引用本文： 蒲小金, 张有娣, 汪袁云子, 白仲添. 加速康复外科理念在肝切除围术期中应用效果的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(9): 1128-1138. doi: 10.7507/1007-9424.201911031 复制
加速康复外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麦学者 Kehlet[1]提出，其核心是通过优化围术期的处理措施，缩短手术患者住院时间，减少住院费用，促进患者术后康复，该理念已广泛用于胃肠道手术中，肝脏外科因其手术较为复杂而应用较少。近年来随着 FTS 理念的逐渐成熟，国内外学者相继将 FTS 应用到肝脏疾病患者中，本研究通过 meta 分析探讨其应用于肝切除患者中的安全性和有效性，为临床具体实施提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）研究和临床对照试验（CCT）研究。
1.1.2 研究对象
需行择期开腹或腹腔镜肝切除术的患者，不考虑疾病类型和肝脏切除范围。
1.1.3 干预措施
FTS 组采用 FTS 管理，传统组采用传统围术期管理方法。FTS 组管理项目包括术前、术中和术后 3 个阶段。
1.1.4 结局指标
术后住院时间、住院费用、术后 24 h 和 48 h 疼痛评分、术后首次排气时间、总并发症、肺部并发症和恶心呕吐发生率。
1.1.5 排除标准
① 非北大核心、CSTPCD、CSCD 的文献；② 会议摘要、信件等无法获得全文的文献；③ 重复发表的文献。
1.2 检索策略
检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知识基础设施工程（简称“中国知网，CNKI”）、万方和维普数据库，同时追踪相关文献的参考文献，检索时间为建库至 2019 年 5 月。中文检索词为：肝切除、肝癌切除、肝脏切除、肝脏手术、肝癌手术、肝病损切除、肝部分切除、肝胆手术、快速康复、加速康复等；英文检索为：Liver Surgery、Hepatolithiasis、Liver resection、Hepatectomy、Hepatic Cancer、Liver Cancer、Liver Tumor、Fast-track Surgery、Enhanced Recovery after Surgery、ERAS、FTS 等。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 数据提取
两位研究者根据预先制定的数据提取项目表格独立提取数据，如遇意见不统一之处，由第三者介入商讨决定。提取资料包括：① 纳入研究的基本资料：第一作者、发表期刊、发表年限、研究类型；② 研究对象基本资料：病例数和年龄；③ meta 分析所需资料：质量评价所需信息和结局指标。
1.4 文献质量评价
1.4.1 RCT 研究
采用 Cochrane 风险偏倚评估方法[2]评价，内容包括：① 随机序列的产生；② 随机方案的分配隐藏；③ 对研究对象、干预者及结果分析者采用的盲法；④ 数据完整；⑤ 无选择性报告结果；⑥ 无其他偏倚。若满足以上所有条件评为 A 级，表示低度偏倚；满足部分条件评为 B 级，表示中度偏倚；均不满足评为 C 级，表示高度偏倚。
1.4.2 CCT 研究
采用 MINORS 量表[3]进行评价，内容包括：① 明确报道研究目的；② 纳入患者的连续性；③ 根据预先制定的方案收集数据；④ 重点指标能反应研究目的；⑤ 终点指标评价的客观性；⑥ 适当的随访时间；⑦ 失访率低于 5%；⑧ 研究前估算样本量；⑨ 合理的选择对照组；⑩ 同步的对照组；⑪ 组间基线可比；⑫ 正确的统计分析。对以上指标逐一进行评分：未报道以上信息，0 分；报道了但信息不充分，1 分；报道且信息充分，2 分。总分越高，文献质量越高。
1.5 统计学方法
1.5.1 异质性检验
利用 Revman 5.3 软件进行异质性检验和合并统计量分析。二分类变量采用比值比（OR）和 95% 可信区间（95%CI）作为合并统计量；连续性变量采用加权均数差（WMD）和 95%CI 为合并统计量，若研究仅提供中位数和极差，则用其估算均数和标准差[4]后进行合并，若出现两种计量单位，将其转化一致后进行分析。异质性检验选用 I2 检验，若各研究具有同质性（I2<50% 且P>0.05）则选用固定效应模型，若各研究异质性大（I2>50% 且P<0.05）且无明显临床异质性则选用随机效应模型。检验水准α=0.05。
1.5.2 敏感性分析
对于异质性较大的结局指标，采用逐个剔除法进行敏感性分析。
1.5.3 发表偏倚
将纳入文献数量大于 10 篇的结局指标采用漏斗图评估发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征及文献质量评价
共检索到文献 1 968 篇，最终纳入 28 篇共 3 452例患者，其中 FTS 组 1 632 例，传统组 1 820 例；其中英文 14 篇，中文 14 篇；RCT 研究 14 篇[5-18]，CCT 研究 14 篇[19-32]。文献筛选流程及结果见图 1。纳入文献基本情况和文献质量评价结果见表 1。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献基本情况和文献质量评分/等级表
2.2 纳入文献的 FTS 条目
纳入文献 FTS 组使用的 FTS 条目情况见表 2。
表2
纳入文献的 FTS 条目
2.3 meta 分析结果
2.3.1 术后住院时间
24 篇文献[6-11, 13-17, 20-32]报道了术后住院时间。其中，RCT 11 篇，CCT 13 篇。总体各研究间具有异质性（I2=96%，P<0.000 01），经敏感性分析很难降低异质率，选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后住院时间明显短于传统组 ［WMD=–2.42，95%CI（–3.02，–1.63，P<0.000 01］；进一步行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究结果与总体研究结果基本一致 ［RCT：WMD=–2.06，95%CI（–2.70，–1.43），P<0.000 01；CCT：WMD=–2.56，95%CI（–3.69，–1.44），P<0.000 01］。见图 2。
图2
示 FTS 组和传统组术后住院时间比较的森林图
2.3.2 住院费用
13 篇文献[5, 7-11, 13, 16, 18, 20, 23-24, 28]报道了住院费用。其中 RCT 9 篇，CCT 4 篇，各研究间具有异质性，采用敏感性分析剔除 5 项研究[8, 13, 23-24, 28]降低异质性（I2=29%，P=0.19），剩余 8 项研究采用固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组住院费用明显低于传统组 ［WMD=–0. 52，95%CI（–0.64，–0.41，P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–0.56，95%CI（–0.69，–0.44），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.42，95%CI（–0.54，–0.30），P<0.000 01］。见图 3。
图3
示 FTS 组和传统组住院费用比较的森林图
2.3.3 术后疼痛评分
2.3.3.1 术后 24 h 疼痛评分
8 篇文献[6, 9, 16-17, 22-24, 29]报道了术后 24 h 疼痛评分。其中 RCT 4 篇，CCT 4 篇。总体各研究间具有同质性（I2=43%，P=0.09），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后 24 h 疼痛评分低于传统组 ［WMD=–0. 92，95%CI（–1.05，–0.79），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–1.02，95%CI（–1.19，–0.84），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.80，95%CI（–0.99，–0.60），P<0.000 01］。见图 4。
图4
示 FTS 组和传统组术后 24 h 疼痛评分比较的森林图
2.3.3.2 术后 48 h 疼痛评分
6 篇文献[6, 9, 14, 23-24, 29]报道了术后 48 h 疼痛评分。其中 RCT 3 篇，CCT 3 篇。总体各研究间具有同质性（I2=0，P=0.56），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后 48 h 疼痛评分明显低于传统组 ［WMD=–0.73，95%CI（–0.90，–0.56），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–0.67，95%CI（–0.93，–0.41），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.77，95%CI（–0.99，–0.55），P<0.000 01］。见图 5。
图5
示 FTS 组和传统组术后术后 48 h 疼痛评分比较的森林图
2.3.4 术后首次排气时间
17 篇文献[5-7, 9-13, 15, 17-24]报道了术后首次排气时间。其中 RCT 11 篇，CCT 6 篇。总体各研究间具有异质性（I2=96%，P<0.000 01），选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后排气时间明显短于传统组 ［WMD=–17.36，95%CI（–23.16，–11.56），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–17.75，95%CI（–22.94，–12.56），P<0.000 01；CCT：WMD=–16.60，95%CI（–29.20，–4.00），P=0.010］。见图 6。
图6
示 FTS 组和传统组术后首次排气时间比较的森林图
2.3.5 术后总并发症
21 篇文献[6, 8-11, 13-18, 20, 22, 23, 25, 27-32]报道了总并发症发生率。其中 RCT 11 篇，CCT 10 篇。总体各研究间具有异质性（I2=75%，P<0.000 01），逐个剔除很难降低异质率，选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后总并发症发生率明显低于传统组 ［OR=0.57，95%CI（0.38，0.87），P=0.008］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果均未得到与总体研究结果基本一致的结论 ［RCT：OR=0.60，95%CI（0.35，1.02），P=0.06；CCT：OR=0.52，95%CI（0.26，1.04），P=0.07］。见图 7。
图7
示 FTS 组和传统组术后总并发症发生率比较的森林图
2.3.6 术后肺部并发症
7 篇文献[7, 10-11, 15, 20, 23, 30]报道了术后肺部并发症发生率。其中 RCT 4 篇，CCT 3 篇。总体各研究间无异质性（I2=45%，P=0.09），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后肺部并发症发生率明显低于传统组 ［OR=0.51，95%CI（0.32，0.81），P=0.005］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究结果与总体研究结果基本一致 ［OR=0.31，95%CI（0.15，0.63），P=0.001］，而在 CCT 研究中未发现 2 组术后肺部并发症发生率比较差异有统计学意义 ［OR=0.78，95%CI（0.41，1.49），P=0.45］。见图 8。
图8
示 FTS 组和传统组术后肺部并发症发生率比较的森林图
2.3.7 术后恶心呕吐
9 篇文献[6, 11-12, 15-19, 23]报道了术后恶心呕吐发生率。其中 RCT 7 篇，CCT 2 篇。总体各研究间无异质性（I2=0，P=0.49），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组的术后恶心呕吐发生率明显低于传统组 ［OR=0.45，95%CI（0.31，0.65），P<0.000 1］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：OR=0.48，95%CI（0.30，0.76），P=0.002；CCT：OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005］。见图 9。
图9
示 FTS 组和传统组术后恶心呕吐发生率比较的森林图
2.4 发表偏倚
将术后首次排气时间、术后总并发症率及术后住院时间进行发表偏移分析。术后首次排气时间（图 10a）各研究分布基本对称，提示不存在发表偏倚；术后总并发症率（图 10b）研究在竖线右侧分布较多，提示可能存在一定的发表偏倚；术后住院时间（图 10c）大部分研究均集中在漏斗图中上部，分布基本对称，提示不存在发表偏移。
图10
示术后首次排气时间（a）、术后总并发症率（b）及住院时间（c）为结局指标的发表偏移分析结果
3 讨论
3.1 FTS 应用于肝切除术的可行性和有效性
近年来，外科领域兴起的 FTS 需要多学科协调合作，共同促进患者术后康复。从护理角度出发，涉及的加速康复措施主要包括围术期 FTS 路径宣教、多模式疼痛管理、控制性输液、术前不常规胃肠道准备、不常规留置胃管或早期拔除胃管、不常规置尿管或早期拔除尿管、口服碳水化合物、术中保暖、术后早期下床活动、术后早期饮水及进食等。加速康复措施在肝切除术中应用较胃肠手术晚，其最初主要运用于结直肠手术，近年来才在该领域的研究逐渐增多。
3.1.1 FTS 对肝切除术后胃肠功能恢复的影响
本研究结果证明，FTS 指导下的加速康复措施，如术后早期下床活动、早期进食、早期拔除胃管、尿管和引流管以及不同的理疗措施如腹部热敷等，均可促进患者术后胃肠功能恢复，缩短患者术后首次排气时间，降低恶心呕吐发生率，与大部分研究[15, 33]结果一致，与 Qi 等[18]的研究结果不同，该研究认为 FTS 虽然可以加快术后通气但并不能减少恶心呕吐的发生，因此，FTS 措施能否减少恶心呕吐的发生还需进一步研究证明。
3.1.2 FTS 对肝切除术后疼痛和并发症的影响
“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）” [34]推荐个体化镇痛，强调规律止痛。本 meta 分析结果显示，FTS 可降低肝切除患者术后疼痛评分，与朱财林等[35]研究结果一致。在术后并发症方面，本研究证明 FTS 可降低术后肺部并发症和总并发症的发生率，与 Wu 等[36]的研究结果一致，与唐曙光等[37]的 meta 分析结果相反，且根据研究类型进行亚组分析结果也证明总并发症发生率差异并无统计学意义，这可能与本研究将 RCT 和 CCT 两种类型的研究合并进行分析有关。随着全球范围内医疗水平的提高，肝切除术后并发症发生率降低，小样本的研究可能并不能观察到术后并发症的发生或发生数量极少，因此，未来还需要多中心、大样本的研究进一步证明 FTS 对并发症的影响。
3.1.3 FTS 对肝切除术后住院时间和住院费用的影响
大量研究[38-41]及 meta 分析[42]结果表明，FTS 可减少肝切除患者术后住院时间，节约住院费用，与本研究结果一致。FTS 倡导围术期管理措施，可加快患者术后康复，缩短术后住院时间，节约物力和人力资源。目前，虽然 FTS 在国内部分医疗机构开展，但并未广泛施行，究其原因在于缺乏权威的指南指导，未来的研究应致力于构建详细的执行方案，并促进其在医疗机构实施。
3.2 本研究的局限性
本研究尽可能纳入了所有符合纳入和排除标准的文献，但仍存在以下局限性：① RCT 和 CCT 两种研究方法的文献可能对研究结果造成过低或过高的评估；② 鉴于各地区医疗发展水平不一，各项研究采用的 FTS 措施存在差异，且部分文献未明确手术方式，或将不同手术方式、不同疾病类型和不同肝切除范围的人群均纳入分析，本 meta 分析未能进一步做亚组分析，可能对研究的结果存在不同程度的影响；③ 本研究纳入文献时间跨越较大，医疗技术的进步对术后康复水平有一定的影响，会导致本研究结果存在一定的偏倚。2018 年国内发布了加速康复外科专家共识，为临床医务人员实施 FTS 提供理论指导，但是部分措施并未指出具体实施办法，如术后早期下床活动的具体时间和强度，术后早期进食的时间、量及种类等，未来的研究应进一步细化该措施。
总之，从本 meta 分析研究结果看，FTS 应用于肝切除手术，可以减轻患者疼痛、降低肺部并发症和总并发症发生率，促进术后胃肠功能恢复，进一步缩短住院时间，减少住院费用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒲小金负责内容分析与展示、成果展现、论文撰写；张有娣对内容构思及数据提取；汪袁云子对数据提取；白仲添对内容进行修订。
加速康复外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麦学者 Kehlet[1]提出，其核心是通过优化围术期的处理措施，缩短手术患者住院时间，减少住院费用，促进患者术后康复，该理念已广泛用于胃肠道手术中，肝脏外科因其手术较为复杂而应用较少。近年来随着 FTS 理念的逐渐成熟，国内外学者相继将 FTS 应用到肝脏疾病患者中，本研究通过 meta 分析探讨其应用于肝切除患者中的安全性和有效性，为临床具体实施提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）研究和临床对照试验（CCT）研究。
1.1.2 研究对象
需行择期开腹或腹腔镜肝切除术的患者，不考虑疾病类型和肝脏切除范围。
1.1.3 干预措施
FTS 组采用 FTS 管理，传统组采用传统围术期管理方法。FTS 组管理项目包括术前、术中和术后 3 个阶段。
1.1.4 结局指标
术后住院时间、住院费用、术后 24 h 和 48 h 疼痛评分、术后首次排气时间、总并发症、肺部并发症和恶心呕吐发生率。
1.1.5 排除标准
① 非北大核心、CSTPCD、CSCD 的文献；② 会议摘要、信件等无法获得全文的文献；③ 重复发表的文献。
1.2 检索策略
检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知识基础设施工程（简称“中国知网，CNKI”）、万方和维普数据库，同时追踪相关文献的参考文献，检索时间为建库至 2019 年 5 月。中文检索词为：肝切除、肝癌切除、肝脏切除、肝脏手术、肝癌手术、肝病损切除、肝部分切除、肝胆手术、快速康复、加速康复等；英文检索为：Liver Surgery、Hepatolithiasis、Liver resection、Hepatectomy、Hepatic Cancer、Liver Cancer、Liver Tumor、Fast-track Surgery、Enhanced Recovery after Surgery、ERAS、FTS 等。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 数据提取
两位研究者根据预先制定的数据提取项目表格独立提取数据，如遇意见不统一之处，由第三者介入商讨决定。提取资料包括：① 纳入研究的基本资料：第一作者、发表期刊、发表年限、研究类型；② 研究对象基本资料：病例数和年龄；③ meta 分析所需资料：质量评价所需信息和结局指标。
1.4 文献质量评价
1.4.1 RCT 研究
采用 Cochrane 风险偏倚评估方法[2]评价，内容包括：① 随机序列的产生；② 随机方案的分配隐藏；③ 对研究对象、干预者及结果分析者采用的盲法；④ 数据完整；⑤ 无选择性报告结果；⑥ 无其他偏倚。若满足以上所有条件评为 A 级，表示低度偏倚；满足部分条件评为 B 级，表示中度偏倚；均不满足评为 C 级，表示高度偏倚。
1.4.2 CCT 研究
采用 MINORS 量表[3]进行评价，内容包括：① 明确报道研究目的；② 纳入患者的连续性；③ 根据预先制定的方案收集数据；④ 重点指标能反应研究目的；⑤ 终点指标评价的客观性；⑥ 适当的随访时间；⑦ 失访率低于 5%；⑧ 研究前估算样本量；⑨ 合理的选择对照组；⑩ 同步的对照组；⑪ 组间基线可比；⑫ 正确的统计分析。对以上指标逐一进行评分：未报道以上信息，0 分；报道了但信息不充分，1 分；报道且信息充分，2 分。总分越高，文献质量越高。
1.5 统计学方法
1.5.1 异质性检验
利用 Revman 5.3 软件进行异质性检验和合并统计量分析。二分类变量采用比值比（OR）和 95% 可信区间（95%CI）作为合并统计量；连续性变量采用加权均数差（WMD）和 95%CI 为合并统计量，若研究仅提供中位数和极差，则用其估算均数和标准差[4]后进行合并，若出现两种计量单位，将其转化一致后进行分析。异质性检验选用 I2 检验，若各研究具有同质性（I2<50% 且P>0.05）则选用固定效应模型，若各研究异质性大（I2>50% 且P<0.05）且无明显临床异质性则选用随机效应模型。检验水准α=0.05。
1.5.2 敏感性分析
对于异质性较大的结局指标，采用逐个剔除法进行敏感性分析。
1.5.3 发表偏倚
将纳入文献数量大于 10 篇的结局指标采用漏斗图评估发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征及文献质量评价
共检索到文献 1 968 篇，最终纳入 28 篇共 3 452例患者，其中 FTS 组 1 632 例，传统组 1 820 例；其中英文 14 篇，中文 14 篇；RCT 研究 14 篇[5-18]，CCT 研究 14 篇[19-32]。文献筛选流程及结果见图 1。纳入文献基本情况和文献质量评价结果见表 1。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献基本情况和文献质量评分/等级表
2.2 纳入文献的 FTS 条目
纳入文献 FTS 组使用的 FTS 条目情况见表 2。
表2
纳入文献的 FTS 条目
2.3 meta 分析结果
2.3.1 术后住院时间
24 篇文献[6-11, 13-17, 20-32]报道了术后住院时间。其中，RCT 11 篇，CCT 13 篇。总体各研究间具有异质性（I2=96%，P<0.000 01），经敏感性分析很难降低异质率，选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后住院时间明显短于传统组 ［WMD=–2.42，95%CI（–3.02，–1.63，P<0.000 01］；进一步行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究结果与总体研究结果基本一致 ［RCT：WMD=–2.06，95%CI（–2.70，–1.43），P<0.000 01；CCT：WMD=–2.56，95%CI（–3.69，–1.44），P<0.000 01］。见图 2。
图2
示 FTS 组和传统组术后住院时间比较的森林图
2.3.2 住院费用
13 篇文献[5, 7-11, 13, 16, 18, 20, 23-24, 28]报道了住院费用。其中 RCT 9 篇，CCT 4 篇，各研究间具有异质性，采用敏感性分析剔除 5 项研究[8, 13, 23-24, 28]降低异质性（I2=29%，P=0.19），剩余 8 项研究采用固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组住院费用明显低于传统组 ［WMD=–0. 52，95%CI（–0.64，–0.41，P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–0.56，95%CI（–0.69，–0.44），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.42，95%CI（–0.54，–0.30），P<0.000 01］。见图 3。
图3
示 FTS 组和传统组住院费用比较的森林图
2.3.3 术后疼痛评分
2.3.3.1 术后 24 h 疼痛评分
8 篇文献[6, 9, 16-17, 22-24, 29]报道了术后 24 h 疼痛评分。其中 RCT 4 篇，CCT 4 篇。总体各研究间具有同质性（I2=43%，P=0.09），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后 24 h 疼痛评分低于传统组 ［WMD=–0. 92，95%CI（–1.05，–0.79），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–1.02，95%CI（–1.19，–0.84），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.80，95%CI（–0.99，–0.60），P<0.000 01］。见图 4。
图4
示 FTS 组和传统组术后 24 h 疼痛评分比较的森林图
2.3.3.2 术后 48 h 疼痛评分
6 篇文献[6, 9, 14, 23-24, 29]报道了术后 48 h 疼痛评分。其中 RCT 3 篇，CCT 3 篇。总体各研究间具有同质性（I2=0，P=0.56），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后 48 h 疼痛评分明显低于传统组 ［WMD=–0.73，95%CI（–0.90，–0.56），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–0.67，95%CI（–0.93，–0.41），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.77，95%CI（–0.99，–0.55），P<0.000 01］。见图 5。
图5
示 FTS 组和传统组术后术后 48 h 疼痛评分比较的森林图
2.3.4 术后首次排气时间
17 篇文献[5-7, 9-13, 15, 17-24]报道了术后首次排气时间。其中 RCT 11 篇，CCT 6 篇。总体各研究间具有异质性（I2=96%，P<0.000 01），选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后排气时间明显短于传统组 ［WMD=–17.36，95%CI（–23.16，–11.56），P<0.000 01］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：WMD=–17.75，95%CI（–22.94，–12.56），P<0.000 01；CCT：WMD=–16.60，95%CI（–29.20，–4.00），P=0.010］。见图 6。
图6
示 FTS 组和传统组术后首次排气时间比较的森林图
2.3.5 术后总并发症
21 篇文献[6, 8-11, 13-18, 20, 22, 23, 25, 27-32]报道了总并发症发生率。其中 RCT 11 篇，CCT 10 篇。总体各研究间具有异质性（I2=75%，P<0.000 01），逐个剔除很难降低异质率，选择随机效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后总并发症发生率明显低于传统组 ［OR=0.57，95%CI（0.38，0.87），P=0.008］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果均未得到与总体研究结果基本一致的结论 ［RCT：OR=0.60，95%CI（0.35，1.02），P=0.06；CCT：OR=0.52，95%CI（0.26，1.04），P=0.07］。见图 7。
图7
示 FTS 组和传统组术后总并发症发生率比较的森林图
2.3.6 术后肺部并发症
7 篇文献[7, 10-11, 15, 20, 23, 30]报道了术后肺部并发症发生率。其中 RCT 4 篇，CCT 3 篇。总体各研究间无异质性（I2=45%，P=0.09），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组术后肺部并发症发生率明显低于传统组 ［OR=0.51，95%CI（0.32，0.81），P=0.005］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究结果与总体研究结果基本一致 ［OR=0.31，95%CI（0.15，0.63），P=0.001］，而在 CCT 研究中未发现 2 组术后肺部并发症发生率比较差异有统计学意义 ［OR=0.78，95%CI（0.41，1.49），P=0.45］。见图 8。
图8
示 FTS 组和传统组术后肺部并发症发生率比较的森林图
2.3.7 术后恶心呕吐
9 篇文献[6, 11-12, 15-19, 23]报道了术后恶心呕吐发生率。其中 RCT 7 篇，CCT 2 篇。总体各研究间无异质性（I2=0，P=0.49），选择固定效应模型分析，其 meta 分析结果显示，FTS 组的术后恶心呕吐发生率明显低于传统组 ［OR=0.45，95%CI（0.31，0.65），P<0.000 1］；进一步进行亚组分析结果显示，RCT 研究和 CCT 研究的结果与总体研究的结果基本一致 ［RCT：OR=0.48，95%CI（0.30，0.76），P=0.002；CCT：OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005］。见图 9。
图9
示 FTS 组和传统组术后恶心呕吐发生率比较的森林图
2.4 发表偏倚
将术后首次排气时间、术后总并发症率及术后住院时间进行发表偏移分析。术后首次排气时间（图 10a）各研究分布基本对称，提示不存在发表偏倚；术后总并发症率（图 10b）研究在竖线右侧分布较多，提示可能存在一定的发表偏倚；术后住院时间（图 10c）大部分研究均集中在漏斗图中上部，分布基本对称，提示不存在发表偏移。
图10
示术后首次排气时间（a）、术后总并发症率（b）及住院时间（c）为结局指标的发表偏移分析结果
3 讨论
3.1 FTS 应用于肝切除术的可行性和有效性
近年来，外科领域兴起的 FTS 需要多学科协调合作，共同促进患者术后康复。从护理角度出发，涉及的加速康复措施主要包括围术期 FTS 路径宣教、多模式疼痛管理、控制性输液、术前不常规胃肠道准备、不常规留置胃管或早期拔除胃管、不常规置尿管或早期拔除尿管、口服碳水化合物、术中保暖、术后早期下床活动、术后早期饮水及进食等。加速康复措施在肝切除术中应用较胃肠手术晚，其最初主要运用于结直肠手术，近年来才在该领域的研究逐渐增多。
3.1.1 FTS 对肝切除术后胃肠功能恢复的影响
本研究结果证明，FTS 指导下的加速康复措施，如术后早期下床活动、早期进食、早期拔除胃管、尿管和引流管以及不同的理疗措施如腹部热敷等，均可促进患者术后胃肠功能恢复，缩短患者术后首次排气时间，降低恶心呕吐发生率，与大部分研究[15, 33]结果一致，与 Qi 等[18]的研究结果不同，该研究认为 FTS 虽然可以加快术后通气但并不能减少恶心呕吐的发生，因此，FTS 措施能否减少恶心呕吐的发生还需进一步研究证明。
3.1.2 FTS 对肝切除术后疼痛和并发症的影响
“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）” [34]推荐个体化镇痛，强调规律止痛。本 meta 分析结果显示，FTS 可降低肝切除患者术后疼痛评分，与朱财林等[35]研究结果一致。在术后并发症方面，本研究证明 FTS 可降低术后肺部并发症和总并发症的发生率，与 Wu 等[36]的研究结果一致，与唐曙光等[37]的 meta 分析结果相反，且根据研究类型进行亚组分析结果也证明总并发症发生率差异并无统计学意义，这可能与本研究将 RCT 和 CCT 两种类型的研究合并进行分析有关。随着全球范围内医疗水平的提高，肝切除术后并发症发生率降低，小样本的研究可能并不能观察到术后并发症的发生或发生数量极少，因此，未来还需要多中心、大样本的研究进一步证明 FTS 对并发症的影响。
3.1.3 FTS 对肝切除术后住院时间和住院费用的影响
大量研究[38-41]及 meta 分析[42]结果表明，FTS 可减少肝切除患者术后住院时间，节约住院费用，与本研究结果一致。FTS 倡导围术期管理措施，可加快患者术后康复，缩短术后住院时间，节约物力和人力资源。目前，虽然 FTS 在国内部分医疗机构开展，但并未广泛施行，究其原因在于缺乏权威的指南指导，未来的研究应致力于构建详细的执行方案，并促进其在医疗机构实施。
3.2 本研究的局限性
本研究尽可能纳入了所有符合纳入和排除标准的文献，但仍存在以下局限性：① RCT 和 CCT 两种研究方法的文献可能对研究结果造成过低或过高的评估；② 鉴于各地区医疗发展水平不一，各项研究采用的 FTS 措施存在差异，且部分文献未明确手术方式，或将不同手术方式、不同疾病类型和不同肝切除范围的人群均纳入分析，本 meta 分析未能进一步做亚组分析，可能对研究的结果存在不同程度的影响；③ 本研究纳入文献时间跨越较大，医疗技术的进步对术后康复水平有一定的影响，会导致本研究结果存在一定的偏倚。2018 年国内发布了加速康复外科专家共识，为临床医务人员实施 FTS 提供理论指导，但是部分措施并未指出具体实施办法，如术后早期下床活动的具体时间和强度，术后早期进食的时间、量及种类等，未来的研究应进一步细化该措施。
总之，从本 meta 分析研究结果看，FTS 应用于肝切除手术，可以减轻患者疼痛、降低肺部并发症和总并发症发生率，促进术后胃肠功能恢复，进一步缩短住院时间，减少住院费用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒲小金负责内容分析与展示、成果展现、论文撰写；张有娣对内容构思及数据提取；汪袁云子对数据提取；白仲添对内容进行修订。
