引用本文： 李旸, 黄理宾, 王自强. 早期胃癌临床病理因素与淋巴结转移规律. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(7): 812-816. doi: 10.7507/1007-9424.201801050 复制
早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论肿瘤大小或有无淋巴结转移。日本胃癌治疗指南[1]推荐，对于局限在黏膜或黏膜下层的早期胃癌，可以通过较小范围的胃切除（至少 2 cm 切缘）及较局限的淋巴结清扫（D1或D1+）达到根治。随着微创治疗技术的发展，内镜下黏膜剥离术在胃癌治疗中的应用越来越广泛，成为早期胃癌的主要治疗方式[2-4]。指南中提出的少清扫或不清扫淋巴结的改良胃癌根治手段，其理论基础在于既往研究中对胃癌淋巴结转移规律的总结和掌握，这些研究主要以日韩患者为主。近年来，随着我国人民体检意识的增强、肿瘤普查的广泛开展及消化系统内镜的普及，我国早期胃癌检出率逐年上升，针对我国早期胃癌患者的临床病理特征，对淋巴结转移规律的研究越来越受到重视[5]。本研究通过对单中心接受根治性切除手术及较大范围（D1+或D2）淋巴结清扫的早期胃癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，以探讨早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移的关系，为临床制定合理的治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间在四川大学华西医院胃肠外科接受手术治疗且具有完整临床病理资料的早期胃癌患者共 101 例。收集其性别、年龄、肿瘤部位、大体类型、肿瘤直径、组织分化类型、浸润深度、有无溃疡、脉管侵犯、淋巴结清扫数目等临床病理资料。
1.2 临床病理因素的分类和定义
基于日本胃癌学会颁布的《胃癌研究规约》[6]对胃癌的临床病理参数进行分类。肿瘤大体类型分为隆起型、浅表型和凹陷型；浸润深度分为黏膜内癌和黏膜下层癌；组织学分化类型分为分化良好型（包括中分化癌、管状腺癌和乳头状腺癌）和分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒细胞癌和低分化癌）。淋巴结的清扫范围则根据手术的切除方式分为远端胃癌淋巴结清扫和近端胃癌淋巴结清扫，其中远端胃癌淋巴结清扫包括 D1 站（1 组、3 组、4d 组、4sb 组、5 组、6 组、7 组）、D1+站（D1 站淋巴结清扫基础上加入 8a 组和 9 组）及 D2 站（D1+站淋巴结清扫基础上加入 11p 组和 12a 组），近端胃癌淋巴结清扫包括 D1 站（1 组、2 组、3 组、4sa 组、4sb 组及 7 组）和 D1+站（D1 站基础上加入 8a 组、9 组和 11p 组）。由于本研究纳入的患者均接受 D1+或 D2 站淋巴结清扫，故能够较为全面地了解其淋巴结转移的范围和规律。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。单因素分析采用 χ2检验，多因素分析采用非条件 logistic 回归（变量进入水准α=0.100，剔除水准 α=0.050）。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 早期胃癌患者的基本资料
本组早期胃癌患者共 101 例，年龄 25～76 岁，中位年龄 53 岁。96 例患者的肿瘤位于中远端胃，行根治性远端胃切除+D2 站淋巴结清扫；5 例患者的肿瘤位于近端胃，其中 4 例行近端胃切除，1 例行全胃切除，淋巴结清扫范围均为 D1+站淋巴结清扫。淋巴结清扫数目为 9～28 枚，平均清扫淋巴结 19 枚/例，存在淋巴结转移者共 28（27.7%）例。
2.2 早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移关系的单因素分析结果
早期胃癌患者淋巴结转移的单因素分析结果表明，与淋巴结转移有关的因素包括肿瘤大体类型、脉管侵犯、浸润深度及组织分化类型（P<0.050）；而患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、有无溃疡及淋巴结清扫数目与淋巴结转移无关（P>0.050），见表 1。
表1
本组早期胃癌患者临床病理因素与淋巴结转移的关系
2.3 早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移关系的多因素分析结果
多因素分析结果显示，肿瘤大体类型、组织分化类型及浸润深度均为早期胃癌患者淋巴结转移的独立危险因素（P<0.050），见表 2。
表2
本组早期胃癌患者淋巴结转移影响因素的 logistic 回归分析结果
2.4 早期胃癌的淋巴结转移情况
存在淋巴结转移的 28 例患者中，只有 1 枚淋巴结转移者有 14 例（50.0%），2 枚淋巴结转移者有 6 例（21.4%），3～7 枚淋巴结转移者有 4 例（14.3%），7 枚以上淋巴结转移者有 4 例（14.3%），见图 1。从图 1 可见，有 19（67.9%）例患者的淋巴结转移局限于 D1 站即胃周淋巴结范围内；有 9（32.1%）例患者存在 D1 站以外淋巴结转移，其中 7 例转移局限在 D1+站，2 例患者存在 D2 站淋巴结转移；有 3 例患者在无胃周淋巴结（D1 站）转移的情况下出现了第 8a 组或第 9 组（D1+站）淋巴结转移。其中，第 6 组淋巴结受累最多（10 例），其次为第 3 组（8 例）、第 4d 组（5 例）、第 9 组（5 例）及第 5 组（5 例）、第 8a 组（4 例）、第 7 组（3 例）、第 1 组（2 例）、第 11p 组（1 例）及第 12a 组（1 例）。
图1
28 例早期胃癌患者淋巴结转移情况
3 讨论
早期胃癌患者有无淋巴结转移是影响其治疗方式选择和预后的关键因素。文献[7-9]报道，早期胃癌的淋巴结转移率为 5.7%～22.9%。本研究统计四川大学华西医院胃肠外科 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间早期胃癌患者 101 例，其淋巴结转移率为 27.7%，略高于文献报道，可能原因是本组大部分条件适宜的早期胃癌患者已予以内镜下黏膜剥除术，此类淋巴结转移风险极低的早期胃癌患者并未纳入本研究；另外，可能与本组患者普遍接受较大范围淋巴结清扫有关。
在既往的研究[2-5, 8]中，影响早期胃癌淋巴结转移的因素不尽一致，较为常见的危险因素包括肿瘤大小、浸润深度、肿瘤分化程度及是否存在溃疡。基于既往的研究资料，日本胃癌学会在 2014 年日本胃癌治疗指南[1]中将黏膜内癌、肿瘤<2 cm、中高分化及无溃疡形成规定为内镜下黏膜剥除术的绝对指征，认为此类患者极少出现淋巴结转移。
在本研究纳入的病例中，符合内镜下黏膜剥除术标准的患者比例极低，仅 1 例，该例患者未出现淋巴结转移。本研究分析了患者的各项临床病理因素与淋巴结转移的关系，单因素分析结果表明，发生淋巴结转移与早期胃癌患者存在脉管侵犯、凹陷型、肿瘤浸润至黏膜下层及组织分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒细胞癌和低分化癌）有关，而与患者的性别、年龄、肿瘤部位及肿瘤直径无关，对其进一步进行多因素分析发现，肿瘤浸润至黏膜下层、组织分化不佳型及凹陷型是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。
Kawata 等[2]在对 506 例未满足内镜下黏膜剥除术标准的日本早期胃癌患者的研究中认为，脉管侵犯是淋巴结转移的唯一独立危险因素。然而在本研究中，尽管脉管侵犯在单因素分析中与淋巴结转移有关，但进一步的多因素分析发现脉管侵犯并非是其淋巴结转移的独立危险因素，其原因可能与本组含脉管侵犯的病例数太少以及并未采用免疫组织化学方法进一步核实脉管侵犯有关，需进一步行更大样本的研究来验证。
有文献[10]报道，浸润深度与早期胃癌淋巴结转移密切相关，黏膜下癌的淋巴结转移率明显高于黏膜内癌。国外有荟萃分析[11-12]报道，早期胃癌的黏膜内癌淋巴结转移率为 0～20.3%（中位 3.2%）、黏膜下层癌为 10.2%～33.3%（中位 19.2%)。在本研究中，肿瘤浸润至黏膜下层即黏膜下层癌者的淋巴结转移率明显高于浸润至黏膜层者即黏膜内癌（分别为 43.1% 和 7.0%），浸润深度是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，其原因可能是胃壁黏膜下层中含有丰富的毛细淋巴管，肿瘤侵犯至黏膜下层时容易侵犯毛细淋巴管而导致淋巴结转移。
既往的研究[13]结果发现，肿瘤大体类型及肿瘤组织分化程度是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，本研究得出与之相同的结论，并且还有一点值得注意，本研究中不良分化型（低分化、印戒细胞癌和黏液腺癌）患者的比例达到 58.4%（59/101），远远高于国外研究[8, 14-15]中的 10%～30%，尽管本组病例数量较少，无法得出确定性结论，但这依然提示我们这可能是我国早期胃癌的特点之一。
早期胃癌治疗方式的合理选择主要基于术前、术中对肿瘤生长、浸润范围、分化类型、大体类型、淋巴结转移状态的准确评估上。根据指南[1]推荐，除满足内镜下黏膜剥除术标准的患者可以接受内镜微创治疗外，大部分黏膜内癌及直径<1.5 cm 的黏膜下癌可以通过胃切除及 D1 站淋巴结清扫达到根治；肿瘤较大的黏膜下癌可以在上述基础上追加 8a 组、9 组或 11p 组淋巴结清扫，达到 D1+站淋巴结清扫，而对于任何怀疑有淋巴结转移的患者均应行 D2 站淋巴结清扫。根据本研究对早期胃癌淋巴结转移范围的分析，绝大多数（67.9%）的早期胃癌淋巴结转移局限在 D1 站范围内，超出 D1 站范围的病例均为黏膜下癌，与指南推荐的规律相符合。同时，我们注意到少数患者（3 例）可以在无 D1 站淋巴结转移的情况下，出现 8a、9 组等淋巴结转移，呈现一定的“跳跃”转移特征，由于本组病例数的限制，我们尚无法对该类患者的临床病理特征做出归纳，有待于后续研究进一步分析。
早期胃癌根治性切除后 5 年生存率高，而由于其淋巴结转移风险较低，因此，最大限度地保留患者胃肠道的连续性，减少根治性手术带来的医源性损伤是其治疗中的主要关注点。然而，不恰当地实施微创手术，减少手术范围，也可能给患者带来巨大的隐患。在早期胃癌的治疗中，内镜下黏膜剥除术等内镜手术是我们首先考虑的微创手段，此类技术最能够体现微创理念，提高患者生活质量，具有极大的价值，但必须注意，内镜下黏膜剥除术的成功实施有赖于高超的内镜操作技巧和详细的病理报告分析。根据文献[16]报道，非根治性内镜下黏膜剥除术后患者的全因死亡率 ［HR=1.89，95%CI（1.08，3.28）］及肿瘤特异性死亡率 ［HR=2.30，95% CI 为（1.35，3.94）］ 均明显上升。而即使在内镜下黏膜剥除技术极为成熟的日本，在严格设计的临床研究[17]中仍有 30% 左右的内镜下黏膜剥除术切除标本评价为非根治切除，需要追加外科手术。因此，在临床应用中必须谨慎选择适应证，必须建立在良好的内镜技术和规范的病理评估的基础上。目前，国外已有大量的临床研究[17-18]尝试放宽内镜下黏膜剥除术的适应证，纳入肿瘤直径更大或不良分化的患者。本研究中，我国早期胃癌患者中不良分化的比例极高且与淋巴结转移密切相关，对此类患者在考虑微创治疗的过程中更应慎重，应该在充分掌握我国早期胃癌患者淋巴结转移规律的基础上进行探索。
对于无法满足内镜下黏膜剥除术手术指征的患者，是否存在淋巴结转移决定着淋巴结清扫的范围。根据文献[19-20]报道，术前影像学检查如 CT 对早期胃癌淋巴结转移诊断的准确率为 10%～70%，差异很大。因此，在手术前对早期胃癌的淋巴结转移状态进行准确评估仍是临床难题[21]。而胃癌前哨淋巴结监测指导淋巴结清扫的可靠方法尚未建立，很难有的放矢地通过术中冰冻检查指导淋巴结清扫范围[22-24]。对于此类患者，若考虑缩小淋巴结清扫范围，则应综合 CT 或内镜超声等影像资料、内镜病理检查等组织病理分析，根据早期胃癌淋巴结转移的危险因素进行综合分析，对其淋巴结转移情况和风险予以全面评估，同时与患者进行充分沟通，并辅以密切的随访观察。
综上所述，在对早期胃癌治疗中，在根治和微创之间寻找理想的平衡是给患者提供最佳治疗的关键，深入研究影响早期胃癌患者淋巴结转移的各临床病理因素可以为早期胃癌的微创治疗提供理论基础。本组早期胃癌患者中，肿瘤浸润深度、组织分化类型及肿瘤大体类型均为淋巴结转移的独立危险因素。本研究为回顾性研究，且病例数偏少，需进一步行大样本研究以更全面了解我国早期胃癌患者的淋巴结转移规律。
早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论肿瘤大小或有无淋巴结转移。日本胃癌治疗指南[1]推荐，对于局限在黏膜或黏膜下层的早期胃癌，可以通过较小范围的胃切除（至少 2 cm 切缘）及较局限的淋巴结清扫（D1或D1+）达到根治。随着微创治疗技术的发展，内镜下黏膜剥离术在胃癌治疗中的应用越来越广泛，成为早期胃癌的主要治疗方式[2-4]。指南中提出的少清扫或不清扫淋巴结的改良胃癌根治手段，其理论基础在于既往研究中对胃癌淋巴结转移规律的总结和掌握，这些研究主要以日韩患者为主。近年来，随着我国人民体检意识的增强、肿瘤普查的广泛开展及消化系统内镜的普及，我国早期胃癌检出率逐年上升，针对我国早期胃癌患者的临床病理特征，对淋巴结转移规律的研究越来越受到重视[5]。本研究通过对单中心接受根治性切除手术及较大范围（D1+或D2）淋巴结清扫的早期胃癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，以探讨早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移的关系，为临床制定合理的治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间在四川大学华西医院胃肠外科接受手术治疗且具有完整临床病理资料的早期胃癌患者共 101 例。收集其性别、年龄、肿瘤部位、大体类型、肿瘤直径、组织分化类型、浸润深度、有无溃疡、脉管侵犯、淋巴结清扫数目等临床病理资料。
1.2 临床病理因素的分类和定义
基于日本胃癌学会颁布的《胃癌研究规约》[6]对胃癌的临床病理参数进行分类。肿瘤大体类型分为隆起型、浅表型和凹陷型；浸润深度分为黏膜内癌和黏膜下层癌；组织学分化类型分为分化良好型（包括中分化癌、管状腺癌和乳头状腺癌）和分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒细胞癌和低分化癌）。淋巴结的清扫范围则根据手术的切除方式分为远端胃癌淋巴结清扫和近端胃癌淋巴结清扫，其中远端胃癌淋巴结清扫包括 D1 站（1 组、3 组、4d 组、4sb 组、5 组、6 组、7 组）、D1+站（D1 站淋巴结清扫基础上加入 8a 组和 9 组）及 D2 站（D1+站淋巴结清扫基础上加入 11p 组和 12a 组），近端胃癌淋巴结清扫包括 D1 站（1 组、2 组、3 组、4sa 组、4sb 组及 7 组）和 D1+站（D1 站基础上加入 8a 组、9 组和 11p 组）。由于本研究纳入的患者均接受 D1+或 D2 站淋巴结清扫，故能够较为全面地了解其淋巴结转移的范围和规律。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。单因素分析采用 χ2检验，多因素分析采用非条件 logistic 回归（变量进入水准α=0.100，剔除水准 α=0.050）。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 早期胃癌患者的基本资料
本组早期胃癌患者共 101 例，年龄 25～76 岁，中位年龄 53 岁。96 例患者的肿瘤位于中远端胃，行根治性远端胃切除+D2 站淋巴结清扫；5 例患者的肿瘤位于近端胃，其中 4 例行近端胃切除，1 例行全胃切除，淋巴结清扫范围均为 D1+站淋巴结清扫。淋巴结清扫数目为 9～28 枚，平均清扫淋巴结 19 枚/例，存在淋巴结转移者共 28（27.7%）例。
2.2 早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移关系的单因素分析结果
早期胃癌患者淋巴结转移的单因素分析结果表明，与淋巴结转移有关的因素包括肿瘤大体类型、脉管侵犯、浸润深度及组织分化类型（P<0.050）；而患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、有无溃疡及淋巴结清扫数目与淋巴结转移无关（P>0.050），见表 1。
表1
本组早期胃癌患者临床病理因素与淋巴结转移的关系
2.3 早期胃癌患者的临床病理因素与淋巴结转移关系的多因素分析结果
多因素分析结果显示，肿瘤大体类型、组织分化类型及浸润深度均为早期胃癌患者淋巴结转移的独立危险因素（P<0.050），见表 2。
表2
本组早期胃癌患者淋巴结转移影响因素的 logistic 回归分析结果
2.4 早期胃癌的淋巴结转移情况
存在淋巴结转移的 28 例患者中，只有 1 枚淋巴结转移者有 14 例（50.0%），2 枚淋巴结转移者有 6 例（21.4%），3～7 枚淋巴结转移者有 4 例（14.3%），7 枚以上淋巴结转移者有 4 例（14.3%），见图 1。从图 1 可见，有 19（67.9%）例患者的淋巴结转移局限于 D1 站即胃周淋巴结范围内；有 9（32.1%）例患者存在 D1 站以外淋巴结转移，其中 7 例转移局限在 D1+站，2 例患者存在 D2 站淋巴结转移；有 3 例患者在无胃周淋巴结（D1 站）转移的情况下出现了第 8a 组或第 9 组（D1+站）淋巴结转移。其中，第 6 组淋巴结受累最多（10 例），其次为第 3 组（8 例）、第 4d 组（5 例）、第 9 组（5 例）及第 5 组（5 例）、第 8a 组（4 例）、第 7 组（3 例）、第 1 组（2 例）、第 11p 组（1 例）及第 12a 组（1 例）。
图1
28 例早期胃癌患者淋巴结转移情况
3 讨论
早期胃癌患者有无淋巴结转移是影响其治疗方式选择和预后的关键因素。文献[7-9]报道，早期胃癌的淋巴结转移率为 5.7%～22.9%。本研究统计四川大学华西医院胃肠外科 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间早期胃癌患者 101 例，其淋巴结转移率为 27.7%，略高于文献报道，可能原因是本组大部分条件适宜的早期胃癌患者已予以内镜下黏膜剥除术，此类淋巴结转移风险极低的早期胃癌患者并未纳入本研究；另外，可能与本组患者普遍接受较大范围淋巴结清扫有关。
在既往的研究[2-5, 8]中，影响早期胃癌淋巴结转移的因素不尽一致，较为常见的危险因素包括肿瘤大小、浸润深度、肿瘤分化程度及是否存在溃疡。基于既往的研究资料，日本胃癌学会在 2014 年日本胃癌治疗指南[1]中将黏膜内癌、肿瘤<2 cm、中高分化及无溃疡形成规定为内镜下黏膜剥除术的绝对指征，认为此类患者极少出现淋巴结转移。
在本研究纳入的病例中，符合内镜下黏膜剥除术标准的患者比例极低，仅 1 例，该例患者未出现淋巴结转移。本研究分析了患者的各项临床病理因素与淋巴结转移的关系，单因素分析结果表明，发生淋巴结转移与早期胃癌患者存在脉管侵犯、凹陷型、肿瘤浸润至黏膜下层及组织分化不佳型（包括黏液腺癌、印戒细胞癌和低分化癌）有关，而与患者的性别、年龄、肿瘤部位及肿瘤直径无关，对其进一步进行多因素分析发现，肿瘤浸润至黏膜下层、组织分化不佳型及凹陷型是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。
Kawata 等[2]在对 506 例未满足内镜下黏膜剥除术标准的日本早期胃癌患者的研究中认为，脉管侵犯是淋巴结转移的唯一独立危险因素。然而在本研究中，尽管脉管侵犯在单因素分析中与淋巴结转移有关，但进一步的多因素分析发现脉管侵犯并非是其淋巴结转移的独立危险因素，其原因可能与本组含脉管侵犯的病例数太少以及并未采用免疫组织化学方法进一步核实脉管侵犯有关，需进一步行更大样本的研究来验证。
有文献[10]报道，浸润深度与早期胃癌淋巴结转移密切相关，黏膜下癌的淋巴结转移率明显高于黏膜内癌。国外有荟萃分析[11-12]报道，早期胃癌的黏膜内癌淋巴结转移率为 0～20.3%（中位 3.2%）、黏膜下层癌为 10.2%～33.3%（中位 19.2%)。在本研究中，肿瘤浸润至黏膜下层即黏膜下层癌者的淋巴结转移率明显高于浸润至黏膜层者即黏膜内癌（分别为 43.1% 和 7.0%），浸润深度是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，其原因可能是胃壁黏膜下层中含有丰富的毛细淋巴管，肿瘤侵犯至黏膜下层时容易侵犯毛细淋巴管而导致淋巴结转移。
既往的研究[13]结果发现，肿瘤大体类型及肿瘤组织分化程度是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，本研究得出与之相同的结论，并且还有一点值得注意，本研究中不良分化型（低分化、印戒细胞癌和黏液腺癌）患者的比例达到 58.4%（59/101），远远高于国外研究[8, 14-15]中的 10%～30%，尽管本组病例数量较少，无法得出确定性结论，但这依然提示我们这可能是我国早期胃癌的特点之一。
早期胃癌治疗方式的合理选择主要基于术前、术中对肿瘤生长、浸润范围、分化类型、大体类型、淋巴结转移状态的准确评估上。根据指南[1]推荐，除满足内镜下黏膜剥除术标准的患者可以接受内镜微创治疗外，大部分黏膜内癌及直径<1.5 cm 的黏膜下癌可以通过胃切除及 D1 站淋巴结清扫达到根治；肿瘤较大的黏膜下癌可以在上述基础上追加 8a 组、9 组或 11p 组淋巴结清扫，达到 D1+站淋巴结清扫，而对于任何怀疑有淋巴结转移的患者均应行 D2 站淋巴结清扫。根据本研究对早期胃癌淋巴结转移范围的分析，绝大多数（67.9%）的早期胃癌淋巴结转移局限在 D1 站范围内，超出 D1 站范围的病例均为黏膜下癌，与指南推荐的规律相符合。同时，我们注意到少数患者（3 例）可以在无 D1 站淋巴结转移的情况下，出现 8a、9 组等淋巴结转移，呈现一定的“跳跃”转移特征，由于本组病例数的限制，我们尚无法对该类患者的临床病理特征做出归纳，有待于后续研究进一步分析。
早期胃癌根治性切除后 5 年生存率高，而由于其淋巴结转移风险较低，因此，最大限度地保留患者胃肠道的连续性，减少根治性手术带来的医源性损伤是其治疗中的主要关注点。然而，不恰当地实施微创手术，减少手术范围，也可能给患者带来巨大的隐患。在早期胃癌的治疗中，内镜下黏膜剥除术等内镜手术是我们首先考虑的微创手段，此类技术最能够体现微创理念，提高患者生活质量，具有极大的价值，但必须注意，内镜下黏膜剥除术的成功实施有赖于高超的内镜操作技巧和详细的病理报告分析。根据文献[16]报道，非根治性内镜下黏膜剥除术后患者的全因死亡率 ［HR=1.89，95%CI（1.08，3.28）］及肿瘤特异性死亡率 ［HR=2.30，95% CI 为（1.35，3.94）］ 均明显上升。而即使在内镜下黏膜剥除技术极为成熟的日本，在严格设计的临床研究[17]中仍有 30% 左右的内镜下黏膜剥除术切除标本评价为非根治切除，需要追加外科手术。因此，在临床应用中必须谨慎选择适应证，必须建立在良好的内镜技术和规范的病理评估的基础上。目前，国外已有大量的临床研究[17-18]尝试放宽内镜下黏膜剥除术的适应证，纳入肿瘤直径更大或不良分化的患者。本研究中，我国早期胃癌患者中不良分化的比例极高且与淋巴结转移密切相关，对此类患者在考虑微创治疗的过程中更应慎重，应该在充分掌握我国早期胃癌患者淋巴结转移规律的基础上进行探索。
对于无法满足内镜下黏膜剥除术手术指征的患者，是否存在淋巴结转移决定着淋巴结清扫的范围。根据文献[19-20]报道，术前影像学检查如 CT 对早期胃癌淋巴结转移诊断的准确率为 10%～70%，差异很大。因此，在手术前对早期胃癌的淋巴结转移状态进行准确评估仍是临床难题[21]。而胃癌前哨淋巴结监测指导淋巴结清扫的可靠方法尚未建立，很难有的放矢地通过术中冰冻检查指导淋巴结清扫范围[22-24]。对于此类患者，若考虑缩小淋巴结清扫范围，则应综合 CT 或内镜超声等影像资料、内镜病理检查等组织病理分析，根据早期胃癌淋巴结转移的危险因素进行综合分析，对其淋巴结转移情况和风险予以全面评估，同时与患者进行充分沟通，并辅以密切的随访观察。
综上所述，在对早期胃癌治疗中，在根治和微创之间寻找理想的平衡是给患者提供最佳治疗的关键，深入研究影响早期胃癌患者淋巴结转移的各临床病理因素可以为早期胃癌的微创治疗提供理论基础。本组早期胃癌患者中，肿瘤浸润深度、组织分化类型及肿瘤大体类型均为淋巴结转移的独立危险因素。本研究为回顾性研究，且病例数偏少，需进一步行大样本研究以更全面了解我国早期胃癌患者的淋巴结转移规律。
