引用本文： 周余, 程若川. 甲状腺乳头状癌预后预测因素的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(8): 1028-1032. doi: 10.7507/1007-9424.201912096 复制
近年来，甲状腺乳头状癌（PTC）发病率呈逐年升高的趋势[1]。虽然发病率明显升高，但是患者术后的 10 年生存率仍可达 90% 以上[2]。然而对于部分患者存在疾病的复发或转移，我们寄希望于某些因素可以预测该疾病的预后，从而为临床医师提供更佳的治疗方式，减少患者因复发或转移带来的心理压力和经济支出。有研究[3-4]发现，桥本甲状腺炎、转移淋巴结数目及其比例和 BRAFV600E 突变与 PTC 的复发有显著相关性。笔者现就近几年预测 PTC 预后因素的相关研究做一综述。
1 临床一般特征
临床 PTC 多是在体检时发现，然而 PTC 患者的生存状态与患者的某些临床特征显著相关，如年龄、体质量指数（BMI）、家族史等。
1.1 患者年龄
PTC 的发病率升高已然成为事实，而患者年龄依旧是评估临床分期和预后的重要指标，虽然已发现更多的儿童患者，但这并不影响患者的总体生存率。研究[5-7]发现，患者年龄大于 45 岁甚至大于 55 岁时，术后更易出现肿瘤复发或生存率降低。对于年龄影响临床分期的截点值，第 8 版 AJCC 将年龄分界值 45 岁调整为 55 岁，认为年龄小于 55 岁的患者，其生存率与小于 45 岁的患者没有差别，并且可避免年龄 45～55 岁的部分患者经历更为激进的治疗方式[8]。但对于 PTC 患者的总体预后来说，当患者年龄大于 40 岁，死亡率随着年龄的增加而增高[9]。
1.2 体质量指数（BMI）
BMI 较高可能引起体内甲状腺激素水平紊乱，从而导致各种与激素相关疾病的发生，因此较高的 BMI 与 PTC 的发病率增高有关[10-11]，但是对其预后的影响一直存有争议。有学者认为，肥胖（BMI>30）的 PTC 患者更容易发生腺外浸润[12-13]，使得局部复发风险增高[14]，但较高的 BMI 对患者的总体预后并无显著影响[15-16]。
1.3 家族史
甲状腺癌中 5% 为家族性非髓样甲状腺癌[17]，散发的 PTC 患者中有 5%～20% 有家族史[18-19]。有研究[20-21]发现，有家族史的 PTC 患者发病年龄更早，常可见肿瘤多灶、双侧等特征，肿瘤分期更高，合并结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎的发生率也较高，并且可独立预测 PTC 患者术后肿瘤复发，因此，家族史在一定程度上影响着临床治疗决策。
2 超声影像学特征的预测作用
针对不同的疾病，其选择的最佳的影像学检查手段不同，就 PTC 的影像学检查手段首选超声检查。2015 版 ATA 指南[22]强烈推荐 PTC 患者术前行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。超声检查可清楚地辨认原发灶以及颈部淋巴结的状况，对初步评估患者的预后有一定的作用。超声对 PTC 原发灶的判断较为准确，主要表现为实性、低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、肿瘤的纵横比>1、包膜侵犯或周围组织侵犯[22]。超声的应用高效且经济，实用性好，对原发肿瘤灶良恶性的判断迅速而灵敏，是常规体检时甲状腺及颈部淋巴结的首选检查方法。研究[23-24]发现，肿瘤最大径>1 cm、靠近被膜或内部含钙化尤其是微钙化则提示中央区淋巴结转移的危险性明显增高；并且在超声检查时若发现腺外浸润，则提示 PTC 术后复发及发生远处转移的风险显著增高[25-26]。如果患者的超声检查提示有这些特征，临床医生应该考虑是否予以更为积极的治疗方式，从而降低术后复发的风险以及延长患者的无病生存期。
3 病理学特征的预测作用
3.1 乳头状癌各亚型
乳头状癌的亚型有普通型、滤泡型、弥漫硬化型、高细胞型等。现普遍认为普通型和滤泡型的预后较好，而临床罕见的高细胞型的预后较差[27]。因高细胞型的 PTC 具有更高的侵袭性，易发生淋巴结转移、腺外侵犯、远处转移，晚期 TNM 分期的发生率也较高，相较于普通型，高细胞型 PTC 具有更高的复发和死亡风险[28-29]。因此，对这部分患者应采取更为积极的治疗方式如术后辅助放射性碘治疗、加强促甲状腺激素抑制治疗以及更加密切的术后随访管理，以降低复发的风险。而普通型和滤泡型 PTC，因其预后明显较好，可以适当减少术后辅助治疗和延长随访间隔时间。综合评估乳头状癌的病理学亚型以及肿瘤生物学特征可以更加准确地判断患者的预后。当患者有腺外侵犯、淋巴结转移尤其转移淋巴结多于 5 个等临床病理特征时，再结合高细胞型、弥漫硬化型等肿瘤类型，患者的无病生存率则明显下降[30]。
3.2 桥本甲状腺炎
目前，对于 PTC 和桥本甲状腺炎的关系仍存在很多争议，但更多的研究[31-33]倾向于桥本甲状腺炎在预防 PTC 的扩散中有显著作用，合并桥本甲状腺炎的 PTC 有更好的预后，患者的复发或转移的风险更低。在临床上也经常可以看到这一现象，对于合并桥本甲状腺炎的 PTC 患者术中总会在中央区看到很多淋巴结，但是术后的病理报告却显示没有淋巴结转移或转移淋巴结数很少，这和统计研究得出的结论一致[34]。
3.3 淋巴结转移
PTC 患者在确诊时约一半已有中央区淋巴结转移[35-36]，但对患者预后的影响，颈侧区淋巴结转移则有更高的预测价值[37-38]，有颈部淋巴结转移的患者其复发风险较无转移的患者高[39]。2015 版 ATA 指南中的复发风险分层以转移淋巴结 5 个为分界点，分为低危组和中危组[22]。有研究[40]认为，应该纳入转移淋巴结的比例更为适用，但是对于这一比例的分界点，各中心给出的答案不一致，但肯定的是，比值越大，越接近 1，其预后越差。
4 基因突变
国内外就 PTC 相关基因的研究已很多，但真正应用于临床的比较少，主要由于其检测费用高，需要专门的实验室和技术人员，大部分医院考虑到现实的因素都没有开展基因检测。国内主要开展了对 v-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源物 B 上的 600 密码子（BRAFV600E）和端粒酶逆转录酶（TERT）的检测。BRAF 基因编码的 B 型有丝分裂原激活蛋白依赖性激酶是促分裂原活化的蛋白激酶信号通路的主要成分，这一信号通路对细胞的生长、繁殖和凋亡均有调节作用，一旦该信号通路发生改变则使细胞不断增殖从而促进肿瘤的形成[41-42]。TERT 通过在染色体的末端加上端粒从而维持染色体的长度及稳定性，当 TERT 启动子发生突变时，上调肿瘤形成的主要通路，促进肿瘤的发生[43]。有研究[44-45]发现，BRAFV600E 基因和 TERT 启动子突变对 PTC 患者的预后有显著的影响作用，尤其当二者同时存在时，提示其促进 PTC 术后复发的作用大于二者各自作用之和，二者具有协同作用。目前，各个研究中心对这两种基因突变导致 PTC 的不良预后的结论比较一致，所以临床上最常应用。
4.1 BRAF 基因
该基因位于人类 7 号染色体上，编码 RAF 家族丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，PTC 最常见的是 V600E 的突变。约 50% 的 PTC 患者中存在 BRAFV600E 突变，并且在其他类型的甲状腺癌如未分化癌中也发现 BRAFV600E 突变[46]。有研究[47-49]显示，BRAFV600E 基因突变与 PTC 甚至 PTMC 较高的复发风险相关，这也是为什么临床决策或多或少会受到该基因检测结果的影响。BRAFV600E 突变不仅增加了 PTC 患者的复发风险，而且患者复发后的摄碘能力也丧失，这使得患者术后放射治疗失效，因而显著增加了这部分患者的病死率[50]。
4.2 TERT
编码 TERT 的基因位于 5 号染色体上，其启动子突变最早发现于黑色素瘤中，后来也在甲状腺癌中发现，尤其是未分化癌[51]。人们也开始关注发病率明显升高的 PTC。当在 PTC 患者穿刺标本中发现有 TERT 启动子突变时，患者术后的高侵袭性病理表现（如血管侵犯、腺外浸润、淋巴结转移）和疾病持续或复发与其有显著的相关性，统计学分析结果显示，TERT 启动子突变可以作为 PTC 复发的独立预测因素[52]。
4.3 其他基因
除了 BRAFV600E 基因和 TERT 启动子比较典型的突变对 PTC 预后有不良影响外，各个研究中心也试图寻找更多的生物学因素，为预后不良的 PTC 患者提供靶向治疗的可能。Tan 等[53]的研究发现，组织蛋白酶 S 的高表达可能与 PTC 的进展和复发有关。另有研究[54]也提出，C 型蛋白酪氨酸磷酸酶受体上调也与 PTC 患者预后不良有关。
5 血清学指标
PTC 患者术后常规需要复查的即是反映甲状腺功能的指标，主要包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。上述的血清学检查指标可为临床医师提供很多信息，甲功指标可提示患者外源性补充的甲状腺激素是否达标，一是患者日常生理的需求，二是指导内分泌治疗，即 FT3 和 FT4 反应术后甲状腺激素的补给是否充足，然后根据患者复发风险分层调整补给用量使 TSH 处于指南推荐的范围内，从而通过内分泌治疗降低患者复发风险。
5.1 甲状腺球蛋白（Tg）
Tg 是 PTC 患者术后复查最重要的血清学指标之一，主要由甲状腺滤泡细胞合成分泌并储存于甲状腺滤泡中，当患有甲状腺肿瘤或炎性疾病时，血清 Tg 可升高。一般认为当患者甲状腺全部切除时，Tg 也会随之消失，但由于肿瘤细胞也可产生 Tg，故通常用术后 Tg 滴度来反映是否仍然存在肿瘤细胞。若患者术后持续性的 Tg<1 ng/mL 或测不出，则提示癌灶已完全切除，患者复发的概率小[55]。反之，当 Tg>1 ng/mL，尤其>5 ng/mL 时，提示患者复发的概率明显增高[56]，因此常推荐患者术后辅助放射治疗，以清除残余的癌灶或肿瘤细胞。
5.2 抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
TgAb 是自身免疫性甲状腺疾病中一种常见的抗体，通常由 Tg 刺激产生，因此随着患者术后 Tg 的消失而逐渐消失。研究发现，术后监测 TgAb 对于 PTC 患者的预后判断也起一定作用，患者术前升高的 TgAb，在甲状腺全切术后 1～2 年即可转阴[57-58]，并且不论术前 TgAb 是否阳性，术后 TgAb 的消失则提示患者有较好的预后[59-60]。由于目前没有更多的关于 TgAb 的研究，很难说这不是因为术后 Tg 消失所产生的结果。
6 小结与展望
现阶段对于 PTC 患者，不管是术前还是术后都很难准确预测其是否复发，因此术前手术方式的选择以及术后的随访尤其重要。术前对患者进行初步的临床分期，是对疾病预后的第一次估计。超声的评估是术前决定手术方式很好的参考依据，临床医生首先就能给出一个最佳的治疗方案。基因检测也为难治性甲状腺癌提供靶向治疗的研究方向，解决部分患者无手术治疗机会也能长期存活的问题。其次，术中所见也能影响术者的主观判断。例如桥本甲状腺炎患者，中央区可见较多淋巴结，大小不一，且质地比较韧，肉眼判断其是否为转移淋巴结比较困难，选择积极治疗疾病的术者会实施甲状腺全切的手术方式，降低了再次手术的风险，同时也增加了甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的风险；若选择侧叶加中央区淋巴结清扫的手术方式，并不会显著减少并发症发生的概率，只要做甲状腺手术，损伤的风险就存在，但对患者的心理是更大的安慰。手术并不能完全解决复发或转移，因此术后随访管理对 PTC 患者显得更加重要。但国内的随访体系未统一，各级医院间管理差距较大，与国外较完善的随访体系相比明显不足[61]。术后随访最重要的就是关注 Tg 水平的变化，理想的结果是患者行甲状腺全切术后 Tg 持续小于 1 ng/mL 或测不出，这提示患者无持续或复发疾病[55]。但由于血清中常见抗原抗体综合反应，当 TgAb 升高时，则会影响血清 Tg 水平的检测结果。如果 TgAb 持续性的升高，而 Tg 仍然处于测不出的水平，可以怀疑 Tg 水平实际上也是升高的状态，这时需要行超声检查以确定是否存在结构性复发[62]。
总之，PTC 总体生存率较高，复发风险较低，即使有复发，也大多在初始治疗后的前几年[63]，所以早期处理复发，患者的无病生存期仍然较长，总体预后还是比较令人满意的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：周余负责检索收集文章、翻译、查看并撰写成文；程若川负责指导书写论文并对文章的内容进行审阅。
近年来，甲状腺乳头状癌（PTC）发病率呈逐年升高的趋势[1]。虽然发病率明显升高，但是患者术后的 10 年生存率仍可达 90% 以上[2]。然而对于部分患者存在疾病的复发或转移，我们寄希望于某些因素可以预测该疾病的预后，从而为临床医师提供更佳的治疗方式，减少患者因复发或转移带来的心理压力和经济支出。有研究[3-4]发现，桥本甲状腺炎、转移淋巴结数目及其比例和 BRAFV600E 突变与 PTC 的复发有显著相关性。笔者现就近几年预测 PTC 预后因素的相关研究做一综述。
1 临床一般特征
临床 PTC 多是在体检时发现，然而 PTC 患者的生存状态与患者的某些临床特征显著相关，如年龄、体质量指数（BMI）、家族史等。
1.1 患者年龄
PTC 的发病率升高已然成为事实，而患者年龄依旧是评估临床分期和预后的重要指标，虽然已发现更多的儿童患者，但这并不影响患者的总体生存率。研究[5-7]发现，患者年龄大于 45 岁甚至大于 55 岁时，术后更易出现肿瘤复发或生存率降低。对于年龄影响临床分期的截点值，第 8 版 AJCC 将年龄分界值 45 岁调整为 55 岁，认为年龄小于 55 岁的患者，其生存率与小于 45 岁的患者没有差别，并且可避免年龄 45～55 岁的部分患者经历更为激进的治疗方式[8]。但对于 PTC 患者的总体预后来说，当患者年龄大于 40 岁，死亡率随着年龄的增加而增高[9]。
1.2 体质量指数（BMI）
BMI 较高可能引起体内甲状腺激素水平紊乱，从而导致各种与激素相关疾病的发生，因此较高的 BMI 与 PTC 的发病率增高有关[10-11]，但是对其预后的影响一直存有争议。有学者认为，肥胖（BMI>30）的 PTC 患者更容易发生腺外浸润[12-13]，使得局部复发风险增高[14]，但较高的 BMI 对患者的总体预后并无显著影响[15-16]。
1.3 家族史
甲状腺癌中 5% 为家族性非髓样甲状腺癌[17]，散发的 PTC 患者中有 5%～20% 有家族史[18-19]。有研究[20-21]发现，有家族史的 PTC 患者发病年龄更早，常可见肿瘤多灶、双侧等特征，肿瘤分期更高，合并结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎的发生率也较高，并且可独立预测 PTC 患者术后肿瘤复发，因此，家族史在一定程度上影响着临床治疗决策。
2 超声影像学特征的预测作用
针对不同的疾病，其选择的最佳的影像学检查手段不同，就 PTC 的影像学检查手段首选超声检查。2015 版 ATA 指南[22]强烈推荐 PTC 患者术前行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。超声检查可清楚地辨认原发灶以及颈部淋巴结的状况，对初步评估患者的预后有一定的作用。超声对 PTC 原发灶的判断较为准确，主要表现为实性、低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、肿瘤的纵横比>1、包膜侵犯或周围组织侵犯[22]。超声的应用高效且经济，实用性好，对原发肿瘤灶良恶性的判断迅速而灵敏，是常规体检时甲状腺及颈部淋巴结的首选检查方法。研究[23-24]发现，肿瘤最大径>1 cm、靠近被膜或内部含钙化尤其是微钙化则提示中央区淋巴结转移的危险性明显增高；并且在超声检查时若发现腺外浸润，则提示 PTC 术后复发及发生远处转移的风险显著增高[25-26]。如果患者的超声检查提示有这些特征，临床医生应该考虑是否予以更为积极的治疗方式，从而降低术后复发的风险以及延长患者的无病生存期。
3 病理学特征的预测作用
3.1 乳头状癌各亚型
乳头状癌的亚型有普通型、滤泡型、弥漫硬化型、高细胞型等。现普遍认为普通型和滤泡型的预后较好，而临床罕见的高细胞型的预后较差[27]。因高细胞型的 PTC 具有更高的侵袭性，易发生淋巴结转移、腺外侵犯、远处转移，晚期 TNM 分期的发生率也较高，相较于普通型，高细胞型 PTC 具有更高的复发和死亡风险[28-29]。因此，对这部分患者应采取更为积极的治疗方式如术后辅助放射性碘治疗、加强促甲状腺激素抑制治疗以及更加密切的术后随访管理，以降低复发的风险。而普通型和滤泡型 PTC，因其预后明显较好，可以适当减少术后辅助治疗和延长随访间隔时间。综合评估乳头状癌的病理学亚型以及肿瘤生物学特征可以更加准确地判断患者的预后。当患者有腺外侵犯、淋巴结转移尤其转移淋巴结多于 5 个等临床病理特征时，再结合高细胞型、弥漫硬化型等肿瘤类型，患者的无病生存率则明显下降[30]。
3.2 桥本甲状腺炎
目前，对于 PTC 和桥本甲状腺炎的关系仍存在很多争议，但更多的研究[31-33]倾向于桥本甲状腺炎在预防 PTC 的扩散中有显著作用，合并桥本甲状腺炎的 PTC 有更好的预后，患者的复发或转移的风险更低。在临床上也经常可以看到这一现象，对于合并桥本甲状腺炎的 PTC 患者术中总会在中央区看到很多淋巴结，但是术后的病理报告却显示没有淋巴结转移或转移淋巴结数很少，这和统计研究得出的结论一致[34]。
3.3 淋巴结转移
PTC 患者在确诊时约一半已有中央区淋巴结转移[35-36]，但对患者预后的影响，颈侧区淋巴结转移则有更高的预测价值[37-38]，有颈部淋巴结转移的患者其复发风险较无转移的患者高[39]。2015 版 ATA 指南中的复发风险分层以转移淋巴结 5 个为分界点，分为低危组和中危组[22]。有研究[40]认为，应该纳入转移淋巴结的比例更为适用，但是对于这一比例的分界点，各中心给出的答案不一致，但肯定的是，比值越大，越接近 1，其预后越差。
4 基因突变
国内外就 PTC 相关基因的研究已很多，但真正应用于临床的比较少，主要由于其检测费用高，需要专门的实验室和技术人员，大部分医院考虑到现实的因素都没有开展基因检测。国内主要开展了对 v-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源物 B 上的 600 密码子（BRAFV600E）和端粒酶逆转录酶（TERT）的检测。BRAF 基因编码的 B 型有丝分裂原激活蛋白依赖性激酶是促分裂原活化的蛋白激酶信号通路的主要成分，这一信号通路对细胞的生长、繁殖和凋亡均有调节作用，一旦该信号通路发生改变则使细胞不断增殖从而促进肿瘤的形成[41-42]。TERT 通过在染色体的末端加上端粒从而维持染色体的长度及稳定性，当 TERT 启动子发生突变时，上调肿瘤形成的主要通路，促进肿瘤的发生[43]。有研究[44-45]发现，BRAFV600E 基因和 TERT 启动子突变对 PTC 患者的预后有显著的影响作用，尤其当二者同时存在时，提示其促进 PTC 术后复发的作用大于二者各自作用之和，二者具有协同作用。目前，各个研究中心对这两种基因突变导致 PTC 的不良预后的结论比较一致，所以临床上最常应用。
4.1 BRAF 基因
该基因位于人类 7 号染色体上，编码 RAF 家族丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，PTC 最常见的是 V600E 的突变。约 50% 的 PTC 患者中存在 BRAFV600E 突变，并且在其他类型的甲状腺癌如未分化癌中也发现 BRAFV600E 突变[46]。有研究[47-49]显示，BRAFV600E 基因突变与 PTC 甚至 PTMC 较高的复发风险相关，这也是为什么临床决策或多或少会受到该基因检测结果的影响。BRAFV600E 突变不仅增加了 PTC 患者的复发风险，而且患者复发后的摄碘能力也丧失，这使得患者术后放射治疗失效，因而显著增加了这部分患者的病死率[50]。
4.2 TERT
编码 TERT 的基因位于 5 号染色体上，其启动子突变最早发现于黑色素瘤中，后来也在甲状腺癌中发现，尤其是未分化癌[51]。人们也开始关注发病率明显升高的 PTC。当在 PTC 患者穿刺标本中发现有 TERT 启动子突变时，患者术后的高侵袭性病理表现（如血管侵犯、腺外浸润、淋巴结转移）和疾病持续或复发与其有显著的相关性，统计学分析结果显示，TERT 启动子突变可以作为 PTC 复发的独立预测因素[52]。
4.3 其他基因
除了 BRAFV600E 基因和 TERT 启动子比较典型的突变对 PTC 预后有不良影响外，各个研究中心也试图寻找更多的生物学因素，为预后不良的 PTC 患者提供靶向治疗的可能。Tan 等[53]的研究发现，组织蛋白酶 S 的高表达可能与 PTC 的进展和复发有关。另有研究[54]也提出，C 型蛋白酪氨酸磷酸酶受体上调也与 PTC 患者预后不良有关。
5 血清学指标
PTC 患者术后常规需要复查的即是反映甲状腺功能的指标，主要包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。上述的血清学检查指标可为临床医师提供很多信息，甲功指标可提示患者外源性补充的甲状腺激素是否达标，一是患者日常生理的需求，二是指导内分泌治疗，即 FT3 和 FT4 反应术后甲状腺激素的补给是否充足，然后根据患者复发风险分层调整补给用量使 TSH 处于指南推荐的范围内，从而通过内分泌治疗降低患者复发风险。
5.1 甲状腺球蛋白（Tg）
Tg 是 PTC 患者术后复查最重要的血清学指标之一，主要由甲状腺滤泡细胞合成分泌并储存于甲状腺滤泡中，当患有甲状腺肿瘤或炎性疾病时，血清 Tg 可升高。一般认为当患者甲状腺全部切除时，Tg 也会随之消失，但由于肿瘤细胞也可产生 Tg，故通常用术后 Tg 滴度来反映是否仍然存在肿瘤细胞。若患者术后持续性的 Tg<1 ng/mL 或测不出，则提示癌灶已完全切除，患者复发的概率小[55]。反之，当 Tg>1 ng/mL，尤其>5 ng/mL 时，提示患者复发的概率明显增高[56]，因此常推荐患者术后辅助放射治疗，以清除残余的癌灶或肿瘤细胞。
5.2 抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
TgAb 是自身免疫性甲状腺疾病中一种常见的抗体，通常由 Tg 刺激产生，因此随着患者术后 Tg 的消失而逐渐消失。研究发现，术后监测 TgAb 对于 PTC 患者的预后判断也起一定作用，患者术前升高的 TgAb，在甲状腺全切术后 1～2 年即可转阴[57-58]，并且不论术前 TgAb 是否阳性，术后 TgAb 的消失则提示患者有较好的预后[59-60]。由于目前没有更多的关于 TgAb 的研究，很难说这不是因为术后 Tg 消失所产生的结果。
6 小结与展望
现阶段对于 PTC 患者，不管是术前还是术后都很难准确预测其是否复发，因此术前手术方式的选择以及术后的随访尤其重要。术前对患者进行初步的临床分期，是对疾病预后的第一次估计。超声的评估是术前决定手术方式很好的参考依据，临床医生首先就能给出一个最佳的治疗方案。基因检测也为难治性甲状腺癌提供靶向治疗的研究方向，解决部分患者无手术治疗机会也能长期存活的问题。其次，术中所见也能影响术者的主观判断。例如桥本甲状腺炎患者，中央区可见较多淋巴结，大小不一，且质地比较韧，肉眼判断其是否为转移淋巴结比较困难，选择积极治疗疾病的术者会实施甲状腺全切的手术方式，降低了再次手术的风险，同时也增加了甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的风险；若选择侧叶加中央区淋巴结清扫的手术方式，并不会显著减少并发症发生的概率，只要做甲状腺手术，损伤的风险就存在，但对患者的心理是更大的安慰。手术并不能完全解决复发或转移，因此术后随访管理对 PTC 患者显得更加重要。但国内的随访体系未统一，各级医院间管理差距较大，与国外较完善的随访体系相比明显不足[61]。术后随访最重要的就是关注 Tg 水平的变化，理想的结果是患者行甲状腺全切术后 Tg 持续小于 1 ng/mL 或测不出，这提示患者无持续或复发疾病[55]。但由于血清中常见抗原抗体综合反应，当 TgAb 升高时，则会影响血清 Tg 水平的检测结果。如果 TgAb 持续性的升高，而 Tg 仍然处于测不出的水平，可以怀疑 Tg 水平实际上也是升高的状态，这时需要行超声检查以确定是否存在结构性复发[62]。
总之，PTC 总体生存率较高，复发风险较低，即使有复发，也大多在初始治疗后的前几年[63]，所以早期处理复发，患者的无病生存期仍然较长，总体预后还是比较令人满意的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：周余负责检索收集文章、翻译、查看并撰写成文；程若川负责指导书写论文并对文章的内容进行审阅。