引用本文： 王翔翔, 刘洪, 柳凤玲, 熊杰, 陈磊, 张军, 刘明忠, 陈刚. PTGBD 联合早期 LC 治疗老年高危急性胆囊炎的疗效观察. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(9): 1061-1066. doi: 10.7507/1007-9424.201903118 复制
急性胆囊炎是一种由胆结石等原因导致胆囊梗阻和细菌感染而引起的炎症，是肝胆外科常见的急腹症之一。随着人口逐渐老龄化，老年高危急性胆囊炎的发病率明显增加。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，特别适用于发病 72 h 内的患者。但高危急性胆囊炎行急诊 LC 的手术并发症和术后病死率均较高，该病常合并如高龄、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常、脑梗塞等并发症，急诊手术的风险极高且并发症多，而内科保守治疗常难以奏效，容易出现胆囊穿孔、感染中毒性休克等严重并发症。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速降低胆囊压力，减少毒素吸收，缓解患者的临床症状，且 PTGBD 后行 LC 与急诊 LC 相比，能降低中转开腹率及术后并发症发生率，可避免急诊手术面临的风险，可作为高危患者的首选方案。但目前对 PTGBD 后间隔多久行 LC，国内外尚无明确定论。本研究通过回顾性分析达州市中心医院老年高危急性胆囊炎患者行 PTGBD 联合早期 LC 的临床资料，结果效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 急性中度胆囊炎患者，中度急性胆囊炎的诊断参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 年版）》 [1]；② 首次发作急性胆囊炎；③ 年龄≥70 岁；④ 至少合并 1 种高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性心肌梗塞/脑梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）；⑤ 依从性好，获得定期随访。
1.1.2 排除标准
① 合并萎缩性胆囊炎；② 合并胆总管结石；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并弥漫性腹膜炎；⑤ 腹水；⑥ 合并恶性肿瘤；⑦ 合并心、肝及肾功能衰竭；⑧ 全身恶病质；⑨ 凝血功能障碍；⑩ 弥漫性血管内凝血（DIC）患者。
1.2 临床资料
根据标准纳入 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期间达州市中心医院肝胆外科收治的 128 例老年高危急性胆囊炎患者的临床资料，其中男 77 例，女 51 例；年龄 70～92 岁、（78±5）岁；高危因素：合并高血压 76 例，合并糖尿病 49 例，合并 COPD 48 例，合并冠心病 24 例，合并陈旧性脑梗塞/心肌梗塞 21 例，发生呼吸功能衰竭 34 例，具有上腹部手术史 32 例。根据 PTGBD 后行 LC 时间的早晚，将患者分为 PTGBD+早期 LC 组 62 例和 PTGBD+延期 LC 组 66 例。2 组患者均予以常规抗感染及综合治疗，同时治疗基础疾病，行心电图、腹部彩超、血常规、血生化、凝血功能等常规检查，评估无穿刺禁忌后，于入院后 72 h 内行 PTGBD。
2 组患者的手术均由达州市中心医院肝胆外科团队副高级职称医师主刀完成。2 组患者的入院基线数据，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、高危因素（包括高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性脑梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）、胆囊壁厚度、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级，参照美国麻醉医师协会的分级标准[2]）、恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法（visual analog scoring for pain relief with constant pain intensity，VAP）评分、急性生理及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APCHE-Ⅱ）、体温、Murphy 征阳性情况、TBil、ALT、WBC 计数、CRP 及 PT 比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 PTGBD
在常规抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、营养支持等综合治疗基础上，同时治疗基础疾病，行心电图、腹部彩超、血常规、血生化、凝血功能等常规检查，评估无穿刺禁忌后，行 PTGBD。急性胆囊炎诊断明确后，入院后 72 h 内在超声引导下行 PTGBD。采用一步法穿刺，患者取左侧卧约 20°，于右侧腋前线或腋中线第 8、9 肋间行 B 超定位，常规消毒、铺巾及 1% 利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤 2～3 mm，经穿刺点在超声引导下缓慢进针，穿刺时嘱患者屏住呼吸，不断调整穿刺方向，套管针穿刺经肝Ⅴ段到达胆囊床中央后进入胆囊腔；退出针芯，接注射器回抽得脓液或胆汁后，再将猪尾巴套管往前送 2～3 cm，置入胆囊内的长度达 5～6 cm，使其在胆囊内成袢状，并用缝线将引流管固定于皮肤表面，接上抗反流引流袋。常规行胆汁一般细菌培养及药敏鉴定；术后予以心电监护、吸氧、抗炎、补液、营养支持等处理，观察生命体征、腹部体征、胆汁引流量和颜色的变化。PTGBD 后 6 h 开始进流质饮食。
1.3.2 术前管理
① 糖尿病患者血糖控制不理想时，应邀请内分泌科会诊，术前应将空腹血糖控制在 11.2 mmol/L 以下。② 高血压患者：血压控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。③ 心脏病患者应完善心脏彩超检查，要求心功能在Ⅱ级或以下，射血分数达 60% 以上，心电图检查无明显异常。行心脏支架置入术的冠心病患者，LC 术前1 周停用硫酸氢氯吡格雷片/华法林抗凝治疗，改用低分子肝素钠过渡抗凝治疗。④ COPD 患者术前应完善肺功能、血常规、血气分析及胸部 CT 检查，如合并肺部感染，应控制肺部感染，同时给予祛痰止咳处理。合并呼吸功能衰竭患者应邀请呼吸内科会诊，纠正酸碱平衡紊乱。⑤ 陈旧性脑梗塞：老年患者常规行头部 MRI 检查，排外新近脑梗塞及脑出血。⑥ 胆囊局部炎症：胆囊壁充血、水肿消退，周围渗出减少，胆囊壁厚<5 mm，血常规提示血象较前下降。⑦ 心电图、血气分析及凝血功能基本正常。
1.3.3 LC
采取 3 孔法，PTGBD+早期 LC 组在 PTGBD 术后 3～5 d，积极控制基础疾病，综合评估病情后，早期行 LC。PTGBD+延期 LC 组为 PTGBD 术后继续予以抗炎、解痉、纠正电解质及酸碱平衡等保守治疗，待患者腹部症状改善、胆囊局部炎症减退后留置引流管出院，2 个月后返院延期行 LC 术。2 组患者术中常规放置腹腔引流管。
1.4 临床观察指标
观察 2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、总住院时间及术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较用成组 Z 检验。计数资料采用率表示，理论频数≥5 时组间比较采用成组 χ2 检验；若理论频数<5 或至少 1 个理论频数<1 时，则采用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
128 例患者均成功行 PTGBD，3 d 内腹部症状有不同程度的缓解。PTGBD+延期 LC 组行 PTGBD 穿刺后，在延期行 LC 前，引流管均未发生脱落和阻塞。本研究结果显示，2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 PTGBD+早期 LC 组的总住院时间短于 PTGBD+延期 LC 组（P<0.001）。见表2。在并发症发生率方面，由于并发症发生率相对较低，本研究仅比较了 2 组患者的总体并发症发生率，未将每一种并发症一一作比较。PTGBD+早期 LC 组发生并发症 11 例，其中腹腔出血 1 例，胆汁漏 2 例，切口感染1 例，肺炎 9 例，新发呼吸功能衰竭 2 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 2 例，肠梗阻 1 例；PTGBD+延期 LC 组发生并发症 13 例，其中胆汁漏 1 例，切口感染 1 例，肺炎 8 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 1 例，肠梗阻 4 例，急性脑梗塞1 例。2 组患者的总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.080，P>0.05）。其中腹腔出血经内科止血治疗后出血停止；胆汁漏经通畅引流后好转；切口感染经换药后伤口逐渐愈合；肺炎经加强抗感染治疗后好转；新发呼吸功能衰竭和心律失常经积极治疗原发病后自行缓解；急性左心功能衰竭经强心、利尿后症状缓解；肠梗阻经禁食、胃肠减压、补液等治疗后梗阻缓解；急性脑梗塞经改善脑部微循环治疗后好转。2 组患者均无二次手术及死亡病例。术后 128 例获访，随访时间 2～50 个月、（19±9）个月。随访期间，患者未诉明显腹痛、腹胀、乏力、纳差、畏寒、发热、黄疸等不适。
表2
2 组患者的手术指标比较
3 讨论
急性胆囊炎是肝胆外科常见的急腹症，LC 是目前首选的治疗方法[3]。随着社会老龄化现象的加剧，老年高危急性胆囊炎的发病率逐年上升。该类患者常合并有严重的基础疾病，如高血压、糖尿病、COPD、冠心病等。当胆囊炎急性发作时，因身体免疫功能降低，感觉反应不灵敏，腹部体征不典型，对感染所产生的反应差，初期临床症状往往不重。约 80%[4]的急性胆囊炎是由于胆结石梗阻，胆汁淤积在胆囊腔内，细菌大量繁殖使胆囊黏膜充血和肿胀导致的。而胆囊动脉为终末支动脉，当炎症较重时易出现动脉硬化，导致胆囊坏疽、穿孔等严重情况，如不及时治疗，易导致胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等严重并发症，其病死率高达 50%[5]，预后较差。内科保守治疗效果常常比较有限，不能有效缓解病情；而急诊手术又面临胆囊三角充血水肿、解剖结构显示不清、创面渗血、手术时间长、胆囊不能完整切除等风险，术后易发生胆汁漏、肠瘘、切口感染等并发症。因此，如何有效控制急性期的炎症，降低患者并发症发生率和病死率是控制病情的当务之急。
PTGBD 是一种安全有效的过渡治疗方法，适用于急诊手术风险高且合并其他脏器功能障碍的老年急性胆囊炎患者。它可以及时减压引流，降低胆囊腔内压力，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应，帮助患者度过危险期。自 1980 年 Radder[6]首次报道采用超声引导下 PTGBD 治疗化脓性胆囊炎以来，PTGBD 技术已日渐成熟。研究[7-9]表明，PTGBD 治疗急性胆囊炎具有以下优点：① 穿刺置管后，可迅速解除胆囊压力，能及时将胆汁引流到体外，减少机体对毒素的吸收，缓解中毒症状，防止胆囊坏疽和穿孔发生；② 创伤小、痛苦小且术后恢复快，缩短了住院时间；③ 穿刺仅行局部麻醉，无需全身麻醉，操作简单，并发症少；④ 为转化成择期手术争取时间，从而有短暂时间治疗合并症；⑤ 根据胆汁细菌培养和药敏试验，可指导选用抗生素；⑥ 病情缓解后，可通过引流管进行胆管造影，以明确胆管梗阻情况，指导后续治疗。本研究纳入患者的年龄均为 70 岁以上，合并不同程度基础性疾病，如高血压、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等。对老年急性胆囊炎，如仅行内科保守治疗，效果往往比较局限；如行急诊手术，则手术风险和术后并发症发生率将明显增加。PTGBD 是治疗老年高危急性胆囊炎的有效措施，穿刺引流后待炎症控制、全身状况改善后择期行 LC，将急诊手术转为相对安全的择期手术，手术风险及术后并发症发生率将明显降低[10-12]。但 PTGBD 穿刺术后行 LC 的间隔时间，目前存在争议[13-14]。多数文献[15-16]报道认为，2～3 个月返院行手术较为安全。但患者长期带管生活严重影响生活质量，也容易导致引流管滑脱，管周皮肤慢性炎症也会使患者出现不适感，如再次入院行手术会增加患者的住院费用。随着腹腔镜技术水平的提高，基于加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）观念，达州市中心医院肝胆外科团队尝试在 PTGBD 后 3～5 d，早期行 LC，其临床安全性和有效性获得初步认可。本研究结果显示，2 组患者的手术时间、术中出血量、术后留管时间、术后住院时间、手术中转开腹率及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。2 组患者的术后留管时间 ［（4±1）d 比（3±1）d］，与达州市中心医院择期 LC 患者的留管时间相当，且手术时间、术中出血量及术后住院时间也超出预想：与延期行 LC 患者相比，差异无明显统计学意义，这得益于穿刺减压引流后，局部炎症得以控制，使术中组织结构清楚，更易辨认。
本研究中纳入的患者均为急性中度胆囊炎患者，根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 年版）》 [1]推荐，对于急诊行 LC 或对于全身情况差无法早期行 LC 者，可建议先行 PTGBD 后二期行胆囊切除术。有研究者[12,17]认为，与急诊手术相比，PTGBD 虽能迅速缓解患者症状，但术后长期带管生活影响了生活质量，尤其是对于高龄患者。对于老年高危急性胆囊炎患者，若合并高血压、糖尿病等基础性疾病，急诊手术的风险较高，笔者所在团队建议先行 PTGBD，在加强全身抗感染治疗，控制合并症，使手术耐受性增强后早期行 LC。但目前针对 PTGBD 术后何时再行 LC 尚无统一标准。有研究[18-19]表明，PTGBD 术后 1 周行 LC，术中出血量多，中转开腹率高。有学者[20-21]认为，PTGBD 术后 2～4 个月择期行 LC 能降低术后并发症发生率，理由是伴随着病情的平稳，机体功能慢慢调节恢复，手术耐受性增强，安全性提高，术后并发症减少。陈辉等[22]认为，选择 PTGBD 术后 1～2 周与术后 2～3 个月行 LC 术，其手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后并发症发生率、总住院时间等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）；相反，延期行 LC 术为高龄患者的生活增加了不便。一项 meta 分析[23]研究表明，PTGBD 后早期 LC 治疗高危急性胆囊炎可缩短总住院时间，早期组与延期组在中转开腹率和术后并发症发生率方面无明显差异。
本研究选择 PTGBD 术后 3～5 d 后早期行 LC，以多数学者认可的穿刺后 2 个月延期行 LC 为对照组，比较手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、术后总并发症发生率等指标，结果发现，与延期手术比较，除总住院时间外，2 组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05），提示 PTGBD 后早期行 LC 具有较好的临床效果。PTGBD+早期 LC 组患者术中 3 例粘连明显，创面渗血较多，中转开腹，中转开腹率为 4.8%，比 Tan 等[24]的研究（2.92%）稍高；术后 11 例出现并发症，并发症发生率为 17.7%，无一例发生死亡。PTGBD+延期 LC 组患者术中 2 例胆囊与周围组织形成致密纤维束带，分离困难，创面渗血较多，行中转开腹；术后 13 例出现并发症，均经积极治疗原发疾病或对症治疗后好转。2 组患者均无再次手术及死亡病例，具有较好的安全性。Han 等[25]也认为，PTGBD 后 72 h 内行 LC 较 72 h 后行 LC，其术后并发症发生率明显升高，但本研究中 2 组的总并发症发生率比较差异并无统计学意义。随着 PTGBD 带管时间的延长，患者的舒适度变差，生活不方便；且胆囊经引流管与体外相通，胆汁丢失造成体内电解质紊乱和胆管逆行感染的概率均增加。笔者认为，PTGBD 后 LC 时机的选择主要考虑以下因素：患者较好的心肺储备功能、胆囊局部炎症控制稳定、合并症控制良好、ASA 分级不超过Ⅲ级及熟练的 LC 技术。与延期手术相比，笔者认为，早期行 LC 安全及有效，且能解决长期留置 PTGBD 管带来的痛苦，同时不用分次住院，可减少患者的住院费用，加快床位周转，提高患者的满意度。
笔者认为，实时超声引导下 PTGBD 应注意：① 穿刺针要经过部分肝组织（一般为 3～5 cm 左右），尽可能经过肝Ⅴ段到达胆囊床中央、进入胆囊，可有效防止穿刺术后胆汁漏的发生。② 规划穿刺路径时，尽可能绕开血管，防止术后出血。③ 胆囊腔内引流管长度适宜，一般为 4～6 cm 左右，太长容易卷曲、堵塞造成引流不畅，太短容易滑脱。④ 抽出胆汁后固定穿刺针位置不变，将引流管继续向内进 2～3 cm 后再拔出导丝，因穿刺针拔出过早，可使胆汁经引流管侧孔溢出胆囊外，造成胆汁性腹膜炎。⑤ 妥善固定引流管以防滑脱，卧床 6 h 以防肝穿刺点出血。⑥ 引流期间定时冲洗胆囊腔，保持引流管通畅，抽吸时负压不宜过大，以免细小结石阻塞引流管。⑦ 不建议常规经引流管内注入抗生素进行冲洗，因容易诱发胆道多重耐药菌感染。⑧ 对考虑有坏疽性胆囊炎患者，穿刺时勿伤及胆囊壁，以免引起胆囊穿孔。
综上所述，老年高危急性胆囊炎患者的手术风险较高，在急诊手术条件不成熟时，易出现胆管损伤、胆汁漏、出血等严重并发症时，可首选 PTGBD 穿刺减压引流。PTGBD 可有效缓解老年高危急性胆囊炎的临床症状，减轻全身炎症反应，是一种安全和有效的替代治疗方法。PTGBD 后早期行 LC 不仅能缩短总住院时间，减少治疗费用，还能明显缩短带管时间，提高患者的生活质量。如患者 PTGBD 后全身状况纠正良好，早期行 LC 是一种安全和有效的治疗方法，这尤其为老年高危急性胆囊炎患者提供了一种选择手段，具有重要的临床应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王翔翔，论文的设计和撰写；刘洪，指导论文的设计、修改、润色及数据真实性的监督；柳凤玲，查文献、协助收集临床资料并负责资料汇总；熊杰，数据收集和 PTGBD 操作的实施；陈磊，临床资料收集；张军，临床资料数据真实性的监督；刘明忠，PTGBD 操作的实施；陈刚，设计方案的指导和论文修改。
伦理声明：本研究已通过达州市伦理委员会的审核批准［批准文号：2019 年审（024）号］。
急性胆囊炎是一种由胆结石等原因导致胆囊梗阻和细菌感染而引起的炎症，是肝胆外科常见的急腹症之一。随着人口逐渐老龄化，老年高危急性胆囊炎的发病率明显增加。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，特别适用于发病 72 h 内的患者。但高危急性胆囊炎行急诊 LC 的手术并发症和术后病死率均较高，该病常合并如高龄、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常、脑梗塞等并发症，急诊手术的风险极高且并发症多，而内科保守治疗常难以奏效，容易出现胆囊穿孔、感染中毒性休克等严重并发症。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速降低胆囊压力，减少毒素吸收，缓解患者的临床症状，且 PTGBD 后行 LC 与急诊 LC 相比，能降低中转开腹率及术后并发症发生率，可避免急诊手术面临的风险，可作为高危患者的首选方案。但目前对 PTGBD 后间隔多久行 LC，国内外尚无明确定论。本研究通过回顾性分析达州市中心医院老年高危急性胆囊炎患者行 PTGBD 联合早期 LC 的临床资料，结果效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 急性中度胆囊炎患者，中度急性胆囊炎的诊断参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 年版）》 [1]；② 首次发作急性胆囊炎；③ 年龄≥70 岁；④ 至少合并 1 种高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性心肌梗塞/脑梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）；⑤ 依从性好，获得定期随访。
1.1.2 排除标准
① 合并萎缩性胆囊炎；② 合并胆总管结石；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并弥漫性腹膜炎；⑤ 腹水；⑥ 合并恶性肿瘤；⑦ 合并心、肝及肾功能衰竭；⑧ 全身恶病质；⑨ 凝血功能障碍；⑩ 弥漫性血管内凝血（DIC）患者。
1.2 临床资料
根据标准纳入 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期间达州市中心医院肝胆外科收治的 128 例老年高危急性胆囊炎患者的临床资料，其中男 77 例，女 51 例；年龄 70～92 岁、（78±5）岁；高危因素：合并高血压 76 例，合并糖尿病 49 例，合并 COPD 48 例，合并冠心病 24 例，合并陈旧性脑梗塞/心肌梗塞 21 例，发生呼吸功能衰竭 34 例，具有上腹部手术史 32 例。根据 PTGBD 后行 LC 时间的早晚，将患者分为 PTGBD+早期 LC 组 62 例和 PTGBD+延期 LC 组 66 例。2 组患者均予以常规抗感染及综合治疗，同时治疗基础疾病，行心电图、腹部彩超、血常规、血生化、凝血功能等常规检查，评估无穿刺禁忌后，于入院后 72 h 内行 PTGBD。
2 组患者的手术均由达州市中心医院肝胆外科团队副高级职称医师主刀完成。2 组患者的入院基线数据，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、高危因素（包括高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性脑梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）、胆囊壁厚度、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级，参照美国麻醉医师协会的分级标准[2]）、恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法（visual analog scoring for pain relief with constant pain intensity，VAP）评分、急性生理及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APCHE-Ⅱ）、体温、Murphy 征阳性情况、TBil、ALT、WBC 计数、CRP 及 PT 比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 PTGBD
在常规抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、营养支持等综合治疗基础上，同时治疗基础疾病，行心电图、腹部彩超、血常规、血生化、凝血功能等常规检查，评估无穿刺禁忌后，行 PTGBD。急性胆囊炎诊断明确后，入院后 72 h 内在超声引导下行 PTGBD。采用一步法穿刺，患者取左侧卧约 20°，于右侧腋前线或腋中线第 8、9 肋间行 B 超定位，常规消毒、铺巾及 1% 利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤 2～3 mm，经穿刺点在超声引导下缓慢进针，穿刺时嘱患者屏住呼吸，不断调整穿刺方向，套管针穿刺经肝Ⅴ段到达胆囊床中央后进入胆囊腔；退出针芯，接注射器回抽得脓液或胆汁后，再将猪尾巴套管往前送 2～3 cm，置入胆囊内的长度达 5～6 cm，使其在胆囊内成袢状，并用缝线将引流管固定于皮肤表面，接上抗反流引流袋。常规行胆汁一般细菌培养及药敏鉴定；术后予以心电监护、吸氧、抗炎、补液、营养支持等处理，观察生命体征、腹部体征、胆汁引流量和颜色的变化。PTGBD 后 6 h 开始进流质饮食。
1.3.2 术前管理
① 糖尿病患者血糖控制不理想时，应邀请内分泌科会诊，术前应将空腹血糖控制在 11.2 mmol/L 以下。② 高血压患者：血压控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。③ 心脏病患者应完善心脏彩超检查，要求心功能在Ⅱ级或以下，射血分数达 60% 以上，心电图检查无明显异常。行心脏支架置入术的冠心病患者，LC 术前1 周停用硫酸氢氯吡格雷片/华法林抗凝治疗，改用低分子肝素钠过渡抗凝治疗。④ COPD 患者术前应完善肺功能、血常规、血气分析及胸部 CT 检查，如合并肺部感染，应控制肺部感染，同时给予祛痰止咳处理。合并呼吸功能衰竭患者应邀请呼吸内科会诊，纠正酸碱平衡紊乱。⑤ 陈旧性脑梗塞：老年患者常规行头部 MRI 检查，排外新近脑梗塞及脑出血。⑥ 胆囊局部炎症：胆囊壁充血、水肿消退，周围渗出减少，胆囊壁厚<5 mm，血常规提示血象较前下降。⑦ 心电图、血气分析及凝血功能基本正常。
1.3.3 LC
采取 3 孔法，PTGBD+早期 LC 组在 PTGBD 术后 3～5 d，积极控制基础疾病，综合评估病情后，早期行 LC。PTGBD+延期 LC 组为 PTGBD 术后继续予以抗炎、解痉、纠正电解质及酸碱平衡等保守治疗，待患者腹部症状改善、胆囊局部炎症减退后留置引流管出院，2 个月后返院延期行 LC 术。2 组患者术中常规放置腹腔引流管。
1.4 临床观察指标
观察 2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、总住院时间及术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用成组 Z 检验。计数资料采用率表示，理论频数≥5 时组间比较采用成组 χ2 检验；若理论频数<5 或至少 1 个理论频数<1 时，则采用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
128 例患者均成功行 PTGBD，3 d 内腹部症状有不同程度的缓解。PTGBD+延期 LC 组行 PTGBD 穿刺后，在延期行 LC 前，引流管均未发生脱落和阻塞。本研究结果显示，2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 PTGBD+早期 LC 组的总住院时间短于 PTGBD+延期 LC 组（P<0.001）。见表2。在并发症发生率方面，由于并发症发生率相对较低，本研究仅比较了 2 组患者的总体并发症发生率，未将每一种并发症一一作比较。PTGBD+早期 LC 组发生并发症 11 例，其中腹腔出血 1 例，胆汁漏 2 例，切口感染1 例，肺炎 9 例，新发呼吸功能衰竭 2 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 2 例，肠梗阻 1 例；PTGBD+延期 LC 组发生并发症 13 例，其中胆汁漏 1 例，切口感染 1 例，肺炎 8 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 1 例，肠梗阻 4 例，急性脑梗塞1 例。2 组患者的总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.080，P>0.05）。其中腹腔出血经内科止血治疗后出血停止；胆汁漏经通畅引流后好转；切口感染经换药后伤口逐渐愈合；肺炎经加强抗感染治疗后好转；新发呼吸功能衰竭和心律失常经积极治疗原发病后自行缓解；急性左心功能衰竭经强心、利尿后症状缓解；肠梗阻经禁食、胃肠减压、补液等治疗后梗阻缓解；急性脑梗塞经改善脑部微循环治疗后好转。2 组患者均无二次手术及死亡病例。术后 128 例获访，随访时间 2～50 个月、（19±9）个月。随访期间，患者未诉明显腹痛、腹胀、乏力、纳差、畏寒、发热、黄疸等不适。
表2
2 组患者的手术指标比较
3 讨论
急性胆囊炎是肝胆外科常见的急腹症，LC 是目前首选的治疗方法[3]。随着社会老龄化现象的加剧，老年高危急性胆囊炎的发病率逐年上升。该类患者常合并有严重的基础疾病，如高血压、糖尿病、COPD、冠心病等。当胆囊炎急性发作时，因身体免疫功能降低，感觉反应不灵敏，腹部体征不典型，对感染所产生的反应差，初期临床症状往往不重。约 80%[4]的急性胆囊炎是由于胆结石梗阻，胆汁淤积在胆囊腔内，细菌大量繁殖使胆囊黏膜充血和肿胀导致的。而胆囊动脉为终末支动脉，当炎症较重时易出现动脉硬化，导致胆囊坏疽、穿孔等严重情况，如不及时治疗，易导致胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等严重并发症，其病死率高达 50%[5]，预后较差。内科保守治疗效果常常比较有限，不能有效缓解病情；而急诊手术又面临胆囊三角充血水肿、解剖结构显示不清、创面渗血、手术时间长、胆囊不能完整切除等风险，术后易发生胆汁漏、肠瘘、切口感染等并发症。因此，如何有效控制急性期的炎症，降低患者并发症发生率和病死率是控制病情的当务之急。
PTGBD 是一种安全有效的过渡治疗方法，适用于急诊手术风险高且合并其他脏器功能障碍的老年急性胆囊炎患者。它可以及时减压引流，降低胆囊腔内压力，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应，帮助患者度过危险期。自 1980 年 Radder[6]首次报道采用超声引导下 PTGBD 治疗化脓性胆囊炎以来，PTGBD 技术已日渐成熟。研究[7-9]表明，PTGBD 治疗急性胆囊炎具有以下优点：① 穿刺置管后，可迅速解除胆囊压力，能及时将胆汁引流到体外，减少机体对毒素的吸收，缓解中毒症状，防止胆囊坏疽和穿孔发生；② 创伤小、痛苦小且术后恢复快，缩短了住院时间；③ 穿刺仅行局部麻醉，无需全身麻醉，操作简单，并发症少；④ 为转化成择期手术争取时间，从而有短暂时间治疗合并症；⑤ 根据胆汁细菌培养和药敏试验，可指导选用抗生素；⑥ 病情缓解后，可通过引流管进行胆管造影，以明确胆管梗阻情况，指导后续治疗。本研究纳入患者的年龄均为 70 岁以上，合并不同程度基础性疾病，如高血压、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等。对老年急性胆囊炎，如仅行内科保守治疗，效果往往比较局限；如行急诊手术，则手术风险和术后并发症发生率将明显增加。PTGBD 是治疗老年高危急性胆囊炎的有效措施，穿刺引流后待炎症控制、全身状况改善后择期行 LC，将急诊手术转为相对安全的择期手术，手术风险及术后并发症发生率将明显降低[10-12]。但 PTGBD 穿刺术后行 LC 的间隔时间，目前存在争议[13-14]。多数文献[15-16]报道认为，2～3 个月返院行手术较为安全。但患者长期带管生活严重影响生活质量，也容易导致引流管滑脱，管周皮肤慢性炎症也会使患者出现不适感，如再次入院行手术会增加患者的住院费用。随着腹腔镜技术水平的提高，基于加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）观念，达州市中心医院肝胆外科团队尝试在 PTGBD 后 3～5 d，早期行 LC，其临床安全性和有效性获得初步认可。本研究结果显示，2 组患者的手术时间、术中出血量、术后留管时间、术后住院时间、手术中转开腹率及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。2 组患者的术后留管时间 ［（4±1）d 比（3±1）d］，与达州市中心医院择期 LC 患者的留管时间相当，且手术时间、术中出血量及术后住院时间也超出预想：与延期行 LC 患者相比，差异无明显统计学意义，这得益于穿刺减压引流后，局部炎症得以控制，使术中组织结构清楚，更易辨认。
本研究中纳入的患者均为急性中度胆囊炎患者，根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 年版）》 [1]推荐，对于急诊行 LC 或对于全身情况差无法早期行 LC 者，可建议先行 PTGBD 后二期行胆囊切除术。有研究者[12,17]认为，与急诊手术相比，PTGBD 虽能迅速缓解患者症状，但术后长期带管生活影响了生活质量，尤其是对于高龄患者。对于老年高危急性胆囊炎患者，若合并高血压、糖尿病等基础性疾病，急诊手术的风险较高，笔者所在团队建议先行 PTGBD，在加强全身抗感染治疗，控制合并症，使手术耐受性增强后早期行 LC。但目前针对 PTGBD 术后何时再行 LC 尚无统一标准。有研究[18-19]表明，PTGBD 术后 1 周行 LC，术中出血量多，中转开腹率高。有学者[20-21]认为，PTGBD 术后 2～4 个月择期行 LC 能降低术后并发症发生率，理由是伴随着病情的平稳，机体功能慢慢调节恢复，手术耐受性增强，安全性提高，术后并发症减少。陈辉等[22]认为，选择 PTGBD 术后 1～2 周与术后 2～3 个月行 LC 术，其手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后并发症发生率、总住院时间等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）；相反，延期行 LC 术为高龄患者的生活增加了不便。一项 meta 分析[23]研究表明，PTGBD 后早期 LC 治疗高危急性胆囊炎可缩短总住院时间，早期组与延期组在中转开腹率和术后并发症发生率方面无明显差异。
本研究选择 PTGBD 术后 3～5 d 后早期行 LC，以多数学者认可的穿刺后 2 个月延期行 LC 为对照组，比较手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、术后总并发症发生率等指标，结果发现，与延期手术比较，除总住院时间外，2 组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05），提示 PTGBD 后早期行 LC 具有较好的临床效果。PTGBD+早期 LC 组患者术中 3 例粘连明显，创面渗血较多，中转开腹，中转开腹率为 4.8%，比 Tan 等[24]的研究（2.92%）稍高；术后 11 例出现并发症，并发症发生率为 17.7%，无一例发生死亡。PTGBD+延期 LC 组患者术中 2 例胆囊与周围组织形成致密纤维束带，分离困难，创面渗血较多，行中转开腹；术后 13 例出现并发症，均经积极治疗原发疾病或对症治疗后好转。2 组患者均无再次手术及死亡病例，具有较好的安全性。Han 等[25]也认为，PTGBD 后 72 h 内行 LC 较 72 h 后行 LC，其术后并发症发生率明显升高，但本研究中 2 组的总并发症发生率比较差异并无统计学意义。随着 PTGBD 带管时间的延长，患者的舒适度变差，生活不方便；且胆囊经引流管与体外相通，胆汁丢失造成体内电解质紊乱和胆管逆行感染的概率均增加。笔者认为，PTGBD 后 LC 时机的选择主要考虑以下因素：患者较好的心肺储备功能、胆囊局部炎症控制稳定、合并症控制良好、ASA 分级不超过Ⅲ级及熟练的 LC 技术。与延期手术相比，笔者认为，早期行 LC 安全及有效，且能解决长期留置 PTGBD 管带来的痛苦，同时不用分次住院，可减少患者的住院费用，加快床位周转，提高患者的满意度。
笔者认为，实时超声引导下 PTGBD 应注意：① 穿刺针要经过部分肝组织（一般为 3～5 cm 左右），尽可能经过肝Ⅴ段到达胆囊床中央、进入胆囊，可有效防止穿刺术后胆汁漏的发生。② 规划穿刺路径时，尽可能绕开血管，防止术后出血。③ 胆囊腔内引流管长度适宜，一般为 4～6 cm 左右，太长容易卷曲、堵塞造成引流不畅，太短容易滑脱。④ 抽出胆汁后固定穿刺针位置不变，将引流管继续向内进 2～3 cm 后再拔出导丝，因穿刺针拔出过早，可使胆汁经引流管侧孔溢出胆囊外，造成胆汁性腹膜炎。⑤ 妥善固定引流管以防滑脱，卧床 6 h 以防肝穿刺点出血。⑥ 引流期间定时冲洗胆囊腔，保持引流管通畅，抽吸时负压不宜过大，以免细小结石阻塞引流管。⑦ 不建议常规经引流管内注入抗生素进行冲洗，因容易诱发胆道多重耐药菌感染。⑧ 对考虑有坏疽性胆囊炎患者，穿刺时勿伤及胆囊壁，以免引起胆囊穿孔。
综上所述，老年高危急性胆囊炎患者的手术风险较高，在急诊手术条件不成熟时，易出现胆管损伤、胆汁漏、出血等严重并发症时，可首选 PTGBD 穿刺减压引流。PTGBD 可有效缓解老年高危急性胆囊炎的临床症状，减轻全身炎症反应，是一种安全和有效的替代治疗方法。PTGBD 后早期行 LC 不仅能缩短总住院时间，减少治疗费用，还能明显缩短带管时间，提高患者的生活质量。如患者 PTGBD 后全身状况纠正良好，早期行 LC 是一种安全和有效的治疗方法，这尤其为老年高危急性胆囊炎患者提供了一种选择手段，具有重要的临床应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王翔翔，论文的设计和撰写；刘洪，指导论文的设计、修改、润色及数据真实性的监督；柳凤玲，查文献、协助收集临床资料并负责资料汇总；熊杰，数据收集和 PTGBD 操作的实施；陈磊，临床资料收集；张军，临床资料数据真实性的监督；刘明忠，PTGBD 操作的实施；陈刚，设计方案的指导和论文修改。
伦理声明：本研究已通过达州市伦理委员会的审核批准［批准文号：2019 年审（024）号］。
