引用本文： 谢亮, 王姝, 周林勇, 李建水, 达娃恩珠, 李金花, 徐明清. 川西藏区甘孜县肝棘球蚴病流行病学特征调查研究. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(1): 38-42. doi: 10.7507/1007-9424.201909032 复制
肝棘球蚴病又称肝包虫病，是一种由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴寄生引起的严重威胁生命的人畜共患疾病[1]。棘球属绦虫目前公认常见的有 4 种，即多房棘球绦虫、细粒棘球绦虫、少节棘球绦虫和福氏棘球绦虫[2]，在我国西部藏区前两者是引起人类肝棘球蚴病的主要病源[3]。感染棘球蚴后，其幼虫可寄生于全身多个脏器，但主要寄生在肝脏，引起肝包虫病，约占包虫病总数的 70% 以上，而泡型包虫病几乎全部好发于肝脏[4]。
多房棘球绦虫的幼虫引起泡型肝包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），其主要传播途径是通过摄入排泄到狐类、犬类等特定宿主粪便中的寄生虫卵。在我国川西藏区，狗是最有意义的终末宿主，小型哺乳动物如啮齿动物是常见的中间宿主，而人类则是偶然的中间宿主，常常经口误食绦虫虫卵而感染[5]。绦虫虫卵进入人的体内后，其续绦期常在肝脏生长，具有多房囊泡结构，其外由坚韧的结缔组织包裹胶状物质形成的囊壁分隔开每个小囊泡，这就形成了 HAE[6]。估计全世界每年都有 18 000 多例新发的 HAE 病例，其中 91% 发生在中国[7]。
细粒棘球绦虫的幼虫引起囊型肝包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）。它的自然生命周期中，中间宿主主要为牛、羊等有蹄类动物（幼虫期在其内部器官发育），终宿主则是狗、狼等犬科动物（成虫期在其肠道寄生）[5, 8]。同样，人常因误食终宿主排泄的具有感染性的虫卵和孕节而感染，成为其中间宿主。细粒棘球蚴寄生在人体肝脏，则形成为 HCE[9]。大多数人类病例均分布在农村，并常伴有饲养绵羊、狗等牲畜的历史[10]。
肝棘球蚴病在全球范围内主要在中东欧、东亚、北美洲北部及大洋洲高发，而在我国主要分布在川西藏区、青海、西藏、新疆等地区，具有典型的随牧区分布的特点[1, 8, 11]。四川省甘孜县是四川西部典型的藏族农牧民集聚区，具有中国肝棘球蚴病高发区域普遍而独特的生态环境及生活习俗，构成了肝棘球蚴病传播流行的有利条件。本研究依托甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心 2018 年度全县人口包虫病普查项目，对甘孜县 2018 年肝棘球蚴病患者数据进行调查分析，旨在深入了解该地区肝棘球蚴病流行病学特点，从而对其乃至全世界包虫病防治做出贡献。
1 调查研究对象及方法
1.1 调查研究对象
甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心于 2018 年 10 月对全县户籍人口共 7.2 万人[12]进行包虫病筛查，实际筛查人数为 17 650 人。本项目共确诊 839 例包虫病病例。根据纳入和排除标准，共 811 例患者纳入本研究，其中男 333 例，女 478 例。纳入标准：本次筛查确诊为肝包虫病的患者。排除标准：① 既往已确诊肝包虫病并已行手术治疗并无复发患者；② 单发其他脏器包虫疾病患者；③ 失访、数据缺失者。
1.2 调查研究方法
1.2.1 调查指标
记录所有纳入患者的性别、年龄、体质量、职业、民族、文化程度、家庭住址等基本信息，所有纳入患者均行腹部彩超检查并记录肝泡型包虫病包块位置、数量、性质、及横径、纵径情况。
1.2.2 彩超检查
由甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心具有丰富肝包虫病诊断经验的注册彩超医师对所有户籍人口进行腹部彩超筛查。彩超仪型号为西门子 ACUSON S2000。并依据 WHO 囊型肝包虫病超声分类标准[13]将 HCE 分为单囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、破裂型（CE3，含 CE3a 和 CE3b）、实变型（CE4）和钙化型（CE5）共 5 类；将 HAE 分为浸润型（AE）、病灶钙化型（AE）和病灶液化空洞型（AE）共 3 类[14]。
1.3 统计学方法
所有数据均使用 SPSS17.0 统计软件进行录入与分析。釆用均数±标准差对服从正态分布的连续性数据进行描述，单样本组间比较行卡方检验，对数据绘制条形图及饼图。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般流行病学特征
2.1.1 患病率及性别、年龄、体质量分布
本次实际筛查人数为 17 650 人，确诊 811 例，即 2018 年甘孜县肝棘球蚴病新发病 811 例，患病率为 4.6%；其中 HAE 637 例，患病率为 3.6%，HCE 174 例，患病率为 1.0%。811 例中男 333 例（41.1%），女 478 例（58.9%），肝棘球蚴病性别构成情况见表 1。该结果提示：不同类型肝棘球蚴病患病率在不同性别间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
811 例肝棘球蚴病性别构成情况（例）
纳入研究的患者年龄为 6～92 岁、（44.8±16.6）岁，肝棘球蚴病患者的年龄分布见图 1a。HAE 组患者年龄为 （45.3±16.4） 岁，HCE 组患者年龄为 （43.2±17.6） 岁，2组间患病年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
图1
示 811 例肝棘球蚴病患者的年龄（a）、民族（b）、职业（c）、文化程度（d）、区域（e）以及病灶性质（f）分布情况
纳入患者的体质量为 16～88 kg、（60.5±11.4）kg。HAE 组体质量为（60.8±11.2）Kg，HCE 组体质量为（59.2±12.0）kg，2 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.2 肝棘球蚴病与民族、职业及文化程度的关系
甘孜县 2018 年肝棘球蚴病患者的民族、职业和文化程度构成情况见图 1b-1d。其结果显示，藏族（98.5%）、牧民（71.8%）和文盲（83.5%）患者占了明显的多数。
2.1.3 肝棘球蚴病的区域分布
甘孜县 2018 年肝棘球蚴病的乡镇区域分布情况见图 1e。查龙乡（202 例、24.9%）、大德乡（144 例、17.8%）、卡龙乡（143 例、17.6%）、甘孜镇（91 例、11.2%）、茶扎乡（83 例、10.2%）发病人数高居前 5 位。
2.2 肝棘球蚴病的彩超影像学特征
2018 年甘孜县肝棘球蚴病患者均行肝脏彩超检查，其检查结果见表 2。由表 2 可见：病灶位置以右肝居多（683 例、84.2%）；病灶数量多为单发（741 例、91.4%）；病灶性质以 HAE 浸润型（311 例、38.3%）和 HAE 病灶钙化型（259 例、31.9%）居多。本研究纳入患者的肝包虫病的亚型分布情况见图 1f。纳入患者的病灶最大横径为 0.50～23.00 cm、（5.49±3.69）cm；病灶最大纵径为 0.50～21.10 cm、（5.28±3.54）cm。
表2
811 例肝棘球蚴病患者肝脏彩超检查结果
3 讨论
肝棘球蚴病是全球范围严重危害人民生存质量和生命安全、影响社会经济发展的重大传染病之一。甘孜县所属的川西藏区及周边县市均是我国肝棘球蚴病高发疫区[1, 11]。据报道，相邻的石渠县和班玛县肝棘球蚴病患病率分别高达 5.96%[15]和 12. 05%[16]。本次调查结果显示：甘孜县肝棘球蚴病患病率为 4.6%，略低于周边高发地区，并呈现出 HAE 患病率明显高于 HCE，女性患者明显多于男性患者的流行病学特征。有文献[17]报道，甘孜县的犬类多房棘球绦虫感染率为 16.98 %，明显高于细粒棘球绦虫感染率，狐类多房棘球绦虫感染率更是高达 44.4 %。多房棘球绦虫感染引起 HAE，犬类、狐类分别在肝棘球蚴病流行的家养动物循环和野生动物循环中扮演主要终宿主角色，故最终也导致了 HAE 患病率高于 HCE，这也与以前的流行病学调查结果是一致的[18]。藏区女性从事喂养狗、牦牛等家畜、挤牛奶、捡拾牛羊粪便等工作，极易接触到棘球蚴虫卵，而甘孜县农村以牦牛粪便为燃料，使得女性对棘球蚴虫卵的暴露机会明显高于男性，导致肝棘球蚴病患者中女性明显多于男性。
本研究调查的肝棘球蚴病患者广泛分布在 6～92 岁的各个年龄段，尤以 30～55 岁为高发年龄，表明肝棘球蚴病具有全年龄段发病，青幼年感染潜伏，随着年龄的增长棘球蚴包囊逐渐增大，以及中老年出现症状的流行病学特征。也有研究[19]认为，可能是在长期的生产过程中，随着年龄增长，参与生产、生活活动越多，接触虫卵机会越多，使感染具有累积性和重复性，导致其中老年高发的特点。另外，本研究调查结果显示，HAE 和 HCE 患者的发病平均年龄及平均体质量并无明显差异。
甘孜县藏族人口占全县人口的 95%[12]，本次调查结果显示，肝棘球蚴病藏族患者占比高达 98.5%，除了藏族人口基数大的原因外，可能也与其生活习惯相关，他们多为牧民，长期与犬类、牛及狐类等动物接触，因此容易感染棘球绦虫。本次调查结果显示牧民患者（71.8%）占明显多数，这与国内外很多研究结果相似[17-21]。
在甘孜县的查龙乡、大德乡、卡龙乡和茶扎乡组成了甘孜县最偏远、卫生条件最艰苦的纯牧区—达通玛片区，这里没有自来水，犬类散养；4 个乡人口仅占全县人口的 18.20%，肝棘球蚴病患者却占了全县的 70.53%，患病率更是高达 17.8%，其防治工作任重而道远。
彩超是基层卫生防治机构筛查肝棘球蚴病最主要的方法，通过肝脏肿块声像图特征能够对肝棘球蚴病进行准确诊断并分型，具有较高的诊断价值[3, 14, 22]。本研究调查的肝棘球蚴病患者彩超结果显示病灶位于右肝居多，多为单发的影像学特征。亚型中，HAE 浸润型及 HAE 钙化型居多，说明一部分患者经过口服阿苯达唑等药物治疗后，病灶已经开始钙化，病情有所控制，但仍然有大部分患者病情仍在进展，需要手术治疗。
综上所述，甘孜县存在较为严重的肝棘球蚴病传播，尤其是在纯牧区，且 HAE 较 HCE 更为流行，感染者多为藏族牧民，文化水平低，女性多于男性，发病年龄高峰为 30～55 岁。对这部分人群应进行有针对性的密切监测。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：谢亮负责研究总体实施及文章撰写，王姝负责资料收集整理及统计研究，周林勇负责研究资料提供，李建水负责技术指导，达娃恩珠和李金花负责临床实施及统计数据核实，徐明清负责项目指导及文章复核。
伦理声明：该研究已通过川北医学院附属医院医学伦理委员会伦理审核批准。
肝棘球蚴病又称肝包虫病，是一种由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴寄生引起的严重威胁生命的人畜共患疾病[1]。棘球属绦虫目前公认常见的有 4 种，即多房棘球绦虫、细粒棘球绦虫、少节棘球绦虫和福氏棘球绦虫[2]，在我国西部藏区前两者是引起人类肝棘球蚴病的主要病源[3]。感染棘球蚴后，其幼虫可寄生于全身多个脏器，但主要寄生在肝脏，引起肝包虫病，约占包虫病总数的 70% 以上，而泡型包虫病几乎全部好发于肝脏[4]。
多房棘球绦虫的幼虫引起泡型肝包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），其主要传播途径是通过摄入排泄到狐类、犬类等特定宿主粪便中的寄生虫卵。在我国川西藏区，狗是最有意义的终末宿主，小型哺乳动物如啮齿动物是常见的中间宿主，而人类则是偶然的中间宿主，常常经口误食绦虫虫卵而感染[5]。绦虫虫卵进入人的体内后，其续绦期常在肝脏生长，具有多房囊泡结构，其外由坚韧的结缔组织包裹胶状物质形成的囊壁分隔开每个小囊泡，这就形成了 HAE[6]。估计全世界每年都有 18 000 多例新发的 HAE 病例，其中 91% 发生在中国[7]。
细粒棘球绦虫的幼虫引起囊型肝包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）。它的自然生命周期中，中间宿主主要为牛、羊等有蹄类动物（幼虫期在其内部器官发育），终宿主则是狗、狼等犬科动物（成虫期在其肠道寄生）[5, 8]。同样，人常因误食终宿主排泄的具有感染性的虫卵和孕节而感染，成为其中间宿主。细粒棘球蚴寄生在人体肝脏，则形成为 HCE[9]。大多数人类病例均分布在农村，并常伴有饲养绵羊、狗等牲畜的历史[10]。
肝棘球蚴病在全球范围内主要在中东欧、东亚、北美洲北部及大洋洲高发，而在我国主要分布在川西藏区、青海、西藏、新疆等地区，具有典型的随牧区分布的特点[1, 8, 11]。四川省甘孜县是四川西部典型的藏族农牧民集聚区，具有中国肝棘球蚴病高发区域普遍而独特的生态环境及生活习俗，构成了肝棘球蚴病传播流行的有利条件。本研究依托甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心 2018 年度全县人口包虫病普查项目，对甘孜县 2018 年肝棘球蚴病患者数据进行调查分析，旨在深入了解该地区肝棘球蚴病流行病学特点，从而对其乃至全世界包虫病防治做出贡献。
1 调查研究对象及方法
1.1 调查研究对象
甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心于 2018 年 10 月对全县户籍人口共 7.2 万人[12]进行包虫病筛查，实际筛查人数为 17 650 人。本项目共确诊 839 例包虫病病例。根据纳入和排除标准，共 811 例患者纳入本研究，其中男 333 例，女 478 例。纳入标准：本次筛查确诊为肝包虫病的患者。排除标准：① 既往已确诊肝包虫病并已行手术治疗并无复发患者；② 单发其他脏器包虫疾病患者；③ 失访、数据缺失者。
1.2 调查研究方法
1.2.1 调查指标
记录所有纳入患者的性别、年龄、体质量、职业、民族、文化程度、家庭住址等基本信息，所有纳入患者均行腹部彩超检查并记录肝泡型包虫病包块位置、数量、性质、及横径、纵径情况。
1.2.2 彩超检查
由甘孜县人民医院和甘孜县疾控中心具有丰富肝包虫病诊断经验的注册彩超医师对所有户籍人口进行腹部彩超筛查。彩超仪型号为西门子 ACUSON S2000。并依据 WHO 囊型肝包虫病超声分类标准[13]将 HCE 分为单囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、破裂型（CE3，含 CE3a 和 CE3b）、实变型（CE4）和钙化型（CE5）共 5 类；将 HAE 分为浸润型（AE）、病灶钙化型（AE）和病灶液化空洞型（AE）共 3 类[14]。
1.3 统计学方法
所有数据均使用 SPSS17.0 统计软件进行录入与分析。釆用均数±标准差对服从正态分布的连续性数据进行描述，单样本组间比较行卡方检验，对数据绘制条形图及饼图。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般流行病学特征
2.1.1 患病率及性别、年龄、体质量分布
本次实际筛查人数为 17 650 人，确诊 811 例，即 2018 年甘孜县肝棘球蚴病新发病 811 例，患病率为 4.6%；其中 HAE 637 例，患病率为 3.6%，HCE 174 例，患病率为 1.0%。811 例中男 333 例（41.1%），女 478 例（58.9%），肝棘球蚴病性别构成情况见表 1。该结果提示：不同类型肝棘球蚴病患病率在不同性别间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
811 例肝棘球蚴病性别构成情况（例）
纳入研究的患者年龄为 6～92 岁、（44.8±16.6）岁，肝棘球蚴病患者的年龄分布见图 1a。HAE 组患者年龄为 （45.3±16.4） 岁，HCE 组患者年龄为 （43.2±17.6） 岁，2组间患病年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
图1
示 811 例肝棘球蚴病患者的年龄（a）、民族（b）、职业（c）、文化程度（d）、区域（e）以及病灶性质（f）分布情况
纳入患者的体质量为 16～88 kg、（60.5±11.4）kg。HAE 组体质量为（60.8±11.2）Kg，HCE 组体质量为（59.2±12.0）kg，2 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.2 肝棘球蚴病与民族、职业及文化程度的关系
甘孜县 2018 年肝棘球蚴病患者的民族、职业和文化程度构成情况见图 1b-1d。其结果显示，藏族（98.5%）、牧民（71.8%）和文盲（83.5%）患者占了明显的多数。
2.1.3 肝棘球蚴病的区域分布
甘孜县 2018 年肝棘球蚴病的乡镇区域分布情况见图 1e。查龙乡（202 例、24.9%）、大德乡（144 例、17.8%）、卡龙乡（143 例、17.6%）、甘孜镇（91 例、11.2%）、茶扎乡（83 例、10.2%）发病人数高居前 5 位。
2.2 肝棘球蚴病的彩超影像学特征
2018 年甘孜县肝棘球蚴病患者均行肝脏彩超检查，其检查结果见表 2。由表 2 可见：病灶位置以右肝居多（683 例、84.2%）；病灶数量多为单发（741 例、91.4%）；病灶性质以 HAE 浸润型（311 例、38.3%）和 HAE 病灶钙化型（259 例、31.9%）居多。本研究纳入患者的肝包虫病的亚型分布情况见图 1f。纳入患者的病灶最大横径为 0.50～23.00 cm、（5.49±3.69）cm；病灶最大纵径为 0.50～21.10 cm、（5.28±3.54）cm。
表2
811 例肝棘球蚴病患者肝脏彩超检查结果
3 讨论
肝棘球蚴病是全球范围严重危害人民生存质量和生命安全、影响社会经济发展的重大传染病之一。甘孜县所属的川西藏区及周边县市均是我国肝棘球蚴病高发疫区[1, 11]。据报道，相邻的石渠县和班玛县肝棘球蚴病患病率分别高达 5.96%[15]和 12. 05%[16]。本次调查结果显示：甘孜县肝棘球蚴病患病率为 4.6%，略低于周边高发地区，并呈现出 HAE 患病率明显高于 HCE，女性患者明显多于男性患者的流行病学特征。有文献[17]报道，甘孜县的犬类多房棘球绦虫感染率为 16.98 %，明显高于细粒棘球绦虫感染率，狐类多房棘球绦虫感染率更是高达 44.4 %。多房棘球绦虫感染引起 HAE，犬类、狐类分别在肝棘球蚴病流行的家养动物循环和野生动物循环中扮演主要终宿主角色，故最终也导致了 HAE 患病率高于 HCE，这也与以前的流行病学调查结果是一致的[18]。藏区女性从事喂养狗、牦牛等家畜、挤牛奶、捡拾牛羊粪便等工作，极易接触到棘球蚴虫卵，而甘孜县农村以牦牛粪便为燃料，使得女性对棘球蚴虫卵的暴露机会明显高于男性，导致肝棘球蚴病患者中女性明显多于男性。
本研究调查的肝棘球蚴病患者广泛分布在 6～92 岁的各个年龄段，尤以 30～55 岁为高发年龄，表明肝棘球蚴病具有全年龄段发病，青幼年感染潜伏，随着年龄的增长棘球蚴包囊逐渐增大，以及中老年出现症状的流行病学特征。也有研究[19]认为，可能是在长期的生产过程中，随着年龄增长，参与生产、生活活动越多，接触虫卵机会越多，使感染具有累积性和重复性，导致其中老年高发的特点。另外，本研究调查结果显示，HAE 和 HCE 患者的发病平均年龄及平均体质量并无明显差异。
甘孜县藏族人口占全县人口的 95%[12]，本次调查结果显示，肝棘球蚴病藏族患者占比高达 98.5%，除了藏族人口基数大的原因外，可能也与其生活习惯相关，他们多为牧民，长期与犬类、牛及狐类等动物接触，因此容易感染棘球绦虫。本次调查结果显示牧民患者（71.8%）占明显多数，这与国内外很多研究结果相似[17-21]。
在甘孜县的查龙乡、大德乡、卡龙乡和茶扎乡组成了甘孜县最偏远、卫生条件最艰苦的纯牧区—达通玛片区，这里没有自来水，犬类散养；4 个乡人口仅占全县人口的 18.20%，肝棘球蚴病患者却占了全县的 70.53%，患病率更是高达 17.8%，其防治工作任重而道远。
彩超是基层卫生防治机构筛查肝棘球蚴病最主要的方法，通过肝脏肿块声像图特征能够对肝棘球蚴病进行准确诊断并分型，具有较高的诊断价值[3, 14, 22]。本研究调查的肝棘球蚴病患者彩超结果显示病灶位于右肝居多，多为单发的影像学特征。亚型中，HAE 浸润型及 HAE 钙化型居多，说明一部分患者经过口服阿苯达唑等药物治疗后，病灶已经开始钙化，病情有所控制，但仍然有大部分患者病情仍在进展，需要手术治疗。
综上所述，甘孜县存在较为严重的肝棘球蚴病传播，尤其是在纯牧区，且 HAE 较 HCE 更为流行，感染者多为藏族牧民，文化水平低，女性多于男性，发病年龄高峰为 30～55 岁。对这部分人群应进行有针对性的密切监测。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：谢亮负责研究总体实施及文章撰写，王姝负责资料收集整理及统计研究，周林勇负责研究资料提供，李建水负责技术指导，达娃恩珠和李金花负责临床实施及统计数据核实，徐明清负责项目指导及文章复核。
伦理声明：该研究已通过川北医学院附属医院医学伦理委员会伦理审核批准。
