引用本文： 严倩, 冯兴宇, 李勇. 功能性胃手术现状. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1511-1516. doi: 10.7507/1007-9424.201904002 复制
据 GLOBOCAN 2018 年的数据[1]，胃癌是位居最常见的肿瘤中的第 5 位，是最致命的恶性肿瘤之一。随着早诊技术的提高以及人们的健康意识的提升，胃癌的治疗理念也在从肿瘤根治到更注重术后生活质量的转变，功能性胃手术（functional preserving gastrectomy）随之出现。带有根治性意向淋巴结清扫的保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy）是目前用于早期胃癌的一种代表性功能性胃手术，其优越性、适应证、局限性和存活益处已有一些回顾性研究[2-3]报道，腹腔镜辅助的微创手术也正被联合使用。对于肿瘤位于胃的上 1/3 的早期胃癌，目前的主流术式是近端胃切除术（portal gastrectomy）和全胃切除术（total gastrectomy），而两者的主要问题都在于如何处理吞咽和预防反流之间的平衡以及消化道重建方式的选择。此外，一些局部病灶可以选择内镜黏膜下剥离术（endoscopy submucosal dissection）和内镜黏膜切除术（endoscopy mucosal resection）[4]。这些新技术的发展进程中给外科医生带来一些新的困难，尤其是技术标准目前尚未达成共识。尽管有回顾性研究[2-3]揭示了功能性胃手术的功能益处或肿瘤学安全性，但仍需要大量前瞻性研究来进一步揭示功能性胃手术的价值。
1 功能性胃手术的种类
1.1 保留幽门的胃切除术
该手术的特点是保留幽门括约肌的功能，防止未混合的食物过快地流入胃十二指肠和空肠，减少倾倒综合征的发生率。近年来，保留幽门的胃切除术又被赋予了新的内容：在根治性肿瘤切除的同时，保留了迷走神经和幽门，在早期胃癌治疗中表现出良好的肝、胆、胰功能和胃肠动力，为早期胃癌患者提供了良好的生活质量。
保留幽门的胃切除术 1967 年首次被 Maki 等[5]用于治疗消化性溃疡，短期随访结果显示该手术能明显降低胃酸的生成，而脂肪和蛋白质则吸收正常，术后未见溃疡复发。随后，1991 年 Kodama 等[6]首次成功地采用保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌。由于需要保留幽门，该术式具有严格的适应证：① 肿瘤位于胃中部 1/3 处；② 黏膜内癌或黏膜下癌且无淋巴结转移（No.5 组淋巴结）；③ 肿瘤最大直径小于 5 cm[7]；④ 与幽门的距离不小于 4 cm。符合上述条件者应首先考虑行保留幽门的胃切除术。该术式有更好的营养吸收功能，可降低术后并发症的发生率，如术后倾倒综合征、胆汁反流和胆石症的发生率[2, 8-12]。
目前，保留幽门的胃切除术术中存在争议的问题是功能保留和根治性清扫之间的矛盾。保留幽门的胃切除术需要完全保留幽门和胃窦的神经和血液供应，相应区域的淋巴结清扫势必会受到影响，尤其迷走神经的肝支和幽门支支配幽门的运动功能，且通常与肝固有动脉及胃右动脉伴行，因此该术式能否做到根治性的问题难免令人生疑。东京癌症研究所的 13 740 例胃癌病例的数据显示，在中 1/3 胃癌患者中，1 672 例 T1 期胃癌中只有 8 例（0.5%）伴有幽门上淋巴结（No.5 组）转移[13]。Kim 等[14]的研究对 212 例（196 例传统远端胃切除术，16 例行保留幽门的胃切除术手术）早期胃癌患者术后淋巴结转移情况进行分析，结果显示第 5 组淋巴结（No.5 组）转移率为 0.47%（1/212）和第 6 组淋巴结（No.6 组）转移率 0.47%（1/212）。同时，从术后的远期疗效来看，无论是术后总体存活率还是无病生存率以及术后排空障碍、吻合口漏等并发症发生方面并不逊于远端胃切除术[15]。然而根据日本胃癌指南[16]，标准化胃癌根治术是要求进行常规 D2 淋巴结清扫的，因此对于早期胃癌来说，第 5 组和第 6i 组淋巴结是否应常规清扫，争议颇多。笔者认为，当肿瘤很明确为位于胃中部 1/3 的早期微小胃癌（cT1），行 D1 或者 D1+胃癌根治术也能达到标准 D2 手术效果。已有研究[13-14]证实，对于早期胃癌来说，幽门下淋巴结清扫与否其术后长期生存效益是没有差异的，而且对于术者来说无疑降低了手术难度，对患者术后并发症及生活质量无疑是利多于弊。
保留幽门的胃切除术保留了幽门功能，可减少倾倒综合征和胆汁反流的发生。然而，残余的幽门套管受血液供应和神经支配以及术后幽门缺血性水肿和运动障碍的影响，易导致术后胃瘫和胃排空延迟的发生。Kiyokawa 等[17]对 150 例进行了腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（LPPG）的早期胃癌患者进行回顾性分析，保留幽门下静脉（iLPPG）组胃胀和一过性胃排空延迟（TDGE）的发生率显着低于离断幽门下静脉（cLPPG）组（分别为 0 比 8.5%，P=0.03；0 比 7.4%，P=0.046）；而 Nishizawa 等[18]的研究则持相反意见。同时迷走神经的腹腔支是否也应保留，目前看法不一。Furukawa 等[19]的研究结果表明，迷走神经腹支的保留临床意义不显著。此外，胃癌术后幽门袖管水肿可能会影响胃壁运动而导致术后胃潴留。日本的一个团队[20]对 456 例保留幽门的胃切除术后患者随访至少 3 年，根据幽门袖管长度将患者分为 2 组（A 组，幽门袖管长度<3.0 cm；B 组，幽门袖管长度>3.0 cm），结果显示 2 组出现胃潴留差异不明显。有研究[21]将远端边缘到幽门的距离延长到 2.5 cm，结果显示 2.5 cm 组在餐后症状、食物吸收、体重恢复和胃排空方面均明显优于 1.5 cm 组。因此，对于残留的幽门袖管长度的界限值究竟是多少，仍需大量前瞻性研究来探索。同时保留幽门下血管，迷走神经的保留及对残留幽门长度的把握都使得与远端胃切除术相比，保留幽门的胃切除术在技术上更加困难，对术者技术要求也更高[22-23]。
伴随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜手术中的腔镜辅助幽门保留胃切除术（lapra-assisted PPG，LAPPG）将功能保留的概念与微创手术技术相结合，真正实现微创治疗，使患者能够快速恢复；同时保持胃的正常生理功能，并显着改善手术近期和长期效果。与传统保留幽门的胃切除术相比，它有较低的术后疼痛发生率，早期肠功能恢复时间较短，缩短住院时间和更好的美容效果。最近一项对 307 例早期胃癌患者的回顾性研究[24]，其数据表明 LAPPG 是一种安全的方法，术后效果较满意；同时该报道进一步确认，高 BMI 和 LAPPG 手术经验较低是术后并发症的重要危险因素。
总的说来，无论是保留幽门的胃切除术还是 LAPPG，患者的生活质量明显优于传统手术。尤其是 LAPPG，但其对术者技术要求较高。最近一些研究[20, 25]评估了保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌的生存率，结果显示 5 年生存率为 96%～98%。LAPPG 治疗早期胃癌的疗效与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的疗效相当。一项关于保留幽门的胃切除术荟萃分析[26]也报道，接受保留幽门的胃切除术或远端胃癌根治术治治疗患者的 5 年生存率相似。然而，由于目前对保留幽门的胃切除术的临床研究多为回顾性研究，且病例数相对较少，术后随访时间也较短，LAPPG 的远期疗效尚不能客观、完整的理解，仍需相关的前瞻性对照研究对其手术优势、安全性等进行进一步验证。为此，KLASS 小组启动了一项多中心 RCT 研究（KLASS-04 研究），比较 LAPPG 和腹腔镜辅助远端胃癌根治术用于胃中部 1/3 的早期胃癌（NCT No.02595086）的效果，主要终点是倾倒综合征的发病率，相信该研究能带给我们更多的证据。
1.2 近端胃切除术
早期胃上部癌的发病率近年来也有所上升，对于胃的上部肿瘤，自 1897 年首例全胃切除术以来，经过持续不断的改进，全胃切除术已是一种相对成熟的胃癌根治术。但其手术时间长、步骤繁琐，全胃切除术后胃的功能完全消失，给患者的心理和生理带来很大的打击，饮食受限，因此术后常常伴随体质量的大幅度下降和营养吸收障碍，术后生活质量受到严重影响。Sugoor 等[27]认为，近端胃切除术和全胃切除术具有相似的 5 年存活率，疗效相当。An 等[23]比较了近端胃切除术与全胃切除术的安全性和根治性，发现两者并无明显差异。近年来越来越多的专家学者对于 cT1N0M0 的胃上部肿瘤患者采取近端胃切除术。近端胃切除术由于保留了幽门，保证了幽门环功能，与全胃切除术相比有更佳的术后生活质量[28-29]。但由于切除了贲门及食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES），术后胃酸反流、烧灼感等消化道反流症状给患者带来持久性疼痛，有研究[30]表明，60%～70% 的近端胃癌患者术后有反流性食管炎表现。因此，近年来大家在如何减轻术后食管反流的同时尽可能地保留远端胃的正常解剖生理功能的问题上更加重视，主要有以下几类：保留贲门的胃切除术、间置空肠术、双通道、胃底折叠及双肌瓣成形术。
1.2.1 保留贲门的胃切除术
当肿瘤与食管胃交界处保持有一定的距离时，理论上来说可以保留少量的残胃近端。然而如果残胃太小，通过小切口或使用腔镜下线性吻合器进行腹腔镜 Roux-en-Y 重建将是非常困难的。而腹腔镜辅助胃大部切除术，通过使用 OrVil 系统和圆形吻合器则可顺利行 Roux-en-Y 吻合术。但腹腔镜辅助胃大部切除术具有严格的适应证[31-33]：① 术前 EGC 诊断为 T1N0；② 位于或涉及上 1/3 的胃的肿瘤；③ 距肿瘤至食管胃交界处的剩余距离不小于 5 cm；④ 距离食管胃交界处 2～3 cm 的残胃癌。同时对于接受腹腔镜辅助胃大部切除术的患者，需保证其近端边缘（距肿瘤约 2 cm）证实为肿瘤阴性。胃空肠吻合术的重建，小的残胃行胃空肠吻合术的重建方法是该术式的另一个困难。Wang 等[34]对 OrVilTM和半双吻合技术腹腔镜全胃切除术后的食管空肠吻合术进行前瞻性随机队列研究，结果显示：与 OrVilTM相比，使用半双吻合技术的操作更容易，速度更快，更具成本效益，且两者安全性没有显著差异。
1.2.2 间置空肠术
间置空肠是选择距屈氏韧带以远 20～30 cm，长 8～15 cm 的间置空肠。充分保障其血供，间置空肠的远端与残胃吻合。间置空肠的近端与距吻合口约 10 cm 的食管残端吻合，空肠残端闭合；同时关闭系膜裂孔。间置空肠可有效防止消化液的反流，反流性食管炎显著减少，且增加了残胃容量，患者生活质量和营养状态均优于行食管残胃吻合组[30,35]。Shiraishi 等[36]和 Katai 等[37]的研究结果均提示在近端胃癌患者中进行了部分胃切除术和全胃切除术，其 5 年生存率和无病生存率均相仿，提示两者具有相同的远期疗效，且近端胃切除术后患者拥有更好的生活质量。但 Fukuhara[38]认为，由于吻合时环形肌的断裂，肠蠕动的消失常常导致间置空肠储袋中食物淤滞，尤其是当空肠储袋过长时更明显。
1.2.3 双通道
双通道法与间置空肠术相类似，选取距屈氏韧带以远 25 cm，长度为 10～15 cm 的空肠无张力放置在食管和远端胃之间的胃床中，与食管端行侧侧吻合，空肠和残胃后壁在位于食管空肠吻合口下方约 15 cm 处行侧侧吻合，然后距胃空肠吻合口约 20 cm 处行输入袢空肠与远端空肠的侧侧吻合[39]。同时，有研究[40]分析得出，双通道重建是一安全、可行、微创的重建方法，在预防术后反流性食管炎和吻合口狭窄方面疗效较好。双通道患者术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率显着低于食管直接吻合者（10.5% 比 54.5%，P=0.003；0 比 27%，P=0.014）；术后 12 个月的体质量减轻 12.4%，也优于全胃切除术的 13.8%～15.8%[40-41]。
1.2.4 胃底折叠
无论是间置空肠法或是双通道法，对术者技术要求均比较高，学习曲线较长，因吻合口过多而易出现吻合口狭窄等缺点。因此，一些学者试图通过增加抗反流手术来减少食管的反流。参考抗食管反流的手术方法，制定了近端胃切除术加胃底折叠术，将食管两侧的胃组织缝合并固定在食管侧壁上，形成 180° 胃底折叠，然后将胃底从食管后壁拉至食管右侧壁，缝合 3～4 针，长约 4 cm，其结果表明该手术方式能有效控制反流，但病例数少，研究证据尚不充分[42]。
1.2.5 双肌瓣成形术
双肌瓣成形术（Kamikawa 吻合术），它是通过电刀切开黏膜下层与肌层之间的间隙制作浆肌瓣，用肌瓣包裹食管胃吻合口处完成重建，形成双肌瓣，类似于再造贲门，以减少反流性食管炎的发生[43]。Hayami 等[44]及 Kuroda 等[45]发现，与全胃切除术相比，近端胃切除术加双肌瓣成形术患者术后食管反流的发生率较低（2.3% 比 14.9%），术后营养状况较好。这种新型吻合术目前尚未普及，前瞻性研究很少，长期疗效需要进一步验证。
1.3 胃局部病灶
内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）被认为是一种早期胃癌的局部微创切除术，根据大量手术病例估计的早期胃癌淋巴结转移风险可以忽略不计[46]。目前早期胃癌的 ESD 标准已扩大到包括黏膜内癌（直径 21 mm）和溃疡性病变的较大病变。然而，这些扩展的 ESD 指征与较高的出血和穿孔发生率以及较长的手术时间相关。尤其是早期胃癌病变较大时[47]。韩国的一项回顾性分析[48]认为，EMR 完全切除率为 37.8%～94.3%，ESD 的完全切除率为 77.4%～93.1%。Park 等[39]系统评价了 ESD 和 EMR 治疗早期胃癌的疗效和安全性，结果显示 ESD 和 EMR 之间的出血风险没有显着差异，并且穿孔风险通常不会导致危及生命的疾病，但与 EMR 相比，ESD 总体上利大于弊，条件是 ESD 由经验丰富的技术人员执行。对于大面积黏膜内病变或溃疡疤痕病变，ESD 成为一种困难的选择，同时由于 ESD 期间的并发症预期风险，腹腔镜和内镜合作手术（LECS）成为了另一种选择。在 LECS 手术中，切除范围由内镜评估和 ESD 技术具体确定。如果早期胃癌符合内镜下切除标准，但如果执行 ESD 则会出现困难，这是 LECS 手术的良好指征。日本的多中心研究结果[4,49]证明，LECS 是一种安全可行的外科手术，其手术时间合理，出血量低和可接受的并发症发生率。总的说来，ESD 和 EMR 是主要被用作术前活检的手段，除非是有绝对的适应证，可以行局部病灶完整的切除，否则还是考虑行手术切除。
2 总结
综上所述，在严格把握适应证和肿瘤分期的准确判断前提下，功能性胃手术对于早期胃癌的治疗是可行的，并且有望为患者提供更好的术后生活质量。然而，功能性胃手术目前主要存在以下困难：① 就手术方面存在一些技术困难。手术技术不成熟是腔镜辅助幽门保留胃切除术后手术并发症的一个重要危险因素，需要保留幽门下血管以及迷走神经从而避免胃潴留，这对于外科医生来说技术要求较高，需要具备丰富的手术经验，即使对于已经熟练掌握腹腔镜技术的外科医生也是如此；另外，包括腹腔镜在内的功能性胃手术程序也需大量研究来进一步标准化和规范化。② 在大规模研究中，功能不是能很好把握。这是因为在保留残胃及其功能的同时有可能引起严重的术后功能障碍，如保留幽门胃切除术的胃滞留延迟，近端胃切除术的食管反流和残胃癌。因此，这还需要一些设计良好的前瞻性队列研究和随机研究来进一步证实。③ 早期胃癌的功能保留腹腔镜胃切除术的肿瘤学安全性也值得关注。尽管大规模的回顾性研究已经证实了一些保留功能的腹腔镜胃切除手术（如保留幽门胃切除术）的长期肿瘤学结局和生存益处，但肿瘤学安全性仍应该通过进一步的大样本量的研究来证实。总之，功能性胃手术作为早期胃癌的一种具有治愈性倾向的手术，就目前的研究结果表明具有可行性。然而，诸如保存功能的准确的评估，肿瘤安全性的确认和标准以及新技术改良等问题仍需大量临床研究来验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本文由严倩独立完成；写作部分由冯兴宇协助修改；李勇负责文章内容的审阅、提出修改意见及最终文章的成文。
据 GLOBOCAN 2018 年的数据[1]，胃癌是位居最常见的肿瘤中的第 5 位，是最致命的恶性肿瘤之一。随着早诊技术的提高以及人们的健康意识的提升，胃癌的治疗理念也在从肿瘤根治到更注重术后生活质量的转变，功能性胃手术（functional preserving gastrectomy）随之出现。带有根治性意向淋巴结清扫的保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy）是目前用于早期胃癌的一种代表性功能性胃手术，其优越性、适应证、局限性和存活益处已有一些回顾性研究[2-3]报道，腹腔镜辅助的微创手术也正被联合使用。对于肿瘤位于胃的上 1/3 的早期胃癌，目前的主流术式是近端胃切除术（portal gastrectomy）和全胃切除术（total gastrectomy），而两者的主要问题都在于如何处理吞咽和预防反流之间的平衡以及消化道重建方式的选择。此外，一些局部病灶可以选择内镜黏膜下剥离术（endoscopy submucosal dissection）和内镜黏膜切除术（endoscopy mucosal resection）[4]。这些新技术的发展进程中给外科医生带来一些新的困难，尤其是技术标准目前尚未达成共识。尽管有回顾性研究[2-3]揭示了功能性胃手术的功能益处或肿瘤学安全性，但仍需要大量前瞻性研究来进一步揭示功能性胃手术的价值。
1 功能性胃手术的种类
1.1 保留幽门的胃切除术
该手术的特点是保留幽门括约肌的功能，防止未混合的食物过快地流入胃十二指肠和空肠，减少倾倒综合征的发生率。近年来，保留幽门的胃切除术又被赋予了新的内容：在根治性肿瘤切除的同时，保留了迷走神经和幽门，在早期胃癌治疗中表现出良好的肝、胆、胰功能和胃肠动力，为早期胃癌患者提供了良好的生活质量。
保留幽门的胃切除术 1967 年首次被 Maki 等[5]用于治疗消化性溃疡，短期随访结果显示该手术能明显降低胃酸的生成，而脂肪和蛋白质则吸收正常，术后未见溃疡复发。随后，1991 年 Kodama 等[6]首次成功地采用保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌。由于需要保留幽门，该术式具有严格的适应证：① 肿瘤位于胃中部 1/3 处；② 黏膜内癌或黏膜下癌且无淋巴结转移（No.5 组淋巴结）；③ 肿瘤最大直径小于 5 cm[7]；④ 与幽门的距离不小于 4 cm。符合上述条件者应首先考虑行保留幽门的胃切除术。该术式有更好的营养吸收功能，可降低术后并发症的发生率，如术后倾倒综合征、胆汁反流和胆石症的发生率[2, 8-12]。
目前，保留幽门的胃切除术术中存在争议的问题是功能保留和根治性清扫之间的矛盾。保留幽门的胃切除术需要完全保留幽门和胃窦的神经和血液供应，相应区域的淋巴结清扫势必会受到影响，尤其迷走神经的肝支和幽门支支配幽门的运动功能，且通常与肝固有动脉及胃右动脉伴行，因此该术式能否做到根治性的问题难免令人生疑。东京癌症研究所的 13 740 例胃癌病例的数据显示，在中 1/3 胃癌患者中，1 672 例 T1 期胃癌中只有 8 例（0.5%）伴有幽门上淋巴结（No.5 组）转移[13]。Kim 等[14]的研究对 212 例（196 例传统远端胃切除术，16 例行保留幽门的胃切除术手术）早期胃癌患者术后淋巴结转移情况进行分析，结果显示第 5 组淋巴结（No.5 组）转移率为 0.47%（1/212）和第 6 组淋巴结（No.6 组）转移率 0.47%（1/212）。同时，从术后的远期疗效来看，无论是术后总体存活率还是无病生存率以及术后排空障碍、吻合口漏等并发症发生方面并不逊于远端胃切除术[15]。然而根据日本胃癌指南[16]，标准化胃癌根治术是要求进行常规 D2 淋巴结清扫的，因此对于早期胃癌来说，第 5 组和第 6i 组淋巴结是否应常规清扫，争议颇多。笔者认为，当肿瘤很明确为位于胃中部 1/3 的早期微小胃癌（cT1），行 D1 或者 D1+胃癌根治术也能达到标准 D2 手术效果。已有研究[13-14]证实，对于早期胃癌来说，幽门下淋巴结清扫与否其术后长期生存效益是没有差异的，而且对于术者来说无疑降低了手术难度，对患者术后并发症及生活质量无疑是利多于弊。
保留幽门的胃切除术保留了幽门功能，可减少倾倒综合征和胆汁反流的发生。然而，残余的幽门套管受血液供应和神经支配以及术后幽门缺血性水肿和运动障碍的影响，易导致术后胃瘫和胃排空延迟的发生。Kiyokawa 等[17]对 150 例进行了腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（LPPG）的早期胃癌患者进行回顾性分析，保留幽门下静脉（iLPPG）组胃胀和一过性胃排空延迟（TDGE）的发生率显着低于离断幽门下静脉（cLPPG）组（分别为 0 比 8.5%，P=0.03；0 比 7.4%，P=0.046）；而 Nishizawa 等[18]的研究则持相反意见。同时迷走神经的腹腔支是否也应保留，目前看法不一。Furukawa 等[19]的研究结果表明，迷走神经腹支的保留临床意义不显著。此外，胃癌术后幽门袖管水肿可能会影响胃壁运动而导致术后胃潴留。日本的一个团队[20]对 456 例保留幽门的胃切除术后患者随访至少 3 年，根据幽门袖管长度将患者分为 2 组（A 组，幽门袖管长度<3.0 cm；B 组，幽门袖管长度>3.0 cm），结果显示 2 组出现胃潴留差异不明显。有研究[21]将远端边缘到幽门的距离延长到 2.5 cm，结果显示 2.5 cm 组在餐后症状、食物吸收、体重恢复和胃排空方面均明显优于 1.5 cm 组。因此，对于残留的幽门袖管长度的界限值究竟是多少，仍需大量前瞻性研究来探索。同时保留幽门下血管，迷走神经的保留及对残留幽门长度的把握都使得与远端胃切除术相比，保留幽门的胃切除术在技术上更加困难，对术者技术要求也更高[22-23]。
伴随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜手术中的腔镜辅助幽门保留胃切除术（lapra-assisted PPG，LAPPG）将功能保留的概念与微创手术技术相结合，真正实现微创治疗，使患者能够快速恢复；同时保持胃的正常生理功能，并显着改善手术近期和长期效果。与传统保留幽门的胃切除术相比，它有较低的术后疼痛发生率，早期肠功能恢复时间较短，缩短住院时间和更好的美容效果。最近一项对 307 例早期胃癌患者的回顾性研究[24]，其数据表明 LAPPG 是一种安全的方法，术后效果较满意；同时该报道进一步确认，高 BMI 和 LAPPG 手术经验较低是术后并发症的重要危险因素。
总的说来，无论是保留幽门的胃切除术还是 LAPPG，患者的生活质量明显优于传统手术。尤其是 LAPPG，但其对术者技术要求较高。最近一些研究[20, 25]评估了保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌的生存率，结果显示 5 年生存率为 96%～98%。LAPPG 治疗早期胃癌的疗效与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的疗效相当。一项关于保留幽门的胃切除术荟萃分析[26]也报道，接受保留幽门的胃切除术或远端胃癌根治术治治疗患者的 5 年生存率相似。然而，由于目前对保留幽门的胃切除术的临床研究多为回顾性研究，且病例数相对较少，术后随访时间也较短，LAPPG 的远期疗效尚不能客观、完整的理解，仍需相关的前瞻性对照研究对其手术优势、安全性等进行进一步验证。为此，KLASS 小组启动了一项多中心 RCT 研究（KLASS-04 研究），比较 LAPPG 和腹腔镜辅助远端胃癌根治术用于胃中部 1/3 的早期胃癌（NCT No.02595086）的效果，主要终点是倾倒综合征的发病率，相信该研究能带给我们更多的证据。
1.2 近端胃切除术
早期胃上部癌的发病率近年来也有所上升，对于胃的上部肿瘤，自 1897 年首例全胃切除术以来，经过持续不断的改进，全胃切除术已是一种相对成熟的胃癌根治术。但其手术时间长、步骤繁琐，全胃切除术后胃的功能完全消失，给患者的心理和生理带来很大的打击，饮食受限，因此术后常常伴随体质量的大幅度下降和营养吸收障碍，术后生活质量受到严重影响。Sugoor 等[27]认为，近端胃切除术和全胃切除术具有相似的 5 年存活率，疗效相当。An 等[23]比较了近端胃切除术与全胃切除术的安全性和根治性，发现两者并无明显差异。近年来越来越多的专家学者对于 cT1N0M0 的胃上部肿瘤患者采取近端胃切除术。近端胃切除术由于保留了幽门，保证了幽门环功能，与全胃切除术相比有更佳的术后生活质量[28-29]。但由于切除了贲门及食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES），术后胃酸反流、烧灼感等消化道反流症状给患者带来持久性疼痛，有研究[30]表明，60%～70% 的近端胃癌患者术后有反流性食管炎表现。因此，近年来大家在如何减轻术后食管反流的同时尽可能地保留远端胃的正常解剖生理功能的问题上更加重视，主要有以下几类：保留贲门的胃切除术、间置空肠术、双通道、胃底折叠及双肌瓣成形术。
1.2.1 保留贲门的胃切除术
当肿瘤与食管胃交界处保持有一定的距离时，理论上来说可以保留少量的残胃近端。然而如果残胃太小，通过小切口或使用腔镜下线性吻合器进行腹腔镜 Roux-en-Y 重建将是非常困难的。而腹腔镜辅助胃大部切除术，通过使用 OrVil 系统和圆形吻合器则可顺利行 Roux-en-Y 吻合术。但腹腔镜辅助胃大部切除术具有严格的适应证[31-33]：① 术前 EGC 诊断为 T1N0；② 位于或涉及上 1/3 的胃的肿瘤；③ 距肿瘤至食管胃交界处的剩余距离不小于 5 cm；④ 距离食管胃交界处 2～3 cm 的残胃癌。同时对于接受腹腔镜辅助胃大部切除术的患者，需保证其近端边缘（距肿瘤约 2 cm）证实为肿瘤阴性。胃空肠吻合术的重建，小的残胃行胃空肠吻合术的重建方法是该术式的另一个困难。Wang 等[34]对 OrVilTM和半双吻合技术腹腔镜全胃切除术后的食管空肠吻合术进行前瞻性随机队列研究，结果显示：与 OrVilTM相比，使用半双吻合技术的操作更容易，速度更快，更具成本效益，且两者安全性没有显著差异。
1.2.2 间置空肠术
间置空肠是选择距屈氏韧带以远 20～30 cm，长 8～15 cm 的间置空肠。充分保障其血供，间置空肠的远端与残胃吻合。间置空肠的近端与距吻合口约 10 cm 的食管残端吻合，空肠残端闭合；同时关闭系膜裂孔。间置空肠可有效防止消化液的反流，反流性食管炎显著减少，且增加了残胃容量，患者生活质量和营养状态均优于行食管残胃吻合组[30,35]。Shiraishi 等[36]和 Katai 等[37]的研究结果均提示在近端胃癌患者中进行了部分胃切除术和全胃切除术，其 5 年生存率和无病生存率均相仿，提示两者具有相同的远期疗效，且近端胃切除术后患者拥有更好的生活质量。但 Fukuhara[38]认为，由于吻合时环形肌的断裂，肠蠕动的消失常常导致间置空肠储袋中食物淤滞，尤其是当空肠储袋过长时更明显。
1.2.3 双通道
双通道法与间置空肠术相类似，选取距屈氏韧带以远 25 cm，长度为 10～15 cm 的空肠无张力放置在食管和远端胃之间的胃床中，与食管端行侧侧吻合，空肠和残胃后壁在位于食管空肠吻合口下方约 15 cm 处行侧侧吻合，然后距胃空肠吻合口约 20 cm 处行输入袢空肠与远端空肠的侧侧吻合[39]。同时，有研究[40]分析得出，双通道重建是一安全、可行、微创的重建方法，在预防术后反流性食管炎和吻合口狭窄方面疗效较好。双通道患者术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率显着低于食管直接吻合者（10.5% 比 54.5%，P=0.003；0 比 27%，P=0.014）；术后 12 个月的体质量减轻 12.4%，也优于全胃切除术的 13.8%～15.8%[40-41]。
1.2.4 胃底折叠
无论是间置空肠法或是双通道法，对术者技术要求均比较高，学习曲线较长，因吻合口过多而易出现吻合口狭窄等缺点。因此，一些学者试图通过增加抗反流手术来减少食管的反流。参考抗食管反流的手术方法，制定了近端胃切除术加胃底折叠术，将食管两侧的胃组织缝合并固定在食管侧壁上，形成 180° 胃底折叠，然后将胃底从食管后壁拉至食管右侧壁，缝合 3～4 针，长约 4 cm，其结果表明该手术方式能有效控制反流，但病例数少，研究证据尚不充分[42]。
1.2.5 双肌瓣成形术
双肌瓣成形术（Kamikawa 吻合术），它是通过电刀切开黏膜下层与肌层之间的间隙制作浆肌瓣，用肌瓣包裹食管胃吻合口处完成重建，形成双肌瓣，类似于再造贲门，以减少反流性食管炎的发生[43]。Hayami 等[44]及 Kuroda 等[45]发现，与全胃切除术相比，近端胃切除术加双肌瓣成形术患者术后食管反流的发生率较低（2.3% 比 14.9%），术后营养状况较好。这种新型吻合术目前尚未普及，前瞻性研究很少，长期疗效需要进一步验证。
1.3 胃局部病灶
内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）被认为是一种早期胃癌的局部微创切除术，根据大量手术病例估计的早期胃癌淋巴结转移风险可以忽略不计[46]。目前早期胃癌的 ESD 标准已扩大到包括黏膜内癌（直径 21 mm）和溃疡性病变的较大病变。然而，这些扩展的 ESD 指征与较高的出血和穿孔发生率以及较长的手术时间相关。尤其是早期胃癌病变较大时[47]。韩国的一项回顾性分析[48]认为，EMR 完全切除率为 37.8%～94.3%，ESD 的完全切除率为 77.4%～93.1%。Park 等[39]系统评价了 ESD 和 EMR 治疗早期胃癌的疗效和安全性，结果显示 ESD 和 EMR 之间的出血风险没有显着差异，并且穿孔风险通常不会导致危及生命的疾病，但与 EMR 相比，ESD 总体上利大于弊，条件是 ESD 由经验丰富的技术人员执行。对于大面积黏膜内病变或溃疡疤痕病变，ESD 成为一种困难的选择，同时由于 ESD 期间的并发症预期风险，腹腔镜和内镜合作手术（LECS）成为了另一种选择。在 LECS 手术中，切除范围由内镜评估和 ESD 技术具体确定。如果早期胃癌符合内镜下切除标准，但如果执行 ESD 则会出现困难，这是 LECS 手术的良好指征。日本的多中心研究结果[4,49]证明，LECS 是一种安全可行的外科手术，其手术时间合理，出血量低和可接受的并发症发生率。总的说来，ESD 和 EMR 是主要被用作术前活检的手段，除非是有绝对的适应证，可以行局部病灶完整的切除，否则还是考虑行手术切除。
2 总结
综上所述，在严格把握适应证和肿瘤分期的准确判断前提下，功能性胃手术对于早期胃癌的治疗是可行的，并且有望为患者提供更好的术后生活质量。然而，功能性胃手术目前主要存在以下困难：① 就手术方面存在一些技术困难。手术技术不成熟是腔镜辅助幽门保留胃切除术后手术并发症的一个重要危险因素，需要保留幽门下血管以及迷走神经从而避免胃潴留，这对于外科医生来说技术要求较高，需要具备丰富的手术经验，即使对于已经熟练掌握腹腔镜技术的外科医生也是如此；另外，包括腹腔镜在内的功能性胃手术程序也需大量研究来进一步标准化和规范化。② 在大规模研究中，功能不是能很好把握。这是因为在保留残胃及其功能的同时有可能引起严重的术后功能障碍，如保留幽门胃切除术的胃滞留延迟，近端胃切除术的食管反流和残胃癌。因此，这还需要一些设计良好的前瞻性队列研究和随机研究来进一步证实。③ 早期胃癌的功能保留腹腔镜胃切除术的肿瘤学安全性也值得关注。尽管大规模的回顾性研究已经证实了一些保留功能的腹腔镜胃切除手术（如保留幽门胃切除术）的长期肿瘤学结局和生存益处，但肿瘤学安全性仍应该通过进一步的大样本量的研究来证实。总之，功能性胃手术作为早期胃癌的一种具有治愈性倾向的手术，就目前的研究结果表明具有可行性。然而，诸如保存功能的准确的评估，肿瘤安全性的确认和标准以及新技术改良等问题仍需大量临床研究来验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本文由严倩独立完成；写作部分由冯兴宇协助修改；李勇负责文章内容的审阅、提出修改意见及最终文章的成文。