引用本文： 黎官印, 彭勇, 马海, 田云鸿. 可切除原发性肝癌破裂出血急诊肝切除与TACE后二期肝切除的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(1): 48-52. doi: 10.7507/1007-9424.201906058 复制
原发性肝癌破裂出血是肝胆外科的危急重症，其发病率为 3.3%～15%，且因其起病急，病情进展快，死亡率高达 25%～75%[1-3]。虽然大多数原发性肝癌破裂出血患者多为晚期而不能手术切除，但对于部分可切除原发性肝癌破裂出血患者的治疗目标不仅仅是及时止血挽救生命，同时也必须切除肿瘤病灶达到根治，这已经成为国内外专家学者的共识[4-6]。目前对于原发性肝癌破裂出血的治疗方案有手术切除、经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和保守治疗。在临床工作中，原发性肝癌破裂出血往往合并失血性休克表现且大部分患者合并肝硬化，破裂出血后肝功能受损，患者身体耐受力下降，急诊施行肝癌切除术具有很高的风险，术后出现肝功能不全甚至多脏器功能衰竭导致死亡的风险增加，因此，既往多数学者[7-9]不提倡急诊手术治疗，而提倡应先行 TACE 止血或保守治疗待身体好转后行二期手术。随着肝脏外科技术的进步与发展，近来许多学者认为，对于可切除的原发性肝癌破裂出血应排除手术禁忌后急诊行肝切除术，既能做到完整切除肿瘤病灶达到彻底止血挽救生命的目的，又能有效清除因肝癌破裂而播散至腹腔内的肿瘤细胞，以降低术后复发转移的几率[10-12]。目前国内外对于原发性肝癌破裂出血急诊肝切除和二期肝切除的单方面报道较多，但尚无统一的定论。对此川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆外科回顾并总结了其 2010 年 1 月至 2016 年 1 月期间收治的 42 例可切除的原发性肝癌破裂出血患者行急诊肝切除和 TACE 后二期肝切除患者的临床资料，比较并分析了 2 组患者的术中出血量和输血量、围术期死亡率、术后肝功能不全的发生率、术后 1 年肝癌复发或腹腔转移率、术后 1 年及 3 年的生存率等指标，旨在为临床上可切除的原发性肝癌破裂出血患者治疗方案的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
回顾性收集 2010 年 1 月至 2016 年 1 月期间南充市中心医院收治的原发性肝癌破裂出血患者的临床病理资料。纳入标准：① 患者一般状况可，无心、肺、肾功能严重障碍，合并休克者抗休克治疗后休克得到纠正；② 腹部增强 CT 提示原发性肝癌破裂出血且腹盆腔积血，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血；③ 肝癌无远处转移或多发肝内转移，或肝癌肝内转移只局限于半肝、无血管侵犯；④ 肝功能为 A 级和 B 级。排除标准：① 晚期肝癌或恶病质者；② 休克不能纠正；③ 肝功能 C 级或 TACE 后肝功能不能回升至 A 级和 B 级。
1.2 治疗方法
患者均在术前完成常规检查，治疗方案经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者术前签署知情同意书。手术者均经规范化手术培训。围手术期均给予统一的规范处理方案。
1.2.1 急诊手术组
入院后先给予输血、止血、补液等治疗，合并休克者待休克纠正后在 24～48 h 行肝切除术，采用气管插管下全身麻醉。取右上腹反“L”形切口逐层进腹，吸尽腹盆腔积血后探查腹盆腔。根据肿瘤的位置行相应的肝段、肝叶或半肝切除，保证肿瘤根治的彻底性。阻断第一肝门采用 Pringle 法，控制中心静脉压为 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，肝实质离断采用超声刀结合双极电凝止血，采用精准肝切除的理念，在保证肿瘤彻底根治的前提下尽可能地保留更多的肝组织，肝脏断面采用 Prolene 线缝合止血满意，关腹前用大量温热蒸馏水反复冲洗腹盆腔及浸泡 20 min，分别于肝断面及盆腔旁边各放置腹腔引流管 1 根。
1.2.2 TACE 后二期手术组
入院后给予输血、止血、补液等治疗的同时先行 TACE 治疗止血，术后继续给予保肝、输血、止血、补液等保守治疗方案 1～2 周，待一般状况良好，复查肝功能恢复至 A 级或 B 级时行二期肝切除术，手术操作方法同急诊手术组。
1.3 观察指标及随访
记录患者的术中出血量及输血量、围术期死亡情况。经电话随访或门诊复查等方式进行随访 3 年，收集患者术后 1～3 年生存时间、1 年内复发转移情况等资料。随访周期为术后 1 年内每 3 个月 1 次，1 年后 6 个月 1 次，随访至患者死亡或 2019 年 1 月 1 日为止。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示并采用 t 检验，计数资料用百分率表示并采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法，生存分析使用 Kaplan-Meier 法及 log-rank 检验，检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 纳入病例的基本情况及分组
根据病例纳入和排除标准，本研究最终纳入 42 例患者，其中男 23 例，女 19 例；年龄 45～70 岁。其中乙肝肝硬变 39 例，无肝炎肝硬变 3 例。肝功能 Child-Pugh 分级 A 级 31 例，B 级 11 例。CT 测算肿瘤直径 1.55～10.00 cm、（5.41±1.32）cm，其中<5 cm者18 例，5～10 cm 者 22 例，>10 cm 者 2 例。根据不同的治疗方式分为急诊手术组（n=24）和 TACE 后二期手术组（n=18），2 组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P>0.050），见表 1。
表1
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术前一般资料比较
2.2 急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者围术期指标比较
急诊手术组的术中出血量和输血量均明显多于 TACE 后二期手术组（P=0.028、P=0.017）。急诊手术组围术期死亡 2 例（其中 1 例死于呼吸衰竭、1 例死于肝功能不全），TACE 后二期手术组无围手术期死亡病例，2 组间比较差异无统计学意义（P=0.489）。急诊手术组术后发生肝功能不全 2 例（1 例治愈、1 例死亡），TACE 后二期手术组发生肝功能不全 1 例（治愈），2 组间比较差异无统计学意义（P=1.000），见表 2。
表2
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者围手术期指标比较
2.3 急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术后生存及复发转移情况
本组纳入患者随访率为 100%（42/42）。急诊手术组和 TACE 后二期手术组的中位生存时间分别为 19 个月和 18 个月，2 组的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.606），见图 1。2 组患者的 1、3 年生存率及 1 年复发率比较差异均无统计学意义（P>0.050），见表 3。2 组均未发现腹腔种植转移。
图1
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者的生存曲线比较
表3
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术后生存及复发比较［例（%）］
3 讨论
我国慢性肝炎导致肝硬化继发肝细胞肝癌的发病率较高，目前在我国已成为第二大因癌症导致死亡的疾病。而原发性肝癌早期并无任何症状，到了中晚期才会出现肝区疼痛等不适，甚至其中 10.2%～14.5% 的患者合并自发性破裂出血等急腹症时就诊才被发现。文献[13-14]报道，原发性肝癌自发性破裂出血的发病机制为肿瘤在生长过程中由于膨胀性生长，肿瘤内压力较高，同时由于肿瘤迅速生长，其血供相对不足而出现缺血、缺氧、肿瘤中央坏死液化侵蚀血管，在肿瘤淤血、内压高及坏死的基础上，深呼吸、翻身、震动、剧烈咳嗽、用力排便或体检等增大腹内压的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边包膜或正常薄弱肝组织而引起破裂出血。此类患者多系肝癌中晚期，往往同时合并有较严重的肝硬化，患者本身一般情况较差，出血不易自行停止，易造成失血性休克，同时大量失血也进一步加重患者的肝肾功能损伤，甚至导致恶性循环危及生命，因此，病情危重，进展迅速，死亡率较高。目前，国内外文献[15-17]报道的原发性肝癌破裂出血治疗方案主要有手术切除、TACE、保守治疗等，其中 TACE 和保守治疗主要适用于不可切除的晚期肝癌患者，因为肝癌的切除率本身就较低；对于可切除的原发性肝癌破裂出血患者行手术治疗才能使患者获益最大，已成为国内外学者的共识。
目前，对于可切除的原发性肝癌破裂出血患者的手术治疗包括急诊肝切除和择期肝切除。急诊肝切除的优点在于及早地切除肿瘤组织控制住出血并减少癌细胞滞留腹腔的时间，但其缺点在于手术风险大，术后出现并发症风险高。国内外均有文献[18-20]报道急诊肝切除是破裂出血的原发性肝癌患者在院死亡的独立高危因素，它显著增加术后并发症的发生率。择期肝切除的优点为，经过一段时间的纠正内环境和支持治疗后再行手术风险小，相应的并发症发生率降低。对于原发性肝癌破裂出血先行 TACE 可有效控制出血、降低腹腔内的转移率，且可提高肝癌二期手术的切除率[21-23]，但其缺点在于，肝癌破溃后癌细胞会随血液进入腹盆腔，从理论上讲，若择期等待时间稍长有增加腹盆腔种植转移的可能[24-25]。因此，急诊手术和择期手术各有优缺点，关于急诊还是择期肝切除的选择，目前尚无统一的定论。
本研究中对比了急诊肝切除和 TACE 后二期肝切除的各项数据后得出的结论为，在术中出血量和输血量方面，急诊手术组明显多于 TACE 后二期手术组，分析其原因可能与急诊手术组患者腹腔压力降低后肝癌破裂继续出血、肝实质水肿、大量出血后凝血功能差、肝断面渗血多等因素有关；在围术期死亡、术后并发症、肿瘤复发等预后相关指方面得出的结论是 2 组比较差异无统计学意义，分析其原因可能还是受限于样本量的大小，故仍需要扩大样本量做更深入的随机对照试验研究，以便得到更加可信的结果。
本研究总结病例得到的初步经验是，对于可切除原发性肝癌破裂出血行急诊肝切除和 TACE 后二期手术均是安全而有效的治疗办法，本研究的倾向是不推荐保守治疗后二期肝切除，因为如果保守治疗不能止血或保守过程中骤然出现大出血、失血性休克甚至死亡，那么随之而来的就是延误手术时机而造成医疗纠纷的风险。因此，本研究认为，即使选择择期肝切除也应先积极行 TACE 止血后再行手术治疗，最好是根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。但本研究尚存在不足之处：首先，本研究为单中心回顾性研究，未来需要开展前瞻性、多中心、随机对照试验研究进一步来证实；其次，本组资料样本量较小，未来需扩大研究样本量；再次，本组资料术后随访时间不够长，远期生存时间的比较需要进行 5 年甚至 10 年以上更长时间的随访才更具有说服性。总而言之，对于可切除性原发性肝癌破裂出血的手术时机选择尚无统一的定论，未来需要大量的循证医学依据去求证并制定统一的规范或指南以指导临床实际工作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎官印完成论文撰写；黎官印和田云鸿完成病例信息收集；马海、彭勇、黎官印、田云鸿等完成疾病诊治；彭勇和马海审校论文。
伦理声明：本研究通过了南充市中心医院伦理委员会审批。
原发性肝癌破裂出血是肝胆外科的危急重症，其发病率为 3.3%～15%，且因其起病急，病情进展快，死亡率高达 25%～75%[1-3]。虽然大多数原发性肝癌破裂出血患者多为晚期而不能手术切除，但对于部分可切除原发性肝癌破裂出血患者的治疗目标不仅仅是及时止血挽救生命，同时也必须切除肿瘤病灶达到根治，这已经成为国内外专家学者的共识[4-6]。目前对于原发性肝癌破裂出血的治疗方案有手术切除、经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和保守治疗。在临床工作中，原发性肝癌破裂出血往往合并失血性休克表现且大部分患者合并肝硬化，破裂出血后肝功能受损，患者身体耐受力下降，急诊施行肝癌切除术具有很高的风险，术后出现肝功能不全甚至多脏器功能衰竭导致死亡的风险增加，因此，既往多数学者[7-9]不提倡急诊手术治疗，而提倡应先行 TACE 止血或保守治疗待身体好转后行二期手术。随着肝脏外科技术的进步与发展，近来许多学者认为，对于可切除的原发性肝癌破裂出血应排除手术禁忌后急诊行肝切除术，既能做到完整切除肿瘤病灶达到彻底止血挽救生命的目的，又能有效清除因肝癌破裂而播散至腹腔内的肿瘤细胞，以降低术后复发转移的几率[10-12]。目前国内外对于原发性肝癌破裂出血急诊肝切除和二期肝切除的单方面报道较多，但尚无统一的定论。对此川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆外科回顾并总结了其 2010 年 1 月至 2016 年 1 月期间收治的 42 例可切除的原发性肝癌破裂出血患者行急诊肝切除和 TACE 后二期肝切除患者的临床资料，比较并分析了 2 组患者的术中出血量和输血量、围术期死亡率、术后肝功能不全的发生率、术后 1 年肝癌复发或腹腔转移率、术后 1 年及 3 年的生存率等指标，旨在为临床上可切除的原发性肝癌破裂出血患者治疗方案的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
回顾性收集 2010 年 1 月至 2016 年 1 月期间南充市中心医院收治的原发性肝癌破裂出血患者的临床病理资料。纳入标准：① 患者一般状况可，无心、肺、肾功能严重障碍，合并休克者抗休克治疗后休克得到纠正；② 腹部增强 CT 提示原发性肝癌破裂出血且腹盆腔积血，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血；③ 肝癌无远处转移或多发肝内转移，或肝癌肝内转移只局限于半肝、无血管侵犯；④ 肝功能为 A 级和 B 级。排除标准：① 晚期肝癌或恶病质者；② 休克不能纠正；③ 肝功能 C 级或 TACE 后肝功能不能回升至 A 级和 B 级。
1.2 治疗方法
患者均在术前完成常规检查，治疗方案经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者术前签署知情同意书。手术者均经规范化手术培训。围手术期均给予统一的规范处理方案。
1.2.1 急诊手术组
入院后先给予输血、止血、补液等治疗，合并休克者待休克纠正后在 24～48 h 行肝切除术，采用气管插管下全身麻醉。取右上腹反“L”形切口逐层进腹，吸尽腹盆腔积血后探查腹盆腔。根据肿瘤的位置行相应的肝段、肝叶或半肝切除，保证肿瘤根治的彻底性。阻断第一肝门采用 Pringle 法，控制中心静脉压为 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，肝实质离断采用超声刀结合双极电凝止血，采用精准肝切除的理念，在保证肿瘤彻底根治的前提下尽可能地保留更多的肝组织，肝脏断面采用 Prolene 线缝合止血满意，关腹前用大量温热蒸馏水反复冲洗腹盆腔及浸泡 20 min，分别于肝断面及盆腔旁边各放置腹腔引流管 1 根。
1.2.2 TACE 后二期手术组
入院后给予输血、止血、补液等治疗的同时先行 TACE 治疗止血，术后继续给予保肝、输血、止血、补液等保守治疗方案 1～2 周，待一般状况良好，复查肝功能恢复至 A 级或 B 级时行二期肝切除术，手术操作方法同急诊手术组。
1.3 观察指标及随访
记录患者的术中出血量及输血量、围术期死亡情况。经电话随访或门诊复查等方式进行随访 3 年，收集患者术后 1～3 年生存时间、1 年内复发转移情况等资料。随访周期为术后 1 年内每 3 个月 1 次，1 年后 6 个月 1 次，随访至患者死亡或 2019 年 1 月 1 日为止。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示并采用 t 检验，计数资料用百分率表示并采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法，生存分析使用 Kaplan-Meier 法及 log-rank 检验，检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 纳入病例的基本情况及分组
根据病例纳入和排除标准，本研究最终纳入 42 例患者，其中男 23 例，女 19 例；年龄 45～70 岁。其中乙肝肝硬变 39 例，无肝炎肝硬变 3 例。肝功能 Child-Pugh 分级 A 级 31 例，B 级 11 例。CT 测算肿瘤直径 1.55～10.00 cm、（5.41±1.32）cm，其中<5 cm者18 例，5～10 cm 者 22 例，>10 cm 者 2 例。根据不同的治疗方式分为急诊手术组（n=24）和 TACE 后二期手术组（n=18），2 组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P>0.050），见表 1。
表1
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术前一般资料比较
2.2 急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者围术期指标比较
急诊手术组的术中出血量和输血量均明显多于 TACE 后二期手术组（P=0.028、P=0.017）。急诊手术组围术期死亡 2 例（其中 1 例死于呼吸衰竭、1 例死于肝功能不全），TACE 后二期手术组无围手术期死亡病例，2 组间比较差异无统计学意义（P=0.489）。急诊手术组术后发生肝功能不全 2 例（1 例治愈、1 例死亡），TACE 后二期手术组发生肝功能不全 1 例（治愈），2 组间比较差异无统计学意义（P=1.000），见表 2。
表2
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者围手术期指标比较
2.3 急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术后生存及复发转移情况
本组纳入患者随访率为 100%（42/42）。急诊手术组和 TACE 后二期手术组的中位生存时间分别为 19 个月和 18 个月，2 组的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.606），见图 1。2 组患者的 1、3 年生存率及 1 年复发率比较差异均无统计学意义（P>0.050），见表 3。2 组均未发现腹腔种植转移。
图1
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者的生存曲线比较
表3
急诊手术组和 TACE 后二期手术组患者术后生存及复发比较［例（%）］
3 讨论
我国慢性肝炎导致肝硬化继发肝细胞肝癌的发病率较高，目前在我国已成为第二大因癌症导致死亡的疾病。而原发性肝癌早期并无任何症状，到了中晚期才会出现肝区疼痛等不适，甚至其中 10.2%～14.5% 的患者合并自发性破裂出血等急腹症时就诊才被发现。文献[13-14]报道，原发性肝癌自发性破裂出血的发病机制为肿瘤在生长过程中由于膨胀性生长，肿瘤内压力较高，同时由于肿瘤迅速生长，其血供相对不足而出现缺血、缺氧、肿瘤中央坏死液化侵蚀血管，在肿瘤淤血、内压高及坏死的基础上，深呼吸、翻身、震动、剧烈咳嗽、用力排便或体检等增大腹内压的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边包膜或正常薄弱肝组织而引起破裂出血。此类患者多系肝癌中晚期，往往同时合并有较严重的肝硬化，患者本身一般情况较差，出血不易自行停止，易造成失血性休克，同时大量失血也进一步加重患者的肝肾功能损伤，甚至导致恶性循环危及生命，因此，病情危重，进展迅速，死亡率较高。目前，国内外文献[15-17]报道的原发性肝癌破裂出血治疗方案主要有手术切除、TACE、保守治疗等，其中 TACE 和保守治疗主要适用于不可切除的晚期肝癌患者，因为肝癌的切除率本身就较低；对于可切除的原发性肝癌破裂出血患者行手术治疗才能使患者获益最大，已成为国内外学者的共识。
目前，对于可切除的原发性肝癌破裂出血患者的手术治疗包括急诊肝切除和择期肝切除。急诊肝切除的优点在于及早地切除肿瘤组织控制住出血并减少癌细胞滞留腹腔的时间，但其缺点在于手术风险大，术后出现并发症风险高。国内外均有文献[18-20]报道急诊肝切除是破裂出血的原发性肝癌患者在院死亡的独立高危因素，它显著增加术后并发症的发生率。择期肝切除的优点为，经过一段时间的纠正内环境和支持治疗后再行手术风险小，相应的并发症发生率降低。对于原发性肝癌破裂出血先行 TACE 可有效控制出血、降低腹腔内的转移率，且可提高肝癌二期手术的切除率[21-23]，但其缺点在于，肝癌破溃后癌细胞会随血液进入腹盆腔，从理论上讲，若择期等待时间稍长有增加腹盆腔种植转移的可能[24-25]。因此，急诊手术和择期手术各有优缺点，关于急诊还是择期肝切除的选择，目前尚无统一的定论。
本研究中对比了急诊肝切除和 TACE 后二期肝切除的各项数据后得出的结论为，在术中出血量和输血量方面，急诊手术组明显多于 TACE 后二期手术组，分析其原因可能与急诊手术组患者腹腔压力降低后肝癌破裂继续出血、肝实质水肿、大量出血后凝血功能差、肝断面渗血多等因素有关；在围术期死亡、术后并发症、肿瘤复发等预后相关指方面得出的结论是 2 组比较差异无统计学意义，分析其原因可能还是受限于样本量的大小，故仍需要扩大样本量做更深入的随机对照试验研究，以便得到更加可信的结果。
本研究总结病例得到的初步经验是，对于可切除原发性肝癌破裂出血行急诊肝切除和 TACE 后二期手术均是安全而有效的治疗办法，本研究的倾向是不推荐保守治疗后二期肝切除，因为如果保守治疗不能止血或保守过程中骤然出现大出血、失血性休克甚至死亡，那么随之而来的就是延误手术时机而造成医疗纠纷的风险。因此，本研究认为，即使选择择期肝切除也应先积极行 TACE 止血后再行手术治疗，最好是根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。但本研究尚存在不足之处：首先，本研究为单中心回顾性研究，未来需要开展前瞻性、多中心、随机对照试验研究进一步来证实；其次，本组资料样本量较小，未来需扩大研究样本量；再次，本组资料术后随访时间不够长，远期生存时间的比较需要进行 5 年甚至 10 年以上更长时间的随访才更具有说服性。总而言之，对于可切除性原发性肝癌破裂出血的手术时机选择尚无统一的定论，未来需要大量的循证医学依据去求证并制定统一的规范或指南以指导临床实际工作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎官印完成论文撰写；黎官印和田云鸿完成病例信息收集；马海、彭勇、黎官印、田云鸿等完成疾病诊治；彭勇和马海审校论文。
伦理声明：本研究通过了南充市中心医院伦理委员会审批。
