引用本文： 孙海, 张长云, 李宏, 余浩, 张丰深. 胰胆管合流异常的诊断和内镜治疗：MDT 讨论. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(7): 867-872. doi: 10.7507/1007-9424.201912105 复制
胰胆管合流异常是指先天性的胰胆管十二指肠壁外异常汇合，Oddi 括约肌无法控制胰胆管汇合部，由此导致胰液和胆汁间的相互反流。已有不少研究[1-3]证实，胰胆管合流异常是复发性胰腺炎特别是胆囊癌和胆管癌发生的重要解剖基础。目前国际上对胰胆管合流异常研究最深入的是日本医学界。2012 年，日本发布了世界首个英文版“胰胆管合流异常临床诊疗指南”（以下简称“指南” ）[4]。指南中提出一种与胰胆管合流异常具有相似临床特点的疾病即胰胆管高位汇合，其主要特点是共同通道长度≥6 mm，伴明显胰胆间反流，但胰胆管汇合部受 Oddi 括约肌控制。胰胆分流是胰胆管合流异常标准的手术治疗方式，而胰胆管高位汇合目前无具体的治疗措施。因此，胰胆管合流异常与胰胆管高位汇合的鉴别诊断有重要临床意义。笔者所在医院于 2019 年 4 月收治 1 例胰胆管合流异常的患者，通过多学科协作团队（MDT）讨论，采用经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗取得较理想的效果，现将诊治经过介绍如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，62 岁，因“上腹疼痛约 10 h”于 2019 年 4 月入院；10 年前因慢性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 体格检查
全身皮肤、巩膜无黄染；心肺查体无异常发现；腹平软，未见明显的腹腔镜戳孔疤痕，右上腹深压痛，无反跳痛及腹肌紧张，全腹未扪及包块，肝、脾肋缘下未触及，肝及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
1.3 实验室检查
入院后查血常规：白细胞 18.3×109/L，红细胞 4.26×1012/L，血小板 231×109/L，血红蛋白 90 g/L，中性粒细胞绝对值 14.96×109/L，淋巴细胞绝对值 1.75×109/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶 29.2 U/L，丙氨酸转氨酶 33.9 U/L，白蛋白 44.3 g/L，球蛋白 28.5 g/L，总胆红素 9.3 μmol/L，直接胆红素 2.8 μmol/L，谷氨酰转肽酶 129 U/L。血淀粉酶（AMS）64.6 U/L。肿瘤标志物：CA19-9 163.7 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白值正常。肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查等无异常。
1.4 影像学检查
1.4.1 腹部彩色 B 超检查
见肝内实质回声稍强、细密；左肝管及其二级分支内见多枚强光团后伴声影，强光团最大径约 16 mm；胆总管内径约 12 mm；胰腺回声稍粗。
1.4.2 腹部 CT 检查
肝左外叶肝内胆管囊状扩张，内见大小不等高密度结节状影，结节最大约 15 mm×11 mm，增强扫描无强化；肝右叶肝内胆管稍扩张；胆总管最宽处内径约 12 mm；胰腺未见明显异常，胰胆管可疑壁外汇合（图 1a）。
图1
示患者术前、术中及术后影像学检查结果
a：术前 CT 显示胰胆管十二指肠壁外汇合（白箭示胆总管末端，黑箭示胰管汇入胆总管末端）；b、c：术前 MRCP 提示胰胆管可疑的十二指肠壁外汇合（b）及括约肌收缩时胰胆管分离（c）；d：术前 ERCP 胰管显影示共同通道全长（2 个黑箭间）约 1.8 cm，共同通道与十二指肠壁交汇（黑色圆点），交汇点上为共同通道壁外段、下为共同通道壁内段；e：术前 ERCP 显示共同通道收缩相；f：术前 ERCP 证实胰胆管末端壁外汇合，黑箭指示共同通道壁外段；g：术前 ERCP 显示共同通道收缩相，共同通道消失，胆总管末端（白箭）明显高于胰管末端（黑箭），提示共同通道受胆管括约肌支配；h：术中胆道镜检查见胆管括约肌舒张相，胆总管末端（黑色五角星）腔内可见胰管开口（黑箭）；i：术中胆道镜见胆管括约肌收缩相，胰胆管汇合部被关闭；j：肝左外叶切除术后第 64 天经 T 管造影显示明显胆胰反流、胰管近端显影（黑箭）；k：EST，白箭示乳头顶点；l：EST 术后第 22 天经 T 管造影提示共同通道壁外段无变化（白箭），部分未切开的共同通道壁内段（黑箭），胆胰反流消失（胰管未显影）
1.4.3 腹部增强 MRCP 检查
肝左叶肝内胆管内见多个不规则结节状短 T1 短 T2 信号，肝左叶体积缩小；胆总管最大内径约 14.8 mm；胰腺大小信号正常，胰管无扩张；胰胆管壁外汇合，汇合点距十二指肠壁约 0.8 cm（图 1b、图 1c）。
1.4.4 ERCP 检查
入院后第 8 天行 ERCP 检查，见左外叶肝胆管未显影；肝外胆管最宽处内径约 1.6 cm；胰胆管共同通道长约 1.8 cm，十二指肠壁内段长约 1.0 cm，括约肌活动不明显；十二指肠壁外段长约 0.8 cm，明显受括约肌控制，括约肌收缩时胰胆管完全分离（图 1d–图 1g）；ERCP 术中查胆汁 AMS 为 4 135 U/L。
2 MDT 讨论
2.1 影像学科医生
我院影像科王荣棠副主任医师认为：该病例影像学检查结果见左外叶胆管扩张，其内较多充盈缺损，考虑系多发胆管结石；胰胆管十二指肠壁外汇合明显，诊断胰胆管合流异常明确。胆总管扩张状态可能与胰胆管合流异常密切相关。
2.2 内镜学科医生
我院内镜专科孙海副主任医师认为：患者肝内胆管结石诊断比较明确。ERCP 检查未见左肝外胆管显影，但 MRCP 和 CT 均提示胰胆管合流异常可能，是否系胆管隔膜或胆管肿瘤所致需术中证实。ERCP 检查发现胰胆管末端在十二指肠壁外汇合，共同通道长约 1.8 cm，符合胰胆管合流异常的解剖学改变。但胰胆管汇合部明显受 Oddi 括约肌控制，与胰胆管高位汇合相似，不符合胰胆管合流异常；胆汁 AMS 值 4 135 U/L，明显低于文献[5]报道的胰胆管合流异常胆汁 AMS 值。胆总管内径约 16 mm，明显超过胆囊切除术后胆总管内径的代偿性增宽，可能与胰胆反流等因素有关。因此，参考《指南》，无法满足胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合的诊断要求，但国内外大多数专家认为胰胆管十二指肠壁外汇合就是胰胆管合流异常。该患者胆管括约肌过长，导致其收缩时胰胆管明显分离，表现为间歇性的反流，故胆汁 AMS 值无显著升高，笔者个人认为，这是一种特殊类型的胰胆管合流异常，由于已有文献报道 ERCP 治疗胰胆管合流异常有较好的近期效果，因此本例病可以尝试通过 EST 缩短共同通道长度，以减轻胰胆反流。
2.3 病理学科医生
我院病理科李化梅副教授认为：胰胆管合流异常的特点是胰液向胆管反流，无活性的酶原被胆汁激活，对胆管系统黏膜造成破坏，这是胆管结石形成、胆系肿瘤高发的重要病因。有文献[6]报道胆管结石患者中胆管癌发病率明显升高。该患者血清 CA19-9 值明显升高伴胰胆反流，肝内胆管结石诊断较明确，需警惕胆管上皮细胞的恶性改变，手术中若肝脏或胆管有明显异常改变，最好及时行术中冰冻病理检查以优化手术方案。
2.4 肝胆专科医生
我院肝胆外科张丰深主任医师认为：就目前实验室和影像学检查结果分析，诊断肝胆管结石病（Ⅰ型）明确。ERCP 检查显示较长的共同通道；胆汁 AMS 值升高，提示胰胆反流存在。但根据《指南》标准，诊断胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合均难以成立。由于胰胆管合流异常的最大危害就是胰液向胆管反流导致胆系肿瘤高发，故《指南》推荐行胆肠吻合以达到胰胆分离的目的。然而内镜治疗理论上无法完全消除共同通道，仍会存在胰胆间反流。有文献[7]报道，即使胰胆管末端正常汇合的个体亦存在胰胆间反流；解剖学结果显示，多数情况下胰胆管末端形成共同通道开口于十二指肠乳头，同时胰管压力一般高于胆管，胰胆反流在所难免。因此，就胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合而言，其潜在的危害不是胰胆管解剖形式的变化，而是严重的胰胆间相互反流。结合具体患者，不必纠结其胰胆管合流异常对应的具体诊断，应着重关注胰胆反流的严重程度。对于严重的胰胆反流，最好行胆肠吻合术。本例患者同意孙海副主任医生的意见，即诊断考虑“特殊类型胰胆管合流异常”。由于 ERCP 提示胆管括约肌收缩时胰胆管明显分离，胆汁 AMS 值较胰胆管合流异常明显偏低，胆总管直径小于 2.0 cm，胆肠吻合术后反流性胆管炎仍难以避免，因此，暂不考虑行胆肠吻合术。手术方式拟定为“左肝外叶切除+胆总管探查”，术中胆道镜观察胆总管末端情况，再次查胆汁 AMS 值，若其明显异常则加作胆肠吻合术，此时需尽量切除胰腺段胆管，避免胆总管盲端日后形成蛋白栓或结石。术中若发现胆管壁有明显溃疡、增厚改变即刻行快速冰冻活检。术中留置 T 管以备术后检查胆汁 AMS 值。若术后胆汁 AMS 值明显异常，可以考虑行 EST 治疗。
3 围手术期处理
术前评估：胸片、心电图、心脏彩超、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等未见异常，无手术禁忌，可行手术治疗。术前交叉合血，备悬浮红细胞 400 mL 待用；抗生素皮试；术前 1 d 予复方聚乙二醇电解质散口服作肠道准备；术晨禁食、水，留置胃管；术前 0.5 h 及术中 3 h 予以头孢哌酮舒巴坦抗感染；麻醉后置尿管。术后予持续心电监护、吸氧、补液、抗感染、一般支持等治疗。密切观察生命体征、引流液颜色和引流量，及时复查血常规、肝功能等实验室指标。早期肠内营养、下床活动、锻炼肺功能等。
4 手术及结果
4.1 手术情况
入院后第 14 天手术。患者取平卧位，全麻成功后消毒铺巾，取上腹正中切口逐层进腹并保护切口。术中探查：腹腔无积液；肝左外叶缩小，表面不光滑有稍突起小结节，色泽呈不规则红白相间，质地较硬；余肝组织未见异常；第一肝门部轻度粘连，残留胆囊约 30 mm×15 mm×15 mm 大小，胆总管外径约 16 mm，穿刺胆总管取胆汁查 AMS 值为 2 212 U/L；遂行肝左外叶切除、残留胆囊切除、胆总管探查术。分离第一肝门部粘连，游离肝左外叶周围韧带，沿肝圆韧带左侧分离结扎门静脉和肝动脉 Ⅱ、Ⅲ 段分支；沿左肝外叶缺血线自前向后、自下向上电刀离断肝组织，离断 Ⅱ、Ⅲ 段胆管至肝左静脉处，丝线结扎后上钳离断，近侧断端再次缝扎，取出肝左外叶标本。从肝断面胆管探查见左肝管横部被一厚约 2 mm 纤维隔膜完全阻断，游离残余胆囊管后切除，剖开胆总管，切除左肝管横部隔膜，胆道镜探查肝内外胆管无病变，胆总管末端括约肌舒张时见胰管开口（图 1h），收缩时汇合部关闭（图 1i）。胆总管内留置 T 管，左肝断面、温氏孔分别留置一引流管，结束手术。
4.2 手术结果
手术时间约 200 min，出血量约 80 mL。术中剖开肝左外叶标本，见Ⅱ、Ⅲ段胆管充满黑色的色素样结石，肝组织和胆管未见明显肿瘤样改变。术后患者恢复平稳，术后第 1 天拔出胃管、尿管，进食流食，术后第 3 天拔出肝断面引流管，术后第 5 天拔出温氏孔引流管，术后第 10 天拆线，切口愈合等级Ⅱ/甲。术后第 12 天经 T 管查胆汁 AMS 值 71.8 U/L，术后第 13 天出院。
5 病理诊断
（肝左外叶、左肝管、残余胆囊管）大部分肝小叶结构尚存，无明显假小叶形成，肝小叶内肝细胞气球样变，灶区散在脂肪变性，点状坏死小叶，中央静脉和肝窦无明显扩张。汇管区结缔组织增生，大胆管明显扩张，腔内结石，小胆管增生，部分区域呈腺瘤样增生，大小胆管上皮细胞无明显异型，少数汇管区内见增生淋巴小结。胆囊管慢性炎症。
6 术后随访
患者术后饮食、睡眠均良好，无腹痛、腹胀等不适。肝切除术后第 64 天行 T 管造影检查，结果显示：胆管 4 级以上分支显影，造影剂排泄良好，见胰头部胰管显影（图 1j）；2 次经 T 管查胆汁 AMS 值分别为 23 349 U/L 和 40 633 U/L，较术前升高更为明显，考虑到胰胆反流的潜在危害，与患者及家属沟通后，于肝切除术后第 70 天行 EST 术，乳头切开长度约 0.8 cm（图 1k）。EST 术后多次经 T 管查 AMS 值显著降低（表 1），EST 术后第 22 天再次 T 管造影示胆胰反流消失（图 1l），EST术后第 24 天拔出 T 管。随访至今患者无不适反应。
表1
EST 术前、术后胆汁 AMS 值
7 讨论
1916 年，Kozumi 等[8]在 1 例先天性胆总管扩张患者中首次报道了胰胆管合流异常；1968 年，Babbitt[9]首次将胰胆管合流异常定义为胰胆系统一个新的特定疾病，并且认识到胰胆管合流异常与先天性胆总管囊肿之间的紧密联系；1983 年，日本胰胆管合流异常研究组（JSGPM）成立；1987 年，JSGPM 提出胰胆管合流异常诊断标准并于 1994 年发表[10]；2012 年，JSGPM 发布了“胰胆管合流异常临床诊疗指南”[4]；2013 年，JSGPM 对胰胆管合流异常诊断方法作了轻微修订[11]。
指南中胰胆管合流异常定义有 3 点：① 先天性胰胆管十二指肠壁外异常汇合；② Oddi 括约肌收缩不能控制胰胆管汇合部，导致胰液和胆汁相互反流，特别是胰胆反流对胆管系统黏膜的破坏是胰胆管合流异常最危险并发症；③ 胰胆管合流异常分为伴或不伴先天性胆管扩张两种类型。胰胆管合流异常诊断标准有 3 条：① 直接胆道造影证实的异常长共同通道和（或）胰胆管的异常汇合；② 胰胆管十二指肠壁外汇合；③ 异常高的胆囊或胆管胆汁 AMS 值有辅助诊断价值。胰胆管合流异常诊断标准中无乳头括约肌功能的要求，但随后对标准的阐述中，又特别强调括约肌无法控制胰胆管汇合部具有重要价值，由此产生两个明显的困惑：一是胰胆管合流异常定义和诊断标准需满足几条要求；二是 Oddi 括约肌功能状态在胰胆管合流异常诊断中的地位。可见，指南关于胰胆管合流异常概念和诊断标准的含混和不一致。2013 年胰胆管合流异常诊断标准修订版亦未能解决上述问题。
Kamisawa 等[12-15]发现部分共同通道稍长的患者也存在明显胰胆间反流，首次提出胰胆管高位汇合，并发现胰胆管高位汇合患者有较高的胆囊癌发病率。但胰胆管高位汇合部位在十二指肠壁内还是壁外，包括“指南”也未明确阐述，仅仅提及胰胆管高位汇合具有与胰胆管合流异常高度相似的临床并发症，诊断要点为共同通道≥6 mm，且胰胆管汇合部受 Oddi 括约肌控制。从“指南”及胰胆管高位汇合相关文献推测，胰胆管高位汇合的胰胆管汇合部应该在十二指肠壁内。已有研究[16-18]证实胰胆管正常汇合者也存在胰胆反流。因此，胰胆管高位汇合是胰胆管正常解剖下的异常生理改变，还是《指南》提出的独立于胰胆管合流异常的一类疾病，尚需探讨。
本病例有较多胰胆管合流异常特点：① 各种间接和直接胆道影像学检查均证实胰胆管明显的壁外汇合，共同通道长达 18 mm；② 胆汁 AMS 值异常升高；③ 伴有胆道扩张、胆管隔膜、结石等胰胆管合流异常常见并发症；④ 术后病理检查提示胆管增生，部分区域呈腺瘤样增生。但 MRCP 及 ERCP 均显示括约肌收缩时胰胆管明显分离，与“指南”描述的胰胆管合流异常病理生理改变明显不符。如果仅从“指南”的字面理解，诊断胰胆管高位汇合可能更合适，但胰胆管十二指肠壁外汇合似乎又与胰胆管高位汇合相悖。
指南强调胰胆管汇合部不受乳头括约肌控制是胰胆管合流异常一个重要诊断标准。但在 2002 年，Matsumoto 等[19]研究发现，胰胆管合流异常患者的胆汁流紊乱等临床表现与共同管长度没有联系；并指出胰胆管合流异常出现在胚胎第 4 周，而 Oddi 括约肌肌纤维出现在胚胎第 11 周，因此他们认为胰胆管合流异常诊断中乳头括约肌功能并不重要，胰胆管汇合部是否受括约肌控制不需作为胰胆管合流异常诊断的必需标准。
本病例对指南中胰胆管合流异常诊断标准也提出了挑战。从解剖角度分析，本病例符合胰胆管合流异常定义；但从功能学角度看，该患者胰胆汇合部明显受括约肌控制，符合胰胆管高位汇合特点。胰胆反流是胰胆管合流异常最重要的临床病理基础已成为专家共识。我们认为，无论是胰胆管合流异常还是胰胆管高位汇合，均具有胰胆间相互反流的生理改变。胰胆管合流异常是胰胆间的持续反流，而胰胆管高位汇合是发生在 Oddi 括约肌舒张期的间歇性反流。不难看出，胰胆管末端因为解剖或生理变化，导致胆汁和胰液排泄方式改变这一功能变化，才是胰胆管合流异常最关键的临床楔入点。与其强调胰胆管末端汇合部位的异常类型、还是 Oddi 括约肌功能改变，不如更重视胰胆间反流程度和相关临床表现。所以，我们认为胰胆反流的诊断可能更具临床价值，而胰胆管合流异常解剖改变类型对手术有重要参考意义。因此，指南的诊断策略值得商榷，同时其诊断标准应该需要更加精准。
胰胆管合流异常的病理生理变化决定了其治疗的核心原则，即胰胆分流。而指南仅推荐对胆管扩张型胰胆管合流异常和婴幼儿无胆管扩张型胰胆管合流异常施行胆肠吻合术，余者行预防性胆囊切除术，未提及胰胆管高位汇合治疗方式，鉴于胰胆管高位汇合伴胆囊癌的高发，文献[17]报道可考虑行预防性胆囊切除术。近年来有不少学者[20-23]尝试胰胆管合流异常的微创治疗，发现 EST、球囊扩张等 ERCP 手术方式明显改善了患者腹痛、黄疸等临床症状。但相关研究多缺乏胆道直接影像学和胆汁 AMS 值评估，无法对胰胆分流效果作出重要的客观评价，且共同通道壁外段无法在内镜下切开，胰胆间反流基础仍然存在。因此，ERCP 作为终极治疗手段需要谨慎求证。
就胰胆管合流异常诊断而言，国内外较多专家认为胰胆管十二指肠壁外汇合是胰胆管合流异常的最基本特点[23-25]。具体到本病例，我们诊断为胰胆管合流异常，只是类型较特殊，其空腹状态下胆汁 AMS 值差异极大，因此，胆汁 AMS 值检查时一定要多次抽取胆汁标本。EST 术前胆汁 AMS 值跨度极大（71.8～40 633.0 U/L），T 管造影显示明显胰胆反流；EST 术后胆汁 AMS 值绝对值显著下降，变化幅度明显收窄（26.7～315.0 U/L），相似胆管压力下（胆管显影分支级别相同），T 管造影胰胆反流消失，证明 EST 术明显减轻了该患者胰胆间相互反流，一定程度上达到胰胆分流术目的。
术前 MDT 讨论不仅加深了对胰胆合流异常的解剖和病理生理认识，更重要的是为患者提供了个体化的内镜治疗方案并取得较好的短期疗效。但也需看到，尽管 EST 已接近乳头顶点，仍存在较长共同通道，故其远期效果还需随访观察。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙海负责 ERCP 操作、病例资料整理和撰稿；张长云参与 MDT 讨论、协助手术并负责病例资料的收集；李宏参与 MDT 讨论并协助 ERCP 操作；余浩参与 MDT 讨论并协助手术；张丰深主持 MDT 讨论并负责肝切除手术。
伦理声明：本研究通过了遵义市第五人民医院伦理委员会审批［批文编号：（2020）1 号］。
志谢：遵义市第五人民医院放射科王荣棠主任和病理科李化梅主任参与本病例的 MDT 分析。
胰胆管合流异常是指先天性的胰胆管十二指肠壁外异常汇合，Oddi 括约肌无法控制胰胆管汇合部，由此导致胰液和胆汁间的相互反流。已有不少研究[1-3]证实，胰胆管合流异常是复发性胰腺炎特别是胆囊癌和胆管癌发生的重要解剖基础。目前国际上对胰胆管合流异常研究最深入的是日本医学界。2012 年，日本发布了世界首个英文版“胰胆管合流异常临床诊疗指南”（以下简称“指南” ）[4]。指南中提出一种与胰胆管合流异常具有相似临床特点的疾病即胰胆管高位汇合，其主要特点是共同通道长度≥6 mm，伴明显胰胆间反流，但胰胆管汇合部受 Oddi 括约肌控制。胰胆分流是胰胆管合流异常标准的手术治疗方式，而胰胆管高位汇合目前无具体的治疗措施。因此，胰胆管合流异常与胰胆管高位汇合的鉴别诊断有重要临床意义。笔者所在医院于 2019 年 4 月收治 1 例胰胆管合流异常的患者，通过多学科协作团队（MDT）讨论，采用经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗取得较理想的效果，现将诊治经过介绍如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，62 岁，因“上腹疼痛约 10 h”于 2019 年 4 月入院；10 年前因慢性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 体格检查
全身皮肤、巩膜无黄染；心肺查体无异常发现；腹平软，未见明显的腹腔镜戳孔疤痕，右上腹深压痛，无反跳痛及腹肌紧张，全腹未扪及包块，肝、脾肋缘下未触及，肝及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
1.3 实验室检查
入院后查血常规：白细胞 18.3×109/L，红细胞 4.26×1012/L，血小板 231×109/L，血红蛋白 90 g/L，中性粒细胞绝对值 14.96×109/L，淋巴细胞绝对值 1.75×109/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶 29.2 U/L，丙氨酸转氨酶 33.9 U/L，白蛋白 44.3 g/L，球蛋白 28.5 g/L，总胆红素 9.3 μmol/L，直接胆红素 2.8 μmol/L，谷氨酰转肽酶 129 U/L。血淀粉酶（AMS）64.6 U/L。肿瘤标志物：CA19-9 163.7 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白值正常。肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查等无异常。
1.4 影像学检查
1.4.1 腹部彩色 B 超检查
见肝内实质回声稍强、细密；左肝管及其二级分支内见多枚强光团后伴声影，强光团最大径约 16 mm；胆总管内径约 12 mm；胰腺回声稍粗。
1.4.2 腹部 CT 检查
肝左外叶肝内胆管囊状扩张，内见大小不等高密度结节状影，结节最大约 15 mm×11 mm，增强扫描无强化；肝右叶肝内胆管稍扩张；胆总管最宽处内径约 12 mm；胰腺未见明显异常，胰胆管可疑壁外汇合（图 1a）。
图1
示患者术前、术中及术后影像学检查结果
a：术前 CT 显示胰胆管十二指肠壁外汇合（白箭示胆总管末端，黑箭示胰管汇入胆总管末端）；b、c：术前 MRCP 提示胰胆管可疑的十二指肠壁外汇合（b）及括约肌收缩时胰胆管分离（c）；d：术前 ERCP 胰管显影示共同通道全长（2 个黑箭间）约 1.8 cm，共同通道与十二指肠壁交汇（黑色圆点），交汇点上为共同通道壁外段、下为共同通道壁内段；e：术前 ERCP 显示共同通道收缩相；f：术前 ERCP 证实胰胆管末端壁外汇合，黑箭指示共同通道壁外段；g：术前 ERCP 显示共同通道收缩相，共同通道消失，胆总管末端（白箭）明显高于胰管末端（黑箭），提示共同通道受胆管括约肌支配；h：术中胆道镜检查见胆管括约肌舒张相，胆总管末端（黑色五角星）腔内可见胰管开口（黑箭）；i：术中胆道镜见胆管括约肌收缩相，胰胆管汇合部被关闭；j：肝左外叶切除术后第 64 天经 T 管造影显示明显胆胰反流、胰管近端显影（黑箭）；k：EST，白箭示乳头顶点；l：EST 术后第 22 天经 T 管造影提示共同通道壁外段无变化（白箭），部分未切开的共同通道壁内段（黑箭），胆胰反流消失（胰管未显影）
1.4.3 腹部增强 MRCP 检查
肝左叶肝内胆管内见多个不规则结节状短 T1 短 T2 信号，肝左叶体积缩小；胆总管最大内径约 14.8 mm；胰腺大小信号正常，胰管无扩张；胰胆管壁外汇合，汇合点距十二指肠壁约 0.8 cm（图 1b、图 1c）。
1.4.4 ERCP 检查
入院后第 8 天行 ERCP 检查，见左外叶肝胆管未显影；肝外胆管最宽处内径约 1.6 cm；胰胆管共同通道长约 1.8 cm，十二指肠壁内段长约 1.0 cm，括约肌活动不明显；十二指肠壁外段长约 0.8 cm，明显受括约肌控制，括约肌收缩时胰胆管完全分离（图 1d–图 1g）；ERCP 术中查胆汁 AMS 为 4 135 U/L。
2 MDT 讨论
2.1 影像学科医生
我院影像科王荣棠副主任医师认为：该病例影像学检查结果见左外叶胆管扩张，其内较多充盈缺损，考虑系多发胆管结石；胰胆管十二指肠壁外汇合明显，诊断胰胆管合流异常明确。胆总管扩张状态可能与胰胆管合流异常密切相关。
2.2 内镜学科医生
我院内镜专科孙海副主任医师认为：患者肝内胆管结石诊断比较明确。ERCP 检查未见左肝外胆管显影，但 MRCP 和 CT 均提示胰胆管合流异常可能，是否系胆管隔膜或胆管肿瘤所致需术中证实。ERCP 检查发现胰胆管末端在十二指肠壁外汇合，共同通道长约 1.8 cm，符合胰胆管合流异常的解剖学改变。但胰胆管汇合部明显受 Oddi 括约肌控制，与胰胆管高位汇合相似，不符合胰胆管合流异常；胆汁 AMS 值 4 135 U/L，明显低于文献[5]报道的胰胆管合流异常胆汁 AMS 值。胆总管内径约 16 mm，明显超过胆囊切除术后胆总管内径的代偿性增宽，可能与胰胆反流等因素有关。因此，参考《指南》，无法满足胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合的诊断要求，但国内外大多数专家认为胰胆管十二指肠壁外汇合就是胰胆管合流异常。该患者胆管括约肌过长，导致其收缩时胰胆管明显分离，表现为间歇性的反流，故胆汁 AMS 值无显著升高，笔者个人认为，这是一种特殊类型的胰胆管合流异常，由于已有文献报道 ERCP 治疗胰胆管合流异常有较好的近期效果，因此本例病可以尝试通过 EST 缩短共同通道长度，以减轻胰胆反流。
2.3 病理学科医生
我院病理科李化梅副教授认为：胰胆管合流异常的特点是胰液向胆管反流，无活性的酶原被胆汁激活，对胆管系统黏膜造成破坏，这是胆管结石形成、胆系肿瘤高发的重要病因。有文献[6]报道胆管结石患者中胆管癌发病率明显升高。该患者血清 CA19-9 值明显升高伴胰胆反流，肝内胆管结石诊断较明确，需警惕胆管上皮细胞的恶性改变，手术中若肝脏或胆管有明显异常改变，最好及时行术中冰冻病理检查以优化手术方案。
2.4 肝胆专科医生
我院肝胆外科张丰深主任医师认为：就目前实验室和影像学检查结果分析，诊断肝胆管结石病（Ⅰ型）明确。ERCP 检查显示较长的共同通道；胆汁 AMS 值升高，提示胰胆反流存在。但根据《指南》标准，诊断胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合均难以成立。由于胰胆管合流异常的最大危害就是胰液向胆管反流导致胆系肿瘤高发，故《指南》推荐行胆肠吻合以达到胰胆分离的目的。然而内镜治疗理论上无法完全消除共同通道，仍会存在胰胆间反流。有文献[7]报道，即使胰胆管末端正常汇合的个体亦存在胰胆间反流；解剖学结果显示，多数情况下胰胆管末端形成共同通道开口于十二指肠乳头，同时胰管压力一般高于胆管，胰胆反流在所难免。因此，就胰胆管合流异常或胰胆管高位汇合而言，其潜在的危害不是胰胆管解剖形式的变化，而是严重的胰胆间相互反流。结合具体患者，不必纠结其胰胆管合流异常对应的具体诊断，应着重关注胰胆反流的严重程度。对于严重的胰胆反流，最好行胆肠吻合术。本例患者同意孙海副主任医生的意见，即诊断考虑“特殊类型胰胆管合流异常”。由于 ERCP 提示胆管括约肌收缩时胰胆管明显分离，胆汁 AMS 值较胰胆管合流异常明显偏低，胆总管直径小于 2.0 cm，胆肠吻合术后反流性胆管炎仍难以避免，因此，暂不考虑行胆肠吻合术。手术方式拟定为“左肝外叶切除+胆总管探查”，术中胆道镜观察胆总管末端情况，再次查胆汁 AMS 值，若其明显异常则加作胆肠吻合术，此时需尽量切除胰腺段胆管，避免胆总管盲端日后形成蛋白栓或结石。术中若发现胆管壁有明显溃疡、增厚改变即刻行快速冰冻活检。术中留置 T 管以备术后检查胆汁 AMS 值。若术后胆汁 AMS 值明显异常，可以考虑行 EST 治疗。
3 围手术期处理
术前评估：胸片、心电图、心脏彩超、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等未见异常，无手术禁忌，可行手术治疗。术前交叉合血，备悬浮红细胞 400 mL 待用；抗生素皮试；术前 1 d 予复方聚乙二醇电解质散口服作肠道准备；术晨禁食、水，留置胃管；术前 0.5 h 及术中 3 h 予以头孢哌酮舒巴坦抗感染；麻醉后置尿管。术后予持续心电监护、吸氧、补液、抗感染、一般支持等治疗。密切观察生命体征、引流液颜色和引流量，及时复查血常规、肝功能等实验室指标。早期肠内营养、下床活动、锻炼肺功能等。
4 手术及结果
4.1 手术情况
入院后第 14 天手术。患者取平卧位，全麻成功后消毒铺巾，取上腹正中切口逐层进腹并保护切口。术中探查：腹腔无积液；肝左外叶缩小，表面不光滑有稍突起小结节，色泽呈不规则红白相间，质地较硬；余肝组织未见异常；第一肝门部轻度粘连，残留胆囊约 30 mm×15 mm×15 mm 大小，胆总管外径约 16 mm，穿刺胆总管取胆汁查 AMS 值为 2 212 U/L；遂行肝左外叶切除、残留胆囊切除、胆总管探查术。分离第一肝门部粘连，游离肝左外叶周围韧带，沿肝圆韧带左侧分离结扎门静脉和肝动脉 Ⅱ、Ⅲ 段分支；沿左肝外叶缺血线自前向后、自下向上电刀离断肝组织，离断 Ⅱ、Ⅲ 段胆管至肝左静脉处，丝线结扎后上钳离断，近侧断端再次缝扎，取出肝左外叶标本。从肝断面胆管探查见左肝管横部被一厚约 2 mm 纤维隔膜完全阻断，游离残余胆囊管后切除，剖开胆总管，切除左肝管横部隔膜，胆道镜探查肝内外胆管无病变，胆总管末端括约肌舒张时见胰管开口（图 1h），收缩时汇合部关闭（图 1i）。胆总管内留置 T 管，左肝断面、温氏孔分别留置一引流管，结束手术。
4.2 手术结果
手术时间约 200 min，出血量约 80 mL。术中剖开肝左外叶标本，见Ⅱ、Ⅲ段胆管充满黑色的色素样结石，肝组织和胆管未见明显肿瘤样改变。术后患者恢复平稳，术后第 1 天拔出胃管、尿管，进食流食，术后第 3 天拔出肝断面引流管，术后第 5 天拔出温氏孔引流管，术后第 10 天拆线，切口愈合等级Ⅱ/甲。术后第 12 天经 T 管查胆汁 AMS 值 71.8 U/L，术后第 13 天出院。
5 病理诊断
（肝左外叶、左肝管、残余胆囊管）大部分肝小叶结构尚存，无明显假小叶形成，肝小叶内肝细胞气球样变，灶区散在脂肪变性，点状坏死小叶，中央静脉和肝窦无明显扩张。汇管区结缔组织增生，大胆管明显扩张，腔内结石，小胆管增生，部分区域呈腺瘤样增生，大小胆管上皮细胞无明显异型，少数汇管区内见增生淋巴小结。胆囊管慢性炎症。
6 术后随访
患者术后饮食、睡眠均良好，无腹痛、腹胀等不适。肝切除术后第 64 天行 T 管造影检查，结果显示：胆管 4 级以上分支显影，造影剂排泄良好，见胰头部胰管显影（图 1j）；2 次经 T 管查胆汁 AMS 值分别为 23 349 U/L 和 40 633 U/L，较术前升高更为明显，考虑到胰胆反流的潜在危害，与患者及家属沟通后，于肝切除术后第 70 天行 EST 术，乳头切开长度约 0.8 cm（图 1k）。EST 术后多次经 T 管查 AMS 值显著降低（表 1），EST 术后第 22 天再次 T 管造影示胆胰反流消失（图 1l），EST术后第 24 天拔出 T 管。随访至今患者无不适反应。
表1
EST 术前、术后胆汁 AMS 值
7 讨论
1916 年，Kozumi 等[8]在 1 例先天性胆总管扩张患者中首次报道了胰胆管合流异常；1968 年，Babbitt[9]首次将胰胆管合流异常定义为胰胆系统一个新的特定疾病，并且认识到胰胆管合流异常与先天性胆总管囊肿之间的紧密联系；1983 年，日本胰胆管合流异常研究组（JSGPM）成立；1987 年，JSGPM 提出胰胆管合流异常诊断标准并于 1994 年发表[10]；2012 年，JSGPM 发布了“胰胆管合流异常临床诊疗指南”[4]；2013 年，JSGPM 对胰胆管合流异常诊断方法作了轻微修订[11]。
指南中胰胆管合流异常定义有 3 点：① 先天性胰胆管十二指肠壁外异常汇合；② Oddi 括约肌收缩不能控制胰胆管汇合部，导致胰液和胆汁相互反流，特别是胰胆反流对胆管系统黏膜的破坏是胰胆管合流异常最危险并发症；③ 胰胆管合流异常分为伴或不伴先天性胆管扩张两种类型。胰胆管合流异常诊断标准有 3 条：① 直接胆道造影证实的异常长共同通道和（或）胰胆管的异常汇合；② 胰胆管十二指肠壁外汇合；③ 异常高的胆囊或胆管胆汁 AMS 值有辅助诊断价值。胰胆管合流异常诊断标准中无乳头括约肌功能的要求，但随后对标准的阐述中，又特别强调括约肌无法控制胰胆管汇合部具有重要价值，由此产生两个明显的困惑：一是胰胆管合流异常定义和诊断标准需满足几条要求；二是 Oddi 括约肌功能状态在胰胆管合流异常诊断中的地位。可见，指南关于胰胆管合流异常概念和诊断标准的含混和不一致。2013 年胰胆管合流异常诊断标准修订版亦未能解决上述问题。
Kamisawa 等[12-15]发现部分共同通道稍长的患者也存在明显胰胆间反流，首次提出胰胆管高位汇合，并发现胰胆管高位汇合患者有较高的胆囊癌发病率。但胰胆管高位汇合部位在十二指肠壁内还是壁外，包括“指南”也未明确阐述，仅仅提及胰胆管高位汇合具有与胰胆管合流异常高度相似的临床并发症，诊断要点为共同通道≥6 mm，且胰胆管汇合部受 Oddi 括约肌控制。从“指南”及胰胆管高位汇合相关文献推测，胰胆管高位汇合的胰胆管汇合部应该在十二指肠壁内。已有研究[16-18]证实胰胆管正常汇合者也存在胰胆反流。因此，胰胆管高位汇合是胰胆管正常解剖下的异常生理改变，还是《指南》提出的独立于胰胆管合流异常的一类疾病，尚需探讨。
本病例有较多胰胆管合流异常特点：① 各种间接和直接胆道影像学检查均证实胰胆管明显的壁外汇合，共同通道长达 18 mm；② 胆汁 AMS 值异常升高；③ 伴有胆道扩张、胆管隔膜、结石等胰胆管合流异常常见并发症；④ 术后病理检查提示胆管增生，部分区域呈腺瘤样增生。但 MRCP 及 ERCP 均显示括约肌收缩时胰胆管明显分离，与“指南”描述的胰胆管合流异常病理生理改变明显不符。如果仅从“指南”的字面理解，诊断胰胆管高位汇合可能更合适，但胰胆管十二指肠壁外汇合似乎又与胰胆管高位汇合相悖。
指南强调胰胆管汇合部不受乳头括约肌控制是胰胆管合流异常一个重要诊断标准。但在 2002 年，Matsumoto 等[19]研究发现，胰胆管合流异常患者的胆汁流紊乱等临床表现与共同管长度没有联系；并指出胰胆管合流异常出现在胚胎第 4 周，而 Oddi 括约肌肌纤维出现在胚胎第 11 周，因此他们认为胰胆管合流异常诊断中乳头括约肌功能并不重要，胰胆管汇合部是否受括约肌控制不需作为胰胆管合流异常诊断的必需标准。
本病例对指南中胰胆管合流异常诊断标准也提出了挑战。从解剖角度分析，本病例符合胰胆管合流异常定义；但从功能学角度看，该患者胰胆汇合部明显受括约肌控制，符合胰胆管高位汇合特点。胰胆反流是胰胆管合流异常最重要的临床病理基础已成为专家共识。我们认为，无论是胰胆管合流异常还是胰胆管高位汇合，均具有胰胆间相互反流的生理改变。胰胆管合流异常是胰胆间的持续反流，而胰胆管高位汇合是发生在 Oddi 括约肌舒张期的间歇性反流。不难看出，胰胆管末端因为解剖或生理变化，导致胆汁和胰液排泄方式改变这一功能变化，才是胰胆管合流异常最关键的临床楔入点。与其强调胰胆管末端汇合部位的异常类型、还是 Oddi 括约肌功能改变，不如更重视胰胆间反流程度和相关临床表现。所以，我们认为胰胆反流的诊断可能更具临床价值，而胰胆管合流异常解剖改变类型对手术有重要参考意义。因此，指南的诊断策略值得商榷，同时其诊断标准应该需要更加精准。
胰胆管合流异常的病理生理变化决定了其治疗的核心原则，即胰胆分流。而指南仅推荐对胆管扩张型胰胆管合流异常和婴幼儿无胆管扩张型胰胆管合流异常施行胆肠吻合术，余者行预防性胆囊切除术，未提及胰胆管高位汇合治疗方式，鉴于胰胆管高位汇合伴胆囊癌的高发，文献[17]报道可考虑行预防性胆囊切除术。近年来有不少学者[20-23]尝试胰胆管合流异常的微创治疗，发现 EST、球囊扩张等 ERCP 手术方式明显改善了患者腹痛、黄疸等临床症状。但相关研究多缺乏胆道直接影像学和胆汁 AMS 值评估，无法对胰胆分流效果作出重要的客观评价，且共同通道壁外段无法在内镜下切开，胰胆间反流基础仍然存在。因此，ERCP 作为终极治疗手段需要谨慎求证。
就胰胆管合流异常诊断而言，国内外较多专家认为胰胆管十二指肠壁外汇合是胰胆管合流异常的最基本特点[23-25]。具体到本病例，我们诊断为胰胆管合流异常，只是类型较特殊，其空腹状态下胆汁 AMS 值差异极大，因此，胆汁 AMS 值检查时一定要多次抽取胆汁标本。EST 术前胆汁 AMS 值跨度极大（71.8～40 633.0 U/L），T 管造影显示明显胰胆反流；EST 术后胆汁 AMS 值绝对值显著下降，变化幅度明显收窄（26.7～315.0 U/L），相似胆管压力下（胆管显影分支级别相同），T 管造影胰胆反流消失，证明 EST 术明显减轻了该患者胰胆间相互反流，一定程度上达到胰胆分流术目的。
术前 MDT 讨论不仅加深了对胰胆合流异常的解剖和病理生理认识，更重要的是为患者提供了个体化的内镜治疗方案并取得较好的短期疗效。但也需看到，尽管 EST 已接近乳头顶点，仍存在较长共同通道，故其远期效果还需随访观察。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙海负责 ERCP 操作、病例资料整理和撰稿；张长云参与 MDT 讨论、协助手术并负责病例资料的收集；李宏参与 MDT 讨论并协助 ERCP 操作；余浩参与 MDT 讨论并协助手术；张丰深主持 MDT 讨论并负责肝切除手术。
伦理声明：本研究通过了遵义市第五人民医院伦理委员会审批［批文编号：（2020）1 号］。
志谢：遵义市第五人民医院放射科王荣棠主任和病理科李化梅主任参与本病例的 MDT 分析。
