造影（DSA）、CT、超声、磁共振（MR）扩散加权成像（DWI）等[6]。由于 MR-DWI 的表观扩散系数（ADC）值可定量分析水分子扩散过程，因此，MR-DWI 已经成为一种较好的评估治疗疗效的手段[7]。然而既往研究仅对单一 ADC 值进行术后疗效评价，缺少针对不同弥散敏感梯度（b）下 ADC 值的比较研究，同时对于 DWI 与 TACE 治疗的预测判断价值仍缺乏系统研究。因此，本研究比较了 MR-DWI 在不同 b 值下的 ADC 值评估 TACE 治疗后的疗效价值，以期为临床 HCC 患者 TACE 治疗后实现精准监测和治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
本研究患者及家属知情并同意，开始治疗前已经获得武警特色医学中心伦理委员会批准。纳入标准：① 符合 HCC 诊断并通过肝穿刺活检、CT、MRI、超声、DSA 技术和甲胎蛋白（AFP）明确诊断；② 巴塞罗那肿瘤临床分期（BCLC）为Ⅰb～Ⅲ期且满足“中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南” [8]治疗适应证；③ 患者最终接受了 TACE 治疗；④ 患者随访半年以上。排除标准：① 患者无法进行 MR 检查（如体内有金属等）；② 患有严重的免疫系统和神经系统疾病及严重心、肺、肾脏病的患者；③ 怀孕或哺乳期间的女性；④ 对造影剂过敏的患者。
1.2 MRI 扫描
1.2.1 MRI 扫描及其参数
患者禁食 6 h 后进行 MRI 检查。患者先进行呼吸、屏气训练，在使用自旋回波平面序列成像之后进行 DWI 序列成像，其参数为：重复时间为 8 000 ms，回波时间为 75.4 ms，矩阵大小为 128×128，激发次数为 1，视场为 40 cm×40 cm，截面厚度为 6 mm，截面间隙为 1.5 mm，b 值分别为 0、300、600 和 800 s/mm2。
1.2.2 三维容积插值屏气序列检查及其参数
用于轴向扫描，其参数为：重复时间为 3.3 ms，回波时间为 1.35 ms，带宽为 500 Hz，翻转角为 13°，矩阵尺寸为 240×320，视场为 280 mm×350 mm，截面厚度为 2 mm，截面间隙为 0.5 mm。通过使用高压注射器以 2 mL/s 的流速向患者的尺骨静脉注射钆喷酸葡胺造影剂。
1.2.3 图像处理方法
使用 Philips Achieva Nova Dual 1.5 T 的工作站对 MRI 图像进行处理。在确定感兴趣区域时使其略小于病变区域，以避免病变周围区域对测量结果产生影响。计算 ADC 值，其公式为 ADC=［ln（S0/S1）］/（b1− b0），以每例患者所有层的 ADC 平均值作为 ADC 值。其中 b0 为 0 s/mm2，b1 为 300、600 或 800 s/mm2；S0 和 S1 是在每个 b 值处获得图像上的病变信号强度。
1.3 TACE 治疗方法
TACE 治疗均由固定的 2 名副主任医师进行，TACE 治疗根据指南和常规操作方法进行。根据患者 TACE 治疗后 1 个月时复查情况，判断是否需要再次进行 TACE 治疗。全部患者进行了 1～4 次 TACE 治疗。
1.4 患者随访资料收集和治疗效果评价
在每次 TACE 治疗后每 1～2 个月对患者进行常规随访，随访内容包括 DSA、MRI、CT 检查结果和其他临床数据，随访截至 2018 年 11 月 1 日。利用患者随访资料中 DSA、MRI 及 CT 检查情况，根据美国肝病研究协会实体瘤疗效评价标准[9]评估 TACE 治疗疗效，完全反应：动脉期病变区无增强；部分反应：动脉期病变区直径减少 30% 及以上；进展性疾病：动脉期病变区域直径增加 20% 及以上；疾病稳定：介于部分反应和进展性疾病之间。将患者疾病稳定、进展性疾病定义为进展，完全反应和部分反应定义为稳定。另外，若患者发生局部肿瘤复发、肝内转移或远处转移均定义为疾病进展。根据患者首次 TACE 治疗后 6 个月时的疗效将患者分为稳定组或进展组。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 21.0 统计软件分析所有数据。对所有数据首先进行 Kolmogorov-Smirnov 检验验证数据正态分布和方差异质性情况。对于正态分布的计量数据用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验；不满足正态分布的计量数据采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以“例（%）”描述，比较使用卡方（χ2）检验（理论频数小于 5 时使用 Fisher 精确概率）。使用受试者工作特征曲线（ROC）分析不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗效果和诊断截点。使用 Cox 风险比例回归模型分析影响 TACE 治疗后疾病进展的影响因子，其中等级资料使用哑变量进行分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准选择了 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 1 日期间在武警特色医学中心初次接受 TACE 治疗的 168 例 HCC 患者，其中男 114 例，女 54 例；年龄 25～76 岁、（55±10）岁。其中稳定组患者 78 例，进展组患者 90 例。2 组患者在 TACE 治疗前患者的年龄、性别和 AFP 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但与稳定组患者相比，进展组患者有乙肝肝硬变病史、门静脉癌栓及动静脉瘘比例更高且 BCLC 分期和 Child Pugh 分级均更差（P<0.05），同时在不同 b 值下进展组患者的 ADC 值均明显高于稳定组（P<0.05)，见表1。
表1
TACE 治疗前稳定组和进展组患者的基本资料比较
2.2 TACE 治疗后肿瘤进展的危险因素分析结果
将本研究中涉及的 TACE 治疗前的临床和影像学资料中有统计学意义的项目进行多因素 Cox 风险比例回归分析，结果见表2。从表2 可见，TACE 治疗前 b 值为 600 和 800 s/mm2时的 ADC 值、伴乙肝硬变、BCLC 临床分期晚、伴门静脉癌栓、Child-Pugh 分级 B 级和伴动静脉瘘是 TACE 治疗后 6 个月时肿瘤进展的危险因素（P<0.05）。
表2
TACE 治疗前的临床和影像学信息对 TACE 治疗后 6 个月时肿瘤进展的危险因素分析结果
表3
不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗后肿瘤进展的效能
2.3 TACE 治疗前不同 b 值下的 ADC 值预测患者预后价值比较
根据多因素分析结果得知，TACE 治疗前患者不同 b 值下的 ADC 值与患者疾病进展存在一定关系，因此本研究分析了 TACE 治疗前患者不同 b 值下的 ADC 值预测疾病进展的 ROC 曲线，见图1，当 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值预测患者 TACE 治疗进展的效能最高（AUC=0.746）。根据 ROC 曲线通过约登指数计算出不同 b 值下的 ADC 值的最佳诊断截点值，其对应的敏感度和特异度见表3。
图1
示不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗后肿瘤进展的 ROC 曲线
3 讨论
HCC 在我国及全球范围内均有较高的发病率和病死率[10]。我国的 HCC 患者通常进展至中晚期才被发现，从而失去了根治性手术机会。已有多项指南[11-12]指出，TACE 是目前 HCC 首选的非手术治疗方法。但在实际工作中，即便对患者进行 TACE 治疗，仍不能完全阻断肿瘤的血液供应，从而引起肿瘤组织坏死或 HCC 复发[13]。因此，及时准确地监测对 HCC 患者 TACE 治疗后的效果及判断患者是否出现肿瘤进展对临床治疗决策具有重要意义。
既往在对 TACE 治疗后的随访中发现，MRI、CT 检查主要侧重于 HCC 的大小、影像学密度或信号变化情况以及强化特征改变，但目前认为 TACE 治疗后 1～2 个月 HCC 在影像学上的大小可无明显变化[14]；此外，无论平扫的 MRI 或 CT 对 TACE 治疗后的碘油沉积灶不易判断治疗变化，而肿瘤中的反应性肉芽增生又可能影响 MRI 或 CT 强化检查结果判断[6]。由于 MR-DWI 可通过监测水分子扩散运动实现对 HCC 患者 TACE 治疗后的检测，因此，具有一定的判断价值。但目前对于 b 值的选择仍未形成共识，也缺乏对患者预后的追踪研究。因此，本研究比较了不同 b 值下的 ADC 值对 TACE 治疗后疾病进展的判断价值。
本研究根据 TACE 治疗后 6 个月时的 MRI 检查结果将患者分为稳定组和进展组，发现在 2 组患者中均以男性患者为主，这与国内其他学者[15-16]报道的 HCC 发病特点一致。本研究还发现，进展组患者伴乙肝肝硬化、门静脉癌栓及动静脉瘘比例明显高于稳定组，且 BCLC 分期和 Child Pugh 分级均晚于或高于稳定组，这也与一般认识一致，即出现进展的患者病情更严重[17]。需要指出的是，进展组患者动静脉瘘比例较高，既往研究[18]也提示 HCC 的动静脉瘘发生可以评估患者 TACE 治疗后的效果。本研究进一步对患者出现疾病进展的原因进行 Cox 风险比例回归分析，结果发现，MRI 检测参数中 TACE 治疗前不同 b 值下的 ADC 值与 TACE 的治疗效果相关，分析其主要原因为，ADC 值能反映组织中水分子的扩散过程[19]，而 TACE 治疗后肿瘤组织缺乏血供、氧供而引起部分癌组织中出现坏死和肿瘤细胞死亡，进而导致 TACE 治疗后 ADC 值升高[20]。
尽管 TACE 治疗已经作为 HCC 非手术患者的首选且患者治疗后效果较难准确预测[21]，但采用 MR-DWI 仍具有一定优势。由于肿瘤 ADC 值与细胞密度之间存在负相关，细胞密度增加时，细胞外基质空间减少，限制了水分子的扩散，由于细胞密度是肿瘤细胞分化和恶性肿瘤的重要指标，因此，肿瘤组织的 ADC 值变化可以一定程度上反映出肿瘤的进展情况[22]。本研究通过比较不同 b 值的 ADC 值预测 TACE 治疗后的进展情况，发现当 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值预测患者治疗结局的效能最高，而实际情况中如机器厂家、扫描序列、b 值等因素都可能影响 ADC 值测量，且 b 值对 ADC 的影响也存在一定争议。有文献[23]报道称 b 值为 600 s/mm2时的图像质量最好；也有文献[24]报道 b 值越大可降低图像信噪比且图像质量更好，这可能也与机器型号不同有关。
总之，本研究初步结果表明，MR-DWI 能够较好地评价 TACE 治疗后疾病进展，尽管本研究发现 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值对 TACE 治疗后患者进展发生情况预测价值最高，但今后仍需要更多的前瞻性、大样本、随机对照研究来进一步研究；同时本研究仅选择了 3 个 b 值测量 ADC 值对患者预后的比较，而今后应进一步研究不同 b 值的 ADC 值的预测能力，可能会进一步提高对患者疗效的预测能力。虽然相信随着进入肝癌治疗的精准时代，更多无法根治性手术的患者可以接受 TACE 治疗，进而提高生活质量、延长生命，然而如何从众多 TACE 治疗患者中挑选出预后不佳的患者，及时进行补救治疗仍值得进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王晶设计研究方案、资料整理及论文撰写；张泉负责资料整理、统计分析；谷鹏负责数据记录、分析与完善及论文校对；袁飞进行了设计研究方案、图像质量评价与分析、指导研究设计与撰写论文并对论文进行修改。
伦理声明：本研究通过了武警特色医学中心伦理委员会审批（批文编号：2016-003）。
由于肝脏具有强大代偿能力且实质内缺少神经分布，因此，肝细胞癌（HCC）早期无特异症状而致早期诊断困难；此外，由于对患者治疗、检测不规范等原因也是导致 HCC 早期较难诊断的原因[1]。临床中仅有 20%～30% 患者有机会进行根治性手术治疗[2]，而大多数患者诊断时即为晚期，失去了手术机会。对无法行根治性手术患者，经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗是一种有效的姑息治疗方法[3]。TACE 具有微创、安全、可重复性强的特点，被推荐为 HCC 非手术治疗的有效治疗方法[4]。然而如何准确、及时地评估 TACE 治疗后的疗效对于医生治疗策略调整和提高患者的生存率具有重要意义[5]。目前临床上有多种方法来评估患者 TACE 治疗疗效，包括数字减影血管造影（DSA）、CT、超声、磁共振（MR）扩散加权成像（DWI）等[6]。由于 MR-DWI 的表观扩散系数（ADC）值可定量分析水分子扩散过程，因此，MR-DWI 已经成为一种较好的评估治疗疗效的手段[7]。然而既往研究仅对单一 ADC 值进行术后疗效评价，缺少针对不同弥散敏感梯度（b）下 ADC 值的比较研究，同时对于 DWI 与 TACE 治疗的预测判断价值仍缺乏系统研究。因此，本研究比较了 MR-DWI 在不同 b 值下的 ADC 值评估 TACE 治疗后的疗效价值，以期为临床 HCC 患者 TACE 治疗后实现精准监测和治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
本研究患者及家属知情并同意，开始治疗前已经获得武警特色医学中心伦理委员会批准。纳入标准：① 符合 HCC 诊断并通过肝穿刺活检、CT、MRI、超声、DSA 技术和甲胎蛋白（AFP）明确诊断；② 巴塞罗那肿瘤临床分期（BCLC）为Ⅰb～Ⅲ期且满足“中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南” [8]治疗适应证；③ 患者最终接受了 TACE 治疗；④ 患者随访半年以上。排除标准：① 患者无法进行 MR 检查（如体内有金属等）；② 患有严重的免疫系统和神经系统疾病及严重心、肺、肾脏病的患者；③ 怀孕或哺乳期间的女性；④ 对造影剂过敏的患者。
1.2 MRI 扫描
1.2.1 MRI 扫描及其参数
患者禁食 6 h 后进行 MRI 检查。患者先进行呼吸、屏气训练，在使用自旋回波平面序列成像之后进行 DWI 序列成像，其参数为：重复时间为 8 000 ms，回波时间为 75.4 ms，矩阵大小为 128×128，激发次数为 1，视场为 40 cm×40 cm，截面厚度为 6 mm，截面间隙为 1.5 mm，b 值分别为 0、300、600 和 800 s/mm2。
1.2.2 三维容积插值屏气序列检查及其参数
用于轴向扫描，其参数为：重复时间为 3.3 ms，回波时间为 1.35 ms，带宽为 500 Hz，翻转角为 13°，矩阵尺寸为 240×320，视场为 280 mm×350 mm，截面厚度为 2 mm，截面间隙为 0.5 mm。通过使用高压注射器以 2 mL/s 的流速向患者的尺骨静脉注射钆喷酸葡胺造影剂。
1.2.3 图像处理方法
使用 Philips Achieva Nova Dual 1.5 T 的工作站对 MRI 图像进行处理。在确定感兴趣区域时使其略小于病变区域，以避免病变周围区域对测量结果产生影响。计算 ADC 值，其公式为 ADC=［ln（S0/S1）］/（b1− b0），以每例患者所有层的 ADC 平均值作为 ADC 值。其中 b0 为 0 s/mm2，b1 为 300、600 或 800 s/mm2；S0 和 S1 是在每个 b 值处获得图像上的病变信号强度。
1.3 TACE 治疗方法
TACE 治疗均由固定的 2 名副主任医师进行，TACE 治疗根据指南和常规操作方法进行。根据患者 TACE 治疗后 1 个月时复查情况，判断是否需要再次进行 TACE 治疗。全部患者进行了 1～4 次 TACE 治疗。
1.4 患者随访资料收集和治疗效果评价
在每次 TACE 治疗后每 1～2 个月对患者进行常规随访，随访内容包括 DSA、MRI、CT 检查结果和其他临床数据，随访截至 2018 年 11 月 1 日。利用患者随访资料中 DSA、MRI 及 CT 检查情况，根据美国肝病研究协会实体瘤疗效评价标准[9]评估 TACE 治疗疗效，完全反应：动脉期病变区无增强；部分反应：动脉期病变区直径减少 30% 及以上；进展性疾病：动脉期病变区域直径增加 20% 及以上；疾病稳定：介于部分反应和进展性疾病之间。将患者疾病稳定、进展性疾病定义为进展，完全反应和部分反应定义为稳定。另外，若患者发生局部肿瘤复发、肝内转移或远处转移均定义为疾病进展。根据患者首次 TACE 治疗后 6 个月时的疗效将患者分为稳定组或进展组。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 21.0 统计软件分析所有数据。对所有数据首先进行 Kolmogorov-Smirnov 检验验证数据正态分布和方差异质性情况。对于正态分布的计量数据用均数±标准差（±s）表示，采用 t 检验；不满足正态分布的计量数据采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以“例（%）”描述，比较使用卡方（χ2）检验（理论频数小于 5 时使用 Fisher 精确概率）。使用受试者工作特征曲线（ROC）分析不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗效果和诊断截点。使用 Cox 风险比例回归模型分析影响 TACE 治疗后疾病进展的影响因子，其中等级资料使用哑变量进行分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准选择了 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 1 日期间在武警特色医学中心初次接受 TACE 治疗的 168 例 HCC 患者，其中男 114 例，女 54 例；年龄 25～76 岁、（55±10）岁。其中稳定组患者 78 例，进展组患者 90 例。2 组患者在 TACE 治疗前患者的年龄、性别和 AFP 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但与稳定组患者相比，进展组患者有乙肝肝硬变病史、门静脉癌栓及动静脉瘘比例更高且 BCLC 分期和 Child Pugh 分级均更差（P<0.05），同时在不同 b 值下进展组患者的 ADC 值均明显高于稳定组（P<0.05)，见表1。
表1
TACE 治疗前稳定组和进展组患者的基本资料比较
2.2 TACE 治疗后肿瘤进展的危险因素分析结果
将本研究中涉及的 TACE 治疗前的临床和影像学资料中有统计学意义的项目进行多因素 Cox 风险比例回归分析，结果见表2。从表2 可见，TACE 治疗前 b 值为 600 和 800 s/mm2时的 ADC 值、伴乙肝硬变、BCLC 临床分期晚、伴门静脉癌栓、Child-Pugh 分级 B 级和伴动静脉瘘是 TACE 治疗后 6 个月时肿瘤进展的危险因素（P<0.05）。
表2
TACE 治疗前的临床和影像学信息对 TACE 治疗后 6 个月时肿瘤进展的危险因素分析结果
表3
不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗后肿瘤进展的效能
2.3 TACE 治疗前不同 b 值下的 ADC 值预测患者预后价值比较
根据多因素分析结果得知，TACE 治疗前患者不同 b 值下的 ADC 值与患者疾病进展存在一定关系，因此本研究分析了 TACE 治疗前患者不同 b 值下的 ADC 值预测疾病进展的 ROC 曲线，见图1，当 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值预测患者 TACE 治疗进展的效能最高（AUC=0.746）。根据 ROC 曲线通过约登指数计算出不同 b 值下的 ADC 值的最佳诊断截点值，其对应的敏感度和特异度见表3。
图1
示不同 b 值下的 ADC 值预测 TACE 治疗后肿瘤进展的 ROC 曲线
3 讨论
HCC 在我国及全球范围内均有较高的发病率和病死率[10]。我国的 HCC 患者通常进展至中晚期才被发现，从而失去了根治性手术机会。已有多项指南[11-12]指出，TACE 是目前 HCC 首选的非手术治疗方法。但在实际工作中，即便对患者进行 TACE 治疗，仍不能完全阻断肿瘤的血液供应，从而引起肿瘤组织坏死或 HCC 复发[13]。因此，及时准确地监测对 HCC 患者 TACE 治疗后的效果及判断患者是否出现肿瘤进展对临床治疗决策具有重要意义。
既往在对 TACE 治疗后的随访中发现，MRI、CT 检查主要侧重于 HCC 的大小、影像学密度或信号变化情况以及强化特征改变，但目前认为 TACE 治疗后 1～2 个月 HCC 在影像学上的大小可无明显变化[14]；此外，无论平扫的 MRI 或 CT 对 TACE 治疗后的碘油沉积灶不易判断治疗变化，而肿瘤中的反应性肉芽增生又可能影响 MRI 或 CT 强化检查结果判断[6]。由于 MR-DWI 可通过监测水分子扩散运动实现对 HCC 患者 TACE 治疗后的检测，因此，具有一定的判断价值。但目前对于 b 值的选择仍未形成共识，也缺乏对患者预后的追踪研究。因此，本研究比较了不同 b 值下的 ADC 值对 TACE 治疗后疾病进展的判断价值。
本研究根据 TACE 治疗后 6 个月时的 MRI 检查结果将患者分为稳定组和进展组，发现在 2 组患者中均以男性患者为主，这与国内其他学者[15-16]报道的 HCC 发病特点一致。本研究还发现，进展组患者伴乙肝肝硬化、门静脉癌栓及动静脉瘘比例明显高于稳定组，且 BCLC 分期和 Child Pugh 分级均晚于或高于稳定组，这也与一般认识一致，即出现进展的患者病情更严重[17]。需要指出的是，进展组患者动静脉瘘比例较高，既往研究[18]也提示 HCC 的动静脉瘘发生可以评估患者 TACE 治疗后的效果。本研究进一步对患者出现疾病进展的原因进行 Cox 风险比例回归分析，结果发现，MRI 检测参数中 TACE 治疗前不同 b 值下的 ADC 值与 TACE 的治疗效果相关，分析其主要原因为，ADC 值能反映组织中水分子的扩散过程[19]，而 TACE 治疗后肿瘤组织缺乏血供、氧供而引起部分癌组织中出现坏死和肿瘤细胞死亡，进而导致 TACE 治疗后 ADC 值升高[20]。
尽管 TACE 治疗已经作为 HCC 非手术患者的首选且患者治疗后效果较难准确预测[21]，但采用 MR-DWI 仍具有一定优势。由于肿瘤 ADC 值与细胞密度之间存在负相关，细胞密度增加时，细胞外基质空间减少，限制了水分子的扩散，由于细胞密度是肿瘤细胞分化和恶性肿瘤的重要指标，因此，肿瘤组织的 ADC 值变化可以一定程度上反映出肿瘤的进展情况[22]。本研究通过比较不同 b 值的 ADC 值预测 TACE 治疗后的进展情况，发现当 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值预测患者治疗结局的效能最高，而实际情况中如机器厂家、扫描序列、b 值等因素都可能影响 ADC 值测量，且 b 值对 ADC 的影响也存在一定争议。有文献[23]报道称 b 值为 600 s/mm2时的图像质量最好；也有文献[24]报道 b 值越大可降低图像信噪比且图像质量更好，这可能也与机器型号不同有关。
总之，本研究初步结果表明，MR-DWI 能够较好地评价 TACE 治疗后疾病进展，尽管本研究发现 b 值为 800 s/mm2时的 ADC 值对 TACE 治疗后患者进展发生情况预测价值最高，但今后仍需要更多的前瞻性、大样本、随机对照研究来进一步研究；同时本研究仅选择了 3 个 b 值测量 ADC 值对患者预后的比较，而今后应进一步研究不同 b 值的 ADC 值的预测能力，可能会进一步提高对患者疗效的预测能力。虽然相信随着进入肝癌治疗的精准时代，更多无法根治性手术的患者可以接受 TACE 治疗，进而提高生活质量、延长生命，然而如何从众多 TACE 治疗患者中挑选出预后不佳的患者，及时进行补救治疗仍值得进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王晶设计研究方案、资料整理及论文撰写；张泉负责资料整理、统计分析；谷鹏负责数据记录、分析与完善及论文校对；袁飞进行了设计研究方案、图像质量评价与分析、指导研究设计与撰写论文并对论文进行修改。
伦理声明：本研究通过了武警特色医学中心伦理委员会审批（批文编号：2016-003）。
