引用本文： 胡浩文, 陈涛, 苏松, 罗斌, 淦宇, 方程, 彭方毅, 李波. 2 例肝细胞癌伴胆管癌栓的 MDT 讨论. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(5): 608-614. doi: 10.7507/1007-9424.201802019 复制
进展期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常经血行途径、淋巴途径及直接侵犯转移，侵犯至胆管形成胆管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT），BDTT 导致的梗阻性黄疸在临床上较少见，占原发性肝癌的 2%～9%[1-2]。临床医生对肝细胞癌伴胆管癌栓（hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus，HCCBDTT）的认识不深，诊治经验欠缺，术前误诊率高。西南医科大学附属医院分别于 2016 年 3 月（病例 1）和 7 月（病例 2）收治了 2 例 HCCBDTT 患者，现报道其 MDT 讨论内容，并复习相关文献，旨在提高对该病的诊治水平。
1 病例 1
1.1 临床资料
1.1.1 病史简介
患者，男，46 岁，因“腹胀、腹痛 2 个月，加重伴皮肤黄染 7 d”入院。2 个月前患者无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，进食后有所加重；7 d 前上述症状加重，伴大便颜色变浅和小便深黄。既往史：多年乙肝病史，未正规诊疗。
1.1.2 体格检查
患者全身皮肤及巩膜中度黄染。腹部查体：腹部稍膨隆，腹部见散在蜘蛛痣，右上腹及剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性。全腹未扪及明确包块，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性。
1.1.3 实验室检查
① 血常规：NEU 2.92×109/L，WBC 4.31×109/L，HGB 132 g/L；② 血生化：ALT 75.0 U/L，AST 54.7 U/L，TBIL 175 μmol/L，DBIL 161.1 μmol/L，白蛋白 43 g/L；③ 凝血功能未见明显异常；④ 乙肝表面标志物：HBsAg>150 ng/mL，HBeAb>1.6 PEIU/mL；HBcAb>8.0 PEIU/mL；⑤ 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 1.04×103 U/mL；⑥ 肿瘤标志物：AFP 357.17 ng/mL，CA19-9 357.53 U/mL。
1.1.4 影像学检查
腹部彩超检查示：左肝内及肝门部见占位灶，肝内外胆管扩张明显。诊断：① 左肝癌；② 肝门部胆管癌。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：肝内及肝门部见多发占位影，T1 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈低信号，T2 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈高信号，胆管水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显（图 1）。诊断：肝门部胆管癌伴肝内多发转移？或肝内多发转移癌侵犯胆管？PET/CT 检查示：肝内及肝门部见局部糖代谢增高，病灶边界欠清晰，考虑肝门部胆管癌可能，伴多发肝脏转移可能。
图1
示 MRCP 图像
a：T1 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈低信号；b：T2 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈高信号；c：冠状位图像示肝内及肝门部软组织占位影；d：胆管水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显；粗白箭指示肝门部胆管内占位，细白箭指示左肝外叶占位
1.2 术前 MDT 讨论
1.2.1 影像学科医生
西南医科大学附属医院影像科舒健副教授认为：患者的腹部彩超和 MRCP 示肝门部及左肝内见多发软组织团块影，左肝外叶及肝门部占位在 T1 加权图像上呈低信号，在 T2 加权图像上呈高信号，胆管水成像见肝门部明显充盈缺损，肝门胆管扩张明显，增强后未见明显强化，结合患者的 PET/CT 结果，考虑肝门部胆管癌伴肝内转移可能性大。
1.2.2 肿瘤科医生
西南医科大学附属医院肿瘤科文庆莲教授认为：患者有多年乙肝病史，但结合查体及影像学检查，考虑肝门部胆管癌伴左肝转移可能性大，不排除肝癌伴胆管转移可能，可先行相关手术，术后可予以相关化疗及免疫治疗。
1.2.3 感染消化科医生
西南医科大学附属医院感染消化科吴刚教授认为：结合既往史，患者有多年乙肝病史，院外未规律治疗，考虑诊断同上述医师意见，并建议：术前予以规律抗病毒治疗，术后终身抗病毒治疗。
1.2.4 肝胆外科医生
西南医科大学附属医院肝胆外科李波教授认为：患者主诉以腹痛、腹胀及黄疸入院，既往患者有肝炎病史，结合实验室及影像学检查，患者 AFP 水平为 357.17 ng/mL，CA19-9 水平为 357.53 U/mL，相较 AFP 而言 CA19-9 升高明显，故考虑肝门部胆管癌伴肝内转移可能性大，结合 PET/CT 所示的患者右肝及其他部位未见明显转移，可行手术治疗。患者术前已行一般状态、肝功能及残肝功能评价，拟采取规则左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术，具体手术方式根据术中探查情况而定。
1.3 围手术期处理
术前予以积极完善相关辅助检查、清淡饮食、改善肝功能、抗病毒、肠道准备、合血备血、术前预防性使用抗生素等处理。
1.4 手术及结果
1.4.1 手术情况
患者行气管插管、全身麻醉，满意后取平卧位，行“左半肝、左侧尾状叶及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术”。术中探查腹腔，胃、肠、网膜等处未扪及肿块，肝脏淤胆明显，左肝外叶见一约 3 cm×3 cm×2 cm 大的包块，质硬，见假包膜，左肝管及左右肝管汇合部内见一约 2 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色软组织团块。清除手术区域淋巴结，完全清除肝十二指肠韧带内淋巴结及结缔组织（使肝十二指肠韧带“脉络化”），见图 2。
图2
示左半肝+左侧尾状叶+肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术中操作图片
a：开腹后探查，红箭指示左肝外叶占位；b：术中切除左半肝，绿箭指示肝断面
1.4.2 结果
该例患者的手术时间约为 240 min，术中失血量约为 410 mL。根据大体切除标本（图 3），临床初步考虑肝癌伴胆管转移。术后根据加速康复外科理念，术后当天拔除尿管，术后第 1 天予以拔除胃管、协助患者适度下床活动，术后第 3 天予以流质饮食，术后第 4 天拔除腹腔引流管。术后常规予以护肝、抗病毒及对症支持治疗。该患者术后未出现并发症，于术后第 8 天顺利出院。
图3
示术后大体标本，黄箭指示肝门部胆管内癌栓，红箭指示左肝癌，蓝箭指示左侧尾状叶
1.4.3 病理诊断
术后行病理学检查，其结果诊断为 HCCBDTT，淋巴结未见癌转移（图 4）。
图4
示术后病理学检查结果（HE ×200）
a：左肝外叶占位切片行 HE 染色示组织内大量 HCC 巢团（黄箭）；b：胆管及胆管内癌栓切片行 HE 染色示癌栓内 HCC 巢团（黄箭）
1.5 随访
该患者术后终身服用抗病毒药物治疗。出院时与患者建立微信联系，出院后 1 个月和 3 个月回院复查，出院 4 个月后每半年回院复查随访。平时予以微信联系，及时回复患者相关问题及观察患者病情变化。随访至今（2017 年 12 月，已获访 20 个月）未见肿瘤复发。随访期间患者一般状态可，已参加工作。继续随访。
2 病例 2
2.1 临床资料
2.1.1 病史简介
患者，男，50 岁，因“腹胀半年，加重伴皮肤黄染 15 d”入院。半年前患者无明显诱因出现上腹部胀痛，伴烧灼感、小便黄，15 d 前上诉症状加重，并伴皮肤黄染和皮肤瘙痒，患者小便深黄，大便发白。既往史：多年“乙肝携带者”病史，未进行相关抗病毒治疗。
2.1.2 体格检查
患者皮肤及巩膜黄染明显。腹部查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，全腹未扪及异常包块，肝脾肋缘下未及，肝区和双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
2.1.3 实验室检查
① 肝功能：ALT 168 U/L，AST 122 U/L，白蛋白 40 g/L，TBIL 216 μmol/L、DBIL187 μmol/L；② 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 定量为 2.17×104 U/mL；③ 肿瘤标志物：AFP>1 000 ng/mL，CA19-9 324 U/mL。
2.1.4 影像学检查
增强 CT 检查示：肝门部见软组织占位影，约 2 cm×1 cm 大，肝内胆管扩张明显，肝内未见明显占位灶，考虑诊断：肝门部胆管癌？MRCP 检查示：肝门部胆管内结节状异常信号影伴高位胆管梗阻，肝内胆管扩张明显，肝内见多发小结节影（图 5），考虑肿瘤或其他疾病，考虑诊断：肝门部胆管癌伴肝内转移？PET/CT 检查示：肝门部局部糖代谢增高，考虑肝门部胆管癌。
图5
示 MRCP 图像
a：T1 加权图像示肝门部见较低信号的占位灶；b：T2 加权图像示肝门部见较高信号的占位灶；c：冠状位图像示肝门部见稍低信号的软组织肿块；d：胆道水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显；白箭指示肝门部占位
2.2 术前 MDT 讨论
2.2.1 影像学科医生
西南医科大学附属医院影像科舒健副教授结合患者相关影像学检查结果认为，患者肝门部胆管水成像充盈缺损明显，故考虑肝门部胆管癌可能性大。
2.2.2 感染消化科医生
西南医科大学附属医院感染消化科吴刚教授结合患者既往史认为，患者有多年乙肝病史，院外未规律治疗，结合查体及相关影像学检查，考虑肝门部胆管癌可能性大，不排除肝癌伴胆管转移可能，并建议：术前予以规律抗病毒治疗，术后终身抗病毒治疗。
2.2.3 介入科医生
西南医科大学附属医院介入科罗斌副教授：同意上述医师意见，仍考虑肝门部胆管癌可能性大，建议术前再次复查肝功能，若总胆红素大于 256 μmol/L 可先行体外胆道引流，待肝功能改善后再行相关手术。
2.2.4 肝胆外科医生
西南医科大学附属医院肝胆外科李波教授：患者主诉以腹痛、腹胀及黄疸入院，既往患者有肝炎病史，结合实验室及影像学检查，患者 AFP>1 000 ng/mL，升高明显，但同时伴 CA19-9 升高明显（324 U/mL），结合影像学结果考虑肝门部胆管癌伴肝内转移，不排除肝癌伴肝门部胆管内癌栓形成可能。根据患者一般状况和肝功能情况，可行“肝外胆管切除+左半肝切除术”，术中根据术中超声确定肝切除范围，根据术中冰冻病理学结果确定肝外胆管切除范围。
2.3 围手术期处理
术前予以积极完善相关辅助检查、清淡饮食、改善肝功能、抗病毒、肠道准备、合血备血、术前预防性使用抗生素等处理。
2.4 手术及结果
2.4.1 手术情况
患者气管插管、全身麻醉满意后，取平卧位，取右侧肋缘下斜切口进腹，行“左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术”。术中探查：胃、肠、网膜等处未扪及肿块，肝脏淤胆明显，行术中超声见左肝第Ⅲ区和第Ⅳ区有多个大小不等的微小肿瘤病灶（最大者约 0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大），左肝管及左右肝管汇合部内见一约 3 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色软组织团块。清除手术区域淋巴结，完全清除肝十二指肠韧带内淋巴结及结缔组织（使肝十二指肠韧带“脉络化”）。见图 6。
图6
示左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合术+肝门淋巴结清扫术中图片
a：术中胆道探查，黄箭指示癌栓；b：术中切除左半肝，绿箭指示肝断面
2.4.2 结果
该例患者的手术时间为 210 min，术中出血量约为 340 mL。根据大体切除标本（图 7），临床初步考虑肝癌伴胆管内癌栓形成。根据加速康复外科理论，该患者术后当天拔除尿管，术后第1 天予以拔除胃管、协助患者适度活动，术后第3 天予以流质饮食并拔除腹腔引流管，术后常规予以护肝、抗病毒及对症支持治疗。该患者术后未出现并发症，于术后第 7 天顺利出院。
图7
示术后大体标本，黄箭指示胆管内癌栓
2.4.3 术后病理
术后行病理学检查，诊断为 HCCBDTT（图 8），淋巴结未见癌转移。
图8
示术后病理学检查结果（HE ×200）
a：肝癌组织切片行 HE 染色示组织内见大量 HCC 巢团（黄箭）；b：胆管及胆管内癌栓切片行 HE 染色示癌栓内 HCC 巢团（黄箭），红箭指示胆管壁
2.5 随访
该患者术后终身服用抗病毒药物。随访方式及频率同病例 1。随访至今（2017 年 12 月，已获访 13 个月）未见肿瘤复发及转移，一般状态可。继续随访。
3 讨论
HCCBDTT 由 Lin 等[3]于 1975 年首次报道，Lin 等[3]将伴有梗阻性黄疸的 HCC 命名为“淤胆型肝癌”。该病通常以无痛性进行性黄疸或以腹痛、发热、黄疸等胆道感染症状为首发表现，也可由于癌栓坏死脱落致胆道再通而呈波动性黄疸。癌栓在胆管内并不具备良好的生长环境，因胆汁偏碱性，具有一定的腐蚀性，且胆管内缺乏充分的血供，但癌栓仍能保持较快速度的生长，说明癌栓具有较强的生存能力。肿瘤细胞有可能通过抑制自身凋亡来适应胆管内的碱性环境并维持增殖。HCC 侵犯胆管的机制现不太清楚，可能有以下方式[4]：① 癌细胞直接侵犯肝内胆管；② 癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵犯胆管壁；③ 癌细胞沿神经鞘的间隙侵入胆管壁；④ 门静脉癌栓侵犯邻近胆管；⑤ 肝内肿瘤转移至胆管壁上的营养血管并穿破胆管上皮，进入胆管腔内。李江等[5]报道，伴 BDTT 形成的肝癌原发灶结节的直径大多>5 cm。然而，目前普遍认为，是否存在 BDTT 与肝癌病灶的大小与分期无关，甚至术前与术中均未发现肝内原发灶，却发现胆管内癌栓，这可能与原发肿瘤的高浸润性有关。Pang 等[6]报道，HCCBDTTT 较不伴 BDTT 的 HCC 有更强的淋巴及微血管侵犯能力，而前者的肝癌干细胞标志物包括 CD133、CD90、上皮细胞黏附分子（EpCAM）、细胞角蛋白19（CK19）、血管内皮生长因子（VEGF）和酪氨酸激酶受体蛋白（C-kit）较后者有更高的表达。Ueda 等[7]将 HCCBDTT 分为 4 型：Ⅰ型，癌栓位于右或左肝管，但未及汇合部；Ⅱ型，癌栓位于左或右肝管，已超过汇合部；Ⅲ型，癌栓已达到肝总管或总胆管；Ⅳ型，左右肝管及肝外胆管均有癌栓。而 Satoh 等[8]将其分为三型：Ⅰ型，癌栓位于胆管的一级分支，未及汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。笔者认为，Satoh 分型更简洁实用，对于外科手术方式的选择更具指导意义。按照 Satoh 分型，本组 2 例患者均属于 Satoh Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部，其中病例 1 的 CA19-9 升高程度较 AFP 更为明显，MRCP 检查示肝门部充盈缺损明显，故更易误诊。
由于该病的发生率低，临床上对其认识不深，且常以无痛性梗阻性黄疸或胆道感染为主要临床表现，易误诊为胆道结石、胆管癌、壶腹周围癌等，尤其对于超声或 CT 等影像学检查未发现肝内病灶、AFP 阴性及 CA19-9 异常升高的患者，诊断更为困难，因此该病的术前误诊率较高。据 Chen 等[9]报道，HCCBDTT 的术前误诊率高达 50%。据崔宏等[10]报道，对于 HCCBDTT 患者，术前超声、CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC）的检出率分别为 46%、59%、64%、75% 和 90%（共计 148 例患者）。据谭蔚锋等[11]报道，对于 HCCBDTT 患者，ERCP/MRCP 的检出率为 92%，较超声及 CT/MRI 的检出率均有明显提升。MRCP 因其无创性，在显示胆管方面优势明显，可直接观察胆管管径、分布、形态以及管腔内充盈缺损影，也可更好地观察梗阻端周围的肿块或结石，以及胆管壁增厚强化情况，帮助梗阻水平的定位诊断和梗阻病因的定性诊断，可作为疑似该病时的首选检查。而 ERCP 及 PTC 均为有创性检查，可导致出血、感染等相关并发症，笔者认为一般不作为常规检查。术中癌栓易于剥除，肉眼观呈棕黑色或紫黑色，送术中冰冻检查可确诊，同时应用术中超声可发现术前影像学检查未发现的肿瘤和观察癌栓是否取净，也可结合胆道镜观察癌栓对胆管壁的侵犯情况，并指导手术方式的选择。笔者认为，加深临床医师及影像医师对该疾病的认识，结合肝炎病史和 AFP 异常升高结果，合理选择影像学检查，有助于降低误诊率。
HCCBDTT 导致的梗阻性黄疸不同于 HCC 所致的肝细胞性黄疸，HCC 晚期常合并黄疸，发生率为 19%～40%[12]，可由弥漫性癌浸润、胆管浸润、进行性肝功能衰竭和严重肝硬变引起，但 HCC 直接引起梗阻性黄疸较为罕见。而 BDTT 与肝原发灶的大小没有关系，即使小肝癌也可能发生 BDTT 并发黄疸。HCCBDTT 并非属于晚期肝癌，这已成为共识，外科手术治疗能延长该病患者的生存期，提高生活质量[13-14]。HCCBDTT 的手术治疗原则为根治性切除肝癌病灶、取净癌栓、解除梗阻及通畅引流[15-16]。手术中是否切除癌栓累及的胆管目前尚有争议。Hwang 等[17]认为，取栓时易致肿瘤播散和种植，手术应同时切除癌栓所在的肝外胆道。苏昆仑等[18]报道，胆管切除组与胆管取栓组的生存率无差异。笔者认为，BDTT 与门静脉癌栓不同，前者多与胆管壁无紧密粘连，易于剥除，但大胆管壁内可能残留癌组织，这可能是单纯胆管切开取栓术后癌栓复发率较胆管切除术后复发率高的原因[19]。因此，肝切除联合肝外胆管切除可能有利于降低肿瘤复发率，改善患者的预后。因此笔者认为，对于 HCC 伴肝门部胆管内癌栓形成的患者，应行规则肝切除+肝外胆管切除+胆管成形+胆管、空肠吻合术，能使患者获得更好的预后。而当术前、术中未发现原发病灶或患者因各种原因无法耐受大手术时，可行胆管切开取栓+T 管引流术。对于术前评估无法耐受手术的患者，也可行减黄手术。龚彪等[20]对 17 例 HCCBDTT 患者行内镜下取栓+十二指肠乳头切开置管引流+鼻胆管引流，结果发现能有效改善生活质量。对于不具备常规手术治疗条件的 HCCBDTT 患者，肝移植可能为一种有效的手术方式[21]。Kim 等[22]报道，低 AFP 表达的 HCCBDTT 患者行肝移植后有可能获得长期生存。但 Ikenaga 等[23]报道，HCCBDTT 的癌细胞较不伴 BDTT 的 HCC 的癌细胞可能有更强的侵袭能力，可能导致移植后高复发率。笔者认为，该病患者是否应行肝移植术还需进一步探讨。Shen 等[24]报道，以肝动脉导管化疗栓塞为基础的新辅助化疗可以有效延长生存期。
HCCBDTT 患者因术后高复发率，总体预后还是较差的。Navadgi 等[25]的系统评价结果显示，HCCBDTT 患者与不伴 BDTT 的 HCC 患者比较，两者的术后 1 年和 3 年生存率的差异无统计学意义，但 HCCBDTT 患者的 5 年生存率处于较低的水平。但亦有报道[2]指出，HCCBDTT 患者的术后 1 年生存率低于 HCC 不伴 BDTT 的患者。Noda 等[26]报道，合并肝静脉或门静脉癌栓的 HCCBDTT 患者的术后 1 年和 3 年累积生存率较不合并肝静脉或门静脉癌栓的患者明显降低，差异有统计学意义，提示 HCCBDTT 患者是否合并肝静脉或门静脉癌栓是影响手术预后的重要因素。
致谢：感谢赛生医药（中国）有限公司对该栏目的大力支持。
进展期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常经血行途径、淋巴途径及直接侵犯转移，侵犯至胆管形成胆管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT），BDTT 导致的梗阻性黄疸在临床上较少见，占原发性肝癌的 2%～9%[1-2]。临床医生对肝细胞癌伴胆管癌栓（hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus，HCCBDTT）的认识不深，诊治经验欠缺，术前误诊率高。西南医科大学附属医院分别于 2016 年 3 月（病例 1）和 7 月（病例 2）收治了 2 例 HCCBDTT 患者，现报道其 MDT 讨论内容，并复习相关文献，旨在提高对该病的诊治水平。
1 病例 1
1.1 临床资料
1.1.1 病史简介
患者，男，46 岁，因“腹胀、腹痛 2 个月，加重伴皮肤黄染 7 d”入院。2 个月前患者无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，进食后有所加重；7 d 前上述症状加重，伴大便颜色变浅和小便深黄。既往史：多年乙肝病史，未正规诊疗。
1.1.2 体格检查
患者全身皮肤及巩膜中度黄染。腹部查体：腹部稍膨隆，腹部见散在蜘蛛痣，右上腹及剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性。全腹未扪及明确包块，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性。
1.1.3 实验室检查
① 血常规：NEU 2.92×109/L，WBC 4.31×109/L，HGB 132 g/L；② 血生化：ALT 75.0 U/L，AST 54.7 U/L，TBIL 175 μmol/L，DBIL 161.1 μmol/L，白蛋白 43 g/L；③ 凝血功能未见明显异常；④ 乙肝表面标志物：HBsAg>150 ng/mL，HBeAb>1.6 PEIU/mL；HBcAb>8.0 PEIU/mL；⑤ 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 1.04×103 U/mL；⑥ 肿瘤标志物：AFP 357.17 ng/mL，CA19-9 357.53 U/mL。
1.1.4 影像学检查
腹部彩超检查示：左肝内及肝门部见占位灶，肝内外胆管扩张明显。诊断：① 左肝癌；② 肝门部胆管癌。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：肝内及肝门部见多发占位影，T1 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈低信号，T2 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈高信号，胆管水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显（图 1）。诊断：肝门部胆管癌伴肝内多发转移？或肝内多发转移癌侵犯胆管？PET/CT 检查示：肝内及肝门部见局部糖代谢增高，病灶边界欠清晰，考虑肝门部胆管癌可能，伴多发肝脏转移可能。
图1
示 MRCP 图像
a：T1 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈低信号；b：T2 加权图像示左肝外叶及肝门部占位呈高信号；c：冠状位图像示肝内及肝门部软组织占位影；d：胆管水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显；粗白箭指示肝门部胆管内占位，细白箭指示左肝外叶占位
1.2 术前 MDT 讨论
1.2.1 影像学科医生
西南医科大学附属医院影像科舒健副教授认为：患者的腹部彩超和 MRCP 示肝门部及左肝内见多发软组织团块影，左肝外叶及肝门部占位在 T1 加权图像上呈低信号，在 T2 加权图像上呈高信号，胆管水成像见肝门部明显充盈缺损，肝门胆管扩张明显，增强后未见明显强化，结合患者的 PET/CT 结果，考虑肝门部胆管癌伴肝内转移可能性大。
1.2.2 肿瘤科医生
西南医科大学附属医院肿瘤科文庆莲教授认为：患者有多年乙肝病史，但结合查体及影像学检查，考虑肝门部胆管癌伴左肝转移可能性大，不排除肝癌伴胆管转移可能，可先行相关手术，术后可予以相关化疗及免疫治疗。
1.2.3 感染消化科医生
西南医科大学附属医院感染消化科吴刚教授认为：结合既往史，患者有多年乙肝病史，院外未规律治疗，考虑诊断同上述医师意见，并建议：术前予以规律抗病毒治疗，术后终身抗病毒治疗。
1.2.4 肝胆外科医生
西南医科大学附属医院肝胆外科李波教授认为：患者主诉以腹痛、腹胀及黄疸入院，既往患者有肝炎病史，结合实验室及影像学检查，患者 AFP 水平为 357.17 ng/mL，CA19-9 水平为 357.53 U/mL，相较 AFP 而言 CA19-9 升高明显，故考虑肝门部胆管癌伴肝内转移可能性大，结合 PET/CT 所示的患者右肝及其他部位未见明显转移，可行手术治疗。患者术前已行一般状态、肝功能及残肝功能评价，拟采取规则左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术，具体手术方式根据术中探查情况而定。
1.3 围手术期处理
术前予以积极完善相关辅助检查、清淡饮食、改善肝功能、抗病毒、肠道准备、合血备血、术前预防性使用抗生素等处理。
1.4 手术及结果
1.4.1 手术情况
患者行气管插管、全身麻醉，满意后取平卧位，行“左半肝、左侧尾状叶及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术”。术中探查腹腔，胃、肠、网膜等处未扪及肿块，肝脏淤胆明显，左肝外叶见一约 3 cm×3 cm×2 cm 大的包块，质硬，见假包膜，左肝管及左右肝管汇合部内见一约 2 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色软组织团块。清除手术区域淋巴结，完全清除肝十二指肠韧带内淋巴结及结缔组织（使肝十二指肠韧带“脉络化”），见图 2。
图2
示左半肝+左侧尾状叶+肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术中操作图片
a：开腹后探查，红箭指示左肝外叶占位；b：术中切除左半肝，绿箭指示肝断面
1.4.2 结果
该例患者的手术时间约为 240 min，术中失血量约为 410 mL。根据大体切除标本（图 3），临床初步考虑肝癌伴胆管转移。术后根据加速康复外科理念，术后当天拔除尿管，术后第 1 天予以拔除胃管、协助患者适度下床活动，术后第 3 天予以流质饮食，术后第 4 天拔除腹腔引流管。术后常规予以护肝、抗病毒及对症支持治疗。该患者术后未出现并发症，于术后第 8 天顺利出院。
图3
示术后大体标本，黄箭指示肝门部胆管内癌栓，红箭指示左肝癌，蓝箭指示左侧尾状叶
1.4.3 病理诊断
术后行病理学检查，其结果诊断为 HCCBDTT，淋巴结未见癌转移（图 4）。
图4
示术后病理学检查结果（HE ×200）
a：左肝外叶占位切片行 HE 染色示组织内大量 HCC 巢团（黄箭）；b：胆管及胆管内癌栓切片行 HE 染色示癌栓内 HCC 巢团（黄箭）
1.5 随访
该患者术后终身服用抗病毒药物治疗。出院时与患者建立微信联系，出院后 1 个月和 3 个月回院复查，出院 4 个月后每半年回院复查随访。平时予以微信联系，及时回复患者相关问题及观察患者病情变化。随访至今（2017 年 12 月，已获访 20 个月）未见肿瘤复发。随访期间患者一般状态可，已参加工作。继续随访。
2 病例 2
2.1 临床资料
2.1.1 病史简介
患者，男，50 岁，因“腹胀半年，加重伴皮肤黄染 15 d”入院。半年前患者无明显诱因出现上腹部胀痛，伴烧灼感、小便黄，15 d 前上诉症状加重，并伴皮肤黄染和皮肤瘙痒，患者小便深黄，大便发白。既往史：多年“乙肝携带者”病史，未进行相关抗病毒治疗。
2.1.2 体格检查
患者皮肤及巩膜黄染明显。腹部查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，全腹未扪及异常包块，肝脾肋缘下未及，肝区和双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
2.1.3 实验室检查
① 肝功能：ALT 168 U/L，AST 122 U/L，白蛋白 40 g/L，TBIL 216 μmol/L、DBIL187 μmol/L；② 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 定量为 2.17×104 U/mL；③ 肿瘤标志物：AFP>1 000 ng/mL，CA19-9 324 U/mL。
2.1.4 影像学检查
增强 CT 检查示：肝门部见软组织占位影，约 2 cm×1 cm 大，肝内胆管扩张明显，肝内未见明显占位灶，考虑诊断：肝门部胆管癌？MRCP 检查示：肝门部胆管内结节状异常信号影伴高位胆管梗阻，肝内胆管扩张明显，肝内见多发小结节影（图 5），考虑肿瘤或其他疾病，考虑诊断：肝门部胆管癌伴肝内转移？PET/CT 检查示：肝门部局部糖代谢增高，考虑肝门部胆管癌。
图5
示 MRCP 图像
a：T1 加权图像示肝门部见较低信号的占位灶；b：T2 加权图像示肝门部见较高信号的占位灶；c：冠状位图像示肝门部见稍低信号的软组织肿块；d：胆道水成像示肝门部充盈缺损，肝内胆管扩张明显；白箭指示肝门部占位
2.2 术前 MDT 讨论
2.2.1 影像学科医生
西南医科大学附属医院影像科舒健副教授结合患者相关影像学检查结果认为，患者肝门部胆管水成像充盈缺损明显，故考虑肝门部胆管癌可能性大。
2.2.2 感染消化科医生
西南医科大学附属医院感染消化科吴刚教授结合患者既往史认为，患者有多年乙肝病史，院外未规律治疗，结合查体及相关影像学检查，考虑肝门部胆管癌可能性大，不排除肝癌伴胆管转移可能，并建议：术前予以规律抗病毒治疗，术后终身抗病毒治疗。
2.2.3 介入科医生
西南医科大学附属医院介入科罗斌副教授：同意上述医师意见，仍考虑肝门部胆管癌可能性大，建议术前再次复查肝功能，若总胆红素大于 256 μmol/L 可先行体外胆道引流，待肝功能改善后再行相关手术。
2.2.4 肝胆外科医生
西南医科大学附属医院肝胆外科李波教授：患者主诉以腹痛、腹胀及黄疸入院，既往患者有肝炎病史，结合实验室及影像学检查，患者 AFP>1 000 ng/mL，升高明显，但同时伴 CA19-9 升高明显（324 U/mL），结合影像学结果考虑肝门部胆管癌伴肝内转移，不排除肝癌伴肝门部胆管内癌栓形成可能。根据患者一般状况和肝功能情况，可行“肝外胆管切除+左半肝切除术”，术中根据术中超声确定肝切除范围，根据术中冰冻病理学结果确定肝外胆管切除范围。
2.3 围手术期处理
术前予以积极完善相关辅助检查、清淡饮食、改善肝功能、抗病毒、肠道准备、合血备血、术前预防性使用抗生素等处理。
2.4 手术及结果
2.4.1 手术情况
患者气管插管、全身麻醉满意后，取平卧位，取右侧肋缘下斜切口进腹，行“左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合+肝门淋巴结清扫术”。术中探查：胃、肠、网膜等处未扪及肿块，肝脏淤胆明显，行术中超声见左肝第Ⅲ区和第Ⅳ区有多个大小不等的微小肿瘤病灶（最大者约 0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大），左肝管及左右肝管汇合部内见一约 3 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色软组织团块。清除手术区域淋巴结，完全清除肝十二指肠韧带内淋巴结及结缔组织（使肝十二指肠韧带“脉络化”）。见图 6。
图6
示左半肝及肝外胆管切除+肝肠吻合术+肝门淋巴结清扫术中图片
a：术中胆道探查，黄箭指示癌栓；b：术中切除左半肝，绿箭指示肝断面
2.4.2 结果
该例患者的手术时间为 210 min，术中出血量约为 340 mL。根据大体切除标本（图 7），临床初步考虑肝癌伴胆管内癌栓形成。根据加速康复外科理论，该患者术后当天拔除尿管，术后第1 天予以拔除胃管、协助患者适度活动，术后第3 天予以流质饮食并拔除腹腔引流管，术后常规予以护肝、抗病毒及对症支持治疗。该患者术后未出现并发症，于术后第 7 天顺利出院。
图7
示术后大体标本，黄箭指示胆管内癌栓
2.4.3 术后病理
术后行病理学检查，诊断为 HCCBDTT（图 8），淋巴结未见癌转移。
图8
示术后病理学检查结果（HE ×200）
a：肝癌组织切片行 HE 染色示组织内见大量 HCC 巢团（黄箭）；b：胆管及胆管内癌栓切片行 HE 染色示癌栓内 HCC 巢团（黄箭），红箭指示胆管壁
2.5 随访
该患者术后终身服用抗病毒药物。随访方式及频率同病例 1。随访至今（2017 年 12 月，已获访 13 个月）未见肿瘤复发及转移，一般状态可。继续随访。
3 讨论
HCCBDTT 由 Lin 等[3]于 1975 年首次报道，Lin 等[3]将伴有梗阻性黄疸的 HCC 命名为“淤胆型肝癌”。该病通常以无痛性进行性黄疸或以腹痛、发热、黄疸等胆道感染症状为首发表现，也可由于癌栓坏死脱落致胆道再通而呈波动性黄疸。癌栓在胆管内并不具备良好的生长环境，因胆汁偏碱性，具有一定的腐蚀性，且胆管内缺乏充分的血供，但癌栓仍能保持较快速度的生长，说明癌栓具有较强的生存能力。肿瘤细胞有可能通过抑制自身凋亡来适应胆管内的碱性环境并维持增殖。HCC 侵犯胆管的机制现不太清楚，可能有以下方式[4]：① 癌细胞直接侵犯肝内胆管；② 癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵犯胆管壁；③ 癌细胞沿神经鞘的间隙侵入胆管壁；④ 门静脉癌栓侵犯邻近胆管；⑤ 肝内肿瘤转移至胆管壁上的营养血管并穿破胆管上皮，进入胆管腔内。李江等[5]报道，伴 BDTT 形成的肝癌原发灶结节的直径大多>5 cm。然而，目前普遍认为，是否存在 BDTT 与肝癌病灶的大小与分期无关，甚至术前与术中均未发现肝内原发灶，却发现胆管内癌栓，这可能与原发肿瘤的高浸润性有关。Pang 等[6]报道，HCCBDTTT 较不伴 BDTT 的 HCC 有更强的淋巴及微血管侵犯能力，而前者的肝癌干细胞标志物包括 CD133、CD90、上皮细胞黏附分子（EpCAM）、细胞角蛋白19（CK19）、血管内皮生长因子（VEGF）和酪氨酸激酶受体蛋白（C-kit）较后者有更高的表达。Ueda 等[7]将 HCCBDTT 分为 4 型：Ⅰ型，癌栓位于右或左肝管，但未及汇合部；Ⅱ型，癌栓位于左或右肝管，已超过汇合部；Ⅲ型，癌栓已达到肝总管或总胆管；Ⅳ型，左右肝管及肝外胆管均有癌栓。而 Satoh 等[8]将其分为三型：Ⅰ型，癌栓位于胆管的一级分支，未及汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。笔者认为，Satoh 分型更简洁实用，对于外科手术方式的选择更具指导意义。按照 Satoh 分型，本组 2 例患者均属于 Satoh Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部，其中病例 1 的 CA19-9 升高程度较 AFP 更为明显，MRCP 检查示肝门部充盈缺损明显，故更易误诊。
由于该病的发生率低，临床上对其认识不深，且常以无痛性梗阻性黄疸或胆道感染为主要临床表现，易误诊为胆道结石、胆管癌、壶腹周围癌等，尤其对于超声或 CT 等影像学检查未发现肝内病灶、AFP 阴性及 CA19-9 异常升高的患者，诊断更为困难，因此该病的术前误诊率较高。据 Chen 等[9]报道，HCCBDTT 的术前误诊率高达 50%。据崔宏等[10]报道，对于 HCCBDTT 患者，术前超声、CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC）的检出率分别为 46%、59%、64%、75% 和 90%（共计 148 例患者）。据谭蔚锋等[11]报道，对于 HCCBDTT 患者，ERCP/MRCP 的检出率为 92%，较超声及 CT/MRI 的检出率均有明显提升。MRCP 因其无创性，在显示胆管方面优势明显，可直接观察胆管管径、分布、形态以及管腔内充盈缺损影，也可更好地观察梗阻端周围的肿块或结石，以及胆管壁增厚强化情况，帮助梗阻水平的定位诊断和梗阻病因的定性诊断，可作为疑似该病时的首选检查。而 ERCP 及 PTC 均为有创性检查，可导致出血、感染等相关并发症，笔者认为一般不作为常规检查。术中癌栓易于剥除，肉眼观呈棕黑色或紫黑色，送术中冰冻检查可确诊，同时应用术中超声可发现术前影像学检查未发现的肿瘤和观察癌栓是否取净，也可结合胆道镜观察癌栓对胆管壁的侵犯情况，并指导手术方式的选择。笔者认为，加深临床医师及影像医师对该疾病的认识，结合肝炎病史和 AFP 异常升高结果，合理选择影像学检查，有助于降低误诊率。
HCCBDTT 导致的梗阻性黄疸不同于 HCC 所致的肝细胞性黄疸，HCC 晚期常合并黄疸，发生率为 19%～40%[12]，可由弥漫性癌浸润、胆管浸润、进行性肝功能衰竭和严重肝硬变引起，但 HCC 直接引起梗阻性黄疸较为罕见。而 BDTT 与肝原发灶的大小没有关系，即使小肝癌也可能发生 BDTT 并发黄疸。HCCBDTT 并非属于晚期肝癌，这已成为共识，外科手术治疗能延长该病患者的生存期，提高生活质量[13-14]。HCCBDTT 的手术治疗原则为根治性切除肝癌病灶、取净癌栓、解除梗阻及通畅引流[15-16]。手术中是否切除癌栓累及的胆管目前尚有争议。Hwang 等[17]认为，取栓时易致肿瘤播散和种植，手术应同时切除癌栓所在的肝外胆道。苏昆仑等[18]报道，胆管切除组与胆管取栓组的生存率无差异。笔者认为，BDTT 与门静脉癌栓不同，前者多与胆管壁无紧密粘连，易于剥除，但大胆管壁内可能残留癌组织，这可能是单纯胆管切开取栓术后癌栓复发率较胆管切除术后复发率高的原因[19]。因此，肝切除联合肝外胆管切除可能有利于降低肿瘤复发率，改善患者的预后。因此笔者认为，对于 HCC 伴肝门部胆管内癌栓形成的患者，应行规则肝切除+肝外胆管切除+胆管成形+胆管、空肠吻合术，能使患者获得更好的预后。而当术前、术中未发现原发病灶或患者因各种原因无法耐受大手术时，可行胆管切开取栓+T 管引流术。对于术前评估无法耐受手术的患者，也可行减黄手术。龚彪等[20]对 17 例 HCCBDTT 患者行内镜下取栓+十二指肠乳头切开置管引流+鼻胆管引流，结果发现能有效改善生活质量。对于不具备常规手术治疗条件的 HCCBDTT 患者，肝移植可能为一种有效的手术方式[21]。Kim 等[22]报道，低 AFP 表达的 HCCBDTT 患者行肝移植后有可能获得长期生存。但 Ikenaga 等[23]报道，HCCBDTT 的癌细胞较不伴 BDTT 的 HCC 的癌细胞可能有更强的侵袭能力，可能导致移植后高复发率。笔者认为，该病患者是否应行肝移植术还需进一步探讨。Shen 等[24]报道，以肝动脉导管化疗栓塞为基础的新辅助化疗可以有效延长生存期。
HCCBDTT 患者因术后高复发率，总体预后还是较差的。Navadgi 等[25]的系统评价结果显示，HCCBDTT 患者与不伴 BDTT 的 HCC 患者比较，两者的术后 1 年和 3 年生存率的差异无统计学意义，但 HCCBDTT 患者的 5 年生存率处于较低的水平。但亦有报道[2]指出，HCCBDTT 患者的术后 1 年生存率低于 HCC 不伴 BDTT 的患者。Noda 等[26]报道，合并肝静脉或门静脉癌栓的 HCCBDTT 患者的术后 1 年和 3 年累积生存率较不合并肝静脉或门静脉癌栓的患者明显降低，差异有统计学意义，提示 HCCBDTT 患者是否合并肝静脉或门静脉癌栓是影响手术预后的重要因素。
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