引用本文： 魏欣, 胡鸿, 钟立明, 游箭. 术前模拟在经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗中的价值. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1424-1428. doi: 10.7507/1007-9424.201908053 复制
虚拟的手术模拟和培训能够提高医生的手术学习进度已经被较多的文献[1-5]所证实。常用的术前模拟包括具有临场感的实际器械操作步骤模拟（模拟器）和手术者在计算机上进行的虚拟器械治疗策略模拟。前者是由专业公司提供成套设备的模拟器，价格较高普及困难[6-7]，并且案例是固定的，无法对患者个体化的病灶实施模拟；后者可在个人电脑上应用普通商业软件实施患者个体化的模拟，具有在各级医疗机构推广的现实性[8-10]。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）其技术作为血管介入领域的高难度高风险操作，对每个患者实施个体化的术前模拟对于提高手术成功率、减少风险具有必要性和临床实用性。本研究立足于地市级医院开展 TIPS 治疗的初期阶段，以提高手术成功率和培养年轻医师为目的，探讨建立虚拟 VIATORR 支架模型及 RUPS-100 穿刺套件模型进行术前模拟的价值。
1 资料和方法
1.1 纳入及排除标准
纳入标准：肝硬变门静脉高压反复出现消化道出血并曾有胃镜下套扎或组织胶注射治疗后效果不佳的患者及肝硬变伴顽固性腹水患者；术前应于我院行腹部增强 CT 检查，并已经完成术前模拟操作。排出标准包括：合并有充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺动脉高压、快速进展的肝衰竭、肝弥漫性恶性肿瘤的患者；术前未行腹部增强 CT 检查，或 CT 在外院检查而无法获得 DICOM 格式的薄层数据文件，或病情紧急无时间进行术前模拟的患者。
1.2 临床资料
选取 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间南充市中心医院收治的 39 例患者（另有 4 例行急诊 TIPS 未做术前模拟，未纳入研究），39 例均为肝硬变门静脉高压并上消化道出血行 TIPS 治疗的病例（其中 3 例合并有肝癌）。术前均行上腹部增强 CT 检查并行术前模拟研究，其中男 28 例，女 11 例；年龄 30～76 岁，平均 53.8 岁。
1.3 术前模拟方法
用于术前模拟的计算机系统为普通个人电脑；应用软件为 3D Studio MAX 7.0（三维动画造型软件）和 Mimics10.0（图像识别分割建模软件）。首先将患者 CT 增强扫描门静脉期数据导入 Mimics 10.0 软件中，通过设定阈值提取骨组织得到三维骨骼重建模型；通过设定阈值并结合“区域增长（region growing）”和“动态区域增长（dynamic region growing）”功能提取血管影像得到门静脉、肝静脉和下腔静脉三维重建模型；同法提取肝脏的三维重建模型；对于拟提取结构的 CT 值与周围结构相近时，可使用“多切片编辑（multiple slice edit）”功能并根据解剖关系人工勾边提取相应的组织结构并重建三维模型。根据本研究组总结的方法[8-9]在 3D Studio MAX 7.0 软件中建立虚拟的介入器械（RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型，图 1a、1b）。
图1
示个体化三维模型和虚拟介入器械的术前模拟情况
a：RUPS-100 穿刺套件；b：VIATORR 支架三维模型；c：3D Studio MAX 软件中穿刺门静脉模拟；d：Mimics 软件中穿刺门静脉模拟的影像融合显示截图，左上为冠状面、右上为横断面、左下为矢状面，右下为三维重建图；e：支架置入三维模拟图，左上为俯视图、右上为前视图、左下为右侧视图、右下为正位透视图；f：实际手术图
将 Mimics 10.0 软件中建立的患者个体化的三维模型存为 STL 格式的文件，在 3D Studio MAX 7.0 软件中导入这些文件，可显示出虚拟骨骼、肝脏、门静脉、肝静脉及下腔静脉模型，并将骨骼和肝脏设置为半透明以避免遮盖血管和穿刺套件，有利于模拟 X 线透视下观察进针路线（图 1c）。将虚拟的 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型合并入模拟场景中，设定长鞘和穿刺针的运动轨迹、动画时间和摄影机的位置，进行自肝静脉向门静脉穿刺路径的规划和选择、穿刺针头端塑形的角度以及支架裸段在门静脉内位置的模拟操作。随后将穿刺套件模型存为 STL 格式导入 Mimics 10.0 软件中进行穿刺模拟，有利于在横断位、冠状位和矢状位与 CT 影像融合观察（图 1d）。
1.4 对比观察的参数及方法
首先纪录每例患者建立个体化的三维模型所需的时间，并纪录进行术前模拟的时间（包括寻找从肝静脉穿刺的入路点、穿刺角度和距离、置入支架的时间），评价其实用性；第 2，对比模拟的穿刺参数与实际手术结果的符合程度，评价其准确性；第 3，比较模拟释放的支架尺寸和位置与实际手术结果的符合程度，评价其准确性。另外，对于术前模拟在教学培训中的作用进行评估。
2 结果
2.1 模型建立及术前模拟所需时间
39 例患者的个体化模型建立、虚拟器械模型的建立和术前模拟均顺利进行，其所需时间见表 1。对于患者个体化的术区结构模型，前 8 例患者耗时较长，经总结改进及熟练后，建模所需时间为 30～60 min（平均 50 min）；第一套 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架的建模所需时间约为 4 h，随后可复制出多个模型用于不同患者的模拟。在形态及尺寸精度上，所有虚拟器械与真实器械高度相似。当模型建立完成后，术前模拟耗时基本相同。该结果表明：进行术前模拟研究耗时不多，在临床工作中具有实用性；个体化模型的建模耗时随着熟练程度的提高而减少。
表1
模型建立及术前模拟所需时间
2.2 术前模拟与实际手术情况的对比
通过术前模拟，治疗组医生获得了如下参数和信息：① 肝静脉、门静脉、下腔静脉、肝脏和骨骼被单独重建并赋予不同颜色，有利于医生形成患者个体化的术区结构及相对位置的三维空间认识，弥补了部分医生空间想象力的不足；② 每例患者均模拟出穿刺门静脉左支、右支及分叉部的参数，并由主刀医生确定第一穿刺路径和备用穿刺路径；③ 根据不同穿刺路径模拟出 VIATORR 支架裸段在门静脉的位置，有利于评价所需支架的长度。实际手术中，治疗组医生主观认为术前模拟提供的肝静脉穿刺点和穿刺角度对提高穿刺成功率有帮助，但仍受呼吸动度和进针角度的操作差异影响。本组患者实际手术情况：术中穿刺门静脉分叉部 4 例、左支 22 例及右支 13 例，而术前模拟计划穿刺左支 24 例，右支 15 例，总体符合率为 89.7%（35/39）；术前模拟均采用 8 mm×6 cm/2 cm 规格的 VIATORR 支架，实际手术中采用的支架均与模拟结果相同（图 1e、1f），仅第 1 例因缺乏经验，支架裸段位置较低，在支架覆膜段近心端补放裸支架 1 枚。
2.3 教学培训
对于患者个体化的术前模拟，由于时间较紧，仅部分低年资医师参与模拟讨论；而术后的回顾性模拟，则所有低年资医师、进修医师和实习医师均能参与。相较于传统教学培训模式，在电脑上的模拟操作能够加强对手术意图的理解，特别是加强对手术关键步骤的学习，可以缩短教学和培训时间；低年资医师通过废弃 RUPS-100 穿刺套件在猪肝上练习穿刺并结合在电脑上的模拟穿刺训练，一致认为对于掌握血管内穿刺技术有较大帮助。
3 讨论
TIPS 治疗的难点在于自肝静脉穿刺门静脉和支架释放过程[11-12]，由于技术的复杂性该治疗通常在较大的医疗中心实施。随着 VIATORR 专用支架近年来在国内的上市，其良好的支架内通畅率[13-16]促进了 TIPS 治疗的发展。对于地市级医院开展 TIPS 治疗的初期阶段，在按照临床技术指南[17]规范实施诊治的基础上，若能针对 TIPS 的技术难点进行必要的术前模拟评估，对于提高手术的准确性和成功率都将具有实用价值。虽然国外有文献报道门静脉三维重建用于引导穿刺门静脉[18-19]及 TIPS 术中的血流动力学变化[20-21]，但建立虚拟器械用于个体化术前模拟的文献稀少。本研究利用两种商业软件建立患者个体化三维模型及介入器械模型进行 TIPS 技术难点的术前模拟研究，以期建立有效的模拟平台促进 TIPS 治疗的开展。
3.1 实施术前模拟的技术要点
术前模拟的技术要点涉及 3 个方面：对于患者个体化虚拟模型的建立，难点在于肝静脉和下腔静脉肝段内造影剂较少时，Mimics 软件提取图像较为困难，需要通过设定阈值并结合“多切片编辑”逐层进行分离，这将增加建模时间约 30 min。对于虚拟器械模型的建立，关键点之一在于统一长度单位，即实际测量介入器械的单位为毫米，则 3D MAX 软件中的建模单位也应设为毫米；另一关键点在于将简单几何模型合并为复杂几何模型时（如支架），不能采用“Group”功能，而必须采用“隶属（Attach）”功能。对于模拟操作的过程，患者个体化的三维模型和虚拟器械模型都是以 STL 格式导入模拟软件的，在 3D MAX 软件中可将患者个体化模型进行透明化处理，以减少对穿刺路径和支架的遮盖，并对三维实体的模拟操作较为有利，在 Mimics 软件中对于各断层结构内虚拟器械与肝内结构的相对位置模拟更为精确。
3.2 术前模拟的实用价值及限度
术前模拟过程的时间可控，患者个体化的术区结构建模耗费时间在熟练后（本组为第 8 例后）为 30～60 min；虚拟器械模型建好后可按需拷贝并能修改变形以形成不同型号的新模型；手术模拟的时间为 40～50 min（熟练后），总共模拟时间为 70～110 min，虽然在日常工作中不会对治疗进度产生影响，但仍不适合急诊 TIPS 治疗。
在穿刺门静脉的模拟-实际对照方面：① 协助主刀医生制定手术计划，预先计划多套穿刺门静脉左支、右支、分叉部的操作方案（如 RUPS-100 穿刺针弯曲角度、穿刺针位于肝静脉分支内的穿刺起始深度及穿刺角度），选择第一穿刺路径和备用穿刺路径，针对可能出现的难度和风险拟定相应的对策。② 术中穿刺门静脉分叉部 4 例、左支 22 例、右支 13 例，与模拟结果的总体符合率为 89.7%（35/39），影响穿刺准确性的因素包括腹水量明显增加导致肝脏位置发生变化（2 例）、呼吸急促导致膈肌肝脏动度大妨碍穿刺定位（1 例）、合并肝静脉狭窄放弃模拟结果而实施 DIPS（1 例）。③ 术前模拟的限度分为患者因素和医生因素，前者主要在于术前 CT 检查时的肝脏位置与术中不同以及肝静脉狭窄，这仅出现于少数特殊病例；后者在于手术者目测的肝静脉穿刺点及穿刺角度在部分病例与模拟参数有差异，这可随着手术者的熟练减少误差。在 VIATORR 支架的模拟-实际对照方面：术前可根据模拟穿刺进入门静脉的部位评估 VIATORR 支架裸段位于门静脉内的位置以及覆膜段的长度，有利于预测支架的长度。实际操作中，除了第 1 例由于缺乏经验使支架裸段位置较低，其余病例均与模拟结果相同，提示模拟结果能提供较准确的参考数据。
3.3 术后回顾性模拟在教学培训方面的价值
相对于术前模拟，术后回顾性模拟对于教学培训具有更多的指导意义。本研究中医疗组内的低年资医师既参与术前模拟评估，也参与术后回顾性模拟训练，一致认为经过与手术操作对照，回顾性模拟给人以“真实，可靠”的主观感觉，两种模拟均明显提高对手术意图的理解能力；未参加术前模拟的进修医师、实习医师通过对照 DSA 图像进行回顾性模拟，均认为有助于加强对手术关键步骤的认识。本研究侧重于手术策略和操作参数的模拟，主要目标是协助主刀医生顺利完成治疗，但在手术临场感和实际操作技能培训方面，与国外专业公司的模拟器[6]相比仍有较大的差距。
3.4 存在的问题及展望
目前应用 Mimics 软件进行患者个体化术区建模的研究文献较多[22-25]，需分离的血管多为动脉且较为容易，而本研究中需在同一个扫描序列里分离肝静脉、下腔静脉和门静脉，部分患者由于血流动力的特殊性（如合并布-加综合征、大量腹水的挤压等），常用的 CT 扫描时间参数难以将上述血管同时显示清楚，分离时需逐层手工勾画边界，费时费力，具有改进的必要性。将模拟图像与术中 DSA 图像进行匹配从而给手术医师提供更加可视化的指导，既是目前需要解决的问题，也是本研究后续的方向。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏欣负责研究设计、分析数据、实施手术模拟和治疗及撰写文章；胡鸿负责实施手术治疗、协助论文资料收集；钟立明教授和游箭教授促进研究思路的完善、在论文的修改中提出意见。
伦理声明：本研究通过了南充市中心医院伦理委员会审批。
虚拟的手术模拟和培训能够提高医生的手术学习进度已经被较多的文献[1-5]所证实。常用的术前模拟包括具有临场感的实际器械操作步骤模拟（模拟器）和手术者在计算机上进行的虚拟器械治疗策略模拟。前者是由专业公司提供成套设备的模拟器，价格较高普及困难[6-7]，并且案例是固定的，无法对患者个体化的病灶实施模拟；后者可在个人电脑上应用普通商业软件实施患者个体化的模拟，具有在各级医疗机构推广的现实性[8-10]。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）其技术作为血管介入领域的高难度高风险操作，对每个患者实施个体化的术前模拟对于提高手术成功率、减少风险具有必要性和临床实用性。本研究立足于地市级医院开展 TIPS 治疗的初期阶段，以提高手术成功率和培养年轻医师为目的，探讨建立虚拟 VIATORR 支架模型及 RUPS-100 穿刺套件模型进行术前模拟的价值。
1 资料和方法
1.1 纳入及排除标准
纳入标准：肝硬变门静脉高压反复出现消化道出血并曾有胃镜下套扎或组织胶注射治疗后效果不佳的患者及肝硬变伴顽固性腹水患者；术前应于我院行腹部增强 CT 检查，并已经完成术前模拟操作。排出标准包括：合并有充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺动脉高压、快速进展的肝衰竭、肝弥漫性恶性肿瘤的患者；术前未行腹部增强 CT 检查，或 CT 在外院检查而无法获得 DICOM 格式的薄层数据文件，或病情紧急无时间进行术前模拟的患者。
1.2 临床资料
选取 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间南充市中心医院收治的 39 例患者（另有 4 例行急诊 TIPS 未做术前模拟，未纳入研究），39 例均为肝硬变门静脉高压并上消化道出血行 TIPS 治疗的病例（其中 3 例合并有肝癌）。术前均行上腹部增强 CT 检查并行术前模拟研究，其中男 28 例，女 11 例；年龄 30～76 岁，平均 53.8 岁。
1.3 术前模拟方法
用于术前模拟的计算机系统为普通个人电脑；应用软件为 3D Studio MAX 7.0（三维动画造型软件）和 Mimics10.0（图像识别分割建模软件）。首先将患者 CT 增强扫描门静脉期数据导入 Mimics 10.0 软件中，通过设定阈值提取骨组织得到三维骨骼重建模型；通过设定阈值并结合“区域增长（region growing）”和“动态区域增长（dynamic region growing）”功能提取血管影像得到门静脉、肝静脉和下腔静脉三维重建模型；同法提取肝脏的三维重建模型；对于拟提取结构的 CT 值与周围结构相近时，可使用“多切片编辑（multiple slice edit）”功能并根据解剖关系人工勾边提取相应的组织结构并重建三维模型。根据本研究组总结的方法[8-9]在 3D Studio MAX 7.0 软件中建立虚拟的介入器械（RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型，图 1a、1b）。
图1
示个体化三维模型和虚拟介入器械的术前模拟情况
a：RUPS-100 穿刺套件；b：VIATORR 支架三维模型；c：3D Studio MAX 软件中穿刺门静脉模拟；d：Mimics 软件中穿刺门静脉模拟的影像融合显示截图，左上为冠状面、右上为横断面、左下为矢状面，右下为三维重建图；e：支架置入三维模拟图，左上为俯视图、右上为前视图、左下为右侧视图、右下为正位透视图；f：实际手术图
将 Mimics 10.0 软件中建立的患者个体化的三维模型存为 STL 格式的文件，在 3D Studio MAX 7.0 软件中导入这些文件，可显示出虚拟骨骼、肝脏、门静脉、肝静脉及下腔静脉模型，并将骨骼和肝脏设置为半透明以避免遮盖血管和穿刺套件，有利于模拟 X 线透视下观察进针路线（图 1c）。将虚拟的 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型合并入模拟场景中，设定长鞘和穿刺针的运动轨迹、动画时间和摄影机的位置，进行自肝静脉向门静脉穿刺路径的规划和选择、穿刺针头端塑形的角度以及支架裸段在门静脉内位置的模拟操作。随后将穿刺套件模型存为 STL 格式导入 Mimics 10.0 软件中进行穿刺模拟，有利于在横断位、冠状位和矢状位与 CT 影像融合观察（图 1d）。
1.4 对比观察的参数及方法
首先纪录每例患者建立个体化的三维模型所需的时间，并纪录进行术前模拟的时间（包括寻找从肝静脉穿刺的入路点、穿刺角度和距离、置入支架的时间），评价其实用性；第 2，对比模拟的穿刺参数与实际手术结果的符合程度，评价其准确性；第 3，比较模拟释放的支架尺寸和位置与实际手术结果的符合程度，评价其准确性。另外，对于术前模拟在教学培训中的作用进行评估。
2 结果
2.1 模型建立及术前模拟所需时间
39 例患者的个体化模型建立、虚拟器械模型的建立和术前模拟均顺利进行，其所需时间见表 1。对于患者个体化的术区结构模型，前 8 例患者耗时较长，经总结改进及熟练后，建模所需时间为 30～60 min（平均 50 min）；第一套 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架的建模所需时间约为 4 h，随后可复制出多个模型用于不同患者的模拟。在形态及尺寸精度上，所有虚拟器械与真实器械高度相似。当模型建立完成后，术前模拟耗时基本相同。该结果表明：进行术前模拟研究耗时不多，在临床工作中具有实用性；个体化模型的建模耗时随着熟练程度的提高而减少。
表1
模型建立及术前模拟所需时间
2.2 术前模拟与实际手术情况的对比
通过术前模拟，治疗组医生获得了如下参数和信息：① 肝静脉、门静脉、下腔静脉、肝脏和骨骼被单独重建并赋予不同颜色，有利于医生形成患者个体化的术区结构及相对位置的三维空间认识，弥补了部分医生空间想象力的不足；② 每例患者均模拟出穿刺门静脉左支、右支及分叉部的参数，并由主刀医生确定第一穿刺路径和备用穿刺路径；③ 根据不同穿刺路径模拟出 VIATORR 支架裸段在门静脉的位置，有利于评价所需支架的长度。实际手术中，治疗组医生主观认为术前模拟提供的肝静脉穿刺点和穿刺角度对提高穿刺成功率有帮助，但仍受呼吸动度和进针角度的操作差异影响。本组患者实际手术情况：术中穿刺门静脉分叉部 4 例、左支 22 例及右支 13 例，而术前模拟计划穿刺左支 24 例，右支 15 例，总体符合率为 89.7%（35/39）；术前模拟均采用 8 mm×6 cm/2 cm 规格的 VIATORR 支架，实际手术中采用的支架均与模拟结果相同（图 1e、1f），仅第 1 例因缺乏经验，支架裸段位置较低，在支架覆膜段近心端补放裸支架 1 枚。
2.3 教学培训
对于患者个体化的术前模拟，由于时间较紧，仅部分低年资医师参与模拟讨论；而术后的回顾性模拟，则所有低年资医师、进修医师和实习医师均能参与。相较于传统教学培训模式，在电脑上的模拟操作能够加强对手术意图的理解，特别是加强对手术关键步骤的学习，可以缩短教学和培训时间；低年资医师通过废弃 RUPS-100 穿刺套件在猪肝上练习穿刺并结合在电脑上的模拟穿刺训练，一致认为对于掌握血管内穿刺技术有较大帮助。
3 讨论
TIPS 治疗的难点在于自肝静脉穿刺门静脉和支架释放过程[11-12]，由于技术的复杂性该治疗通常在较大的医疗中心实施。随着 VIATORR 专用支架近年来在国内的上市，其良好的支架内通畅率[13-16]促进了 TIPS 治疗的发展。对于地市级医院开展 TIPS 治疗的初期阶段，在按照临床技术指南[17]规范实施诊治的基础上，若能针对 TIPS 的技术难点进行必要的术前模拟评估，对于提高手术的准确性和成功率都将具有实用价值。虽然国外有文献报道门静脉三维重建用于引导穿刺门静脉[18-19]及 TIPS 术中的血流动力学变化[20-21]，但建立虚拟器械用于个体化术前模拟的文献稀少。本研究利用两种商业软件建立患者个体化三维模型及介入器械模型进行 TIPS 技术难点的术前模拟研究，以期建立有效的模拟平台促进 TIPS 治疗的开展。
3.1 实施术前模拟的技术要点
术前模拟的技术要点涉及 3 个方面：对于患者个体化虚拟模型的建立，难点在于肝静脉和下腔静脉肝段内造影剂较少时，Mimics 软件提取图像较为困难，需要通过设定阈值并结合“多切片编辑”逐层进行分离，这将增加建模时间约 30 min。对于虚拟器械模型的建立，关键点之一在于统一长度单位，即实际测量介入器械的单位为毫米，则 3D MAX 软件中的建模单位也应设为毫米；另一关键点在于将简单几何模型合并为复杂几何模型时（如支架），不能采用“Group”功能，而必须采用“隶属（Attach）”功能。对于模拟操作的过程，患者个体化的三维模型和虚拟器械模型都是以 STL 格式导入模拟软件的，在 3D MAX 软件中可将患者个体化模型进行透明化处理，以减少对穿刺路径和支架的遮盖，并对三维实体的模拟操作较为有利，在 Mimics 软件中对于各断层结构内虚拟器械与肝内结构的相对位置模拟更为精确。
3.2 术前模拟的实用价值及限度
术前模拟过程的时间可控，患者个体化的术区结构建模耗费时间在熟练后（本组为第 8 例后）为 30～60 min；虚拟器械模型建好后可按需拷贝并能修改变形以形成不同型号的新模型；手术模拟的时间为 40～50 min（熟练后），总共模拟时间为 70～110 min，虽然在日常工作中不会对治疗进度产生影响，但仍不适合急诊 TIPS 治疗。
在穿刺门静脉的模拟-实际对照方面：① 协助主刀医生制定手术计划，预先计划多套穿刺门静脉左支、右支、分叉部的操作方案（如 RUPS-100 穿刺针弯曲角度、穿刺针位于肝静脉分支内的穿刺起始深度及穿刺角度），选择第一穿刺路径和备用穿刺路径，针对可能出现的难度和风险拟定相应的对策。② 术中穿刺门静脉分叉部 4 例、左支 22 例、右支 13 例，与模拟结果的总体符合率为 89.7%（35/39），影响穿刺准确性的因素包括腹水量明显增加导致肝脏位置发生变化（2 例）、呼吸急促导致膈肌肝脏动度大妨碍穿刺定位（1 例）、合并肝静脉狭窄放弃模拟结果而实施 DIPS（1 例）。③ 术前模拟的限度分为患者因素和医生因素，前者主要在于术前 CT 检查时的肝脏位置与术中不同以及肝静脉狭窄，这仅出现于少数特殊病例；后者在于手术者目测的肝静脉穿刺点及穿刺角度在部分病例与模拟参数有差异，这可随着手术者的熟练减少误差。在 VIATORR 支架的模拟-实际对照方面：术前可根据模拟穿刺进入门静脉的部位评估 VIATORR 支架裸段位于门静脉内的位置以及覆膜段的长度，有利于预测支架的长度。实际操作中，除了第 1 例由于缺乏经验使支架裸段位置较低，其余病例均与模拟结果相同，提示模拟结果能提供较准确的参考数据。
3.3 术后回顾性模拟在教学培训方面的价值
相对于术前模拟，术后回顾性模拟对于教学培训具有更多的指导意义。本研究中医疗组内的低年资医师既参与术前模拟评估，也参与术后回顾性模拟训练，一致认为经过与手术操作对照，回顾性模拟给人以“真实，可靠”的主观感觉，两种模拟均明显提高对手术意图的理解能力；未参加术前模拟的进修医师、实习医师通过对照 DSA 图像进行回顾性模拟，均认为有助于加强对手术关键步骤的认识。本研究侧重于手术策略和操作参数的模拟，主要目标是协助主刀医生顺利完成治疗，但在手术临场感和实际操作技能培训方面，与国外专业公司的模拟器[6]相比仍有较大的差距。
3.4 存在的问题及展望
目前应用 Mimics 软件进行患者个体化术区建模的研究文献较多[22-25]，需分离的血管多为动脉且较为容易，而本研究中需在同一个扫描序列里分离肝静脉、下腔静脉和门静脉，部分患者由于血流动力的特殊性（如合并布-加综合征、大量腹水的挤压等），常用的 CT 扫描时间参数难以将上述血管同时显示清楚，分离时需逐层手工勾画边界，费时费力，具有改进的必要性。将模拟图像与术中 DSA 图像进行匹配从而给手术医师提供更加可视化的指导，既是目前需要解决的问题，也是本研究后续的方向。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏欣负责研究设计、分析数据、实施手术模拟和治疗及撰写文章；胡鸿负责实施手术治疗、协助论文资料收集；钟立明教授和游箭教授促进研究思路的完善、在论文的修改中提出意见。
伦理声明：本研究通过了南充市中心医院伦理委员会审批。
