引用本文： 李屈进, 刘作金, 涂兵, 龚建平, 刘皎. MDT 在联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术中的运用. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(7): 852-858. doi: 10.7507/1007-9424.201802055 复制
多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）模式是对危重及疑难病例联合包括放射科、病理科、肿瘤科、内科及外科医生共同讨论病例后明确诊断并共同制定诊疗计划，提出最适合患者病情的治疗方案，继而由多学科联合执行该治疗方案[1]。目前，MDT 已成为了诊疗共识并常规应用于临床[2]。随着对肝癌认识的不断深入，已有多种治疗方案广泛应用于临床治疗肝癌。对于不可切除的中晚期肝恶性肿瘤患者，目前包括消化内科、肝病感染科、肝胆外科、肿瘤科等多个学科均采取不同的方式帮助患者延长生命，甚至治愈疾病。对于不可一期切除的巨大肝癌，可采用 MDT 模式，让相关科室共同协助诊治，制定最为适合肝癌患者的个体化治疗方案，以达到最为理想的治疗效果。本病例为肝右叶巨大肝癌患者，采取 MDT 模式，各学科医生群策群力，共同制定诊疗方案并有效实施，取得了良好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，36 岁。因“右上腹疼痛 10+ d”入住重庆医科大学附属第二医院。患者此次入院前 10+ d 出现无明显诱因右上腹隐痛，不伴肩背部放射痛，不伴恶心、呕吐，不伴厌油纳差，不伴畏寒、发热，不伴皮肤、巩膜黄染。患者于外院行腹部 CT 检查提示肝右叶一约 6.4 cm×7.6 cm×8.9 cm 大占位性病变，肝癌可能。甲胎蛋白（AFP）>1 210 μg/L。外院建议住院治疗，患者因个人原因拒绝在当地治疗，后来重庆医科大学附属第二医院进一步完善相关检查，腹部 CT 检查提示一约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大的肝右叶巨大占位，考虑原发性肝癌。患者有 10 余年乙肝病毒病史，未随访病毒定量及抗病毒治疗情况。其余既往史、个人史无特殊。
1.2 体检
患者入院时体温 37.3 ℃，脉搏 78 次/min，血压 142/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率 19 次/min。意识清楚，全身皮肤、巩膜未见黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未见腹部包块，未见胃肠型及蠕动波，全腹软且无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下二横指，脾脏未触及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区轻微叩击痛，脾肾区无叩击痛。
1.3 实验室检查
血常规：血红蛋白（Hb）84 g/L，白细胞计数（WBC）9.09×109/L，血小板（PLT）92×109/L。肝功能：白蛋白 39.0 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）83 U/L，谷草转氨酶（AST） 91 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 173 U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）327 U/L，总胆红素（TB）19.3 μmol/L，直接胆红素（DB）7.3 μmol/L，间接胆红素（IB）12.0 μmol/L。凝血象：凝血酶原活动度（PTA）43%，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原时间（PT）20.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）49.2 s, 纤维蛋白原 3.54 g/L。血氨：25 μmol/L。肝功能储备实验脉动式分光光度法（DDG）监测报告：吲哚菁绿（ICG）15 min 滞留率为 5.7%，ICG 血浆清除率 0.191/min，半衰期为 3.6 min。HBV-DNA 6.82×103 U/mL。肿瘤标志物：AFP>1 210 μg/L，铁蛋白 386.10 μg/L，肿瘤异常蛋白 2 287 Mau/mL，AFP 异质体 89.25 μg/L，CA125 79.60 U/mL，CA19-9 0.88 U/mL，CA50 1.03 U/mL，CEA 2.25 μg/L。
1.4 影像学检查
上腹部 CT 血管造影+三维重建提示：肝右静脉及其分支受压推移，显示欠清；下腔静脉肝段及肝中、肝左静脉显现清晰，无明显狭窄及充盈缺损；门静脉左、右支及主干明显增粗；肝右叶占位、供血动脉起自肝右动脉；腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉未见异常；食管、胃底静脉轻度迂曲扩张，脾静脉增粗迂曲；肝脏边缘欠光整呈波浪状，肝右叶见巨大不规则稍低密度影，密度不均匀，边界不清，约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期强化程度降低，呈不均匀性稍低密度改变，病灶边缘近膈顶处亦见斑片状低密度无强化影，肝门区可见小淋巴结影；肝内外胆管未见扩张，胰腺、双肾未见异常；未见腹腔积液。具体影像学资料见图 1。
图1
示患者腹部 CT 情况，肝右叶巨大肝癌（白箭），左肝未见明显转移病灶，全肝肝硬化严重
2 MDT 讨论
2.1 放射影像学科
重庆医科大学附属第二医院钟维佳副主任医师认为，从影像学情况来看，患者目前原发性肝癌诊断明确，右肝包块巨大，右肝静脉及其分支受压，不完全排除侵犯可能，左肝未见明显肿瘤转移，左肝血管未见侵犯及压迫。肝右前、右后叶胆管及其交汇处附近结构欠清晰，不排除肿瘤侵犯可能。患者肝硬化严重，肝脏边缘呈波浪状，见肝硬化结节，食管胃底静脉曲张，脾静脉迂曲。整体上看，肝脏肿块体积较大且集中于肝右叶，左叶未见明显肿瘤转移。理论上讲，行右半肝切除能有效切除肿瘤，但残余肝脏体积及质地较差，手术可能存在风险。
2.2 肝病感染科
重庆医科大学附属第二医院肝病感染科张大志主任医师认为，患者目前 AFP 升高，结合腹部 CT，原发性肝癌诊断明确，患者目前一般情况可，肝功能分级为 A 级，肝脏储备功能 ICG 15 min 滞留率<10%，考虑能耐受手术切除，但术后有出现肝功能衰竭的风险。目前也可采取经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，患者肝脏包块区域供血动脉起自肝右动脉，能在介入下超选择，有效栓塞肿瘤动脉，并予以化疗药物填充，目前运用载药微球在 TACE 治疗中效果极佳[3]。若 TACE 治疗后患者的肝癌能够有效控制，部分缩小，正常肝脏组织增生，再行手术切除也是可行的。当然，患者右肝包块巨大，行 TACE 治疗仍有术后肝功能衰竭、肝脓肿形成、肝癌控制不佳而继续扩大且最终丧失手术机会等风险。不论采取何种治疗方案，术后需加强保肝治疗，并预防肝性脑病发生；若患者术后出现肝功能衰竭、肝性脑病等并发症，肝病感染科愿积极协助诊治。患者有食管胃底静脉曲张，虽未行胃镜检查，但不排除门静脉高压胃病的可能，围手术期可加强抑酸护胃治疗，严防围手术期出现上消化道出血。
2.3 肿瘤科
重庆医科大学附属第二医院肿瘤科冉立峰副主任医师认为，患者目前原发性肝癌诊断明确，目前针对肝癌治疗呈百花齐放之态。肝癌的治疗是一种以手术切除为主的综合性治疗。患者目前情况：肝癌包块巨大，有右肝胆管侵犯可能，肝脏其余部位未见明显转移病灶，手术切除是适合的方式，但患者正常肝脏体积偏小，虽目前肝脏储备功能尚在可切除范围内，但术后出现急性肝功能衰竭甚至肝性脑病的风险较大。若拟行外科手术切除可采取联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）方案，分两步手术治疗，待左肝增生扩大后再行右肝肿瘤切除治疗，这样能降低手术后出现急性肝功能衰竭的风险。患者也可采取其他治疗方式，如行高强度聚焦超声（HIFU）、TACE、射频消融等治疗。但患者右肝肿瘤巨大，TACE、射频消融、HIFU 等治疗可能仅能起到姑息性治疗目的，无法有效阻止肿瘤生长及扩散。若采用手术治疗，术后患者可与肿瘤科进一步随访及综合性治疗。
2.4 肝胆外科
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科涂兵主任医师认为，患者为中年男性，一般状况良好，肝功能分级为 Child-Pugh A 级，巴塞罗那（BCLC）分级为 A2 级，肝脏储备功能 DDG 监测 ICG 15 min 滞留率为 5.7%，因此，拟行手术治疗。但由于患者左肝体积较小，腹部 CT 见肝脏边缘呈波浪状，大量肝硬化结节，若行一步法切除后患者可能出现急性肝功能衰竭。综合总体情况，拟采取 ALPPS 法治疗，先行门静脉右支结扎联合左右半肝离断+胆囊切除术，左肝体积增大后再行二步肝癌切除治疗。术中运用超声检查，进一步排除左肝内无转移病灶，若术中发现左肝内有转移结节，予以肝癌射频消融治疗，同时左右肝断面予以射频针消融治疗。射频消融一方面起到止血作用，另一方面消融肝脏断面可能的残存微转移灶，并防止离断的肝脏断面再愈合发生。
2.5 麻醉科
重庆医科大学附属第二医院麻醉科杜权副主任医师认为，患者为中年男性，一般情况较好，心肺功能良好，除乙肝后肝硬化外未见其余基础疾病，患者身材适中，非困难气管，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级，麻醉及手术耐受力较好，若拟行外科手术，麻醉科愿积极配合。
3 围手术期处理
术前 3 d 手术准备，予以肠内营养液口服，减少带渣食物摄入，术前 1 d 予以乳果糖口服，促进肠道排空；予以皮肤准备：剪除过多体被毛发，并用长效抗菌消毒液喷洒，减少皮肤常居菌，术前交叉合血，备悬浮红细胞 800 mL 待用。术前 0.5 h 及术中 3 h 予以无水头孢唑林预防抗感染。术后返回病房，予以持续心电监护、中心吸氧，给予奥美拉唑抑酸，尖吻蝮蛇血凝酶、卡络磺钠止血，无水头孢唑林预防抗感染，门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酰胆碱保肝，补液，营养支持等治疗。密切观察引流液、切口渗出，严密复查血图、肝功能、凝血等情况。
4 手术及结果
4.1 ALPPS 第一步手术及结果
4.1.1 手术情况
在全麻下行剖腹探查+门静脉右支结扎联合左右半肝离断+射频消融+胆囊切除术。术中见：腹腔内无明显腹水，肝脏呈暗红色，左肝体积较小、质硬，表面弥漫小结节。游离肝脏后见肝Ⅷ段直径约7 cm巨大包块突出于表面 2 cm，质硬，与周围器官无侵及。胆囊大小正常，壁厚约 0.3 cm。探查肝十二指肠韧带、胃幽门前后淋巴结、十二指肠、胰腺、结肠肝区未扪及异常；肠系膜根部淋巴结、腹腔干淋巴结未扪及明显肿大，胃底静脉未见明显曲张。切除胆囊并解剖第一肝门，见肝右前及右后胆管及两者汇合部质硬，癌栓形成。分离出门静脉右支后 1-0 线缝扎，肝脏变色不明显，分离出右肝动脉予以血管铗夹闭，见左右半肝切除线，术中超声检查，明确中肝静脉位置，进一步确定左右肝离断位置，标记肝脏离断线后放开右肝动脉阻断钳。沿标记线予以射频针射频消融，消融后沿消融线用超声刀离断肝脏。离断肝脏中凡可疑管道予以丝线结扎及缝扎。术中超声反复检查肝脏左叶未见明显肿瘤转移病灶。有效止血，放置引流管，清点器械无误后逐层关腹。手术顺利，手术时间 289 min，术中出血量约 400 mL。
4.1.2 结果
患者术后第 1 天出现急性肝功能衰竭，有轻微肝性脑病表现，患者出现疲倦、轻微嗜睡，无明显扑翼样震颤。24 h 腹腔引流管引出淡血性液体约 800 mL。术后第 1 天查肝功能：白蛋白 29.8 g/L，ALT 4 856 U/L，AST 5 642 U/L，ALP 137 U/L，γ-GT 274 U/L，TB 65.4 μmol/L，DB 44.4 μmol/L，IB 21.0 μmol/L；血浆氨 101 μmol/L；凝血象：PTA 32%，INR 2.34，PT 25.5 s，APTT 51.9 s，纤维蛋白原 1.50 g/L。肝病感染学科医生查看后考虑术后急性肝功能损害、急性肝功能衰竭。由于对 ALPPS 手术来讲，感染和胆汁漏是导致患者死亡的主要原因[4-6]，故肝病感染科医生建议直接予以亚胺培南-西司他丁钠抗感染，以门冬氨酸鸟氨酸、异甘草酸酶保肝，支链氨基酸、精氨酸抗肝性脑病，并予以双歧杆菌、乳果糖调节肠道，新鲜冰冻血浆改善凝血，输入人血白蛋白等治疗。在肝病感染科医生与肝胆外科医生通力合作下患者肝性脑病症状迅速缓解，肝功能好转，术后恢复良好。
4.2 ALPPS 第二步手术及结果
患者拟于第一步手术后 1～2 周行第二步肝切除治疗，但患者左肝增生不佳，主要考虑患者肝硬化严重，肝脏增生异常并引起患者反复中量腹水。多次复查肝脏储备功能实验，患者肝脏储备功能均处于较低水平，预计不能承受第二步肝切手术。第一步手术后第 14 天时肝功能储备实验 DDG 监测报告：ICG 15 min 滞留率为 24.4%，ICG 血浆清除率为 0.094/min，半衰期为 7.4 min。第一步术后第 28 天时肝功能储备实验 DDG 监测报告：ICG 15 min滞留率为 12.1%，ICG 血浆清除率为 0.141/min，半衰期为 4.9 min。反复复查腹部影像学，了解肝左叶增生程度及右叶肿块缩小情况（图 2），患者左肝逐渐增生，第一步手术后第 45 天时在全麻下行腹腔粘连松解+肝右叶切除术，术中见腹腔内少量淡黄色积液，肝脏与大网膜粘连，肝脏色暗红，右肝体积萎缩，左肝体积增大，质硬。肝脏表面弥漫小结节。第一肝门粘连较重，质硬。肝Ⅷ段直径约7 cm巨大包块突出于表面 2 cm，质硬，与周围器官无侵及。探查肝十二指肠韧带、胃幽门前后淋巴结、十二指肠、胰腺、结肠肝屈未见异常；肠系膜根部淋巴结、腹腔干淋巴结未扪及明显肿大。解剖第一肝门，见肝右前、右后胆管及两者汇合部质硬。隧行右半肝切除。手术顺利，手术时间 268 min，术中出血 600 mL。术后安全返回普通病房。术后予以抑酸、保肝、抗感染、补液等治疗。患者术后愈合良好。于第二步手术后第 13 天复查 AFP 为 90.54 μg/L。
图2
示患者第一步肝门静脉右支结扎联合左右半肝离断+射频消融术后不同时点复查肝脏增生情况的 CT 扫描结果
a：ALPPS 第一步术后第 10 天；b：ALPPS 第一步术后第 32 天；c：ALPPS 第一步手术后第 43 天。由a、b、c图可见，行 ALPPS 第一步手术后患者肝左叶逐渐增生，左肝叶内未见明显肿瘤转移病灶，右肝肿瘤体积较前略有缩小，逐渐萎缩，腹腔积液逐渐减少，左肝增生逐渐能完全代偿
5 病理诊断
术后病理诊断：原发性中分化肝细胞肝癌，肝十二指肠韧带未见明显转移性淋巴结。免疫组织化学：AFP（+），GP53（+），CK8（+），CA18（+），Ki-67 散（+），Vim（–），P53（–），HBsAg（±），HBcAg（–），GST-π（–），PgP（+），TOPO（+）。
6 术后随访
患者术后随访 AFP 和腹部影像学变化，了解肝癌术后复发转移情况。复查发现患者术后 AFP 较正常值有所增高，但总体 AFP 值较前呈下降趋势。第二步手术后第 43 天查 AFP 8.42 μg/L，铁蛋白 27.30 μg/L，肿瘤异常蛋白 16.00 Mau/mL，AFP 异质体<0.50 μg/L。CA125 154.00 U/mL，CA19-9 0.34 U/mL，CA50 0.32 U/mL，CEA 2.01 μg/L。术后复查腹部影像学（图 3），未见肝癌转移及复发征象。
图3
示 ALPPS 术后腹部磁共振检查结果
a：ALPPS 第二步手术后第 43 天；b：ALPPS 第二步手术后第 46 天。见肝左叶继续增大，未见肿瘤复发转移征象，腹腔积液较前进一步减少
7 小结
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，全球范围内约 50% 的肝癌新发病例发生在我国[7]。我国肝癌发病率在所有恶性肿瘤中居第 6 位，死亡率居第 2 位 [8]。早期肝癌症状往往不明显，很多肝癌患者出现症状后都处于无法手术切除状态，尤其在经济与医疗相对落后的中西部地区比较多见。很多晚期肝癌患者因剩余肝体积不足而无法实现根治性手术。医务工作者采取多种治疗手段来治疗肝癌，肝癌的治疗呈百花齐放之势[9]，包括肝癌 TACE 治疗、射频消融治疗、微波消融、HIFU 治疗等方式广泛运用于临床，取得了不错的治疗效果，但对于无法手术切除的肝癌患者治疗效果始终无法令人满意。
自 2011 年第九届欧非肝胆胰会议上 Baumgart 等[10]首次报告了施行 ALPPS 的疗效后，ALPPS 为无法行根治性手术切除的肝癌患者提供了根治性切除的可能[7, 11]，并逐渐运用于临床治疗不可一期切除的肝脏肿瘤。ALPPS 术式提高了肝脏肿瘤的 R0 切除率，降低了一期大范围肝脏切除后严重肝功能衰竭的发生率，取得了不错的疗效[12-13]。本例患者的肝癌包块巨大，约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm大，若采用一期肿瘤切除患者可能出现较严重的肝功能损害，甚至肝功能衰竭导致患者死亡，ALPPS 为患者肝脏肿瘤的切除提供了机会。通常的 ALPPS 术中行肝脏离断后采用医用塑料袋包裹肿瘤侧肝脏，并提出了由残肝增长不足而提出相应的拯救术式[14]，但这种通常的 ALPPS 术后经常出现腹腔感染、胆汁漏等相关并发症。2015 年 Gall 等[15]提出了采取射频消融的办法来提高肝脏实质的离断效果，这种联合射频消融的方式增强了肝脏离断的效果并减少了术后出血、感染的风险。本病例也采取了这种射频消融离断肝脏实质，避免了肝脏实质离断的不全并且避免了肝切断面微转移癌扩散可能。由于行门静脉右支缝扎后肝脏断面缺血不明显，为确定断肝范围予以肝动脉阻断并术中运用超声检查，确保肝脏离断沿肝中静脉进行，做到精准右半肝切除，并且行左肝病灶检查，进一步确保残肝中无转移病灶。术中行右侧肝动脉阻断在一定程度上有增加肝脏缺血再灌注的风险，但本次手术中右肝阻断时间较短，造成的影响在可接受范围内。ALPPS 手术第一步手术后由于麻醉、手术应激等因素，患者有可能出现急性肝功能衰竭，主要表现为大量腹水、凝血功能障碍、胆红素增高及低蛋白血症。在出现凝血功能障碍的时候患者可能出现肝断面大出血甚至导致患者死亡，而本病例术中采取射频消融处理肝脏断面，能有效减少术后创面渗血，减少术后大出血的风险。
本例患者第一步手术后大量腹水，腹腔创面渗液明显，患者胆红素和转氨酶增高，凝血功能变差，白蛋白及前白蛋白降低，并出现肝性脑病表现，请感染科会诊后考虑术后急性肝功能衰竭，予以积极保肝、抗感染、通便、利尿、输入血浆改善凝血、补液等治疗后患者肝性脑病好转，急性肝功能衰竭得以改善，腹水得以控制，肝功能快速恢复，患者很快恢复正常。
ALPPS 第一步手术后肝脏再生机制说法不一，主要与肝脏创伤后各种细胞因子高表达、肝脏再生调控、肝脏血流再分布、细胞外基质成分变化、肝脏自身复制增殖等因素有关[16-19]。研究[20-21]显示，ALPPS 第一步术后残肝在 7 d 内可增生 74%～87%，认为 ALPPS 第二步手术应该在第一步手术后 1～2 周进行。本例患者有一个重要问题，患者肝硬化程度较重，术后残肝增长不理想，肝功能恢复不佳，腹水明显，术后反复复查腹部 CT 及 MRI 均见左肝增生不理想，但左半肝中均未见明显癌结节转移；行肝功能储备实验，第一步手术后第 14 及 28 天，患者 ICG 15 min 滞留率分别为 24.4% 及 12.1%，未能达到行第二步手术的要求。患者左肝增生不佳考虑由于患者本身肝硬化严重及肝脏再生能力受损导致。我国巨块型肝癌约 80% 合并肝硬化[22]，有文献[23]报道，肝硬化严重的巨块型肝癌中有部分患者可于第一步术后 3～4 周行第二步手术切除，且患者受益。此病例患者两次手术时间间隔相对更久，时间间隔为 45 d，第二步手术中发现左肝体积较前增加，左肝仍未见明显癌结节增生，右肝体积较前缩小，原肝脏断面无愈合征象，未见明显肝脓肿形成。鉴于此种情况的发生主要考虑有几点因素：① 术中我们运用超声进一步确定左肝无癌结节转移，确保肝左叶无瘤状态。② 术中运用射频消融技术，术中射频切肝，射频消融后行肝脏离断，一方面能有效止血及减少胆汁漏发生，减少术后感染形成肝脓肿的风险；另一方面，射频消融促进肝脏断面的分离，并有效防止右肝断缘可能的微转移癌灶。③ 术后安放多根腹腔引流管通畅引流。患者术后出现急性肝功能衰竭，腹腔引流管引流液体较多，但始终保持引流通畅，避免了引流不畅引起的感染及脓肿形成。④ 手术断肝过程采取前入路方式[24]，保留右肝动脉及右肝管，手术中尽可能避免对癌灶的挤压，减少患者因为手术操作出现种植转移的风险。⑤ 术后患者由于肝脏左叶增生不佳，多次复查腹部影像学检查，严密监测患者肝癌进展及转移情况，全过程中均未见肝脏左叶有转移性癌灶形成。
患者第二步手术后未再出现严重肝功能衰竭表现，术后恢复良好并顺利出院。术后多次复查均未见肿瘤复发与转移。本例患者两次手术均采取开腹方式，手术创伤相对较大。有文献[25]报道，在腹腔镜下进行 ALPPS 能带来更大收益，能尽可能在减少创伤情况下治疗难以切除的巨块型肝癌。
该患者术后随访时间仍较短，目前未见肝癌复发与转移，我们将继续随访关注该患者病情变化，若患者出现肿瘤复发与转移情况将积极处理，根据癌灶情况采取包括 TACE、射频消融、HIFU 等多种方式干预及治疗。在该患者的诊治过程中，术前 MDT 团队共同协作，讨论选择合适的治疗方案，最终确定采取 ALPPS 方式治疗，术后也多次由 MDT 团队协助治疗相关并发症，在多个科室共同协助下患者取得肝癌 R0 切除，且术后恢复良好，获得最佳收益。此种 MDT 方式将更加有利于临床集思广益，给予患者最佳治疗。
致谢：感谢赛生医药（中国）有限公司对该栏目的大力支持。
多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）模式是对危重及疑难病例联合包括放射科、病理科、肿瘤科、内科及外科医生共同讨论病例后明确诊断并共同制定诊疗计划，提出最适合患者病情的治疗方案，继而由多学科联合执行该治疗方案[1]。目前，MDT 已成为了诊疗共识并常规应用于临床[2]。随着对肝癌认识的不断深入，已有多种治疗方案广泛应用于临床治疗肝癌。对于不可切除的中晚期肝恶性肿瘤患者，目前包括消化内科、肝病感染科、肝胆外科、肿瘤科等多个学科均采取不同的方式帮助患者延长生命，甚至治愈疾病。对于不可一期切除的巨大肝癌，可采用 MDT 模式，让相关科室共同协助诊治，制定最为适合肝癌患者的个体化治疗方案，以达到最为理想的治疗效果。本病例为肝右叶巨大肝癌患者，采取 MDT 模式，各学科医生群策群力，共同制定诊疗方案并有效实施，取得了良好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，36 岁。因“右上腹疼痛 10+ d”入住重庆医科大学附属第二医院。患者此次入院前 10+ d 出现无明显诱因右上腹隐痛，不伴肩背部放射痛，不伴恶心、呕吐，不伴厌油纳差，不伴畏寒、发热，不伴皮肤、巩膜黄染。患者于外院行腹部 CT 检查提示肝右叶一约 6.4 cm×7.6 cm×8.9 cm 大占位性病变，肝癌可能。甲胎蛋白（AFP）>1 210 μg/L。外院建议住院治疗，患者因个人原因拒绝在当地治疗，后来重庆医科大学附属第二医院进一步完善相关检查，腹部 CT 检查提示一约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大的肝右叶巨大占位，考虑原发性肝癌。患者有 10 余年乙肝病毒病史，未随访病毒定量及抗病毒治疗情况。其余既往史、个人史无特殊。
1.2 体检
患者入院时体温 37.3 ℃，脉搏 78 次/min，血压 142/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率 19 次/min。意识清楚，全身皮肤、巩膜未见黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未见腹部包块，未见胃肠型及蠕动波，全腹软且无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下二横指，脾脏未触及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区轻微叩击痛，脾肾区无叩击痛。
1.3 实验室检查
血常规：血红蛋白（Hb）84 g/L，白细胞计数（WBC）9.09×109/L，血小板（PLT）92×109/L。肝功能：白蛋白 39.0 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）83 U/L，谷草转氨酶（AST） 91 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 173 U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）327 U/L，总胆红素（TB）19.3 μmol/L，直接胆红素（DB）7.3 μmol/L，间接胆红素（IB）12.0 μmol/L。凝血象：凝血酶原活动度（PTA）43%，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原时间（PT）20.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）49.2 s, 纤维蛋白原 3.54 g/L。血氨：25 μmol/L。肝功能储备实验脉动式分光光度法（DDG）监测报告：吲哚菁绿（ICG）15 min 滞留率为 5.7%，ICG 血浆清除率 0.191/min，半衰期为 3.6 min。HBV-DNA 6.82×103 U/mL。肿瘤标志物：AFP>1 210 μg/L，铁蛋白 386.10 μg/L，肿瘤异常蛋白 2 287 Mau/mL，AFP 异质体 89.25 μg/L，CA125 79.60 U/mL，CA19-9 0.88 U/mL，CA50 1.03 U/mL，CEA 2.25 μg/L。
1.4 影像学检查
上腹部 CT 血管造影+三维重建提示：肝右静脉及其分支受压推移，显示欠清；下腔静脉肝段及肝中、肝左静脉显现清晰，无明显狭窄及充盈缺损；门静脉左、右支及主干明显增粗；肝右叶占位、供血动脉起自肝右动脉；腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉未见异常；食管、胃底静脉轻度迂曲扩张，脾静脉增粗迂曲；肝脏边缘欠光整呈波浪状，肝右叶见巨大不规则稍低密度影，密度不均匀，边界不清，约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期强化程度降低，呈不均匀性稍低密度改变，病灶边缘近膈顶处亦见斑片状低密度无强化影，肝门区可见小淋巴结影；肝内外胆管未见扩张，胰腺、双肾未见异常；未见腹腔积液。具体影像学资料见图 1。
图1
示患者腹部 CT 情况，肝右叶巨大肝癌（白箭），左肝未见明显转移病灶，全肝肝硬化严重
2 MDT 讨论
2.1 放射影像学科
重庆医科大学附属第二医院钟维佳副主任医师认为，从影像学情况来看，患者目前原发性肝癌诊断明确，右肝包块巨大，右肝静脉及其分支受压，不完全排除侵犯可能，左肝未见明显肿瘤转移，左肝血管未见侵犯及压迫。肝右前、右后叶胆管及其交汇处附近结构欠清晰，不排除肿瘤侵犯可能。患者肝硬化严重，肝脏边缘呈波浪状，见肝硬化结节，食管胃底静脉曲张，脾静脉迂曲。整体上看，肝脏肿块体积较大且集中于肝右叶，左叶未见明显肿瘤转移。理论上讲，行右半肝切除能有效切除肿瘤，但残余肝脏体积及质地较差，手术可能存在风险。
2.2 肝病感染科
重庆医科大学附属第二医院肝病感染科张大志主任医师认为，患者目前 AFP 升高，结合腹部 CT，原发性肝癌诊断明确，患者目前一般情况可，肝功能分级为 A 级，肝脏储备功能 ICG 15 min 滞留率<10%，考虑能耐受手术切除，但术后有出现肝功能衰竭的风险。目前也可采取经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，患者肝脏包块区域供血动脉起自肝右动脉，能在介入下超选择，有效栓塞肿瘤动脉，并予以化疗药物填充，目前运用载药微球在 TACE 治疗中效果极佳[3]。若 TACE 治疗后患者的肝癌能够有效控制，部分缩小，正常肝脏组织增生，再行手术切除也是可行的。当然，患者右肝包块巨大，行 TACE 治疗仍有术后肝功能衰竭、肝脓肿形成、肝癌控制不佳而继续扩大且最终丧失手术机会等风险。不论采取何种治疗方案，术后需加强保肝治疗，并预防肝性脑病发生；若患者术后出现肝功能衰竭、肝性脑病等并发症，肝病感染科愿积极协助诊治。患者有食管胃底静脉曲张，虽未行胃镜检查，但不排除门静脉高压胃病的可能，围手术期可加强抑酸护胃治疗，严防围手术期出现上消化道出血。
2.3 肿瘤科
重庆医科大学附属第二医院肿瘤科冉立峰副主任医师认为，患者目前原发性肝癌诊断明确，目前针对肝癌治疗呈百花齐放之态。肝癌的治疗是一种以手术切除为主的综合性治疗。患者目前情况：肝癌包块巨大，有右肝胆管侵犯可能，肝脏其余部位未见明显转移病灶，手术切除是适合的方式，但患者正常肝脏体积偏小，虽目前肝脏储备功能尚在可切除范围内，但术后出现急性肝功能衰竭甚至肝性脑病的风险较大。若拟行外科手术切除可采取联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）方案，分两步手术治疗，待左肝增生扩大后再行右肝肿瘤切除治疗，这样能降低手术后出现急性肝功能衰竭的风险。患者也可采取其他治疗方式，如行高强度聚焦超声（HIFU）、TACE、射频消融等治疗。但患者右肝肿瘤巨大，TACE、射频消融、HIFU 等治疗可能仅能起到姑息性治疗目的，无法有效阻止肿瘤生长及扩散。若采用手术治疗，术后患者可与肿瘤科进一步随访及综合性治疗。
2.4 肝胆外科
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科涂兵主任医师认为，患者为中年男性，一般状况良好，肝功能分级为 Child-Pugh A 级，巴塞罗那（BCLC）分级为 A2 级，肝脏储备功能 DDG 监测 ICG 15 min 滞留率为 5.7%，因此，拟行手术治疗。但由于患者左肝体积较小，腹部 CT 见肝脏边缘呈波浪状，大量肝硬化结节，若行一步法切除后患者可能出现急性肝功能衰竭。综合总体情况，拟采取 ALPPS 法治疗，先行门静脉右支结扎联合左右半肝离断+胆囊切除术，左肝体积增大后再行二步肝癌切除治疗。术中运用超声检查，进一步排除左肝内无转移病灶，若术中发现左肝内有转移结节，予以肝癌射频消融治疗，同时左右肝断面予以射频针消融治疗。射频消融一方面起到止血作用，另一方面消融肝脏断面可能的残存微转移灶，并防止离断的肝脏断面再愈合发生。
2.5 麻醉科
重庆医科大学附属第二医院麻醉科杜权副主任医师认为，患者为中年男性，一般情况较好，心肺功能良好，除乙肝后肝硬化外未见其余基础疾病，患者身材适中，非困难气管，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级，麻醉及手术耐受力较好，若拟行外科手术，麻醉科愿积极配合。
3 围手术期处理
术前 3 d 手术准备，予以肠内营养液口服，减少带渣食物摄入，术前 1 d 予以乳果糖口服，促进肠道排空；予以皮肤准备：剪除过多体被毛发，并用长效抗菌消毒液喷洒，减少皮肤常居菌，术前交叉合血，备悬浮红细胞 800 mL 待用。术前 0.5 h 及术中 3 h 予以无水头孢唑林预防抗感染。术后返回病房，予以持续心电监护、中心吸氧，给予奥美拉唑抑酸，尖吻蝮蛇血凝酶、卡络磺钠止血，无水头孢唑林预防抗感染，门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酰胆碱保肝，补液，营养支持等治疗。密切观察引流液、切口渗出，严密复查血图、肝功能、凝血等情况。
4 手术及结果
4.1 ALPPS 第一步手术及结果
4.1.1 手术情况
在全麻下行剖腹探查+门静脉右支结扎联合左右半肝离断+射频消融+胆囊切除术。术中见：腹腔内无明显腹水，肝脏呈暗红色，左肝体积较小、质硬，表面弥漫小结节。游离肝脏后见肝Ⅷ段直径约7 cm巨大包块突出于表面 2 cm，质硬，与周围器官无侵及。胆囊大小正常，壁厚约 0.3 cm。探查肝十二指肠韧带、胃幽门前后淋巴结、十二指肠、胰腺、结肠肝区未扪及异常；肠系膜根部淋巴结、腹腔干淋巴结未扪及明显肿大，胃底静脉未见明显曲张。切除胆囊并解剖第一肝门，见肝右前及右后胆管及两者汇合部质硬，癌栓形成。分离出门静脉右支后 1-0 线缝扎，肝脏变色不明显，分离出右肝动脉予以血管铗夹闭，见左右半肝切除线，术中超声检查，明确中肝静脉位置，进一步确定左右肝离断位置，标记肝脏离断线后放开右肝动脉阻断钳。沿标记线予以射频针射频消融，消融后沿消融线用超声刀离断肝脏。离断肝脏中凡可疑管道予以丝线结扎及缝扎。术中超声反复检查肝脏左叶未见明显肿瘤转移病灶。有效止血，放置引流管，清点器械无误后逐层关腹。手术顺利，手术时间 289 min，术中出血量约 400 mL。
4.1.2 结果
患者术后第 1 天出现急性肝功能衰竭，有轻微肝性脑病表现，患者出现疲倦、轻微嗜睡，无明显扑翼样震颤。24 h 腹腔引流管引出淡血性液体约 800 mL。术后第 1 天查肝功能：白蛋白 29.8 g/L，ALT 4 856 U/L，AST 5 642 U/L，ALP 137 U/L，γ-GT 274 U/L，TB 65.4 μmol/L，DB 44.4 μmol/L，IB 21.0 μmol/L；血浆氨 101 μmol/L；凝血象：PTA 32%，INR 2.34，PT 25.5 s，APTT 51.9 s，纤维蛋白原 1.50 g/L。肝病感染学科医生查看后考虑术后急性肝功能损害、急性肝功能衰竭。由于对 ALPPS 手术来讲，感染和胆汁漏是导致患者死亡的主要原因[4-6]，故肝病感染科医生建议直接予以亚胺培南-西司他丁钠抗感染，以门冬氨酸鸟氨酸、异甘草酸酶保肝，支链氨基酸、精氨酸抗肝性脑病，并予以双歧杆菌、乳果糖调节肠道，新鲜冰冻血浆改善凝血，输入人血白蛋白等治疗。在肝病感染科医生与肝胆外科医生通力合作下患者肝性脑病症状迅速缓解，肝功能好转，术后恢复良好。
4.2 ALPPS 第二步手术及结果
患者拟于第一步手术后 1～2 周行第二步肝切除治疗，但患者左肝增生不佳，主要考虑患者肝硬化严重，肝脏增生异常并引起患者反复中量腹水。多次复查肝脏储备功能实验，患者肝脏储备功能均处于较低水平，预计不能承受第二步肝切手术。第一步手术后第 14 天时肝功能储备实验 DDG 监测报告：ICG 15 min 滞留率为 24.4%，ICG 血浆清除率为 0.094/min，半衰期为 7.4 min。第一步术后第 28 天时肝功能储备实验 DDG 监测报告：ICG 15 min滞留率为 12.1%，ICG 血浆清除率为 0.141/min，半衰期为 4.9 min。反复复查腹部影像学，了解肝左叶增生程度及右叶肿块缩小情况（图 2），患者左肝逐渐增生，第一步手术后第 45 天时在全麻下行腹腔粘连松解+肝右叶切除术，术中见腹腔内少量淡黄色积液，肝脏与大网膜粘连，肝脏色暗红，右肝体积萎缩，左肝体积增大，质硬。肝脏表面弥漫小结节。第一肝门粘连较重，质硬。肝Ⅷ段直径约7 cm巨大包块突出于表面 2 cm，质硬，与周围器官无侵及。探查肝十二指肠韧带、胃幽门前后淋巴结、十二指肠、胰腺、结肠肝屈未见异常；肠系膜根部淋巴结、腹腔干淋巴结未扪及明显肿大。解剖第一肝门，见肝右前、右后胆管及两者汇合部质硬。隧行右半肝切除。手术顺利，手术时间 268 min，术中出血 600 mL。术后安全返回普通病房。术后予以抑酸、保肝、抗感染、补液等治疗。患者术后愈合良好。于第二步手术后第 13 天复查 AFP 为 90.54 μg/L。
图2
示患者第一步肝门静脉右支结扎联合左右半肝离断+射频消融术后不同时点复查肝脏增生情况的 CT 扫描结果
a：ALPPS 第一步术后第 10 天；b：ALPPS 第一步术后第 32 天；c：ALPPS 第一步手术后第 43 天。由a、b、c图可见，行 ALPPS 第一步手术后患者肝左叶逐渐增生，左肝叶内未见明显肿瘤转移病灶，右肝肿瘤体积较前略有缩小，逐渐萎缩，腹腔积液逐渐减少，左肝增生逐渐能完全代偿
5 病理诊断
术后病理诊断：原发性中分化肝细胞肝癌，肝十二指肠韧带未见明显转移性淋巴结。免疫组织化学：AFP（+），GP53（+），CK8（+），CA18（+），Ki-67 散（+），Vim（–），P53（–），HBsAg（±），HBcAg（–），GST-π（–），PgP（+），TOPO（+）。
6 术后随访
患者术后随访 AFP 和腹部影像学变化，了解肝癌术后复发转移情况。复查发现患者术后 AFP 较正常值有所增高，但总体 AFP 值较前呈下降趋势。第二步手术后第 43 天查 AFP 8.42 μg/L，铁蛋白 27.30 μg/L，肿瘤异常蛋白 16.00 Mau/mL，AFP 异质体<0.50 μg/L。CA125 154.00 U/mL，CA19-9 0.34 U/mL，CA50 0.32 U/mL，CEA 2.01 μg/L。术后复查腹部影像学（图 3），未见肝癌转移及复发征象。
图3
示 ALPPS 术后腹部磁共振检查结果
a：ALPPS 第二步手术后第 43 天；b：ALPPS 第二步手术后第 46 天。见肝左叶继续增大，未见肿瘤复发转移征象，腹腔积液较前进一步减少
7 小结
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，全球范围内约 50% 的肝癌新发病例发生在我国[7]。我国肝癌发病率在所有恶性肿瘤中居第 6 位，死亡率居第 2 位 [8]。早期肝癌症状往往不明显，很多肝癌患者出现症状后都处于无法手术切除状态，尤其在经济与医疗相对落后的中西部地区比较多见。很多晚期肝癌患者因剩余肝体积不足而无法实现根治性手术。医务工作者采取多种治疗手段来治疗肝癌，肝癌的治疗呈百花齐放之势[9]，包括肝癌 TACE 治疗、射频消融治疗、微波消融、HIFU 治疗等方式广泛运用于临床，取得了不错的治疗效果，但对于无法手术切除的肝癌患者治疗效果始终无法令人满意。
自 2011 年第九届欧非肝胆胰会议上 Baumgart 等[10]首次报告了施行 ALPPS 的疗效后，ALPPS 为无法行根治性手术切除的肝癌患者提供了根治性切除的可能[7, 11]，并逐渐运用于临床治疗不可一期切除的肝脏肿瘤。ALPPS 术式提高了肝脏肿瘤的 R0 切除率，降低了一期大范围肝脏切除后严重肝功能衰竭的发生率，取得了不错的疗效[12-13]。本例患者的肝癌包块巨大，约 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm大，若采用一期肿瘤切除患者可能出现较严重的肝功能损害，甚至肝功能衰竭导致患者死亡，ALPPS 为患者肝脏肿瘤的切除提供了机会。通常的 ALPPS 术中行肝脏离断后采用医用塑料袋包裹肿瘤侧肝脏，并提出了由残肝增长不足而提出相应的拯救术式[14]，但这种通常的 ALPPS 术后经常出现腹腔感染、胆汁漏等相关并发症。2015 年 Gall 等[15]提出了采取射频消融的办法来提高肝脏实质的离断效果，这种联合射频消融的方式增强了肝脏离断的效果并减少了术后出血、感染的风险。本病例也采取了这种射频消融离断肝脏实质，避免了肝脏实质离断的不全并且避免了肝切断面微转移癌扩散可能。由于行门静脉右支缝扎后肝脏断面缺血不明显，为确定断肝范围予以肝动脉阻断并术中运用超声检查，确保肝脏离断沿肝中静脉进行，做到精准右半肝切除，并且行左肝病灶检查，进一步确保残肝中无转移病灶。术中行右侧肝动脉阻断在一定程度上有增加肝脏缺血再灌注的风险，但本次手术中右肝阻断时间较短，造成的影响在可接受范围内。ALPPS 手术第一步手术后由于麻醉、手术应激等因素，患者有可能出现急性肝功能衰竭，主要表现为大量腹水、凝血功能障碍、胆红素增高及低蛋白血症。在出现凝血功能障碍的时候患者可能出现肝断面大出血甚至导致患者死亡，而本病例术中采取射频消融处理肝脏断面，能有效减少术后创面渗血，减少术后大出血的风险。
本例患者第一步手术后大量腹水，腹腔创面渗液明显，患者胆红素和转氨酶增高，凝血功能变差，白蛋白及前白蛋白降低，并出现肝性脑病表现，请感染科会诊后考虑术后急性肝功能衰竭，予以积极保肝、抗感染、通便、利尿、输入血浆改善凝血、补液等治疗后患者肝性脑病好转，急性肝功能衰竭得以改善，腹水得以控制，肝功能快速恢复，患者很快恢复正常。
ALPPS 第一步手术后肝脏再生机制说法不一，主要与肝脏创伤后各种细胞因子高表达、肝脏再生调控、肝脏血流再分布、细胞外基质成分变化、肝脏自身复制增殖等因素有关[16-19]。研究[20-21]显示，ALPPS 第一步术后残肝在 7 d 内可增生 74%～87%，认为 ALPPS 第二步手术应该在第一步手术后 1～2 周进行。本例患者有一个重要问题，患者肝硬化程度较重，术后残肝增长不理想，肝功能恢复不佳，腹水明显，术后反复复查腹部 CT 及 MRI 均见左肝增生不理想，但左半肝中均未见明显癌结节转移；行肝功能储备实验，第一步手术后第 14 及 28 天，患者 ICG 15 min 滞留率分别为 24.4% 及 12.1%，未能达到行第二步手术的要求。患者左肝增生不佳考虑由于患者本身肝硬化严重及肝脏再生能力受损导致。我国巨块型肝癌约 80% 合并肝硬化[22]，有文献[23]报道，肝硬化严重的巨块型肝癌中有部分患者可于第一步术后 3～4 周行第二步手术切除，且患者受益。此病例患者两次手术时间间隔相对更久，时间间隔为 45 d，第二步手术中发现左肝体积较前增加，左肝仍未见明显癌结节增生，右肝体积较前缩小，原肝脏断面无愈合征象，未见明显肝脓肿形成。鉴于此种情况的发生主要考虑有几点因素：① 术中我们运用超声进一步确定左肝无癌结节转移，确保肝左叶无瘤状态。② 术中运用射频消融技术，术中射频切肝，射频消融后行肝脏离断，一方面能有效止血及减少胆汁漏发生，减少术后感染形成肝脓肿的风险；另一方面，射频消融促进肝脏断面的分离，并有效防止右肝断缘可能的微转移癌灶。③ 术后安放多根腹腔引流管通畅引流。患者术后出现急性肝功能衰竭，腹腔引流管引流液体较多，但始终保持引流通畅，避免了引流不畅引起的感染及脓肿形成。④ 手术断肝过程采取前入路方式[24]，保留右肝动脉及右肝管，手术中尽可能避免对癌灶的挤压，减少患者因为手术操作出现种植转移的风险。⑤ 术后患者由于肝脏左叶增生不佳，多次复查腹部影像学检查，严密监测患者肝癌进展及转移情况，全过程中均未见肝脏左叶有转移性癌灶形成。
患者第二步手术后未再出现严重肝功能衰竭表现，术后恢复良好并顺利出院。术后多次复查均未见肿瘤复发与转移。本例患者两次手术均采取开腹方式，手术创伤相对较大。有文献[25]报道，在腹腔镜下进行 ALPPS 能带来更大收益，能尽可能在减少创伤情况下治疗难以切除的巨块型肝癌。
该患者术后随访时间仍较短，目前未见肝癌复发与转移，我们将继续随访关注该患者病情变化，若患者出现肿瘤复发与转移情况将积极处理，根据癌灶情况采取包括 TACE、射频消融、HIFU 等多种方式干预及治疗。在该患者的诊治过程中，术前 MDT 团队共同协作，讨论选择合适的治疗方案，最终确定采取 ALPPS 方式治疗，术后也多次由 MDT 团队协助治疗相关并发症，在多个科室共同协助下患者取得肝癌 R0 切除，且术后恢复良好，获得最佳收益。此种 MDT 方式将更加有利于临床集思广益，给予患者最佳治疗。
致谢：感谢赛生医药（中国）有限公司对该栏目的大力支持。
