引用本文： 程南生. 胆囊癌外科治疗的共识与分歧. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(3): 261-264. doi: 10.7507/1007-9424.201903011 复制
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在消化道恶性肿瘤中位列第 5 位并有逐渐上升趋势[1-3]。胆囊癌的恶性程度高，早期即可能出现淋巴和血行转移并有腹膜播散的倾向，进展迅速。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，患者就诊时常常已是晚期[4]；另外，胆囊及周围解剖结构的特点使其容易侵犯周围器官和组织，缺乏有效治疗方式，因而胆囊癌总体预后极差，在以往的研究中报道其总体 5 年生存率仅为 3%～13%[5-6]，中位生存时间为 3～11 个月[5, 7]。但近年来，随着影像学技术的进步，增加了对高危患者的筛查，使更多的胆囊癌患者被早期发现；同时，随着对胆囊癌认识的加深、手术技术的提高以及胆囊癌诊治的更加规范，如今胆囊癌的预后较以往已有所改善[8-10]。虽然手术是胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，但是国内仅 20%～30% 的胆囊癌患者能够获得根治性切除[11]，因而胆囊癌的外科治疗仍然任重道远。笔者现基于目前胆囊癌外科治疗的现状并结合最新文献对胆囊癌外科治疗的热点问题的共识及分歧进行探讨和总结，以期为胆囊癌的外科治疗提供一些参考。
1 胆囊癌的手术决策
1.1 基于 TNM 分期的手术方式选择
胆囊癌手术决策依赖于肿瘤的精准分期。中华医学会外科学分会胆道外科学组发布的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015 版）》以及 2018 年 NCCN 制定的《肿瘤临床实践指南：肝胆肿瘤》均推荐基于胆囊癌 TNM 分期来制定手术方案。
1.1.1 Tis、T1a 和 T1b 期胆囊癌
虽然有观点认为 T1a 期（肿瘤局限于黏膜层）胆囊癌患者应进行淋巴结清扫，但大部分研究发现 Tis 期及 T1a 期胆囊癌患者行单纯胆囊切除术的 5 年生存率可达 95%～100%[12-13]。目前的主要争议是 T1b 期（肿瘤侵犯肌层）患者是否需要行胆囊癌根治术。由于癌肿侵及肌层，而胆囊是腹腔间位器官，胆囊床与肝脏之间无腹膜，肿瘤细胞易经血运进入肝脏，因此，目前更多观点认为 T1b 期应行胆囊癌根治术，而针对 T1b 期的胆囊癌根治术是胆囊连同肝脏楔形整块切除（距胆囊床至少 2 cm）+ 肝十二指肠韧带淋巴结清扫（No.8、No.12）；除此之外，需依据 No.13a（胰十二指肠上后方淋巴结组）淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫（No.8、No.9、No.12 及 No.13）[14]。但是目前也有部分研究者[12, 15]认为，对于 T1b 期胆囊癌患者行单纯的胆囊切除并不会影响预后。Lee 等[16]的一项系统评价研究纳入了总共 2 578 例早期胆囊癌患者，发现 T1b 期胆囊癌患者实施单纯胆囊切除或根治性切除，两者预后无明显差异。笔者认为，目前这些研究的证据级别较低，考虑到胆囊癌恶性程度较高，早期即可出现转移，在 T1b 期淋巴结转移阳性率可达 15%[17]，因此，对 T1b 期胆囊癌患者仍应考虑实施胆囊癌根治术。
1.1.2 T2 期胆囊癌
T2 期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织。胆囊静脉大多经肝 S4 和 S5 而汇入门静脉系统。在 Goetze 等[18]的研究中发现，T2 期胆囊癌细胞主要经静脉系统回流入肝脏，其深度距胆囊床 2～5 cm。因此，2015 版胆囊癌诊断和治疗指南[14]指出，对 T2 期胆囊癌患者除了实施胆囊切除外，还需要至少行肝脏 S4b+S5 切除术。在淋巴结清扫方面，因 T2 期胆囊癌发生淋巴结转移比例较高，是否进行淋巴结清扫对患者预后有显著影响[19]。因此，2015 版胆囊癌诊断和治疗指南[14]推荐对 T2 期胆囊癌患者常规进行淋巴结清扫，若 No.13a 淋巴结活检阳性，则行扩大淋巴结清扫。随着对胆囊癌研究的深入，Endo 等[20]研究发现，T2 期胆囊癌在肝脏侧与腹腔侧相比更容易出现镜下转移。Shindoh 等[21]报道，T2 期胆囊癌行根治性切除后，胆囊癌在腹腔侧患者 5 年生存率为 76%，而胆囊癌在肝脏侧患者为 50%，二者比较差异有统计学意义（P<0.001）。这体现出在胆囊癌的外科治疗中，肿瘤的生物学特性比手术切除范围更加重要。在第 8 版 AJCC 癌症分期[22]中，将 T2 期细分为 T2a 期和 T2b 期，前者为肿瘤侵犯腹腔侧胆囊肌层周围结缔组织，后者为肿瘤侵犯肝脏侧胆囊肌层周围结缔组织。Lee 等[23]研究发现，T2a 期胆囊癌患者 5 年生存时间和无瘤生存率均优于 T2b 期胆囊癌患者，其中 T2a 期胆囊癌患者在进行淋巴结清扫基础上无论是否联合肝切除都对预后无明显影响，而 T2b 期胆囊癌患者在淋巴结清扫基础上联合肝切除者预后则显著优于未联合肝切除者。基于上述研究结果，有观点认为，T2a 期胆囊癌不需联合肝切除。但考虑到胆囊癌生物学特性，笔者不建议减少 T2a 期胆囊癌肝切除范围，而应该着眼于改善 T2b 期胆囊癌患者的预后。一方面力求足够的切除范围以达到切缘阴性，另外一方面可考虑术后进行个体化辅助治疗，消灭亚临床癌灶。
1.1.3 T3、T4 期胆囊癌
T3、T4 期胆囊癌属于进展期胆囊癌，侵袭性强，常常已伴有淋巴结转移、血管侵犯、周围邻近器官侵犯及远处转移，有手术机会的患者尚少[24]，预后差。目前有研究[25-28]发现，只有 28.6% 的 T3 期胆囊癌和 4.2% 的 T4 期胆囊癌尚有实施根治性切除手术机会，其术后 5 年生存率分别为 15%～67% 和 7%～25%。T3、T4 期胆囊癌为达到根治性切除，往往需要扩大手术切除范围。手术切除范围主要根据肿瘤部位、大小、侵犯范围等来决定，包括肝脏 S4b+S5、右半肝、扩大右半肝、联合肝外胆管、肝胰十二指肠切除等。以往观点认为，T3、T4 期胆囊癌分期较晚，行根治性切除不能改善其预后。但随着外科技术的进步及胆囊癌诊治愈加规范，近年来的研究[8, 29]发现，进展期（T3、T4 期）胆囊癌行根治性切除术仍可显著改善预后。进展期胆囊癌根治术切除范围大，并发症率和死亡率明显升高，因此，术前应根据具体情况决定手术方案，必须认识到手术不是万能的，手术对改善预后有局限性，要避免盲目扩大切除范围，增加巨大的损伤和风险却不能获得满意的预后。术中要先进行仔细的腹腔探查，明确是否能行根治性切除。胆囊癌淋巴结转移的最后一组为 No.16 淋巴结，若其为阳性则提示已有远处转移，再行根治性切除对改善预后并无帮助[14]。
1.2 关于附加肝胰十二指肠切除
对于侵犯十二指肠、胆总管下段以及胰周淋巴结而无远处转移的进展期胆囊癌是否附加肝胰十二指肠切除目前仍然存在一定争议。更多的研究者[8, 30]认为患者并不能从中获益，反而增加并发症和提高围手术期死亡率，当需要附加肝胰十二指肠切除时，患者往往还伴随着血管侵犯、淋巴结转移等影响预后的危险因素。但也有观点认为，附加肝胰十二指肠切除可以改善预后，如 Shimizu 等[31]的研究发现，虽然肝胰十二指肠切除增加了并发症和提高了患者的死亡率，但附加肝胰十二指肠切除组患者的 5 年总体生存率显著优于单独肝切除组。由于附加肝胰十二指肠切除会明显增加并发症和提高围手术期死亡率，因此，应该严格把握手术指征，仔细评估，慎重实施。
1.3 关于预防性切除肝外胆管
关于预防性切除肝外胆管目前尚有争议，Shimizu 等[31]认为，对于进展期胆囊癌，即便没有肉眼可见的肝外胆管侵犯，也应进行预防性肝外胆管切除，其依据是胆总管黏膜下淋巴管是胆囊癌淋巴结转移的途径，切除肝外胆管可以清除掉隐匿的肿瘤细胞，从理论上来说可以改善预后。Igami 等[32]通过 HE 染色识别肿瘤细胞，在胆管壁确实发现了微血管侵犯（microvessel invasion，MVI），但肝外胆管存在 MVI 患者（8 例）的肿瘤分期全部为Ⅳ期，其中 7 例存在远处转移（M1），所有 8 例患者虽然实施了肝外胆管切除，但均在 2 年内死亡，且多因素分析发现 MVI 为影响其预后的独立危险因素。因此，常规行肝外胆管切除并不能改善预后这一结论也被其他一些研究[33-35]所支持。笔者认为，联合肝外胆管切除会增加创伤，会导致并发症和围手术期死亡率升高，重点是目前循证医学依据不足，无法支持常规联合肝外胆管切除。但是对于胆囊管切缘阳性、肉眼可见肝外胆管侵犯时应联合肝外胆管切除。
2 意外胆囊癌的处理
意外胆囊癌的定义是因良性胆囊疾病进行胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌。在胆囊切除术中，意外胆囊癌的发生率为 0.2%～2.9%[36-38]。术中可疑胆囊癌变者，应注意避免胆囊壁破裂、胆汁外溢，以免增加腹腔种植转移的风险。胆囊取出时应以取物袋包裹，以降低穿刺孔复发风险。
Kumar 等[10]回顾了 54 例意外胆囊癌患者，有 34 例（63%）进行了胆囊癌根治性切除，5 年生存率为 72%，提示根治性切除能够显著改善患者预后。因此，对于胆囊切除术中一旦怀疑胆囊癌应立即进行快速冰冻活检，活检组织除胆囊外还应包括可疑淋巴结，并依据肿瘤分期进行手术。若术后病理检查结果发现意外胆囊癌，当为 Tis 期、T1a 期胆囊癌且切缘阴性时可随访观察，不必再次行根治性手术；但是当为 T1b 期胆囊癌时是否再次行根治性手术存在争议，许多研究[11, 13, 28, 39]发现，术后病理检查结果发现的意外胆囊癌为 T1b 期者的病灶残留比例较高，其中淋巴结阳性率可达 20%。另外有研究[40]报道，T1b 期意外胆囊癌再次手术和未再次手术患者的 5 年生存率分别为 79% 和 42%，二者比较差异有统计学意义（P=0.03）。因此，对于 T1b 期及以上期的意外胆囊癌应再次行胆囊癌根治术。
3 腹腔镜的应用
尽管腹腔镜胆囊切除已成为良性胆囊疾病外科治疗的常规术式，但是许多胆囊癌诊疗指南包括 NCCN 和日本肝胆胰外科学会并不推荐腹腔镜手术，即便是早期胆囊癌，曾经也被视作腹腔镜手术的禁忌证[41-43]，其主要原因在于腹腔镜可能增加穿刺孔肿瘤复发和腹膜种植转移的几率，担心腹腔镜下手术切除不彻底等。但是随着技术进步以及对胆囊癌的认识加深和警惕，后来许多研究[13, 44]发现，腹腔镜和开腹胆囊癌手术两者有相似的预后，特别是早期胆囊癌患者。目前对于 Tis 和 T1a 期胆囊癌在腹腔镜下进行手术已有广泛共识。不过对于 T1b 期及更晚期的胆囊癌是否实施腹腔镜手术仍然存在较大争议，因为这部分胆囊癌为达到根治性切除常常需要联合肝脏切除、淋巴结清扫及肝十二指肠韧带脉络化，由于腹腔镜存在的局限性，可能会导致切除范围不足，淋巴结清扫不彻底，使手术不能达到根治而导致患者丧失获得治愈机会。然而目前腹腔镜下肝脏切除和淋巴结清扫技术也逐渐成熟，单纯的腹腔镜肝脏恶性肿瘤根治效果与开腹手术相似[45]。Kumar 等[10]的研究发现，T1b 期和 T2 期腹腔镜胆囊癌根治术患者 5 年生存率分别达 100% 和 83.3%，这与开腹手术预后相似。因此，腹腔镜胆囊癌根治不应只是局限于 Tis 期和 T1a 期，而应结合自身技术水准选择合适的患者开展腹腔镜胆囊癌根治术。
4 小结与展望
胆囊癌是一种发病率低、恶性程度高、早期诊断困难、预后差的胆管恶性肿瘤。根治性切除是治愈和获得长期生存的唯一方式。若能早期诊断和治疗将会极大地改善预后，对于提高胆囊癌整体预后具有重大意义。进展期胆囊癌手术切除率低，不同肿瘤分期手术切除范围以及腹腔镜的应用仍存在争议，这有赖于未来更多前瞻性、大样本的研究提供更翔实的数据以规范胆囊癌的诊治流程，从而改善胆囊癌的预后。
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在消化道恶性肿瘤中位列第 5 位并有逐渐上升趋势[1-3]。胆囊癌的恶性程度高，早期即可能出现淋巴和血行转移并有腹膜播散的倾向，进展迅速。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，患者就诊时常常已是晚期[4]；另外，胆囊及周围解剖结构的特点使其容易侵犯周围器官和组织，缺乏有效治疗方式，因而胆囊癌总体预后极差，在以往的研究中报道其总体 5 年生存率仅为 3%～13%[5-6]，中位生存时间为 3～11 个月[5, 7]。但近年来，随着影像学技术的进步，增加了对高危患者的筛查，使更多的胆囊癌患者被早期发现；同时，随着对胆囊癌认识的加深、手术技术的提高以及胆囊癌诊治的更加规范，如今胆囊癌的预后较以往已有所改善[8-10]。虽然手术是胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，但是国内仅 20%～30% 的胆囊癌患者能够获得根治性切除[11]，因而胆囊癌的外科治疗仍然任重道远。笔者现基于目前胆囊癌外科治疗的现状并结合最新文献对胆囊癌外科治疗的热点问题的共识及分歧进行探讨和总结，以期为胆囊癌的外科治疗提供一些参考。
1 胆囊癌的手术决策
1.1 基于 TNM 分期的手术方式选择
胆囊癌手术决策依赖于肿瘤的精准分期。中华医学会外科学分会胆道外科学组发布的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015 版）》以及 2018 年 NCCN 制定的《肿瘤临床实践指南：肝胆肿瘤》均推荐基于胆囊癌 TNM 分期来制定手术方案。
1.1.1 Tis、T1a 和 T1b 期胆囊癌
虽然有观点认为 T1a 期（肿瘤局限于黏膜层）胆囊癌患者应进行淋巴结清扫，但大部分研究发现 Tis 期及 T1a 期胆囊癌患者行单纯胆囊切除术的 5 年生存率可达 95%～100%[12-13]。目前的主要争议是 T1b 期（肿瘤侵犯肌层）患者是否需要行胆囊癌根治术。由于癌肿侵及肌层，而胆囊是腹腔间位器官，胆囊床与肝脏之间无腹膜，肿瘤细胞易经血运进入肝脏，因此，目前更多观点认为 T1b 期应行胆囊癌根治术，而针对 T1b 期的胆囊癌根治术是胆囊连同肝脏楔形整块切除（距胆囊床至少 2 cm）+ 肝十二指肠韧带淋巴结清扫（No.8、No.12）；除此之外，需依据 No.13a（胰十二指肠上后方淋巴结组）淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫（No.8、No.9、No.12 及 No.13）[14]。但是目前也有部分研究者[12, 15]认为，对于 T1b 期胆囊癌患者行单纯的胆囊切除并不会影响预后。Lee 等[16]的一项系统评价研究纳入了总共 2 578 例早期胆囊癌患者，发现 T1b 期胆囊癌患者实施单纯胆囊切除或根治性切除，两者预后无明显差异。笔者认为，目前这些研究的证据级别较低，考虑到胆囊癌恶性程度较高，早期即可出现转移，在 T1b 期淋巴结转移阳性率可达 15%[17]，因此，对 T1b 期胆囊癌患者仍应考虑实施胆囊癌根治术。
1.1.2 T2 期胆囊癌
T2 期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织。胆囊静脉大多经肝 S4 和 S5 而汇入门静脉系统。在 Goetze 等[18]的研究中发现，T2 期胆囊癌细胞主要经静脉系统回流入肝脏，其深度距胆囊床 2～5 cm。因此，2015 版胆囊癌诊断和治疗指南[14]指出，对 T2 期胆囊癌患者除了实施胆囊切除外，还需要至少行肝脏 S4b+S5 切除术。在淋巴结清扫方面，因 T2 期胆囊癌发生淋巴结转移比例较高，是否进行淋巴结清扫对患者预后有显著影响[19]。因此，2015 版胆囊癌诊断和治疗指南[14]推荐对 T2 期胆囊癌患者常规进行淋巴结清扫，若 No.13a 淋巴结活检阳性，则行扩大淋巴结清扫。随着对胆囊癌研究的深入，Endo 等[20]研究发现，T2 期胆囊癌在肝脏侧与腹腔侧相比更容易出现镜下转移。Shindoh 等[21]报道，T2 期胆囊癌行根治性切除后，胆囊癌在腹腔侧患者 5 年生存率为 76%，而胆囊癌在肝脏侧患者为 50%，二者比较差异有统计学意义（P<0.001）。这体现出在胆囊癌的外科治疗中，肿瘤的生物学特性比手术切除范围更加重要。在第 8 版 AJCC 癌症分期[22]中，将 T2 期细分为 T2a 期和 T2b 期，前者为肿瘤侵犯腹腔侧胆囊肌层周围结缔组织，后者为肿瘤侵犯肝脏侧胆囊肌层周围结缔组织。Lee 等[23]研究发现，T2a 期胆囊癌患者 5 年生存时间和无瘤生存率均优于 T2b 期胆囊癌患者，其中 T2a 期胆囊癌患者在进行淋巴结清扫基础上无论是否联合肝切除都对预后无明显影响，而 T2b 期胆囊癌患者在淋巴结清扫基础上联合肝切除者预后则显著优于未联合肝切除者。基于上述研究结果，有观点认为，T2a 期胆囊癌不需联合肝切除。但考虑到胆囊癌生物学特性，笔者不建议减少 T2a 期胆囊癌肝切除范围，而应该着眼于改善 T2b 期胆囊癌患者的预后。一方面力求足够的切除范围以达到切缘阴性，另外一方面可考虑术后进行个体化辅助治疗，消灭亚临床癌灶。
1.1.3 T3、T4 期胆囊癌
T3、T4 期胆囊癌属于进展期胆囊癌，侵袭性强，常常已伴有淋巴结转移、血管侵犯、周围邻近器官侵犯及远处转移，有手术机会的患者尚少[24]，预后差。目前有研究[25-28]发现，只有 28.6% 的 T3 期胆囊癌和 4.2% 的 T4 期胆囊癌尚有实施根治性切除手术机会，其术后 5 年生存率分别为 15%～67% 和 7%～25%。T3、T4 期胆囊癌为达到根治性切除，往往需要扩大手术切除范围。手术切除范围主要根据肿瘤部位、大小、侵犯范围等来决定，包括肝脏 S4b+S5、右半肝、扩大右半肝、联合肝外胆管、肝胰十二指肠切除等。以往观点认为，T3、T4 期胆囊癌分期较晚，行根治性切除不能改善其预后。但随着外科技术的进步及胆囊癌诊治愈加规范，近年来的研究[8, 29]发现，进展期（T3、T4 期）胆囊癌行根治性切除术仍可显著改善预后。进展期胆囊癌根治术切除范围大，并发症率和死亡率明显升高，因此，术前应根据具体情况决定手术方案，必须认识到手术不是万能的，手术对改善预后有局限性，要避免盲目扩大切除范围，增加巨大的损伤和风险却不能获得满意的预后。术中要先进行仔细的腹腔探查，明确是否能行根治性切除。胆囊癌淋巴结转移的最后一组为 No.16 淋巴结，若其为阳性则提示已有远处转移，再行根治性切除对改善预后并无帮助[14]。
1.2 关于附加肝胰十二指肠切除
对于侵犯十二指肠、胆总管下段以及胰周淋巴结而无远处转移的进展期胆囊癌是否附加肝胰十二指肠切除目前仍然存在一定争议。更多的研究者[8, 30]认为患者并不能从中获益，反而增加并发症和提高围手术期死亡率，当需要附加肝胰十二指肠切除时，患者往往还伴随着血管侵犯、淋巴结转移等影响预后的危险因素。但也有观点认为，附加肝胰十二指肠切除可以改善预后，如 Shimizu 等[31]的研究发现，虽然肝胰十二指肠切除增加了并发症和提高了患者的死亡率，但附加肝胰十二指肠切除组患者的 5 年总体生存率显著优于单独肝切除组。由于附加肝胰十二指肠切除会明显增加并发症和提高围手术期死亡率，因此，应该严格把握手术指征，仔细评估，慎重实施。
1.3 关于预防性切除肝外胆管
关于预防性切除肝外胆管目前尚有争议，Shimizu 等[31]认为，对于进展期胆囊癌，即便没有肉眼可见的肝外胆管侵犯，也应进行预防性肝外胆管切除，其依据是胆总管黏膜下淋巴管是胆囊癌淋巴结转移的途径，切除肝外胆管可以清除掉隐匿的肿瘤细胞，从理论上来说可以改善预后。Igami 等[32]通过 HE 染色识别肿瘤细胞，在胆管壁确实发现了微血管侵犯（microvessel invasion，MVI），但肝外胆管存在 MVI 患者（8 例）的肿瘤分期全部为Ⅳ期，其中 7 例存在远处转移（M1），所有 8 例患者虽然实施了肝外胆管切除，但均在 2 年内死亡，且多因素分析发现 MVI 为影响其预后的独立危险因素。因此，常规行肝外胆管切除并不能改善预后这一结论也被其他一些研究[33-35]所支持。笔者认为，联合肝外胆管切除会增加创伤，会导致并发症和围手术期死亡率升高，重点是目前循证医学依据不足，无法支持常规联合肝外胆管切除。但是对于胆囊管切缘阳性、肉眼可见肝外胆管侵犯时应联合肝外胆管切除。
2 意外胆囊癌的处理
意外胆囊癌的定义是因良性胆囊疾病进行胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌。在胆囊切除术中，意外胆囊癌的发生率为 0.2%～2.9%[36-38]。术中可疑胆囊癌变者，应注意避免胆囊壁破裂、胆汁外溢，以免增加腹腔种植转移的风险。胆囊取出时应以取物袋包裹，以降低穿刺孔复发风险。
Kumar 等[10]回顾了 54 例意外胆囊癌患者，有 34 例（63%）进行了胆囊癌根治性切除，5 年生存率为 72%，提示根治性切除能够显著改善患者预后。因此，对于胆囊切除术中一旦怀疑胆囊癌应立即进行快速冰冻活检，活检组织除胆囊外还应包括可疑淋巴结，并依据肿瘤分期进行手术。若术后病理检查结果发现意外胆囊癌，当为 Tis 期、T1a 期胆囊癌且切缘阴性时可随访观察，不必再次行根治性手术；但是当为 T1b 期胆囊癌时是否再次行根治性手术存在争议，许多研究[11, 13, 28, 39]发现，术后病理检查结果发现的意外胆囊癌为 T1b 期者的病灶残留比例较高，其中淋巴结阳性率可达 20%。另外有研究[40]报道，T1b 期意外胆囊癌再次手术和未再次手术患者的 5 年生存率分别为 79% 和 42%，二者比较差异有统计学意义（P=0.03）。因此，对于 T1b 期及以上期的意外胆囊癌应再次行胆囊癌根治术。
3 腹腔镜的应用
尽管腹腔镜胆囊切除已成为良性胆囊疾病外科治疗的常规术式，但是许多胆囊癌诊疗指南包括 NCCN 和日本肝胆胰外科学会并不推荐腹腔镜手术，即便是早期胆囊癌，曾经也被视作腹腔镜手术的禁忌证[41-43]，其主要原因在于腹腔镜可能增加穿刺孔肿瘤复发和腹膜种植转移的几率，担心腹腔镜下手术切除不彻底等。但是随着技术进步以及对胆囊癌的认识加深和警惕，后来许多研究[13, 44]发现，腹腔镜和开腹胆囊癌手术两者有相似的预后，特别是早期胆囊癌患者。目前对于 Tis 和 T1a 期胆囊癌在腹腔镜下进行手术已有广泛共识。不过对于 T1b 期及更晚期的胆囊癌是否实施腹腔镜手术仍然存在较大争议，因为这部分胆囊癌为达到根治性切除常常需要联合肝脏切除、淋巴结清扫及肝十二指肠韧带脉络化，由于腹腔镜存在的局限性，可能会导致切除范围不足，淋巴结清扫不彻底，使手术不能达到根治而导致患者丧失获得治愈机会。然而目前腹腔镜下肝脏切除和淋巴结清扫技术也逐渐成熟，单纯的腹腔镜肝脏恶性肿瘤根治效果与开腹手术相似[45]。Kumar 等[10]的研究发现，T1b 期和 T2 期腹腔镜胆囊癌根治术患者 5 年生存率分别达 100% 和 83.3%，这与开腹手术预后相似。因此，腹腔镜胆囊癌根治不应只是局限于 Tis 期和 T1a 期，而应结合自身技术水准选择合适的患者开展腹腔镜胆囊癌根治术。
4 小结与展望
胆囊癌是一种发病率低、恶性程度高、早期诊断困难、预后差的胆管恶性肿瘤。根治性切除是治愈和获得长期生存的唯一方式。若能早期诊断和治疗将会极大地改善预后，对于提高胆囊癌整体预后具有重大意义。进展期胆囊癌手术切除率低，不同肿瘤分期手术切除范围以及腹腔镜的应用仍存在争议，这有赖于未来更多前瞻性、大样本的研究提供更翔实的数据以规范胆囊癌的诊治流程，从而改善胆囊癌的预后。