引用本文： 费翔, 崔建春, 毕冬宁, 张颖, 李立. 甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后乳糜漏治疗策略及新方法（附 2 例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(3): 350-352. doi: 10.7507/1007-9424.201907026 复制
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后并发乳糜漏是较少见并发症。乳糜漏的治疗主要有局部加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食、局部注射药物或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物、二次手术等方法。笔者所在医院科室 2019 年收治 2 例甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后乳糜漏患者，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院科室 2019 年 3～5 月期间收治的 2 例甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后乳糜漏患者，均为中年女性。病例 1 和病例 2 的年龄分别为 49 岁和 47 岁，均无其他基础疾病，分别行甲状腺全切除术加双侧中央组淋巴结清扫术和左侧甲状腺及峡部切除术加左侧中央组淋巴结清扫术，均在术后第 1 天进流食后引流液变成乳白色，引流量分别为 200 mL/d 和 220 mL/d，引流液中甘油三酯含量均>1 000 mg/L，明确诊断为并发轻-中度乳糜漏。
1.2 治疗
病例 1，于当地医院行甲状腺全切除术加双侧中央组淋巴结清扫术，术后发生乳糜漏，予以禁食水、肠外营养、持续负压吸引、盐袋局部压迫等保守治疗 3 周，引流量逐渐减少至 10 mL/d 以下，持续稳定 3 d 后拔除引流管，但在进普食 3 d 后，局部肿胀，行超声检查结果提示乳糜漏复发而来笔者所在医院就诊。局部重新穿刺留置猪尾管，接负压引流球，同时予以先颈前止血带（图 1a）加颈根部棉球内填塞加压包扎并辅助低脂饮食 1 d，引流液量无明显减少，后改为颈托（图 1b）外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流并辅助低脂饮食。
图1
示颈前部止血带（a）和骨科用颈托（b）用于甲状腺术后颈根外固定及加压包扎示意图和实例图
病例 2，行左侧甲状腺以及峡部切除术加左侧中央组淋巴结清扫术，于后第 1 天进食流质饮食后出现了乳糜漏，遂直接给予颈托外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流，同时辅助低脂饮食处理。
1.3 结果
病例 1，于治疗后第 1 天引流量由 200 mL 降至 120 mL，调整颈托的松紧度和棉球压迫位置后，第 2 天引流量由 120 mL 降至 3 mL；病例 2，于治疗后第 1 天引流量由 220 mL 直接降至 10 mL。2 例患者均继续维持治疗 10 d 后改为正常饮食 3 d，观察引流液量无明显变化后同时复查超声见局部无明显积液，遂于治疗后第 14 天拨除引流管；拨管后再观察 3 d 后复查颈部超声示仍无明显积液，提示淋巴漏临床治愈。
2 讨论
甲状腺癌中央组淋巴结清扫已逐渐成为常规，但由于颈部解剖复杂、淋巴管壁薄且脆性大，颈部淋巴结清扫术中损伤胸导管及其分支可出现乳糜漏，虽然此并发症少见（文献[1-4]报道其发生率为 0.2%～3.6%），但若处理不当，可导致大量淋巴液丢失、电解质紊乱、皮瓣坏死、局部感染、乳糜胸，甚至可继发颈部大血管破裂或全身衰竭而死亡等严重的手术并发症。乳糜漏依据引流淋巴液的量分为轻、中、重度，其中 50～200 mL/d 为轻度、200～400 mL/d 为中度、400 mL/d 以上为重度，一般认为轻、中度可保守治疗，重度则需手术治疗，但具体的治疗措施目前还没有统一的标准[5]。
目前，乳糜漏保守治疗的方法主要有低脂饮食或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物、局部加压包扎、持续负压吸引、局部注射药物等。从理论上讲，低脂饮食或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物等主要是促使引流量减少；而局部加压包扎、持续负压吸引、局部注射药物等则是吸出漏液，使皮瓣紧贴于颈部组织，促进创面与周围组织粘连，消灭腔隙，闭合或缩小漏口，待局部肉芽组织形成瘢痕后就可彻底封闭漏口，从而治愈乳糜漏。本组资料中的病例 1 在初次治疗乳糜漏时拨除引流管后出现乳糜漏复发，分析其原因在于所采用的禁食水、静脉营养等保守治疗的方法，只是使引流的淋巴液逐渐减少，而受损淋巴管的漏口并未被闭死，周围的腔隙并未被消灭。因此，在轻中度乳糜漏的局部保守治疗中，局部加压包扎、持续负压吸引才是消灭周围腔隙、封闭淋巴漏口的最为关键的环节。
目前，持续负压吸引是通过将术区留置的引流管连接负压吸引球，其实现较容易；而局部加压包扎，虽然非常重要，但因无有效的方法，在文献[6-7]中也多被一笔带过。本组资料中的病例 1 于当地医院使用颈前部术区盐袋压迫，由于盐袋无法固定而效果欠佳，来我院后，由于甲状腺癌术后淋巴漏于我院科室而言未曾遇见，也缺乏确切的经验，由于颈前止血带用于甲状腺术后术区压迫止血效果较好，我们尝试使用颈前部止血带法（专利号：ZL201220591265.X）[8]以及文献[9]中报道的弹力绷带“8”字包扎法，由于均采用经双侧腋下绕过至颈前颈后的固定方法，使得患者腋下的不适过于明显，从而降低使用的依从性及影响最终效果不理想，分析发现淋巴漏由于需要压迫的位置是颈根部，与甲状腺术后止血需要压迫的位置不一致，所以效果欠佳，经过多方努力，于是尝试用颈托，试用后效果确实较好，于是在遇到病例 2 时直接选择了骨科常规使用的颈托，同样也获得了较为满意的临床效果。本报道中的这 2 例病例在应用颈托外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流后，淋巴液引流量均瞬间显著减少，2 d 内由200 mL/d 左右减至 10 mL/d 以内。
结合本组资料中的 2 例病例，总结其经验为：① 颈托的优点。一方面，它能够将颈部固定在合适的高度和很小的左右活动度上；另一方面，它的材质一般有一定的硬度，可以在其固定好以后，再塞入一些棉球，以充填颈托与颈根部皮肤之间的空间，从而对颈根部形成确切的压迫力量，在持续负压引流的配合下，消灭皮瓣与颈根部组织之间的死腔，甚至直接将淋巴管漏口封闭。② 颈托使用中的注意事项。颈托在甲状腺术后乳糜漏治疗中准确的外固定作用是十分重要的，但更为关键的是棉球填塞入颈根部颈托内间隙，对颈根部产生了准确的压迫效果，才促使淋巴管漏口的直接闭塞，因此，强调颈托外固定的松紧程度以及棉球填塞的位置和数量必须根据引流量的多少进行随时调整，才能够获得最佳的压迫效果；棉球需要采用密封小包装，3～5 个棉球为 1 小包，这样既能够产生局部整块压迫的效果，又能够使棉球不容易脱落；棉球的填塞一定要左右对称，不能够只填塞一侧，否则会导致气管偏移，从而失去压迫的效果；颈托在锁骨、乳突等隆起的部位，需要进行适当的剪裁，以免长时间固定压迫致使该处皮肤受损；颈托需要内衬棉垫，以避免与皮肤直接接触产生过敏。③ 关于颈托外固定加颈根部棉球内填塞加持续负压引流的时间。笔者认为，以自引流量减少至 10 mL/d 以下后的 2 周时间为限比较合适，因为在上述治疗达到效果以后，术区局部已经没有积液、引流管周围组织已经贴合在一起，这样 2 周后引流管周围的组织就会将引流管紧密包裹，进而形成坚固的瘘道，此时再拔除引流管，处理的原则即与胆道术后拔除 T 管一样，是安全、可靠的[9]。虽然我们要求 2 周的拔管时间较 Roh 等[10]报道的平均 10 d 有所延长，但相对更安全。至于颈部组织血运较腹部明显丰富，拨除引流管的时间是否可以缩短至 7 d，保持与颈部手术拆线时间一致，尚需要更多的病例来总结经验。国内李岩等[6]已经将引流量<15 mL/d 后改为正常饮食，而引流量 24 h 内无明显增加作为拨除引流管的指征。我们建议，在保持上述保守治疗明确有效后 10 d、改正常饮食 3 d、引流液量仍无变化即第 14 天才拔除引流管；拨除引流管后 3 d 再次复查颈部术区的超声，最终证实淋巴漏彻底临床治愈。相对谨慎处理，无论是对医生还是对患者都是有必要的。
文献[11]报道中央组淋巴结清扫术后乳糜漏保守治疗的治愈率为 58%～100%；强调治疗的关键均是促进漏口闭合，主要的途径则是减少淋巴液的生成、保持引流通畅、防止积液[7]。我们的经验是强调促进淋巴漏漏口闭合的关键是以有效压迫和充分引流的局部治疗为主、以低脂饮食的全身治疗为辅。低脂饮食与禁食水、静脉营养、应用生长抑素药物等全身治疗方法[12]相比，是最简单、经济、实用的减少淋巴液生成的方法。在促进漏口闭合的局部治疗中，创腔周围注射铜绿假单胞菌[13-14]、50% 葡萄糖溶液、四环素、碘仿[15]等硬化剂药物，使创腔周围形成无菌性炎症，促进皮肤与创面黏连，加速淋巴结闭合；但鉴于局部注射药物会导致局部黏连加重，会明显增加甲状腺癌二次手术并发症发病率，应慎重选择使用[9]，铜绿假单胞菌局部注射选择在淋巴漏二次手术失败后使用[13]，也正是侧面印证了必须慎重使用的道理。
通过本病例报道中的 2 例病例及文献复习认为，有效局部压迫、充分引流、减少淋巴液生成是是治愈甲状腺癌术后轻-中度乳糜漏的策略重点；颈托外固定加棉球内填塞的加压包扎法是对颈根部进行加压包扎的一种新的、准确而实用的方法；低脂饮食也是减少淋巴液产生的简单、经济、有效手段。由于病例数有限，上述结论尚需要更多的病例来进一步验证。此外，在应用颈托进行上述治疗过程中，患者局部不适要比骨科患者明显，需要注意做好解释工作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：崔建春负责论文总体设计及修改；费翔撰写论文；毕冬宁、张颖整理参考文献；李立审校。
伦理声明：本研究通过了辽宁省人民医院伦理委员会审批通过。
致谢：中国医科大学第一医院甲状腺外科张浩教授对本课题组的支持和鼓励！
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后并发乳糜漏是较少见并发症。乳糜漏的治疗主要有局部加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食、局部注射药物或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物、二次手术等方法。笔者所在医院科室 2019 年收治 2 例甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后乳糜漏患者，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院科室 2019 年 3～5 月期间收治的 2 例甲状腺癌中央组淋巴结清扫术后乳糜漏患者，均为中年女性。病例 1 和病例 2 的年龄分别为 49 岁和 47 岁，均无其他基础疾病，分别行甲状腺全切除术加双侧中央组淋巴结清扫术和左侧甲状腺及峡部切除术加左侧中央组淋巴结清扫术，均在术后第 1 天进流食后引流液变成乳白色，引流量分别为 200 mL/d 和 220 mL/d，引流液中甘油三酯含量均>1 000 mg/L，明确诊断为并发轻-中度乳糜漏。
1.2 治疗
病例 1，于当地医院行甲状腺全切除术加双侧中央组淋巴结清扫术，术后发生乳糜漏，予以禁食水、肠外营养、持续负压吸引、盐袋局部压迫等保守治疗 3 周，引流量逐渐减少至 10 mL/d 以下，持续稳定 3 d 后拔除引流管，但在进普食 3 d 后，局部肿胀，行超声检查结果提示乳糜漏复发而来笔者所在医院就诊。局部重新穿刺留置猪尾管，接负压引流球，同时予以先颈前止血带（图 1a）加颈根部棉球内填塞加压包扎并辅助低脂饮食 1 d，引流液量无明显减少，后改为颈托（图 1b）外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流并辅助低脂饮食。
图1
示颈前部止血带（a）和骨科用颈托（b）用于甲状腺术后颈根外固定及加压包扎示意图和实例图
病例 2，行左侧甲状腺以及峡部切除术加左侧中央组淋巴结清扫术，于后第 1 天进食流质饮食后出现了乳糜漏，遂直接给予颈托外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流，同时辅助低脂饮食处理。
1.3 结果
病例 1，于治疗后第 1 天引流量由 200 mL 降至 120 mL，调整颈托的松紧度和棉球压迫位置后，第 2 天引流量由 120 mL 降至 3 mL；病例 2，于治疗后第 1 天引流量由 220 mL 直接降至 10 mL。2 例患者均继续维持治疗 10 d 后改为正常饮食 3 d，观察引流液量无明显变化后同时复查超声见局部无明显积液，遂于治疗后第 14 天拨除引流管；拨管后再观察 3 d 后复查颈部超声示仍无明显积液，提示淋巴漏临床治愈。
2 讨论
甲状腺癌中央组淋巴结清扫已逐渐成为常规，但由于颈部解剖复杂、淋巴管壁薄且脆性大，颈部淋巴结清扫术中损伤胸导管及其分支可出现乳糜漏，虽然此并发症少见（文献[1-4]报道其发生率为 0.2%～3.6%），但若处理不当，可导致大量淋巴液丢失、电解质紊乱、皮瓣坏死、局部感染、乳糜胸，甚至可继发颈部大血管破裂或全身衰竭而死亡等严重的手术并发症。乳糜漏依据引流淋巴液的量分为轻、中、重度，其中 50～200 mL/d 为轻度、200～400 mL/d 为中度、400 mL/d 以上为重度，一般认为轻、中度可保守治疗，重度则需手术治疗，但具体的治疗措施目前还没有统一的标准[5]。
目前，乳糜漏保守治疗的方法主要有低脂饮食或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物、局部加压包扎、持续负压吸引、局部注射药物等。从理论上讲，低脂饮食或禁食水、静脉营养、应用生长抑素类药物等主要是促使引流量减少；而局部加压包扎、持续负压吸引、局部注射药物等则是吸出漏液，使皮瓣紧贴于颈部组织，促进创面与周围组织粘连，消灭腔隙，闭合或缩小漏口，待局部肉芽组织形成瘢痕后就可彻底封闭漏口，从而治愈乳糜漏。本组资料中的病例 1 在初次治疗乳糜漏时拨除引流管后出现乳糜漏复发，分析其原因在于所采用的禁食水、静脉营养等保守治疗的方法，只是使引流的淋巴液逐渐减少，而受损淋巴管的漏口并未被闭死，周围的腔隙并未被消灭。因此，在轻中度乳糜漏的局部保守治疗中，局部加压包扎、持续负压吸引才是消灭周围腔隙、封闭淋巴漏口的最为关键的环节。
目前，持续负压吸引是通过将术区留置的引流管连接负压吸引球，其实现较容易；而局部加压包扎，虽然非常重要，但因无有效的方法，在文献[6-7]中也多被一笔带过。本组资料中的病例 1 于当地医院使用颈前部术区盐袋压迫，由于盐袋无法固定而效果欠佳，来我院后，由于甲状腺癌术后淋巴漏于我院科室而言未曾遇见，也缺乏确切的经验，由于颈前止血带用于甲状腺术后术区压迫止血效果较好，我们尝试使用颈前部止血带法（专利号：ZL201220591265.X）[8]以及文献[9]中报道的弹力绷带“8”字包扎法，由于均采用经双侧腋下绕过至颈前颈后的固定方法，使得患者腋下的不适过于明显，从而降低使用的依从性及影响最终效果不理想，分析发现淋巴漏由于需要压迫的位置是颈根部，与甲状腺术后止血需要压迫的位置不一致，所以效果欠佳，经过多方努力，于是尝试用颈托，试用后效果确实较好，于是在遇到病例 2 时直接选择了骨科常规使用的颈托，同样也获得了较为满意的临床效果。本报道中的这 2 例病例在应用颈托外固定加颈根部棉球内填塞加压包扎加充分负压引流后，淋巴液引流量均瞬间显著减少，2 d 内由200 mL/d 左右减至 10 mL/d 以内。
结合本组资料中的 2 例病例，总结其经验为：① 颈托的优点。一方面，它能够将颈部固定在合适的高度和很小的左右活动度上；另一方面，它的材质一般有一定的硬度，可以在其固定好以后，再塞入一些棉球，以充填颈托与颈根部皮肤之间的空间，从而对颈根部形成确切的压迫力量，在持续负压引流的配合下，消灭皮瓣与颈根部组织之间的死腔，甚至直接将淋巴管漏口封闭。② 颈托使用中的注意事项。颈托在甲状腺术后乳糜漏治疗中准确的外固定作用是十分重要的，但更为关键的是棉球填塞入颈根部颈托内间隙，对颈根部产生了准确的压迫效果，才促使淋巴管漏口的直接闭塞，因此，强调颈托外固定的松紧程度以及棉球填塞的位置和数量必须根据引流量的多少进行随时调整，才能够获得最佳的压迫效果；棉球需要采用密封小包装，3～5 个棉球为 1 小包，这样既能够产生局部整块压迫的效果，又能够使棉球不容易脱落；棉球的填塞一定要左右对称，不能够只填塞一侧，否则会导致气管偏移，从而失去压迫的效果；颈托在锁骨、乳突等隆起的部位，需要进行适当的剪裁，以免长时间固定压迫致使该处皮肤受损；颈托需要内衬棉垫，以避免与皮肤直接接触产生过敏。③ 关于颈托外固定加颈根部棉球内填塞加持续负压引流的时间。笔者认为，以自引流量减少至 10 mL/d 以下后的 2 周时间为限比较合适，因为在上述治疗达到效果以后，术区局部已经没有积液、引流管周围组织已经贴合在一起，这样 2 周后引流管周围的组织就会将引流管紧密包裹，进而形成坚固的瘘道，此时再拔除引流管，处理的原则即与胆道术后拔除 T 管一样，是安全、可靠的[9]。虽然我们要求 2 周的拔管时间较 Roh 等[10]报道的平均 10 d 有所延长，但相对更安全。至于颈部组织血运较腹部明显丰富，拨除引流管的时间是否可以缩短至 7 d，保持与颈部手术拆线时间一致，尚需要更多的病例来总结经验。国内李岩等[6]已经将引流量<15 mL/d 后改为正常饮食，而引流量 24 h 内无明显增加作为拨除引流管的指征。我们建议，在保持上述保守治疗明确有效后 10 d、改正常饮食 3 d、引流液量仍无变化即第 14 天才拔除引流管；拨除引流管后 3 d 再次复查颈部术区的超声，最终证实淋巴漏彻底临床治愈。相对谨慎处理，无论是对医生还是对患者都是有必要的。
文献[11]报道中央组淋巴结清扫术后乳糜漏保守治疗的治愈率为 58%～100%；强调治疗的关键均是促进漏口闭合，主要的途径则是减少淋巴液的生成、保持引流通畅、防止积液[7]。我们的经验是强调促进淋巴漏漏口闭合的关键是以有效压迫和充分引流的局部治疗为主、以低脂饮食的全身治疗为辅。低脂饮食与禁食水、静脉营养、应用生长抑素药物等全身治疗方法[12]相比，是最简单、经济、实用的减少淋巴液生成的方法。在促进漏口闭合的局部治疗中，创腔周围注射铜绿假单胞菌[13-14]、50% 葡萄糖溶液、四环素、碘仿[15]等硬化剂药物，使创腔周围形成无菌性炎症，促进皮肤与创面黏连，加速淋巴结闭合；但鉴于局部注射药物会导致局部黏连加重，会明显增加甲状腺癌二次手术并发症发病率，应慎重选择使用[9]，铜绿假单胞菌局部注射选择在淋巴漏二次手术失败后使用[13]，也正是侧面印证了必须慎重使用的道理。
通过本病例报道中的 2 例病例及文献复习认为，有效局部压迫、充分引流、减少淋巴液生成是是治愈甲状腺癌术后轻-中度乳糜漏的策略重点；颈托外固定加棉球内填塞的加压包扎法是对颈根部进行加压包扎的一种新的、准确而实用的方法；低脂饮食也是减少淋巴液产生的简单、经济、有效手段。由于病例数有限，上述结论尚需要更多的病例来进一步验证。此外，在应用颈托进行上述治疗过程中，患者局部不适要比骨科患者明显，需要注意做好解释工作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：崔建春负责论文总体设计及修改；费翔撰写论文；毕冬宁、张颖整理参考文献；李立审校。
伦理声明：本研究通过了辽宁省人民医院伦理委员会审批通过。
致谢：中国医科大学第一医院甲状腺外科张浩教授对本课题组的支持和鼓励！
