引用本文： 唐世川, 彭文彬, 郑琴月, 刘进衡, 陈安平, 尹思能. 经胆囊管路径两镜或三镜并一期缝合治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(7): 819-824. doi: 10.7507/1007-9424.201909066 复制
继发性胆总管结石多继发于胆囊结石，在我国胆囊结石患者中合并继发性胆总管结石者约占 18%[1]。因继发性胆总管结石危害大、并发症多，多建议积极手术治疗[2]，目前主要手术方式有腹腔镜下胆囊切除术（LC）+胆总管探查取石术+T 管引流术或一期缝合术及术前、术中或术后 ERCP 取石术+ LC 术[3-4]，研究[5-7]表明，前者术式的疗效优于后者且并发症相对较少，故被国内外医疗机构广泛采用。既往腹腔镜胆总管探查取石术后以留置 T 管引流为主，但随着临床技术的进步和经验的总结，T 管引流的诸多弊端被发现，故而一期缝合被较多地应用于临床且取得了满意的临床疗效[8]。腹腔镜胆总管探查取石术+一期缝合术的入路方式可以是经胆囊管路径或胆总管切开路径，经胆囊管路径不破坏正常生理渠道、不损伤胆总管，理论上其疗效应更为安全、并发症更少[9-12]。在经胆囊管路径时又可采用两镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术或三镜联合胆总管探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术，这两种方式的实际临床应用效果如何以及各自的优缺点是什么，本研究对 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间收治并行经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术的 83 例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，以了解其临床疗效及两种术式的优缺点。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
病例纳入标准：① 胆囊结石并继发胆总管结石；② 不合并肝内胆管结石、胆总管囊肿、肝内外胆管先天性狭窄、胆管系统或壶腹部肿瘤等疾病；③ 胆总管内径≥0.4 cm；④ Oddi 括约肌功能正常；⑤ 经胆囊管路径两镜或三镜术式者。排除标准：① 胆管系统合并除结石外其他疾病者；② 伴有急性梗阻性化脓性胆管炎者；③ 胆总管内径<0.4 cm；④ 严重心肺功能障碍不能手术者。
1.2 患者一般资料
本研究根据纳入和排除标准共纳入笔者所在医院 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间收治并行经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术（以下分别简称“两镜”和“三镜”）的 83 例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料，既往均无胆总管结石病史，均于术前行腹部超声+MRCP 或 CT 排除肝内胆管结石，确诊为胆囊结石并继发性胆总管结石并行择期手术治疗。根据手术方式不同分为两镜组和三镜组，其中两镜组 41 例，年龄 17～78 岁，术前胆总管直径 0.5～1.4 cm；三镜组 42 例，年龄 18～81 岁，术前胆总管直径 0.4～2.7 cm。2 组患者术前一般资料见表1，三镜组患者术前丙氨酸转氨酶（ALT）水平明显高于两镜组（P=0.018），2 组间其他资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
两镜组和三镜组患者术前一般资料比较
1.3 手术要点
按常规的 LC 术置放体位，采取 4 孔法。腹腔镜下分离出胆囊动脉与胆囊管，充分暴露胆囊三角，用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉后顺行或逆行法充分游离胆囊床，用丝线或钛夹夹闭胆囊颈部，以避免胆汁与胆囊结石经胆囊管切口流入腹腔。助手于侧操作孔用吸引杆支撑起游离的胆囊，使胆囊管有一定的张力，距汇入胆总管 1 cm 处横向切开胆囊管，切开范围约占胆囊管周径的 1/2 或 2/3，置入胆道镜，在胆道镜直视下用一次性取石网篮取石，术中尽量取净结石，必要时行液电碎石术帮助取石。检查确认胆总管无残余结石，且胆总管下端通畅无阻，十二指肠乳头部位能顺利通过张开的取石网。少数胆总管直径较细的病例取尽结石后使用逐级导管扩张胆总管，以保证术后胆总管通畅无阻，三镜组需经腹置入鼻胆管引流，术者先将输尿管导管经胆道镜置入胆总管并通过乳头部位进入肠腔，退出胆道镜，鼻胆管与输尿管导管连接固定（图1a），然后术者下台，经口置入十二指肠镜并使用十二指肠镜圈套器圈套输尿管导管露出乳头端（图1b），在腹腔镜和十二指肠镜配合下鼻胆管顺输尿管导管引出（图1c）。用可吸收生物夹夹胆囊管残端，并用 4-0 可吸收缝线间断或连续一期缝合胆囊管断口处。用生理盐水冲洗腹腔，检查胆囊管残端处，确定无漏胆、出血后于 Winslow 孔放置腹腔引流管或 16F 脑室引流管 1 根或各 1 根，术毕，常规缝合手术切口。
图1
示手术相关图片
a：输尿管导管与鼻胆管连接固定；b：十二指肠镜圈套器圈套输尿管导管露出乳头端；c：鼻胆管顺输尿管导管引出
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（
±s）表示，偏态分布的计量资料以中位数（M）和四分位间距（Q1，Q3）表示，组间资料采用曼-惠特尼 U 检验；计数资料采用卡方（χ2）检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
83 例患者均成功于腹腔镜下行手术治疗并解除胆管梗阻，无中转开腹，术中无手术及麻醉相关并发症，无围术期死亡患者。两镜组均成功取尽结石，其中有 31 例行逐级导管扩张术；三镜组有 1 例未能取尽结石者为泥沙样结石。三镜组的手术时间、术中出血量均明显多于两镜组（P<0.05），2 组结石取净率、术后 1 d 引流量、引流管拔除时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
两镜组和三镜组手术情况
2.2 术后情况
83 例患者术后恢复情况均良好。术后 ALT 水平较术前显著恢复者（基本恢复至正常水平）比例三镜组明显高于两镜组（χ2=3.967，P=0.046），术后 ALT 水平及术后住院时间在 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。2 组均无感染、肠穿孔、消化道大出血、切口出血或腹腔内大出血、腹膜炎或重症胰腺炎等并发症发生，2 组各有 1 例漏胆发生，但漏胆发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但三镜组术后轻型胰腺炎发生率明显高于两镜组（P<0.05），见表3。2 组并发轻型胰腺炎者均予以保守治疗后治愈，漏胆者均未引起胆汁性腹膜炎，保守治疗并经腹腔引流管通畅引流 3～5 d 后治愈。
表3
两镜组和三镜组术后结果
3 讨论
继发性胆总管结石多为胆囊内的细径结石经胆囊管掉入胆总管引起[13]，也可继发于肝内胆管结石，但临床上少见。目前以手术治疗为主，传统手术治疗方式为开腹胆囊切除术+胆总管切开探查取石术+T 管引流术。自 Stoker 等[14]于 1991 年首次报道对胆总管结石采用腹腔镜胆总管探查取石治疗以来，因腹腔镜手术方式具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快[15]等优点而被广泛发展和使用，成为胆总管结石目前主要的手术方式[16-18]。
随着内镜技术的发展，胆总管结石的治疗已从最开始的单纯腹腔镜方式演变为目前的两镜联合或三镜联合[19]，尤其是术中胆道镜和液电碎石仪的应用，基本可将结石残留率降低至 0[20]。因 T 管引流的诸多弊端，在保证术中取尽结石和胆道镜明确胆总管下端通畅无阻的情况下，留置 T 管已无必要，一期缝合胆总管切口被逐渐较多地应用于临床且疗效满意[21-22]。
两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术根据胆道镜进入胆总管取石的路径分为胆总管切开及经胆囊管路径两种方式。胆总管切开方式方便胆道镜进入胆总管，不受胆囊管直径和胆总管结石情况的影响，同时可探查肝总管及肝内胆管，但胆总管切开缝合后会造成胆总管局部供血障碍、瘢痕性狭窄等并发症，术后可能影响患者的生活质量。而经胆囊管路径方式，对于胆囊结石合并继发性胆总管结石患者，因胆总管结石由胆囊结石经胆囊管掉入胆总管，故患者胆囊管往往增粗，结石可逆行通过胆囊管取出，而经胆囊管路径取石不损伤胆总管、不破坏胆管的正常结构，同时保持胆管的完整性和正常生理功能[23-24]，相比胆总管切开，具有更加微创、安全的优势[25]，既往有研究[26]发现，这两种路径术式的结石清除率、手术成功率等相当，而经胆囊管路径的术后并发症如漏胆等发生率低于胆总管切开路径[27]。本研究中均采用的经胆囊管路径治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石，手术情况、术后恢复情况均良好，结果提示，经胆囊管路径取石治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石临床疗效满意，可作为胆囊结石继发胆总管结石的首选治疗方式[28]。
但是并非所有继发性胆总管结石患者均适合经胆囊管路径取石，结合以往的研究和本组病例的手术经验，笔者认为，经胆囊管路径探查取石适应证为：① 术前经腹部超声+MRCP 或 CT 确诊为胆囊结石合并继发性胆总管结石，胆囊管增粗且排除肝内胆管结石；② 胆囊结石并不明原因胆总管扩张需术中行胆总管探查者；③ 胆囊管解剖结构无变异，经肝总管右侧或前壁与胆总管汇合[29]，汇合部位不过低；④ 胆总管不扩张[30]，不适合行胆总管切开探查取石的原发性胆总管结石；⑤ 炎症粘连轻，胆囊三角解剖结构能顺利充分暴露；⑥ 胆囊管直径≥0.4 cm、结石直径<2 cm[31]。结石数目不应作为严格的限制条件[32-33]，既往认为经胆囊管胆道镜反复取石易引起胆总管内壁损伤致术后充血水肿或胆囊管切口延伸撕裂胆总管，本组病例中，结石多者为数十枚，在谨慎严格的操作下，仍能保证对胆总管较小损伤且不撕裂胆总管而成功手术，取石时间较长对胆总管内壁刺激大者可选择三镜术式经腹安置鼻胆管引流，从而减轻术后因胆总管充血水肿致胆汁引流不畅问题。
对胆囊结石合并继发性胆总管结石患者，因胆囊管多有增粗，在手术情况和术者技术条件允许的情况下，应尽量选择经胆囊管路径探查取石，以保留患者胆总管的完整性和生理功能。但临床上，经胆囊管路径具体选择两镜还是三镜尚无统一标准。本研究对选择两镜或三镜治疗的患者进行分析后的结果发现，在二者性别、年龄、术前胆总管直径、基础疾病等一般情况一致的情况下（但是选择三镜者的术前 ALT 值明显高于两镜者），二者的手术成功率、结石清除率、术后 ALT 值、术后 1 d 时腹腔引流管引流量、术后拔除腹腔引流管时间和住院时间比较差异无统计学意义，但是发现选择三镜者手术时间、术中出血量和术后轻型胰腺炎发生率明显高于两镜组（P<0.05），但术后肝功能恢复情况优于两镜组。结果提示，对于术前肝功能受损明显、术中探查胆管壁炎症重的患者可优先考虑选择三镜，三镜是两镜的延伸，在两镜的基础上联合运用十二指肠镜，经腹置入鼻胆管引流，故而其手术时间、出血量相对较多，同时术中十二指肠镜操作可能刺激乳头部位，可能是术后胰腺炎发生率较高的原因（但均为轻型），经中医中药、抑酶抗炎等保守治疗后可恢复。虽然三镜术式增加了操作难度，但术中鼻胆管的应用可以起到支撑胆总管和引流胆汁的作用，有着 T 管引流类似疗效的同时避免了 T 管引流的弊端，通畅引流利于患者术后的恢复，同时可减少术后因胆总管充血水肿致胆汁引流不畅引起胆管高压的情况出现，降低漏胆发生率，可见鼻胆管的应用有其必要性。结合以往文献研究和本组团队经验，笔者认为存在下列情况之一者应术中留置鼻胆管引流（即选择三镜术式）：① 结石梗阻时间长，患者肝功能受损严重者；② 术中探查见脓性胆汁者；③ 术前伴有胆源性急性胰腺炎同时伴有皮肤、巩膜黄染者；④ 术中胆道镜发现胆总管炎症、水肿较重者；⑤ 胆总管扩张不明显，术后可能并发胆管高压者；⑥ 术中胆道镜发现胆总管乳头部位存在狭窄者，应联合十二指肠镜行乳头微切开或球囊扩张并留置鼻胆管引流；⑦ 结石数目多，术中取石操作时间长者。若无以上情况者可选择两镜术式。
总之，胆囊结石并继发性胆总管结石患者，在严格掌握手术适应证及术者具有娴熟的腹腔镜及胆道镜技术情况下，经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术安全可行，微创优势明显，术后并发症少，恢复快，临床疗效满意，是治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石的优先选择术式。但在具体选择两镜还是三镜联合术式时应根据患者的术前一般情况和术中探查情况来决定。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐世川论文撰写；尹思能、刘进衡、陈安平手术操作；唐世川、彭文彬、郑琴月数据整理、统计学分析；尹思能研究指导并修改论文。
伦理声明：本研究通过了成都市第二人民医院伦理委员会审批（伦理批文编号：2017021）。
继发性胆总管结石多继发于胆囊结石，在我国胆囊结石患者中合并继发性胆总管结石者约占 18%[1]。因继发性胆总管结石危害大、并发症多，多建议积极手术治疗[2]，目前主要手术方式有腹腔镜下胆囊切除术（LC）+胆总管探查取石术+T 管引流术或一期缝合术及术前、术中或术后 ERCP 取石术+ LC 术[3-4]，研究[5-7]表明，前者术式的疗效优于后者且并发症相对较少，故被国内外医疗机构广泛采用。既往腹腔镜胆总管探查取石术后以留置 T 管引流为主，但随着临床技术的进步和经验的总结，T 管引流的诸多弊端被发现，故而一期缝合被较多地应用于临床且取得了满意的临床疗效[8]。腹腔镜胆总管探查取石术+一期缝合术的入路方式可以是经胆囊管路径或胆总管切开路径，经胆囊管路径不破坏正常生理渠道、不损伤胆总管，理论上其疗效应更为安全、并发症更少[9-12]。在经胆囊管路径时又可采用两镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术或三镜联合胆总管探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术，这两种方式的实际临床应用效果如何以及各自的优缺点是什么，本研究对 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间收治并行经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术的 83 例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，以了解其临床疗效及两种术式的优缺点。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
病例纳入标准：① 胆囊结石并继发胆总管结石；② 不合并肝内胆管结石、胆总管囊肿、肝内外胆管先天性狭窄、胆管系统或壶腹部肿瘤等疾病；③ 胆总管内径≥0.4 cm；④ Oddi 括约肌功能正常；⑤ 经胆囊管路径两镜或三镜术式者。排除标准：① 胆管系统合并除结石外其他疾病者；② 伴有急性梗阻性化脓性胆管炎者；③ 胆总管内径<0.4 cm；④ 严重心肺功能障碍不能手术者。
1.2 患者一般资料
本研究根据纳入和排除标准共纳入笔者所在医院 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间收治并行经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术（以下分别简称“两镜”和“三镜”）的 83 例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料，既往均无胆总管结石病史，均于术前行腹部超声+MRCP 或 CT 排除肝内胆管结石，确诊为胆囊结石并继发性胆总管结石并行择期手术治疗。根据手术方式不同分为两镜组和三镜组，其中两镜组 41 例，年龄 17～78 岁，术前胆总管直径 0.5～1.4 cm；三镜组 42 例，年龄 18～81 岁，术前胆总管直径 0.4～2.7 cm。2 组患者术前一般资料见表1，三镜组患者术前丙氨酸转氨酶（ALT）水平明显高于两镜组（P=0.018），2 组间其他资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
两镜组和三镜组患者术前一般资料比较
1.3 手术要点
按常规的 LC 术置放体位，采取 4 孔法。腹腔镜下分离出胆囊动脉与胆囊管，充分暴露胆囊三角，用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉后顺行或逆行法充分游离胆囊床，用丝线或钛夹夹闭胆囊颈部，以避免胆汁与胆囊结石经胆囊管切口流入腹腔。助手于侧操作孔用吸引杆支撑起游离的胆囊，使胆囊管有一定的张力，距汇入胆总管 1 cm 处横向切开胆囊管，切开范围约占胆囊管周径的 1/2 或 2/3，置入胆道镜，在胆道镜直视下用一次性取石网篮取石，术中尽量取净结石，必要时行液电碎石术帮助取石。检查确认胆总管无残余结石，且胆总管下端通畅无阻，十二指肠乳头部位能顺利通过张开的取石网。少数胆总管直径较细的病例取尽结石后使用逐级导管扩张胆总管，以保证术后胆总管通畅无阻，三镜组需经腹置入鼻胆管引流，术者先将输尿管导管经胆道镜置入胆总管并通过乳头部位进入肠腔，退出胆道镜，鼻胆管与输尿管导管连接固定（图1a），然后术者下台，经口置入十二指肠镜并使用十二指肠镜圈套器圈套输尿管导管露出乳头端（图1b），在腹腔镜和十二指肠镜配合下鼻胆管顺输尿管导管引出（图1c）。用可吸收生物夹夹胆囊管残端，并用 4-0 可吸收缝线间断或连续一期缝合胆囊管断口处。用生理盐水冲洗腹腔，检查胆囊管残端处，确定无漏胆、出血后于 Winslow 孔放置腹腔引流管或 16F 脑室引流管 1 根或各 1 根，术毕，常规缝合手术切口。
图1
示手术相关图片
a：输尿管导管与鼻胆管连接固定；b：十二指肠镜圈套器圈套输尿管导管露出乳头端；c：鼻胆管顺输尿管导管引出
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，偏态分布的计量资料以中位数（M）和四分位间距（Q1，Q3）表示，组间资料采用曼-惠特尼 U 检验；计数资料采用卡方（χ2）检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
83 例患者均成功于腹腔镜下行手术治疗并解除胆管梗阻，无中转开腹，术中无手术及麻醉相关并发症，无围术期死亡患者。两镜组均成功取尽结石，其中有 31 例行逐级导管扩张术；三镜组有 1 例未能取尽结石者为泥沙样结石。三镜组的手术时间、术中出血量均明显多于两镜组（P<0.05），2 组结石取净率、术后 1 d 引流量、引流管拔除时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
两镜组和三镜组手术情况
2.2 术后情况
83 例患者术后恢复情况均良好。术后 ALT 水平较术前显著恢复者（基本恢复至正常水平）比例三镜组明显高于两镜组（χ2=3.967，P=0.046），术后 ALT 水平及术后住院时间在 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。2 组均无感染、肠穿孔、消化道大出血、切口出血或腹腔内大出血、腹膜炎或重症胰腺炎等并发症发生，2 组各有 1 例漏胆发生，但漏胆发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但三镜组术后轻型胰腺炎发生率明显高于两镜组（P<0.05），见表3。2 组并发轻型胰腺炎者均予以保守治疗后治愈，漏胆者均未引起胆汁性腹膜炎，保守治疗并经腹腔引流管通畅引流 3～5 d 后治愈。
表3
两镜组和三镜组术后结果
3 讨论
继发性胆总管结石多为胆囊内的细径结石经胆囊管掉入胆总管引起[13]，也可继发于肝内胆管结石，但临床上少见。目前以手术治疗为主，传统手术治疗方式为开腹胆囊切除术+胆总管切开探查取石术+T 管引流术。自 Stoker 等[14]于 1991 年首次报道对胆总管结石采用腹腔镜胆总管探查取石治疗以来，因腹腔镜手术方式具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快[15]等优点而被广泛发展和使用，成为胆总管结石目前主要的手术方式[16-18]。
随着内镜技术的发展，胆总管结石的治疗已从最开始的单纯腹腔镜方式演变为目前的两镜联合或三镜联合[19]，尤其是术中胆道镜和液电碎石仪的应用，基本可将结石残留率降低至 0[20]。因 T 管引流的诸多弊端，在保证术中取尽结石和胆道镜明确胆总管下端通畅无阻的情况下，留置 T 管已无必要，一期缝合胆总管切口被逐渐较多地应用于临床且疗效满意[21-22]。
两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术根据胆道镜进入胆总管取石的路径分为胆总管切开及经胆囊管路径两种方式。胆总管切开方式方便胆道镜进入胆总管，不受胆囊管直径和胆总管结石情况的影响，同时可探查肝总管及肝内胆管，但胆总管切开缝合后会造成胆总管局部供血障碍、瘢痕性狭窄等并发症，术后可能影响患者的生活质量。而经胆囊管路径方式，对于胆囊结石合并继发性胆总管结石患者，因胆总管结石由胆囊结石经胆囊管掉入胆总管，故患者胆囊管往往增粗，结石可逆行通过胆囊管取出，而经胆囊管路径取石不损伤胆总管、不破坏胆管的正常结构，同时保持胆管的完整性和正常生理功能[23-24]，相比胆总管切开，具有更加微创、安全的优势[25]，既往有研究[26]发现，这两种路径术式的结石清除率、手术成功率等相当，而经胆囊管路径的术后并发症如漏胆等发生率低于胆总管切开路径[27]。本研究中均采用的经胆囊管路径治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石，手术情况、术后恢复情况均良好，结果提示，经胆囊管路径取石治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石临床疗效满意，可作为胆囊结石继发胆总管结石的首选治疗方式[28]。
但是并非所有继发性胆总管结石患者均适合经胆囊管路径取石，结合以往的研究和本组病例的手术经验，笔者认为，经胆囊管路径探查取石适应证为：① 术前经腹部超声+MRCP 或 CT 确诊为胆囊结石合并继发性胆总管结石，胆囊管增粗且排除肝内胆管结石；② 胆囊结石并不明原因胆总管扩张需术中行胆总管探查者；③ 胆囊管解剖结构无变异，经肝总管右侧或前壁与胆总管汇合[29]，汇合部位不过低；④ 胆总管不扩张[30]，不适合行胆总管切开探查取石的原发性胆总管结石；⑤ 炎症粘连轻，胆囊三角解剖结构能顺利充分暴露；⑥ 胆囊管直径≥0.4 cm、结石直径<2 cm[31]。结石数目不应作为严格的限制条件[32-33]，既往认为经胆囊管胆道镜反复取石易引起胆总管内壁损伤致术后充血水肿或胆囊管切口延伸撕裂胆总管，本组病例中，结石多者为数十枚，在谨慎严格的操作下，仍能保证对胆总管较小损伤且不撕裂胆总管而成功手术，取石时间较长对胆总管内壁刺激大者可选择三镜术式经腹安置鼻胆管引流，从而减轻术后因胆总管充血水肿致胆汁引流不畅问题。
对胆囊结石合并继发性胆总管结石患者，因胆囊管多有增粗，在手术情况和术者技术条件允许的情况下，应尽量选择经胆囊管路径探查取石，以保留患者胆总管的完整性和生理功能。但临床上，经胆囊管路径具体选择两镜还是三镜尚无统一标准。本研究对选择两镜或三镜治疗的患者进行分析后的结果发现，在二者性别、年龄、术前胆总管直径、基础疾病等一般情况一致的情况下（但是选择三镜者的术前 ALT 值明显高于两镜者），二者的手术成功率、结石清除率、术后 ALT 值、术后 1 d 时腹腔引流管引流量、术后拔除腹腔引流管时间和住院时间比较差异无统计学意义，但是发现选择三镜者手术时间、术中出血量和术后轻型胰腺炎发生率明显高于两镜组（P<0.05），但术后肝功能恢复情况优于两镜组。结果提示，对于术前肝功能受损明显、术中探查胆管壁炎症重的患者可优先考虑选择三镜，三镜是两镜的延伸，在两镜的基础上联合运用十二指肠镜，经腹置入鼻胆管引流，故而其手术时间、出血量相对较多，同时术中十二指肠镜操作可能刺激乳头部位，可能是术后胰腺炎发生率较高的原因（但均为轻型），经中医中药、抑酶抗炎等保守治疗后可恢复。虽然三镜术式增加了操作难度，但术中鼻胆管的应用可以起到支撑胆总管和引流胆汁的作用，有着 T 管引流类似疗效的同时避免了 T 管引流的弊端，通畅引流利于患者术后的恢复，同时可减少术后因胆总管充血水肿致胆汁引流不畅引起胆管高压的情况出现，降低漏胆发生率，可见鼻胆管的应用有其必要性。结合以往文献研究和本组团队经验，笔者认为存在下列情况之一者应术中留置鼻胆管引流（即选择三镜术式）：① 结石梗阻时间长，患者肝功能受损严重者；② 术中探查见脓性胆汁者；③ 术前伴有胆源性急性胰腺炎同时伴有皮肤、巩膜黄染者；④ 术中胆道镜发现胆总管炎症、水肿较重者；⑤ 胆总管扩张不明显，术后可能并发胆管高压者；⑥ 术中胆道镜发现胆总管乳头部位存在狭窄者，应联合十二指肠镜行乳头微切开或球囊扩张并留置鼻胆管引流；⑦ 结石数目多，术中取石操作时间长者。若无以上情况者可选择两镜术式。
总之，胆囊结石并继发性胆总管结石患者，在严格掌握手术适应证及术者具有娴熟的腹腔镜及胆道镜技术情况下，经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术安全可行，微创优势明显，术后并发症少，恢复快，临床疗效满意，是治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石的优先选择术式。但在具体选择两镜还是三镜联合术式时应根据患者的术前一般情况和术中探查情况来决定。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐世川论文撰写；尹思能、刘进衡、陈安平手术操作；唐世川、彭文彬、郑琴月数据整理、统计学分析；尹思能研究指导并修改论文。
伦理声明：本研究通过了成都市第二人民医院伦理委员会审批（伦理批文编号：2017021）。
