引用本文： 陶杰, 姚春和, 付金坤, 王晓亮, 杨雪, 李宇, 孙昊. 经胰管括约肌预切开与胰管支架置入预防ERCP 术后胰腺炎的对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(8): 954-958. doi: 10.7507/1007-9424.201801042 复制
随着内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术及设备的不断发展，其已成为诊治胆胰疾病最重要的手段，广泛应用于胆胰外科的各个领域。ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常见也是最严重的并发症之一，如何有效预防 PEP 一直是研究的重点和热点[1-2]。既往的研究[3]表明，胰管支架置入可有效减少 PEP 的发生，缩短患者的住院时间，尤其能使高危人群受益，是预防 PEP 公认的措施。也有学者[4]认为，ERCP 胆管插管困难患者的 PEP 发生率增加，可能与插管不顺利及长时间操作造成的乳头损伤有关，尽早行经胰管括约肌预切开，可缩短操作时间，减少局部损伤，是一种间接的 PEP 预防措施[5]。Cennamo 等[6]发表的荟萃分析结果与此一致，显示早期经胰管括约肌预切开组的 PEP 风险比常规插管组显著降低。高危患者尽早经胰管括约肌预切开与胰管支架置入均能有效预防 PEP，但关于这 2 种技术之间的对比研究较少。笔者尝试研究了 2 种技术在高危患者中的 PEP 预防效果和安全性，现将初步结果整理报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：符合 ERCP 治疗适应证的高危患者，即年龄≥18 岁、术中胆管插管困难（导丝引导常规插管时间超过 10 min 不能进入胆管，或导丝进入主胰管≥3 次），或者术前至少包含以下 1 项 PEP 危险因素：<40 岁、既往有 PEP 病史、复发性胰腺炎、胆红素结果正常、肝外胆管不扩张及可疑 Oddi 括约肌功能障碍（SOD）。
排除标准：既往已行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、凝血功能障碍者［国际标准化比值（INR）>1.3］及外周血小板计数<50×109/L、解剖结构改变无法到达操作部位及存在其他 ERCP 禁忌证者。患者均自愿参加本研究并签署同意书，且研究得到西安交通大学第一附属医院和延安大学咸阳医院的伦理委员会批准。
1.2 临床资料
前瞻性收集 2016 年 11 月至 2017 年 11 月期间于西安交通大学第一附属医院肝胆外科和延安大学咸阳医院肝胆外科行 ERCP 治疗的符合纳入标准的 64 例患者，其中 1 例插管未成功直接改为其他治疗，2 例拒绝签署知情同意书，共 61 例进入研究。按照随机数字表法，将患者随机分为尽早经胰管括约肌预切开组（预切开组，30 例）和胰管支架置入组（胰管支架组，31 例）。2 组患者的年龄、性别、病因及 PEP 危险因素比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的一般临床特征比较
1.3 ERCP 操作
1.3.1 术前准备及设备
术前常规检查，排除手术禁忌；术前禁饮食至少 8 h，胆管梗阻患者于术前 30 min 预防性应用抗生素。手术设备包括 OLYMPUS 主机、TJF-260V 十二指肠镜、塑料支架、导丝、弓式切开刀及其他常用附件（统一标准）。电刀采用高频电刀（ERBE 200D）。
1.3.2 手术方法
2 家单位均由相似经验的术者进行内镜操作（约 300 例/年）。采用小剂量芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉。术者下镜至十二指肠降段，寻找并调整乳头至视野中央的理想位置。① 预切开组：导丝引导常规插管，导丝一旦进入主胰管，则将导丝留置（图 1a和 1b），尽早行经胰管括约肌预切开，即向胆管方向（约 11 点钟处）做小切开，切开胰胆管隔膜后，部分可见胆汁流出，然后尝试胆管插管，直至胆管插管成功。② 胰管支架组：导丝反复进入主胰管，留置胰管导丝（图 1c 和 1d），胆管插管成功前或后置入胰管支架（5F，5～7 cm），胆管插管可采用双导丝、针状刀预切开等方法。
图1
示预切开组和胰管支架组的 X 线平片和内镜图像
a：预切开组的 X 线平片示主胰管留置导丝；b：预切开组经胰管括约肌预切开，胆胰隔膜切开后行胆管插管；c：胰管支架组的 X 线平片示胰管支架留置，胆管插管成功；d：胰管支架组预置胰管支架后行胆管插管
1.3.3 并发症的诊断标准
手术相关并发症主要包括 PEP、胆管感染、出血和十二指肠穿孔，诊断标准[7-8]如下。PEP：新出现或加重的腹痛，术后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常值上限的 3 倍，影像学检查证实有胰腺形态改变。胆管感染：体温>38 ℃伴右上腹痛、WBC 总数及中性粒细胞分类计数升高。术后出血：出现黑便或鲜血便，血红蛋白水平下降大于 20 g/L，需要输血治疗或需要内镜/手术干预止血。十二指肠穿孔：突发腹痛，伴腹膜炎体征，此外影像学证明后腹膜积气积液。
1.4 观察指标
观察记录 2 组患者的手术相关并发症发生情况（包括 PEP、胆管感染、术后出血等，其中主要观察指标是 PEP），同时记录 2 组患者的插管用时及插管成功率。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验，计数资料的统计方法采用成组 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有入组患者均因胆道问题进行单一的 ERCP 治疗。预切开组和胰管支架组的首次插管成功率比较差异无统计学意义（P=0.580），未插管成功的2 例患者择日再次行内镜治疗均获成功。预切开组的插管时间短于胰管支架组，差异有统计学意义（P=0.007）。具体见表 2。
在手术相关并发症方面，预切开组出现 1 例 PEP，1 例胆管感染，1 例术后出血；胰管支架组出现 1 例 PEP，2 例胆管感染。并发症大多在术后 24～48 h 内出现。所有并发症患者均行保守治疗痊愈。2 组均未发生穿孔、急性重症胰腺炎等严重并发症。2 组患者的总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），且各并发症，包括 PEP、胆管感染及术后出血的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
2 组患者的插管结果及并发症发生情况比较
3 讨论
随着 ERCP 技术的不断完善，内镜医师经验的不断累积，ERCP 术后总并发症的发生率明显下降。但作为 ERCP 最常见的并发症，PEP 的发生率却改善不明显，发生率仍在 5% 左右[9-10]。虽然绝大多数 PEP 是轻中度的，但仍有 10% 的患者可能发展为急性重症胰腺炎，甚至危及患者的生命[11]。近年来，对 PEP 的预防研究不断深入，包括操作技术改进、胰管支架应用、吲哚美辛药物预防、大量补液等诸多方面[12-16]。
胆管插管困难是 PEP 发生的独立危险因素之一[17]，此类病例占所有 ERCP 病例的 5%～15%，而插管困难者的插管失败率又高达 6%～22%[18]。长时间常规插管也可能面临失败，其带来的风险可能超过手术成功所带来的临床受益[19]。对于胆管插管困难的病例，我们不单单要关注是否能最终插管成功，更重要的是关注插管过程的安全性和有效性，并将损伤控制到最低[20]。如何缩短插管时间及提高插管成功率就显得十分重要。目前最常用的方法是双导丝法、经胰管括约肌预切开、针状刀预切开等，而经胰管括约肌预切开对大部分操作者来说可能是最后的选择。
将胰管支架用于 PEP 的预防越来越普遍。置入胰管支架可有效避免壶腹部损伤、Oddi 括约肌痉挛，以及过多造影剂注入等所致的胰液和胆汁引流不畅，从而降低胰管高压，防止 PEP 的发生。大量研究和荟萃分析表明，胰管支架置入是十分有效的 PEP 的预防措施，尤其是对高危患者[21]。同时胰管支架对 PEP 高危患者的高淀粉酶血症也有预防作用[22]。当然内镜医师也要注意选择适合患者的胰管支架，包括直径、长度等，尽量避免安置胰管支架导致的并发症，比如胰管损伤、支架移位等。
公认的 PEP 危险因素包括：年轻女性、可疑 SOD、胆红素正常、既往 PEP 病史、主胰管显影、乳头球囊扩张、胰管括约肌预切开等。以往认为，胰管括约肌预切开是 PEP 的危险因素，而现在越来越多的研究者认为，预切开本身并不是导致 PEP 的原因，真正的原因是胰管括约肌切开前的一些因素，包括反复多次插管所致的括约肌痉挛、乳头水肿、胰管显影、胰管损伤等[23]。术中尽早经胰管括约肌预切开恰恰减少了这种损伤，通畅了胰胆管开口，理论上减少了 PEP 的发生[23]。对高危患者，一旦导丝进入胰管，选择提前尽早预切开，避免了插管不顺后的被动切开，起到了事半功倍的作用。国内研究[24-25]结果表明，胰管括约肌预切开可以提高困难插管成功率，有效降低并发症的发生率。国外 Cennamo 等[6]发表的荟萃分析结果也显示，早期预切开组的 PEP 风险比常规插管组显著降低。
本研究是对于尽早经胰管括约肌预切开和胰管支架 2 种方法预防 PEP 的对比观察，未设立无干预措施对照组，这是因为，既往认为 2 种方法均能预防 PEP 发生，而本研究的目的是在既往基础上重点观察 2 种方法在高危人群中的 PEP 预防效果差别。本研究结果表明，在 ERCP 高危患者中，2 种技术的 PEP 发生率均比较低（3.3% 和 3.2%），且2 组间没有明显区别。笔者考虑，尽管操作是在有选择性的高危人群中进行的，但是 2 种方法的胆管插管成功率均较高，插管时间较短，PEP 发生率较低，有较好的 PEP 预防作用。
一般认为，胰管括约肌预切开的部位在胆胰汇合处，因肉眼无法观察到切开程度，发生出血的风险会增加，并且会导致操作较为麻烦，可能导致插管时间增加[26]。本研究结果表明，2 组患者的总并发症发生率类似，且预切开组的出血并发生症发生率无明显增加；此外，2 组患者的插管成功率无显著差别，但预切开组的插管时间显示出一定的优势，可能与早期预切开减少了胆管插管尝试的次数有关。
总之，本研究结果表明，对于包含 PEP 危险因素的高危患者，早期的经胰管括约肌预切开与胰管支架置入，两者的 PEP 发生率无明显差别；此外，2 组患者的总并发生发生率相似，但经胰管括约肌预切开方法的插管时间更短。当然，ERCP 时患者获益最大化是我们的终极目标，避免 PEP 发生的最好方法就是严格掌握 ERCP 的适应证，明确 PEP 的相关危险因素，尽量减少不必要的 ERCP 操作，同时 ERCP 由经验丰富的内镜医师操作[27]。但必须强调的是，本研究存在一定的局限性，即样本量相对较小，统计数据可能存在偏倚，尚需累积病例进行大样本分析，同时需要更多类似研究予以证实。
随着内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术及设备的不断发展，其已成为诊治胆胰疾病最重要的手段，广泛应用于胆胰外科的各个领域。ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常见也是最严重的并发症之一，如何有效预防 PEP 一直是研究的重点和热点[1-2]。既往的研究[3]表明，胰管支架置入可有效减少 PEP 的发生，缩短患者的住院时间，尤其能使高危人群受益，是预防 PEP 公认的措施。也有学者[4]认为，ERCP 胆管插管困难患者的 PEP 发生率增加，可能与插管不顺利及长时间操作造成的乳头损伤有关，尽早行经胰管括约肌预切开，可缩短操作时间，减少局部损伤，是一种间接的 PEP 预防措施[5]。Cennamo 等[6]发表的荟萃分析结果与此一致，显示早期经胰管括约肌预切开组的 PEP 风险比常规插管组显著降低。高危患者尽早经胰管括约肌预切开与胰管支架置入均能有效预防 PEP，但关于这 2 种技术之间的对比研究较少。笔者尝试研究了 2 种技术在高危患者中的 PEP 预防效果和安全性，现将初步结果整理报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：符合 ERCP 治疗适应证的高危患者，即年龄≥18 岁、术中胆管插管困难（导丝引导常规插管时间超过 10 min 不能进入胆管，或导丝进入主胰管≥3 次），或者术前至少包含以下 1 项 PEP 危险因素：<40 岁、既往有 PEP 病史、复发性胰腺炎、胆红素结果正常、肝外胆管不扩张及可疑 Oddi 括约肌功能障碍（SOD）。
排除标准：既往已行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、凝血功能障碍者［国际标准化比值（INR）>1.3］及外周血小板计数<50×109/L、解剖结构改变无法到达操作部位及存在其他 ERCP 禁忌证者。患者均自愿参加本研究并签署同意书，且研究得到西安交通大学第一附属医院和延安大学咸阳医院的伦理委员会批准。
1.2 临床资料
前瞻性收集 2016 年 11 月至 2017 年 11 月期间于西安交通大学第一附属医院肝胆外科和延安大学咸阳医院肝胆外科行 ERCP 治疗的符合纳入标准的 64 例患者，其中 1 例插管未成功直接改为其他治疗，2 例拒绝签署知情同意书，共 61 例进入研究。按照随机数字表法，将患者随机分为尽早经胰管括约肌预切开组（预切开组，30 例）和胰管支架置入组（胰管支架组，31 例）。2 组患者的年龄、性别、病因及 PEP 危险因素比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的一般临床特征比较
1.3 ERCP 操作
1.3.1 术前准备及设备
术前常规检查，排除手术禁忌；术前禁饮食至少 8 h，胆管梗阻患者于术前 30 min 预防性应用抗生素。手术设备包括 OLYMPUS 主机、TJF-260V 十二指肠镜、塑料支架、导丝、弓式切开刀及其他常用附件（统一标准）。电刀采用高频电刀（ERBE 200D）。
1.3.2 手术方法
2 家单位均由相似经验的术者进行内镜操作（约 300 例/年）。采用小剂量芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉。术者下镜至十二指肠降段，寻找并调整乳头至视野中央的理想位置。① 预切开组：导丝引导常规插管，导丝一旦进入主胰管，则将导丝留置（图 1a和 1b），尽早行经胰管括约肌预切开，即向胆管方向（约 11 点钟处）做小切开，切开胰胆管隔膜后，部分可见胆汁流出，然后尝试胆管插管，直至胆管插管成功。② 胰管支架组：导丝反复进入主胰管，留置胰管导丝（图 1c 和 1d），胆管插管成功前或后置入胰管支架（5F，5～7 cm），胆管插管可采用双导丝、针状刀预切开等方法。
图1
示预切开组和胰管支架组的 X 线平片和内镜图像
a：预切开组的 X 线平片示主胰管留置导丝；b：预切开组经胰管括约肌预切开，胆胰隔膜切开后行胆管插管；c：胰管支架组的 X 线平片示胰管支架留置，胆管插管成功；d：胰管支架组预置胰管支架后行胆管插管
1.3.3 并发症的诊断标准
手术相关并发症主要包括 PEP、胆管感染、出血和十二指肠穿孔，诊断标准[7-8]如下。PEP：新出现或加重的腹痛，术后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常值上限的 3 倍，影像学检查证实有胰腺形态改变。胆管感染：体温>38 ℃伴右上腹痛、WBC 总数及中性粒细胞分类计数升高。术后出血：出现黑便或鲜血便，血红蛋白水平下降大于 20 g/L，需要输血治疗或需要内镜/手术干预止血。十二指肠穿孔：突发腹痛，伴腹膜炎体征，此外影像学证明后腹膜积气积液。
1.4 观察指标
观察记录 2 组患者的手术相关并发症发生情况（包括 PEP、胆管感染、术后出血等，其中主要观察指标是 PEP），同时记录 2 组患者的插管用时及插管成功率。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验，计数资料的统计方法采用成组 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有入组患者均因胆道问题进行单一的 ERCP 治疗。预切开组和胰管支架组的首次插管成功率比较差异无统计学意义（P=0.580），未插管成功的2 例患者择日再次行内镜治疗均获成功。预切开组的插管时间短于胰管支架组，差异有统计学意义（P=0.007）。具体见表 2。
在手术相关并发症方面，预切开组出现 1 例 PEP，1 例胆管感染，1 例术后出血；胰管支架组出现 1 例 PEP，2 例胆管感染。并发症大多在术后 24～48 h 内出现。所有并发症患者均行保守治疗痊愈。2 组均未发生穿孔、急性重症胰腺炎等严重并发症。2 组患者的总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），且各并发症，包括 PEP、胆管感染及术后出血的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
2 组患者的插管结果及并发症发生情况比较
3 讨论
随着 ERCP 技术的不断完善，内镜医师经验的不断累积，ERCP 术后总并发症的发生率明显下降。但作为 ERCP 最常见的并发症，PEP 的发生率却改善不明显，发生率仍在 5% 左右[9-10]。虽然绝大多数 PEP 是轻中度的，但仍有 10% 的患者可能发展为急性重症胰腺炎，甚至危及患者的生命[11]。近年来，对 PEP 的预防研究不断深入，包括操作技术改进、胰管支架应用、吲哚美辛药物预防、大量补液等诸多方面[12-16]。
胆管插管困难是 PEP 发生的独立危险因素之一[17]，此类病例占所有 ERCP 病例的 5%～15%，而插管困难者的插管失败率又高达 6%～22%[18]。长时间常规插管也可能面临失败，其带来的风险可能超过手术成功所带来的临床受益[19]。对于胆管插管困难的病例，我们不单单要关注是否能最终插管成功，更重要的是关注插管过程的安全性和有效性，并将损伤控制到最低[20]。如何缩短插管时间及提高插管成功率就显得十分重要。目前最常用的方法是双导丝法、经胰管括约肌预切开、针状刀预切开等，而经胰管括约肌预切开对大部分操作者来说可能是最后的选择。
将胰管支架用于 PEP 的预防越来越普遍。置入胰管支架可有效避免壶腹部损伤、Oddi 括约肌痉挛，以及过多造影剂注入等所致的胰液和胆汁引流不畅，从而降低胰管高压，防止 PEP 的发生。大量研究和荟萃分析表明，胰管支架置入是十分有效的 PEP 的预防措施，尤其是对高危患者[21]。同时胰管支架对 PEP 高危患者的高淀粉酶血症也有预防作用[22]。当然内镜医师也要注意选择适合患者的胰管支架，包括直径、长度等，尽量避免安置胰管支架导致的并发症，比如胰管损伤、支架移位等。
公认的 PEP 危险因素包括：年轻女性、可疑 SOD、胆红素正常、既往 PEP 病史、主胰管显影、乳头球囊扩张、胰管括约肌预切开等。以往认为，胰管括约肌预切开是 PEP 的危险因素，而现在越来越多的研究者认为，预切开本身并不是导致 PEP 的原因，真正的原因是胰管括约肌切开前的一些因素，包括反复多次插管所致的括约肌痉挛、乳头水肿、胰管显影、胰管损伤等[23]。术中尽早经胰管括约肌预切开恰恰减少了这种损伤，通畅了胰胆管开口，理论上减少了 PEP 的发生[23]。对高危患者，一旦导丝进入胰管，选择提前尽早预切开，避免了插管不顺后的被动切开，起到了事半功倍的作用。国内研究[24-25]结果表明，胰管括约肌预切开可以提高困难插管成功率，有效降低并发症的发生率。国外 Cennamo 等[6]发表的荟萃分析结果也显示，早期预切开组的 PEP 风险比常规插管组显著降低。
本研究是对于尽早经胰管括约肌预切开和胰管支架 2 种方法预防 PEP 的对比观察，未设立无干预措施对照组，这是因为，既往认为 2 种方法均能预防 PEP 发生，而本研究的目的是在既往基础上重点观察 2 种方法在高危人群中的 PEP 预防效果差别。本研究结果表明，在 ERCP 高危患者中，2 种技术的 PEP 发生率均比较低（3.3% 和 3.2%），且2 组间没有明显区别。笔者考虑，尽管操作是在有选择性的高危人群中进行的，但是 2 种方法的胆管插管成功率均较高，插管时间较短，PEP 发生率较低，有较好的 PEP 预防作用。
一般认为，胰管括约肌预切开的部位在胆胰汇合处，因肉眼无法观察到切开程度，发生出血的风险会增加，并且会导致操作较为麻烦，可能导致插管时间增加[26]。本研究结果表明，2 组患者的总并发症发生率类似，且预切开组的出血并发生症发生率无明显增加；此外，2 组患者的插管成功率无显著差别，但预切开组的插管时间显示出一定的优势，可能与早期预切开减少了胆管插管尝试的次数有关。
总之，本研究结果表明，对于包含 PEP 危险因素的高危患者，早期的经胰管括约肌预切开与胰管支架置入，两者的 PEP 发生率无明显差别；此外，2 组患者的总并发生发生率相似，但经胰管括约肌预切开方法的插管时间更短。当然，ERCP 时患者获益最大化是我们的终极目标，避免 PEP 发生的最好方法就是严格掌握 ERCP 的适应证，明确 PEP 的相关危险因素，尽量减少不必要的 ERCP 操作，同时 ERCP 由经验丰富的内镜医师操作[27]。但必须强调的是，本研究存在一定的局限性，即样本量相对较小，统计数据可能存在偏倚，尚需累积病例进行大样本分析，同时需要更多类似研究予以证实。
