引用本文： 李富宇, 程南生, 马文杰. 肝门部胆管癌根治与淋巴结清扫范围. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(8): 993-996. doi: 10.7507/1007-9424.201805063 复制
由于胆管壁较薄，淋巴结转移在肝门部胆管癌中较为常见，是影响预后的最重要因素之一[1-2]。文献[2]报道，在可切除肝门部胆管癌患者中，淋巴结转移发生率高达 31%～58%。因此，淋巴结清扫范围一直是肝门部胆管癌根治术中的一个热点问题。有研究[3]表明，肝门部胆管癌的淋巴结转移与肝门部胆管癌浸润程度（T）和 Bismuth 分型呈正相关。但肝门部胆管癌中淋巴结清扫范围在患者预后中的作用尚未达成共识，且肝门部胆管周围的解剖结构比较复杂，故肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围仍存在争议。
1 肝门部胆管的淋巴引流
由于肝门部胆管癌淋巴液的转移路径与肝门部胆管淋巴液的引流路径密切相关，因此，了解肝门部胆管淋巴液的引流路径对指导肝门部胆管癌根治术规范淋巴结清扫至关重要。从 20 世纪 90 年代初到 2013 年的 20 年间，日本学者 Ito 等[4]、Shirai 等[5]、Sato 等[6]及 Kayahara 等[7]对肝门部胆管淋巴液的引流路径进行了深入研究，发现肝门部胆管的淋巴液引流遵循 3 个路径（图 1）：① 沿胆总管（No.12b）下行，引流至胰头后上方淋巴结（No.13），然后引流至腹主动脉淋巴结（No.16）；② 沿肝固有动脉（No.12a）经肝总动脉淋巴结（No.8a 和 No.8b）引流至腹腔干淋巴结（No.9）；③ 沿门静脉（No.12p）左路引流至肠系膜上静脉淋巴结（No.14）。其中，前两条路径作为主要引流路径，在肝门部胆管的淋巴液引流中发挥重要作用。
图1
示肝门部胆管的淋巴液引流示意图
No.8a：肝总动脉前淋巴结；No.8b：肝总动脉后淋巴结；No.9：腹腔干淋巴结；No.12a: 肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结；No.12b：肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结；No.12p：肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结；No.13：胰头后淋巴结；No.14：肠系膜上淋巴结；No.16：腹主动脉淋巴结
2 淋巴结清扫范围的争议
根据美国癌症联合委员会（AJCC）和国家抗癌联盟（UICC）联合发布的 2010 年第 7 版肝门部胆管癌 TNM 分期标准[8]，N1 为区域淋巴结转移，沿胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉淋巴结转移，N2 为腹主动脉旁、下腔静脉旁、腹腔干动脉和（或）肠系膜上静脉周围淋巴结转移，同时 N1、N2 分别为ⅢB 期及ⅣB 期的临床分期指征。相比于 2010 年第 7 版 AJCC TNM 分期，2015 年日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）发布的第 3 版肝门部胆管癌 TNM 分期标准[9]，N1 为区域淋巴结转移，包括胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉以及胰头后上方淋巴结转移；超过以上区域淋巴结的转移则均被视为远处转移（M1）。
肝门胆管癌中，胆总管旁淋巴结最常受累（27.1%～42.7%），其次为门静脉周围淋巴结（30.9%～35.7%）、肝总动脉淋巴结（27.3%～31.3%）、腹主动脉旁淋巴结（17.3%）、胰十二指肠后方淋巴结（14.5%～50.0%）和腹腔干周围淋巴结（6.4%～14.3%）[10-11]。
美国国家综合癌症网络（NCCN）肝胆肿瘤指南[12]建议，肝门部胆管癌根治术淋巴结标准清扫范围包括肝十二指肠韧带周围及胰头周围的淋巴结，即 No.12 和 No.13 淋巴结，建议超过肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结转移视为根治性手术禁忌。不同于 NCCN 肝门部胆管癌指南，JSHBPS 对肝门部胆管癌根治术的淋巴结清扫范围做了更为详细的描述。Mantel 等[13]报道，门静脉周围、肝总动脉和胰头后方淋巴结中常可见淋巴结转移或微转移，在 N0 患者中发生淋巴结微转移患者的 5 年生存率较未发生淋巴结微转移患者明显降低（27% 比 54%，P=0.01），与 N1 患者比较差异无统计学意义（27% 比 15%，P=0.54）。由此，JSHBPS 推荐清扫肝门部胆管癌第 1 站及第 2 站淋巴结，即 No.8、No.12、No.13 淋巴结显得更为合理。同时Miyazaki 等[14]认为，No.16 淋巴结转移为手术禁忌。但Bagante 等[10]和 Nagakawa 等[15]发现，在肝门部胆管癌可切除患者中，4.6%～20% 的患者伴有肠系膜上淋巴结（No.14）转移，12.6% 的患者伴有腹主动脉旁淋巴结（No.16）转移。因此，Kitagawa 等[11]将包括腹主动脉旁、肠系膜上、腹腔干淋巴结的清扫定义为扩大淋巴结清扫，其研究结果显示，52 例无淋巴结转移患者的 3 年及 5 年生存率分别为 31.8% 和 14.6%，39 例区域淋巴结转移患者分别为 31.8% 和 14.7%，19 例伴腹主动脉旁淋巴结转移患者分别为 12.3% 和 12.3%。19 例伴腹主动脉旁淋巴结转移患者中有 7 例术中并无明显淋巴结受累征象，术后病理才获得证实，其生存期显著优于 12 例术中即证实为阳性转移患者，与区域淋巴结转移患者相当。以上结果提示，对于潜在腹主动脉旁淋巴结转移的患者，扩大淋巴结清扫仍能带来一定生存获益，并使得患者肿瘤分期更为准确，而且不增加相关并发症发生率[11, 16-19]。因此，Kitagawa 等[11]和 Nagakawa 等[15]建议，在可切除情况下，应行扩大淋巴结清扫术。但是，由于胆囊癌及胰腺癌相关文献[20-23]报道扩大淋巴结切除不能为患者带来生存获益，因此有学者[13]认为，术中冰冻病理学检查发现 No.16 淋巴结转移患者应视为手术禁忌。同时，有学者[2-3, 24]发现，N1 和 N2 淋巴结转移患者的生存期比较差异无统计学意义，这对 2010 年第 7 版 AJCC TNM 分期以淋巴结转移部位作为肿瘤淋巴结分期依据的准确性提出了挑战。
3 淋巴结清扫的新定义
一方面，由于淋巴结清扫范围在肝门胆管癌手术治疗中并未达成共识，以淋巴结累及部位作为肿瘤分期依据的准确性存在争议，作为指导临床治疗的证据效力不足。另一方面，由于淋巴结清扫总数、淋巴结阳性比在胃肠道肿瘤中指导预后分层发挥的良好作用，于是肝胆外科医师也尝试将淋巴结清扫总数及淋巴结阳性比应用于肝门部胆管癌中，以期指导淋巴结清扫范围及预后分层[3, 25-30]。
3.1 关于淋巴结清扫总数
2007 年，Schwarz 等[26]纳入美国 SEER 数据库中 1 518 例肝外胆管癌患者的回顾性队列研究发现，淋巴结清扫总数>10 枚的患者预后生存期显著长于淋巴结清扫总数<10 枚的患者。2010 年，Ito 等[27]纳入 320 例肝门部胆管癌患者的队列研究结果显示，在 R0N0 患者中，淋巴结清扫总数>7 枚的患者预后显著好于淋巴结清扫总数<7 枚的患者。2015 年，一项纳入 20 项回顾性研究的系统评价研究[30]显示，淋巴结清扫总数 7～9 枚时，即可最大化发现阳性淋巴结的总数，并可最大限度避免低估患者的肿瘤分期。2016 年，Bagante 等[10]纳入 437 例患者的回顾性队列研究显示，随着淋巴结清扫总数的增加，不但让 N0 患者的 5 年生存率获得明显改善，还使得 N1 患者的检出率明显升高，其建议最少清扫淋巴结数为 4 枚。虽然以上研究建议的总淋巴结清扫数目不同，但是均得出一个结论，即只有在总淋巴结清扫数目足够的情况下才能对肿瘤进行准确的淋巴结分期。
当淋巴结清扫数目不足时，部分淋巴结转移存在漏诊可能，从而导致对肿瘤分期的不准确（低估），使得患者的实际生存期低于预期，表现为淋巴结清扫数目较少的患者预后较差。同时，Bagante 等[10]发现，在淋巴结转移患者中，≤3 枚淋巴结转移患者的 5 年生存率显著好于>3 枚淋巴结转移患者（18.6% 比 11.1%，P=0.02）。因此，2017 年公布的第 8 版 AJCC 肝门部胆管癌 TNM 分期标准[31]中建议淋巴结清扫数目最少为 5 枚，并对淋巴结分期进行更改，即 N1 为 1～3 枚淋巴结转移，N2 为>3 枚淋巴结转移。
3.2 关于淋巴结阳性比
有学者认为，应将淋巴结阳性比作为肝门部胆管癌肿瘤分期的依据。Guglielmi 等[25, 28]分别于 2011 年和 2013 年分析了 62 例和 75 例肝门部胆管癌手术切除患者的淋巴结阳性比，结果显示，淋巴结阳性比为 0.25 或更低的患者其生存期明显更好，认为淋巴结阳性比具有较高的预后预测价值。2011 年，Oshiro 等[32]评估了 60 例肝外胆管癌切除患者（肝门，n=31；远端，n=29）的淋巴结阳性比，发现淋巴结阳性比为 0.2 或更低的患者其生存期明显更好，认为淋巴结阳性比是肝外胆管癌手术切除后的有效预后因素。2013 年，Aoba 等[3]纳入 320 例肝门部胆管癌患者的研究结果显示，淋巴结阳性比为 0.2 或更低的患者其生存期显著好于淋巴结阳性比高于 0.2 的患者，但是该研究中也发现，淋巴结清扫总数≥16 枚的患者其淋巴结阳性比显著小于淋巴结清扫总数为 3～5 枚或 6～10 枚的患者其淋巴结阳性比；在多因素分析中，淋巴结阳性比并不是影响预后的独立因素。虽然在多项研究[1-2, 10, 24, 28-29, 33]中均证实淋巴结阳性比对患者的预后分层效果好于以淋巴结转移部位对肿瘤进行预后分层，但是以上研究的中位淋巴结清扫总数多数为 3 枚 。
虽然淋巴结阳性比能够标准化比较所有患者的淋巴结转移、最小化淋巴结评估中的不一致性和可变性，但是淋巴结阳性比在很大程度上受淋巴结清扫总数的影响，即淋巴结清扫总数越大，淋巴结阳性比越小。与胃癌或结直肠癌不同，肝门部胆管癌中淋巴结清扫总数通常少于 10 枚，在这种情况下，淋巴结阳性比很可能产生误差。因此，淋巴结阳性比在肝门部胆管癌中的临床应用价值需在获得充足的淋巴结清扫总数的情况下进行验证。
行扩大淋巴结清扫术可显著提高淋巴结清扫数目，Kambakamba 等[30]证实行扩大淋巴结清扫术可获得至少 15 枚淋巴结；同时 Aoba 等[3]发现行扩大淋巴结清扫术患者的生存期显著好于未切除患者，且在淋巴结多发转移患者中，淋巴结远处转移（No.14 或 No.16）患者与区域淋巴结转移患者的生存期相当。以上结果提示，扩大淋巴结清扫除能获取足够数量淋巴结以对肿瘤进行准确分期外，还能为淋巴结远处转移患者带来一定生存获益。
4 肝门部胆管癌淋巴结清扫范围的展望
经历了对肝门部胆管癌根治术淋巴结清扫的探索及淋巴结分期的重新定义，外科学界基本上达成了肝门部胆管癌根治术应尽可能多地获取淋巴结以准确对患者肿瘤进行分期的共识。但是对于某些具体的淋巴结是否应该清扫仍存在争议，其中以 No.16 淋巴结争议最大。
对于认为清扫 No.16 淋巴结不能为肝门部胆管癌患者带来生存获益的学者，笔者整理其文献报道后发现，其观点要么来源于既往胆囊癌或胰腺癌的文献[26]报道，或者是直接将 No.16 淋巴结转移视为手术禁忌[13, 28]，并未对其进行深入探讨，仅有极少量的研究[11, 34]证实包括 No.16 的扩大淋巴结清扫能为患者带来一定生存获益，但其 5 年生存率仅为 12.3%；同时已有研究[10-11]报道，胰头后方淋巴结转移率为 14.5%～50%，且胰头后方淋巴结引流的下一站即是No.16淋巴结。但由于中国病例就诊较晚，No.13 淋巴结实际转移率应远高于以上数字，且临床中所见 No.16 肿大淋巴结并不少见。
虽然文献[11]报道 No.16 淋巴结转移率不高（17.3%），但在术后复查过程中，由于炎症或转移等因素，术后复查见 No.16 淋巴结肿大的病例确实很普遍，给术后判定是由炎症或转移引起以及确定下一步诊治方案带来了极大困扰。自 2015 年开始，笔者所在科室开始行肝门部胆管癌扩大淋巴结清扫相关研究，清扫范围为 No.8、No.9、No.12、No.13 及 No.16 淋巴结及右肾周筋膜，整块切除胆管与肝动脉和门静脉间的神经纤维淋巴结组织，发现淋巴结总体阳性率为 43.9%，局部清扫组术后 No.12 淋巴结阳性率为 42.3%，扩大清扫组术后淋巴结阳性率 No.12 为 45.5%、No.8 为 30.2%、No.9 为 10.1%、No.13 为 18.1% 及 No.16 为 19.4%。目前扩大淋巴结清扫组随访中有部分患者生存期已超过 2 年，远期生存情况仍在观察中，淋巴结扩大清扫的疗效尚需多中心大样本验证。
因此笔者认为，对于肝门部胆管癌可切除患者，随着外科技术的提高，在不增加并发症的前提下，包括 No.16 淋巴结的整块淋巴结扩大清扫术较术中取单个 No.16 肿大淋巴结活检，除可获得更多淋巴结以降低淋巴结清扫总数对淋巴结阳性率的影响并对患者进行准确的肿瘤分期外，还可预防淋巴结微转移的发生，避免术后对 No.16 淋巴结肿大原因的判定困难，从而更符合肿瘤淋巴结清扫原则。
由于胆管壁较薄，淋巴结转移在肝门部胆管癌中较为常见，是影响预后的最重要因素之一[1-2]。文献[2]报道，在可切除肝门部胆管癌患者中，淋巴结转移发生率高达 31%～58%。因此，淋巴结清扫范围一直是肝门部胆管癌根治术中的一个热点问题。有研究[3]表明，肝门部胆管癌的淋巴结转移与肝门部胆管癌浸润程度（T）和 Bismuth 分型呈正相关。但肝门部胆管癌中淋巴结清扫范围在患者预后中的作用尚未达成共识，且肝门部胆管周围的解剖结构比较复杂，故肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围仍存在争议。
1 肝门部胆管的淋巴引流
由于肝门部胆管癌淋巴液的转移路径与肝门部胆管淋巴液的引流路径密切相关，因此，了解肝门部胆管淋巴液的引流路径对指导肝门部胆管癌根治术规范淋巴结清扫至关重要。从 20 世纪 90 年代初到 2013 年的 20 年间，日本学者 Ito 等[4]、Shirai 等[5]、Sato 等[6]及 Kayahara 等[7]对肝门部胆管淋巴液的引流路径进行了深入研究，发现肝门部胆管的淋巴液引流遵循 3 个路径（图 1）：① 沿胆总管（No.12b）下行，引流至胰头后上方淋巴结（No.13），然后引流至腹主动脉淋巴结（No.16）；② 沿肝固有动脉（No.12a）经肝总动脉淋巴结（No.8a 和 No.8b）引流至腹腔干淋巴结（No.9）；③ 沿门静脉（No.12p）左路引流至肠系膜上静脉淋巴结（No.14）。其中，前两条路径作为主要引流路径，在肝门部胆管的淋巴液引流中发挥重要作用。
图1
示肝门部胆管的淋巴液引流示意图
No.8a：肝总动脉前淋巴结；No.8b：肝总动脉后淋巴结；No.9：腹腔干淋巴结；No.12a: 肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结；No.12b：肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结；No.12p：肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结；No.13：胰头后淋巴结；No.14：肠系膜上淋巴结；No.16：腹主动脉淋巴结
2 淋巴结清扫范围的争议
根据美国癌症联合委员会（AJCC）和国家抗癌联盟（UICC）联合发布的 2010 年第 7 版肝门部胆管癌 TNM 分期标准[8]，N1 为区域淋巴结转移，沿胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉淋巴结转移，N2 为腹主动脉旁、下腔静脉旁、腹腔干动脉和（或）肠系膜上静脉周围淋巴结转移，同时 N1、N2 分别为ⅢB 期及ⅣB 期的临床分期指征。相比于 2010 年第 7 版 AJCC TNM 分期，2015 年日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）发布的第 3 版肝门部胆管癌 TNM 分期标准[9]，N1 为区域淋巴结转移，包括胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉以及胰头后上方淋巴结转移；超过以上区域淋巴结的转移则均被视为远处转移（M1）。
肝门胆管癌中，胆总管旁淋巴结最常受累（27.1%～42.7%），其次为门静脉周围淋巴结（30.9%～35.7%）、肝总动脉淋巴结（27.3%～31.3%）、腹主动脉旁淋巴结（17.3%）、胰十二指肠后方淋巴结（14.5%～50.0%）和腹腔干周围淋巴结（6.4%～14.3%）[10-11]。
美国国家综合癌症网络（NCCN）肝胆肿瘤指南[12]建议，肝门部胆管癌根治术淋巴结标准清扫范围包括肝十二指肠韧带周围及胰头周围的淋巴结，即 No.12 和 No.13 淋巴结，建议超过肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结转移视为根治性手术禁忌。不同于 NCCN 肝门部胆管癌指南，JSHBPS 对肝门部胆管癌根治术的淋巴结清扫范围做了更为详细的描述。Mantel 等[13]报道，门静脉周围、肝总动脉和胰头后方淋巴结中常可见淋巴结转移或微转移，在 N0 患者中发生淋巴结微转移患者的 5 年生存率较未发生淋巴结微转移患者明显降低（27% 比 54%，P=0.01），与 N1 患者比较差异无统计学意义（27% 比 15%，P=0.54）。由此，JSHBPS 推荐清扫肝门部胆管癌第 1 站及第 2 站淋巴结，即 No.8、No.12、No.13 淋巴结显得更为合理。同时Miyazaki 等[14]认为，No.16 淋巴结转移为手术禁忌。但Bagante 等[10]和 Nagakawa 等[15]发现，在肝门部胆管癌可切除患者中，4.6%～20% 的患者伴有肠系膜上淋巴结（No.14）转移，12.6% 的患者伴有腹主动脉旁淋巴结（No.16）转移。因此，Kitagawa 等[11]将包括腹主动脉旁、肠系膜上、腹腔干淋巴结的清扫定义为扩大淋巴结清扫，其研究结果显示，52 例无淋巴结转移患者的 3 年及 5 年生存率分别为 31.8% 和 14.6%，39 例区域淋巴结转移患者分别为 31.8% 和 14.7%，19 例伴腹主动脉旁淋巴结转移患者分别为 12.3% 和 12.3%。19 例伴腹主动脉旁淋巴结转移患者中有 7 例术中并无明显淋巴结受累征象，术后病理才获得证实，其生存期显著优于 12 例术中即证实为阳性转移患者，与区域淋巴结转移患者相当。以上结果提示，对于潜在腹主动脉旁淋巴结转移的患者，扩大淋巴结清扫仍能带来一定生存获益，并使得患者肿瘤分期更为准确，而且不增加相关并发症发生率[11, 16-19]。因此，Kitagawa 等[11]和 Nagakawa 等[15]建议，在可切除情况下，应行扩大淋巴结清扫术。但是，由于胆囊癌及胰腺癌相关文献[20-23]报道扩大淋巴结切除不能为患者带来生存获益，因此有学者[13]认为，术中冰冻病理学检查发现 No.16 淋巴结转移患者应视为手术禁忌。同时，有学者[2-3, 24]发现，N1 和 N2 淋巴结转移患者的生存期比较差异无统计学意义，这对 2010 年第 7 版 AJCC TNM 分期以淋巴结转移部位作为肿瘤淋巴结分期依据的准确性提出了挑战。
3 淋巴结清扫的新定义
一方面，由于淋巴结清扫范围在肝门胆管癌手术治疗中并未达成共识，以淋巴结累及部位作为肿瘤分期依据的准确性存在争议，作为指导临床治疗的证据效力不足。另一方面，由于淋巴结清扫总数、淋巴结阳性比在胃肠道肿瘤中指导预后分层发挥的良好作用，于是肝胆外科医师也尝试将淋巴结清扫总数及淋巴结阳性比应用于肝门部胆管癌中，以期指导淋巴结清扫范围及预后分层[3, 25-30]。
3.1 关于淋巴结清扫总数
2007 年，Schwarz 等[26]纳入美国 SEER 数据库中 1 518 例肝外胆管癌患者的回顾性队列研究发现，淋巴结清扫总数>10 枚的患者预后生存期显著长于淋巴结清扫总数<10 枚的患者。2010 年，Ito 等[27]纳入 320 例肝门部胆管癌患者的队列研究结果显示，在 R0N0 患者中，淋巴结清扫总数>7 枚的患者预后显著好于淋巴结清扫总数<7 枚的患者。2015 年，一项纳入 20 项回顾性研究的系统评价研究[30]显示，淋巴结清扫总数 7～9 枚时，即可最大化发现阳性淋巴结的总数，并可最大限度避免低估患者的肿瘤分期。2016 年，Bagante 等[10]纳入 437 例患者的回顾性队列研究显示，随着淋巴结清扫总数的增加，不但让 N0 患者的 5 年生存率获得明显改善，还使得 N1 患者的检出率明显升高，其建议最少清扫淋巴结数为 4 枚。虽然以上研究建议的总淋巴结清扫数目不同，但是均得出一个结论，即只有在总淋巴结清扫数目足够的情况下才能对肿瘤进行准确的淋巴结分期。
当淋巴结清扫数目不足时，部分淋巴结转移存在漏诊可能，从而导致对肿瘤分期的不准确（低估），使得患者的实际生存期低于预期，表现为淋巴结清扫数目较少的患者预后较差。同时，Bagante 等[10]发现，在淋巴结转移患者中，≤3 枚淋巴结转移患者的 5 年生存率显著好于>3 枚淋巴结转移患者（18.6% 比 11.1%，P=0.02）。因此，2017 年公布的第 8 版 AJCC 肝门部胆管癌 TNM 分期标准[31]中建议淋巴结清扫数目最少为 5 枚，并对淋巴结分期进行更改，即 N1 为 1～3 枚淋巴结转移，N2 为>3 枚淋巴结转移。
3.2 关于淋巴结阳性比
有学者认为，应将淋巴结阳性比作为肝门部胆管癌肿瘤分期的依据。Guglielmi 等[25, 28]分别于 2011 年和 2013 年分析了 62 例和 75 例肝门部胆管癌手术切除患者的淋巴结阳性比，结果显示，淋巴结阳性比为 0.25 或更低的患者其生存期明显更好，认为淋巴结阳性比具有较高的预后预测价值。2011 年，Oshiro 等[32]评估了 60 例肝外胆管癌切除患者（肝门，n=31；远端，n=29）的淋巴结阳性比，发现淋巴结阳性比为 0.2 或更低的患者其生存期明显更好，认为淋巴结阳性比是肝外胆管癌手术切除后的有效预后因素。2013 年，Aoba 等[3]纳入 320 例肝门部胆管癌患者的研究结果显示，淋巴结阳性比为 0.2 或更低的患者其生存期显著好于淋巴结阳性比高于 0.2 的患者，但是该研究中也发现，淋巴结清扫总数≥16 枚的患者其淋巴结阳性比显著小于淋巴结清扫总数为 3～5 枚或 6～10 枚的患者其淋巴结阳性比；在多因素分析中，淋巴结阳性比并不是影响预后的独立因素。虽然在多项研究[1-2, 10, 24, 28-29, 33]中均证实淋巴结阳性比对患者的预后分层效果好于以淋巴结转移部位对肿瘤进行预后分层，但是以上研究的中位淋巴结清扫总数多数为 3 枚 。
虽然淋巴结阳性比能够标准化比较所有患者的淋巴结转移、最小化淋巴结评估中的不一致性和可变性，但是淋巴结阳性比在很大程度上受淋巴结清扫总数的影响，即淋巴结清扫总数越大，淋巴结阳性比越小。与胃癌或结直肠癌不同，肝门部胆管癌中淋巴结清扫总数通常少于 10 枚，在这种情况下，淋巴结阳性比很可能产生误差。因此，淋巴结阳性比在肝门部胆管癌中的临床应用价值需在获得充足的淋巴结清扫总数的情况下进行验证。
行扩大淋巴结清扫术可显著提高淋巴结清扫数目，Kambakamba 等[30]证实行扩大淋巴结清扫术可获得至少 15 枚淋巴结；同时 Aoba 等[3]发现行扩大淋巴结清扫术患者的生存期显著好于未切除患者，且在淋巴结多发转移患者中，淋巴结远处转移（No.14 或 No.16）患者与区域淋巴结转移患者的生存期相当。以上结果提示，扩大淋巴结清扫除能获取足够数量淋巴结以对肿瘤进行准确分期外，还能为淋巴结远处转移患者带来一定生存获益。
4 肝门部胆管癌淋巴结清扫范围的展望
经历了对肝门部胆管癌根治术淋巴结清扫的探索及淋巴结分期的重新定义，外科学界基本上达成了肝门部胆管癌根治术应尽可能多地获取淋巴结以准确对患者肿瘤进行分期的共识。但是对于某些具体的淋巴结是否应该清扫仍存在争议，其中以 No.16 淋巴结争议最大。
对于认为清扫 No.16 淋巴结不能为肝门部胆管癌患者带来生存获益的学者，笔者整理其文献报道后发现，其观点要么来源于既往胆囊癌或胰腺癌的文献[26]报道，或者是直接将 No.16 淋巴结转移视为手术禁忌[13, 28]，并未对其进行深入探讨，仅有极少量的研究[11, 34]证实包括 No.16 的扩大淋巴结清扫能为患者带来一定生存获益，但其 5 年生存率仅为 12.3%；同时已有研究[10-11]报道，胰头后方淋巴结转移率为 14.5%～50%，且胰头后方淋巴结引流的下一站即是No.16淋巴结。但由于中国病例就诊较晚，No.13 淋巴结实际转移率应远高于以上数字，且临床中所见 No.16 肿大淋巴结并不少见。
虽然文献[11]报道 No.16 淋巴结转移率不高（17.3%），但在术后复查过程中，由于炎症或转移等因素，术后复查见 No.16 淋巴结肿大的病例确实很普遍，给术后判定是由炎症或转移引起以及确定下一步诊治方案带来了极大困扰。自 2015 年开始，笔者所在科室开始行肝门部胆管癌扩大淋巴结清扫相关研究，清扫范围为 No.8、No.9、No.12、No.13 及 No.16 淋巴结及右肾周筋膜，整块切除胆管与肝动脉和门静脉间的神经纤维淋巴结组织，发现淋巴结总体阳性率为 43.9%，局部清扫组术后 No.12 淋巴结阳性率为 42.3%，扩大清扫组术后淋巴结阳性率 No.12 为 45.5%、No.8 为 30.2%、No.9 为 10.1%、No.13 为 18.1% 及 No.16 为 19.4%。目前扩大淋巴结清扫组随访中有部分患者生存期已超过 2 年，远期生存情况仍在观察中，淋巴结扩大清扫的疗效尚需多中心大样本验证。
因此笔者认为，对于肝门部胆管癌可切除患者，随着外科技术的提高，在不增加并发症的前提下，包括 No.16 淋巴结的整块淋巴结扩大清扫术较术中取单个 No.16 肿大淋巴结活检，除可获得更多淋巴结以降低淋巴结清扫总数对淋巴结阳性率的影响并对患者进行准确的肿瘤分期外，还可预防淋巴结微转移的发生，避免术后对 No.16 淋巴结肿大原因的判定困难，从而更符合肿瘤淋巴结清扫原则。
