引用本文： 谷涌泉, 郭建明. 腹主动脉瘤腔内修复术后并发症预防与处理. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-9424.201811077 复制
腹主动脉瘤是一种危害性极大的疾病，一旦破裂死亡率极高。目前临床上治疗方式主要是腔内修复和外科开放手术。由于前者方法具有微创性、术后恢复快的特点，深受医生和患者的喜爱，也是目前国内的首选方法。然而，腔内修复手术也有一些并发症，个别甚至是致命的并发症，因此，如何预防和处理好其并发症是腹主动脉瘤腔内治疗成功与否的重要标志，笔者现就这一问题进行探讨。
1 内漏的发生
血管腔内修复的有效性取决于动脉瘤腔内血流是否持续隔绝。进入动脉瘤腔的血液渗漏，称为内漏，在一个大型的报道[1]中，平均随访 15 个月，其内漏发生率约为 20%。内漏是腔内治疗最常见的并发症，临床上分为 4 型，其中最多发生的是Ⅰ型内漏，血液在近端（Ⅰ a 型）或远端（Ⅰ b 型）密封区流入动脉瘤腔[2]。
1.1 原因
内漏发生的原因主要是瘤颈过短、瘤颈角度过大、或者选择的 OVERSIZE 不合适等。Ⅱ型内漏涉及来自未闭的肠系膜下动脉或腰动脉的逆行级血流，Ⅲ型内漏是由于 2 个移植物组件之间附着不充分引起，Ⅳ型内漏是由于移植物的微小空隙引起。Ⅰ型和Ⅲ型内漏与动脉瘤腔内高压有关，并且随着动脉瘤的再灌注会显著提高未来瘤体扩大和破裂的风险，这些高压力型内漏应及时治疗。而Ⅱ型内漏患者，没有动脉瘤扩张的证据，继续监测随访是合理的。Ⅳ型内漏在较近几代的支架移植物中较少见[3-4]。
1.2 预防
对于内漏的预防要根据其不同类型采用不同的方法。① Ⅰ型内漏的预防主要有以下几个方法：瘤颈过短者应当同时采用烟囱或者开窗技术；瘤颈角度过大者可以采用柔顺性较强的覆膜支架，或者增加烟囱技术；OVERSIZE 要合适，既不能过大，也不能过小，一般在 10%～20% 即可。② Ⅱ型内漏发生率较低，大多数Ⅱ型内漏可以自愈，因为动脉瘤腔内是一个盲端，很容易形成血栓；如果术后随访发现瘤腔不断增大，则考虑外科干预。③ Ⅲ型内漏的预防一定要选择合适尺寸的分支支架，第 2 个支架的直径一定要与前一个匹配，而且要至少重叠 3 cm。④ Ⅳ型内漏主要是有与覆膜本身的渗漏，一般可以自愈，不需特别处理。
1.3 处理
Ⅰ型内漏的处理，除了采用烟囱或者开窗技术外，还可以在主体覆膜支架释放前先在瘤腔内预置一个导管，腔内修复完成后，可以通过预置导管放置弹簧圈或者生物胶，使瘤腔内尽快形成血栓，对于瘤颈角度过大导致的内漏没有好的方法处理，而此种方法可以更好地补充和处理。个别严重的Ⅱ型内漏的处理比较棘手，术前必须仔细研究和寻找与此相关的分支动脉和入路，一般通过腔内的方法可以得到解决，实在无法腔内解决者可以采用腹腔镜下分离和寻找病变分支，用钳夹的方法阻断病变分支动脉向瘤腔内供血。Ⅲ型内漏可以通过球囊塑形可以解决，如果效果不佳可以再次置入合适的覆膜支架。
2 支架移位或者断裂
2.1 支架移位的原因
支架移位可能使动脉瘤腔内压力再次增大，导致再次破裂的风险增加[5]，其发生率比较低，主要原因是支架选择的 OVERSIZE 不合适，也有个别的原因是由于动脉瘤颈在变粗，导致支架向下移位。在笔者的临床工作中曾经出现 1 例合并下肢动静脉畸形的腹主动脉瘤患者，当时选择的 OVERSIZE 是 20%，手术非常顺利，术后结果良好，但是术后 6 个月患者再次出现腹部疼痛，CT 血管造影随访发现支架移位，动脉瘤腔增大，经过再次手术放置一 Cuff 支架后稳定，随访 10 年没有出现移位。
2.2 预防
对于支架移位，比较好的预防措施就是选择一款带有倒刺的支架和合适的 OVERSIZE 支架。
2.3 处理
支架一旦出现移位，就必须及时处理，处理方式主要是再次腔内治疗，放置 1 枚 Cuff 或者直筒支架。支架断裂很少发生，主要发生在髂动脉分支支架，一旦发生经常伴有闭塞，需要再次腔内治疗或者杂交手术。
3 远端缺血并发症
在早期，大约 10% 的患者被报道有机械性阻塞、血栓形成或栓塞引起的缺血性并发症，可累及腿、脚、结肠、脊髓、臀部或生殖器。对于下肢缺血者可以根据缺血的原因不同采用不同的处理措施进行治疗和预防[6]，一般对于血管外科医生来讲不是太大问题。而脊髓缺血发生率比较低，尤其是严重的导致截瘫患者非常少见，一旦发生，可以通过脑脊液减压、激素等治疗，大多数患者可以得到缓解。所以这里主要谈一下盆腔缺血导致的臀肌痉挛或者臀肌缺血。
3.1 原因
臀肌痉挛或者缺血主要是由于腹主动脉腔内修复手术后覆膜支架覆盖了髂内动脉，致使盆腔内脏器或者臀部肌肉缺血所致，轻者可以出现臀肌间歇性跛行，严重者可以出现肠道坏死或者臀肌坏死。本中心曾经出现了 2 例臀肌坏死患者（图 1）。2015 年有学者[7]回顾 124 篇文献并做了荟萃分析发现，394 例髂内动脉（单侧或双侧）阻断患者的总体缺血事件发生率为 22.6%，其中臀肌跛行 12.2%、臀肌坏死 4.8%、勃起障碍 2.7%、脊髓缺血 4.0%、结肠缺血 2.5%、膀胱坏死 0.8%；双侧髂内动脉阻断后缺血并发症发生率高达 83.3%。2016 年 Farivar 等[8]回顾 5 881 例腹主动脉腔内修复病例资料，其中有 387 例（6.6%）接受髂内封堵，发现髂内封堵是结肠缺血的独立危险因素（P=0.002），结肠缺血是腹主动脉腔内修复术后死亡的独立预测指标（P<0.001），而且发现封堵髂内动脉组术后肺部并发症、急性肾功能衰竭和输血事件发生率明显升高（P<0.05）。因此得出结论，相比单纯腹主动脉腔内修复，髂内封堵显著增加死亡率。
图1
示腹主动脉腔内修复手术覆盖髂内动脉后造成的臀肌缺血
3.2 预防
预防臀肌痉挛或者缺血主要是要力争保留髂内动脉。已有不少研究[9-12]发现，损失双侧髂内动脉和肠系膜下动脉将导致严重并且频发的缺血症状，损失单侧髂内动脉栓塞将导致 10%～40% 的患者出现缺血症状。因此，欧洲血管外科学会制定的腹主动脉瘤临床指南指出，损失双侧髂内动脉是应该避免的行为。目前有很多措施可以重建髂内动脉，比如髂动脉分支装置技术、三明治技术等。
3.3 处理
一般需要采用髂外动脉-髂内动脉旁路移植的方法重建髂内动脉血流。此技术并不复杂，容易操作，一般可以解决臀肌缺血。不过如果伴有严重的髂内动脉栓塞的情况时，此项技术作用大大减小。可能仍然出现臀肌缺血，笔者所在医院就出现过类视情况，术后当天就尽快采用髂外动脉-髂内动脉旁路移植，然而术后仍然出现大面积臀肌坏死。
4 肾脏并发症
4.1 原因
肾脏并发症可能是由于移植物相关的缺血或使用血管造影剂引起。移植物相关的缺血主要是由于手术中不慎覆盖了肾动脉或者由于解剖原因或者紧急情况不得不覆盖肾动脉导致。而血管造影剂引起的原因主要是由于病变复杂或者技术不熟练导致造影剂用量过度所致。
4.2 预防
腹主动脉腔内修复术前要做好预案，考虑到各种因素，比如对于瘤颈过短者可以采用烟囱技术、开窗技术或者分支技术等，不能随便覆膜肾动脉。初学者最好有熟练者指导，术中尽量少用造影剂。
4.3 处理
一旦发生了肾动脉被覆膜支架覆盖，一定要及时采取措施进行肾动脉血流的重建，比如行髂动脉-肾动脉旁路移植等。一旦造影剂过量导致肾功能异常可以根据情况采用不同的措施，轻度异常者，一般通过水化治疗可以得到缓解；严重者可以采用血液透析治疗，使肾脏得到一定的休息，一般可以缓解。
腹主动脉瘤是一种危害性极大的疾病，一旦破裂死亡率极高。目前临床上治疗方式主要是腔内修复和外科开放手术。由于前者方法具有微创性、术后恢复快的特点，深受医生和患者的喜爱，也是目前国内的首选方法。然而，腔内修复手术也有一些并发症，个别甚至是致命的并发症，因此，如何预防和处理好其并发症是腹主动脉瘤腔内治疗成功与否的重要标志，笔者现就这一问题进行探讨。
1 内漏的发生
血管腔内修复的有效性取决于动脉瘤腔内血流是否持续隔绝。进入动脉瘤腔的血液渗漏，称为内漏，在一个大型的报道[1]中，平均随访 15 个月，其内漏发生率约为 20%。内漏是腔内治疗最常见的并发症，临床上分为 4 型，其中最多发生的是Ⅰ型内漏，血液在近端（Ⅰ a 型）或远端（Ⅰ b 型）密封区流入动脉瘤腔[2]。
1.1 原因
内漏发生的原因主要是瘤颈过短、瘤颈角度过大、或者选择的 OVERSIZE 不合适等。Ⅱ型内漏涉及来自未闭的肠系膜下动脉或腰动脉的逆行级血流，Ⅲ型内漏是由于 2 个移植物组件之间附着不充分引起，Ⅳ型内漏是由于移植物的微小空隙引起。Ⅰ型和Ⅲ型内漏与动脉瘤腔内高压有关，并且随着动脉瘤的再灌注会显著提高未来瘤体扩大和破裂的风险，这些高压力型内漏应及时治疗。而Ⅱ型内漏患者，没有动脉瘤扩张的证据，继续监测随访是合理的。Ⅳ型内漏在较近几代的支架移植物中较少见[3-4]。
1.2 预防
对于内漏的预防要根据其不同类型采用不同的方法。① Ⅰ型内漏的预防主要有以下几个方法：瘤颈过短者应当同时采用烟囱或者开窗技术；瘤颈角度过大者可以采用柔顺性较强的覆膜支架，或者增加烟囱技术；OVERSIZE 要合适，既不能过大，也不能过小，一般在 10%～20% 即可。② Ⅱ型内漏发生率较低，大多数Ⅱ型内漏可以自愈，因为动脉瘤腔内是一个盲端，很容易形成血栓；如果术后随访发现瘤腔不断增大，则考虑外科干预。③ Ⅲ型内漏的预防一定要选择合适尺寸的分支支架，第 2 个支架的直径一定要与前一个匹配，而且要至少重叠 3 cm。④ Ⅳ型内漏主要是有与覆膜本身的渗漏，一般可以自愈，不需特别处理。
1.3 处理
Ⅰ型内漏的处理，除了采用烟囱或者开窗技术外，还可以在主体覆膜支架释放前先在瘤腔内预置一个导管，腔内修复完成后，可以通过预置导管放置弹簧圈或者生物胶，使瘤腔内尽快形成血栓，对于瘤颈角度过大导致的内漏没有好的方法处理，而此种方法可以更好地补充和处理。个别严重的Ⅱ型内漏的处理比较棘手，术前必须仔细研究和寻找与此相关的分支动脉和入路，一般通过腔内的方法可以得到解决，实在无法腔内解决者可以采用腹腔镜下分离和寻找病变分支，用钳夹的方法阻断病变分支动脉向瘤腔内供血。Ⅲ型内漏可以通过球囊塑形可以解决，如果效果不佳可以再次置入合适的覆膜支架。
2 支架移位或者断裂
2.1 支架移位的原因
支架移位可能使动脉瘤腔内压力再次增大，导致再次破裂的风险增加[5]，其发生率比较低，主要原因是支架选择的 OVERSIZE 不合适，也有个别的原因是由于动脉瘤颈在变粗，导致支架向下移位。在笔者的临床工作中曾经出现 1 例合并下肢动静脉畸形的腹主动脉瘤患者，当时选择的 OVERSIZE 是 20%，手术非常顺利，术后结果良好，但是术后 6 个月患者再次出现腹部疼痛，CT 血管造影随访发现支架移位，动脉瘤腔增大，经过再次手术放置一 Cuff 支架后稳定，随访 10 年没有出现移位。
2.2 预防
对于支架移位，比较好的预防措施就是选择一款带有倒刺的支架和合适的 OVERSIZE 支架。
2.3 处理
支架一旦出现移位，就必须及时处理，处理方式主要是再次腔内治疗，放置 1 枚 Cuff 或者直筒支架。支架断裂很少发生，主要发生在髂动脉分支支架，一旦发生经常伴有闭塞，需要再次腔内治疗或者杂交手术。
3 远端缺血并发症
在早期，大约 10% 的患者被报道有机械性阻塞、血栓形成或栓塞引起的缺血性并发症，可累及腿、脚、结肠、脊髓、臀部或生殖器。对于下肢缺血者可以根据缺血的原因不同采用不同的处理措施进行治疗和预防[6]，一般对于血管外科医生来讲不是太大问题。而脊髓缺血发生率比较低，尤其是严重的导致截瘫患者非常少见，一旦发生，可以通过脑脊液减压、激素等治疗，大多数患者可以得到缓解。所以这里主要谈一下盆腔缺血导致的臀肌痉挛或者臀肌缺血。
3.1 原因
臀肌痉挛或者缺血主要是由于腹主动脉腔内修复手术后覆膜支架覆盖了髂内动脉，致使盆腔内脏器或者臀部肌肉缺血所致，轻者可以出现臀肌间歇性跛行，严重者可以出现肠道坏死或者臀肌坏死。本中心曾经出现了 2 例臀肌坏死患者（图 1）。2015 年有学者[7]回顾 124 篇文献并做了荟萃分析发现，394 例髂内动脉（单侧或双侧）阻断患者的总体缺血事件发生率为 22.6%，其中臀肌跛行 12.2%、臀肌坏死 4.8%、勃起障碍 2.7%、脊髓缺血 4.0%、结肠缺血 2.5%、膀胱坏死 0.8%；双侧髂内动脉阻断后缺血并发症发生率高达 83.3%。2016 年 Farivar 等[8]回顾 5 881 例腹主动脉腔内修复病例资料，其中有 387 例（6.6%）接受髂内封堵，发现髂内封堵是结肠缺血的独立危险因素（P=0.002），结肠缺血是腹主动脉腔内修复术后死亡的独立预测指标（P<0.001），而且发现封堵髂内动脉组术后肺部并发症、急性肾功能衰竭和输血事件发生率明显升高（P<0.05）。因此得出结论，相比单纯腹主动脉腔内修复，髂内封堵显著增加死亡率。
图1
示腹主动脉腔内修复手术覆盖髂内动脉后造成的臀肌缺血
3.2 预防
预防臀肌痉挛或者缺血主要是要力争保留髂内动脉。已有不少研究[9-12]发现，损失双侧髂内动脉和肠系膜下动脉将导致严重并且频发的缺血症状，损失单侧髂内动脉栓塞将导致 10%～40% 的患者出现缺血症状。因此，欧洲血管外科学会制定的腹主动脉瘤临床指南指出，损失双侧髂内动脉是应该避免的行为。目前有很多措施可以重建髂内动脉，比如髂动脉分支装置技术、三明治技术等。
3.3 处理
一般需要采用髂外动脉-髂内动脉旁路移植的方法重建髂内动脉血流。此技术并不复杂，容易操作，一般可以解决臀肌缺血。不过如果伴有严重的髂内动脉栓塞的情况时，此项技术作用大大减小。可能仍然出现臀肌缺血，笔者所在医院就出现过类视情况，术后当天就尽快采用髂外动脉-髂内动脉旁路移植，然而术后仍然出现大面积臀肌坏死。
4 肾脏并发症
4.1 原因
肾脏并发症可能是由于移植物相关的缺血或使用血管造影剂引起。移植物相关的缺血主要是由于手术中不慎覆盖了肾动脉或者由于解剖原因或者紧急情况不得不覆盖肾动脉导致。而血管造影剂引起的原因主要是由于病变复杂或者技术不熟练导致造影剂用量过度所致。
4.2 预防
腹主动脉腔内修复术前要做好预案，考虑到各种因素，比如对于瘤颈过短者可以采用烟囱技术、开窗技术或者分支技术等，不能随便覆膜肾动脉。初学者最好有熟练者指导，术中尽量少用造影剂。
4.3 处理
一旦发生了肾动脉被覆膜支架覆盖，一定要及时采取措施进行肾动脉血流的重建，比如行髂动脉-肾动脉旁路移植等。一旦造影剂过量导致肾功能异常可以根据情况采用不同的措施，轻度异常者，一般通过水化治疗可以得到缓解；严重者可以采用血液透析治疗，使肾脏得到一定的休息，一般可以缓解。
