引用本文： 刘露, 鲁亚, 刘曦娇, 伍兵. 肝上皮样血管内皮细胞瘤的影像学表现. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 229-234. doi: 10.7507/1007-9424.201801007 复制
上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是血管内皮起源的具有转移潜能的低至中度恶性肿瘤，好发于四肢浅表和深部的软组织。发生于肝脏者即是肝上皮样血管内皮细胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）。HEHE 好发于成年女性，男女比约 1∶1.5，好发年龄为 30～40 岁[1-3]。其临床表现不典型，首次就诊的影像学表现易误诊为原发性肝癌或肝转移瘤。笔者回顾性分析了 15 例 HEHE 患者的 CT 及 MRI 图像，以期增进对 HEHE 特征性影像学表现的认识，提高其影像诊断水平。
1 资料和方法
1.1 临床资料
回顾性收集四川大学华西医院于 2012 年 7 月至 2016 年 8 月期间收治并经病理学检查确诊的 15 例 HEHE 患者的临床资料和影像学资料，其中男5 例，女 10 例；发病年龄 23～69 岁，平均年龄为 46.3 岁。临床症状：3 例患者表现为间断性右上腹疼痛，2 例患者表现为剑突下疼痛，1 例患者表现为乏力消瘦，1 例患者表现为头晕伴恶心呕吐，8 例患者为体检时偶然发现。3 例患者的乙肝表面抗原阳性，6 例患者的血清学检查示 CA19-9 轻度升高，4 例患者的 CEA 轻度升高。15 例患者均行肝部分切除术或肝占位活检术。
1.2 检查设备及参数
12 例行 CT 扫描，仪器为 Siemens Somatom Definition FLASH 扫描机（Siemens 公司，德国）。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 75～138 mAS，扫描层厚 7 mm，螺距 0.9，重建层厚 2 mm，矩阵 512×512。增强扫描前采用高压注射器经肘静脉注入非离子对比剂（碘海醇注射液，江苏扬子江药业集团有限公司，300 mg/mL），剂量为 1.5 mL/kg，注射流率为 2.0～3.0 mL/s，于注射后 25、70 及 120 s 分别采集动脉期、门静脉期及延迟期图像。
9 例行增强 MRI 检查，仪器为 Siemens 3.0T trio class 扫描仪（Siemens AG 公司，德国），对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG 公司，德国），剂量为 0.2 mmol/kg。动态期包括动脉期、门静脉期及延迟期，分别于注射对比剂后 25、75 及 120 s 采集。具体序列参数如下。平扫：① 快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）轴位 T2WI 序列（施加导航条门控）：TR/TE 2 000 ms/80 ms，矩阵 320×224，FOV 380 mm×280 mm，层厚 6 mm，带宽 260 Hz/Px；② 二维快速扰相梯度回波同、反相位序列（two dimensional fast low angle short，Fl2d）轴位 T1 轴位序列：TR/TE 180 ms/（2.2 ms 或 3.57 ms），矩阵 256×224，FOV 380 mm×280 mm，层厚 6 mm，带宽 930 Hz/Px；③ 磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancre- atography，MRCP）：TR/TE 4 500 ms/862 ms，矩阵 384×256，FOV 350 mm×350 mm，层厚 40 mm，带宽 281 Hz/Px；④ 容积式内插值法屏气检查序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）轴位 T1WI 序列：TR/TE 4.03 ms/1.41 ms，矩阵 320×224，FOV 300 mm×300 mm～300 mm×420 mm，重建层厚 1.5 mm，带宽 350 Hz/Px。动态期扫描采用轴位 VIBE 序列，扫描参数同上。
1.3 图像分析
由 2 名具有 5 年以上工作经验的腹部影像诊断医师共同阅片，观察 HEHE 的 CT 及 MRI 征象：① 肿瘤的位置、数目（定义肝内仅 1 个病灶为单发型，2 个及以上病灶为多发型，多发型中有病灶融合为融合型）、形状、边界及大小；② 肿瘤平扫密度/信号，观察肿瘤有无囊变、坏死及钙化；③ 强化的特征，即肿瘤的强化方式及强化程度；④ 肿瘤与门静脉和（或）肝静脉的关系，是否存在“棒棒糖征”[4]，即门静脉和（或）肝静脉走行于或终止于病灶边缘；⑤ 继发征象，如“包膜回缩征”[5-6]等。⑥ 其他的征象，如有无肝硬变征象、腹腔或腹膜后有无淋巴结增大，有无肺、骨等远处转移。
2 结果
15 例患者中，单发型 4 例，多发型 5 例，融合型 6 例。共发现肝内病灶 155 个，直径 0.5～11.4 cm，其中单例患者的病灶数目最多为 32 个/例。13 例以肝包膜下分布为主，均伴“肝包膜回缩征”；14 例见“棒棒糖征”；7 例见“核心模式”。2 例患者出现肝硬变征象，其中 1 例伴脾大、门静脉高压征象及肝内胆管扩张。3 例伴腹腔或腹膜后淋巴结增大，5 例伴腹膜腔积液或胸膜腔积液，5 例合并肺内多发结节。
2.1 单发型
4 例单发型患者中，3 例行增强 CT 检查，2 例行增强 MRI 检查（其中 1 例同时行增强 CT 和增强 MRI 检查）。3 例术前诊断为原发性肝癌，1 例术前诊断考虑肿瘤性病变或感染性病变。
2.1.1 CT 表现
3 例行 CT 平扫示稍低密度结节或肿块，边界不清，其中 1 例病灶内伴点状钙化灶；1 例伴“肝包膜回缩征”（图 1）。增强扫描见 2 例病灶轻度强化，其中 1 例病灶内见静脉血管影，1 例动脉期边缘线状强化、门静脉期强化向内推进；2 例门静脉期及延迟期见病灶中心密度更低。3 例患者中有 2 例患者伴“棒棒糖征”，1 例患者不伴“棒棒糖征”。
图1
示一 38 岁女性单发型 HEHE 患者的 CT 影像及病理学表现
a：CT 平扫示肝右后叶包膜下稍低密度肿块（黑箭），伴“肝包膜回缩征”；b：CT 增强扫描动脉期图像示肿块轻度强化（黑箭）；c：CT 门静脉期图像示肿块持续轻度强化（黑箭）；d：病理学检查示肿瘤由短索状排列的上皮样内皮细胞组成，基质呈浅蓝色黏液透明样，胞质内见管腔结构形成（HE ×100）
2.1.2 MRI 表现
2 例行 MRI 平扫示肿块呈 T1 稍低信号、T2 稍高信号。增强扫描示 1 例动脉期病灶边缘轻度强化，门静脉期及延迟期持续强化，且合并肝硬变、门静脉高压及脐静脉开放，以及腹膜腔积液，该例患者术前影像学诊断为原发性肝癌。另 1 例的病灶动脉期明显强化，门静脉期及延迟期持续强化，伴肿块内多发低信号结节（其大体标本示肿块切面见坏死区），该例伴肝门及腹膜后淋巴结增多、增大。2 例均伴“棒棒糖征”，1 例伴“肝包膜回缩征”。
2.2 多发型及融合型
多发型 5 例，融合型 6 例。其中 8 例行增强 CT 检查，7 例行增强 MRI 检查（其中 4 例同时行增强 CT 及增强 MRI 检查）。11 例患者中 2 例伴腹膜后淋巴结增多、增大；5 例伴肺内多发转移瘤；4 例伴少量胸膜腔积液，其中 2 例合并腹膜腔积液。11 例患者中，2 例术前诊断为胆管源性肿瘤伴肝内转移，2 例诊断为肿瘤或感染性病变，余 7 例术前均诊断为肝转移瘤。
2.2.1 MRI 表现
7 例的 MRI 平扫表现均为 T1 稍低信号、T2 稍高信号的类圆形结节、肿块，病灶中心均显示类圆形 T1 低信号 T2 高信号区，即“核心模式”（图 2a 和图 2b）。2 例病灶边缘见 T1 高信号 T2 低信号环。增强扫描时 3 例的病灶在动脉期、门静脉期及延迟期呈轻度强化；4 例的病灶在动脉期呈边缘环形强化（图 2c），门静脉期及延迟期强化范围推进，中心低信号区无强化。3 例的病灶在门静脉期及延迟期时见内多发静脉血管影（图 2d）。7 例均伴“肝包膜回缩征”及“棒棒糖征”。
图2
示一 34 岁女性多发型 HEHE 患者的 MRI 影像
a：肝脏多发结节，较大者位于肝包膜下区（白箭），T1 加权成像呈稍低信号，内见类圆形低信号区；b：T2 加权成像呈稍高信号，内见类圆形高信号区，即“核心模式”，并见“肝包膜回缩征”（白箭）；c：增强扫描动脉期病灶边缘环形强化（黑箭），其内低信号区无强化；d：门静脉期部分病灶内见静脉血管穿行（黑箭）
2.2.2 CT 表现
8 例均表现为肝脏多发类圆形结节、肿块，以包膜下分布为主，均伴“肝包膜回缩征”。CT 平扫均呈稍低密度，5 例于病灶中心可见结节状更低密度区。增强扫描时 7 例表现为动脉期轻度强化，门静脉期强化稍增加，仍低于肝实质密度，其中 6 例病灶内见较多发血管影或血管穿行其中（图 3）；1 例的病灶在动脉期呈边缘环形强化，门静脉期及延迟期强化范围向内推进，中心低密度区无强化。8 例均见“棒棒糖征”（图 3）。
图3
示一 56 岁女性融合型 HEHE 患者的 CT 影像
a：平扫示肝外围区融合型病变（白箭）；b：增强扫描时病灶不均匀强化伴“棒棒糖征”（黑箭），病灶内见静脉穿行（白箭）
3 讨论
3.1 EHE 的临床及病理学基础
EHE 是一种具有转移潜能的血管中心性血管肿瘤，由 Weiss 等[7]在 1982 年首次进行描述。原先认为 EHE 是一种中间性的血管内皮瘤，但在 2002 年版的 WHO 分类中，其被归入到低度恶性的血管肉瘤中。EHE 好发于四肢浅表和深部的软组织，部分病例发生于实质脏器内，如肺、肝和大脑[8]。该病好发于成年人，婴幼儿罕见。
对于 HEHE，既往文献[9-11]报道其年发病率低于百万分之一，以成年女性最多见。有学者推测其病因可能与口服避孕药、氯乙烯污染及乙肝病毒感染有关[1, 8, 12]，其生物学行为介于肝血管瘤与肝血管肉瘤之间[13]。HEHE 可无明显的临床症状，患者仅于体检时偶然发现，也有部分患者表现为剑突下或右上腹部疼痛，可伴有呕吐、黄疸或消瘦，部分病例首次就诊时已伴有其他部位转移，常见转移部位为淋巴结、肺、腹膜、网膜、骨等[14-15]。HEHE 患者的肿瘤标志物多为阴性。HEHE 常见的治疗方式包括肿瘤切除术、肝移植、肝占位射频消融术等[10, 16-17]。文献[1, 10, 18-19]报道，HEHE 以多发型多见，单发型少见。单发型被认为是 HEHE 的早期形式，随后进展到多发病灶、病灶融合，最后形成弥漫性病变[20]。有文献[5]报道，当 HEHE 直径大于 4 cm 即可能形成融合。HEHE 能浸润周围正常肝实质，侵犯肝静脉及门静脉，导致静脉闭塞，肿瘤区域低灌注和缺血，血液流向非肿瘤区域，病程进一步进展，可形成进展性肝纤维化、门静脉高压、继发性脾大、腹腔积液、代偿性肝大等 HEHE 的晚期征像。本组有 3 例乙肝表面抗原阳性，但尚需大量样本的病例报道论证 HEHE 发病与乙肝病毒感染的相关性。本组有 6 例 CA19-9 轻度升高，4 例 CEA 轻度增高，可为临床诊断提供一定参考依据。
HEHE 的大体呈灰白色，质地坚实，纤维样，体积较大的肿瘤内有时可见钙化。组织学上肿瘤由排列成短索状/小巢状的上皮样细胞和树突状细胞按不同比例组成，基质呈浅蓝色黏液透明样，可伴有灶性钙化或骨化，瘤细胞呈圆形或多边形，胞质丰富，胞质内血管腔形成是其特征性表现，有时管腔或空泡内含单个或多个红细胞，多数病例的核分裂象少见或不见。免疫组化方面，肿瘤细胞表达 CD31、CD34 及 F8，证明其起源于上皮细胞[14, 21]。
3.2 HEHE 的影像学特征
HEHE 可广泛分布于肝实质或肝包膜下，累及左右肝，以肝包膜下分布为主，邻近肝包膜生长者可伴有“肝包膜回缩征”。CT 平扫时病灶呈稍低密度，边界不清，部分病灶内可见更低密度区；MRI 表现为 T1 稍低信号 T2 稍高信号，病灶中心见类圆形的 T1 低信号、T2 高信号区，即“核心模式”[21]。既往文献[11, 21-22]报道，HEHE 的强化方式主要有动脉期结节状强化，门静脉期及延迟期的向心性、持续性强化，或边缘环形强化、多层环状强化等。本组 4 例单发型患者的强化方式不一；11 例多发型及融合型患者的 CT 及 MRI 增强扫描强化方式主要为 2 种，7 例表现为病灶轻度强化，4 例表现为病灶边缘环形强化，中心低密度/低信号区不强化，7 例患者的病灶内见多发血管影。
综上，笔者总结，HEHE 的特征性影像学表现主要有 3 种。① “肝包膜回缩征”。此由 Miller 等[5]于 1992 年首先进行描述，其形成的病理学基础为肿瘤导致的肝纤维化及病灶周围正常肝组织的代偿性过度增长，不均匀牵拉周围正常肝组织，使邻近肝包膜出现凹陷[23-25]。本组 15 例 HEHE 患者中有 13 例伴有“肝包膜回缩征”，其中单发型 2 例，多发型 5 例，融合型 6 例。② “核心模式”。在 Lee 等[21]对 12 例患者、47 个病灶的研究中，出现“核心模式”的患者比例达到 58%，出现该征象的病灶比例达到 51%。其病理学检查与影像上的“核心模式”极为相似，表现为肿瘤外围为丰富的肿瘤细胞，而中心被大量黏液基质或坏死组织取代。本组 7 例行 MRI 检查均出现“核心模式”。因此笔者认为“核心模式”可作为 HEHE 的一项新的特征性征象。③ HEHE 的另一重要征象是“棒棒糖征”[4, 26]，即肝静脉或门静脉主干或分支终止于病灶边缘，或沿病灶边缘走行，与病灶形成“棒棒糖征”，部分病灶内可见静脉血管穿行。2006 年 Alomari[4]提出了“棒棒糖征”，其形成的病理基础为，肿瘤细胞易浸润肝窦及肝内门静脉系统，肿瘤包绕肝静脉、门静脉或小静脉生长，致其狭窄或闭塞。本组 14 例出现“棒棒糖征”。
以往研究 HEHE 的 MRI 征象的报道[27]显示，病灶边缘 T1 高信号 T2 低信号环，系由肿瘤血管内血栓形成导致。本组有 2 例出现此征象。
3.3 鉴别诊断
本组 4 例单发型患者中 3 例术前诊断为原发性肝癌，1 例术前诊断考虑肿瘤性病变或感染性病变；11 例多发型及融合型患者中，2 例术前诊断为胆管源性肿瘤伴肝内转移，2 例诊断为肿瘤或感染性病变，余 7 例患者术前诊断为肝转移瘤。因此，掌握 HEHE 的影像表现特征对作出正确的影像诊断至关重要。在影像上 HEHE 主要应与以下疾病鉴别。
3.3.1 肝转移瘤
肝转移瘤散在分布，无好发于肝包膜下的趋势，位于肝包膜附近的转移瘤常伴肝包膜局限性膨突，与 HEHE 的“肝包膜回缩征”不同。肝转移瘤也可出现坏死，增强扫描表现为环形强化，但与 HEHE 的“核心模式”不同，肝转移瘤的中心坏死是不规则的，由于肿瘤边缘活性的肿瘤细胞会强化，一般强化高于周围肝实质，而“核心模式”表现为中心较规则的坏死区，肿瘤周边较厚的区域强化仍低于肝实质。此外，肝转移瘤多有原发恶性肿瘤病史。
3.3.2 肝细胞肝癌
肝细胞肝癌的动态增强扫描特点为“快进快出”，与 HEHE 的强化方式不同，且其可侵犯门静脉或肝静脉，并出现静脉内癌栓形成，而多不表现为“棒棒糖征”；临床多有乙肝病史，AFP 可明显升高。
3.3.3 肝多发海绵状血管瘤
肝多发海绵状血管瘤无好发于肝周边区域的特点，无“肝包膜回缩征”，且肝血管瘤不会出现融合征象，CT 增强扫描呈“快进慢出”，MRI 检查时 T2WI 呈明显高信号的“灯泡征”，与 HEHE 在 T2 高信号的病灶中心显示更高信号的“核心模式”不同。
3.3.4 肝血管肉瘤
肝血管肉瘤好发于老年男性，恶性程度更高，肿瘤体积较大，易变性，易出血、坏死及囊变，密度/信号多混杂，强化方式类似于肝血管瘤，呈渐进性强化，无“棒棒糖征”及“核心模式”，常有明显的恶性临床体征及远处器官的转移。
综上所述，HEHE 是一种少见的血管源性肿瘤，其 CT 和 MRI 影像学表现有一定特征性，多发型及融合型 HEHE 主要在包膜下生长，可部分融合成片，其动态增强多表现为动脉期边缘环形强化，门静脉期及延迟期持续强化，“包膜回缩征”、“棒棒糖征”及“核心模式”为其较为特征性的影像表现，而单发型 HEHE 的影像学表现差异较大，易误诊为原发性肝癌，但仍可出现“棒棒糖征”、“包膜回缩征”等特征性征象。综合上述影像学表现，再结合临床病史及实验室检查，有助于 HEHE 的术前准确诊断。
上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是血管内皮起源的具有转移潜能的低至中度恶性肿瘤，好发于四肢浅表和深部的软组织。发生于肝脏者即是肝上皮样血管内皮细胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）。HEHE 好发于成年女性，男女比约 1∶1.5，好发年龄为 30～40 岁[1-3]。其临床表现不典型，首次就诊的影像学表现易误诊为原发性肝癌或肝转移瘤。笔者回顾性分析了 15 例 HEHE 患者的 CT 及 MRI 图像，以期增进对 HEHE 特征性影像学表现的认识，提高其影像诊断水平。
1 资料和方法
1.1 临床资料
回顾性收集四川大学华西医院于 2012 年 7 月至 2016 年 8 月期间收治并经病理学检查确诊的 15 例 HEHE 患者的临床资料和影像学资料，其中男5 例，女 10 例；发病年龄 23～69 岁，平均年龄为 46.3 岁。临床症状：3 例患者表现为间断性右上腹疼痛，2 例患者表现为剑突下疼痛，1 例患者表现为乏力消瘦，1 例患者表现为头晕伴恶心呕吐，8 例患者为体检时偶然发现。3 例患者的乙肝表面抗原阳性，6 例患者的血清学检查示 CA19-9 轻度升高，4 例患者的 CEA 轻度升高。15 例患者均行肝部分切除术或肝占位活检术。
1.2 检查设备及参数
12 例行 CT 扫描，仪器为 Siemens Somatom Definition FLASH 扫描机（Siemens 公司，德国）。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 75～138 mAS，扫描层厚 7 mm，螺距 0.9，重建层厚 2 mm，矩阵 512×512。增强扫描前采用高压注射器经肘静脉注入非离子对比剂（碘海醇注射液，江苏扬子江药业集团有限公司，300 mg/mL），剂量为 1.5 mL/kg，注射流率为 2.0～3.0 mL/s，于注射后 25、70 及 120 s 分别采集动脉期、门静脉期及延迟期图像。
9 例行增强 MRI 检查，仪器为 Siemens 3.0T trio class 扫描仪（Siemens AG 公司，德国），对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG 公司，德国），剂量为 0.2 mmol/kg。动态期包括动脉期、门静脉期及延迟期，分别于注射对比剂后 25、75 及 120 s 采集。具体序列参数如下。平扫：① 快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）轴位 T2WI 序列（施加导航条门控）：TR/TE 2 000 ms/80 ms，矩阵 320×224，FOV 380 mm×280 mm，层厚 6 mm，带宽 260 Hz/Px；② 二维快速扰相梯度回波同、反相位序列（two dimensional fast low angle short，Fl2d）轴位 T1 轴位序列：TR/TE 180 ms/（2.2 ms 或 3.57 ms），矩阵 256×224，FOV 380 mm×280 mm，层厚 6 mm，带宽 930 Hz/Px；③ 磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancre- atography，MRCP）：TR/TE 4 500 ms/862 ms，矩阵 384×256，FOV 350 mm×350 mm，层厚 40 mm，带宽 281 Hz/Px；④ 容积式内插值法屏气检查序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）轴位 T1WI 序列：TR/TE 4.03 ms/1.41 ms，矩阵 320×224，FOV 300 mm×300 mm～300 mm×420 mm，重建层厚 1.5 mm，带宽 350 Hz/Px。动态期扫描采用轴位 VIBE 序列，扫描参数同上。
1.3 图像分析
由 2 名具有 5 年以上工作经验的腹部影像诊断医师共同阅片，观察 HEHE 的 CT 及 MRI 征象：① 肿瘤的位置、数目（定义肝内仅 1 个病灶为单发型，2 个及以上病灶为多发型，多发型中有病灶融合为融合型）、形状、边界及大小；② 肿瘤平扫密度/信号，观察肿瘤有无囊变、坏死及钙化；③ 强化的特征，即肿瘤的强化方式及强化程度；④ 肿瘤与门静脉和（或）肝静脉的关系，是否存在“棒棒糖征”[4]，即门静脉和（或）肝静脉走行于或终止于病灶边缘；⑤ 继发征象，如“包膜回缩征”[5-6]等。⑥ 其他的征象，如有无肝硬变征象、腹腔或腹膜后有无淋巴结增大，有无肺、骨等远处转移。
2 结果
15 例患者中，单发型 4 例，多发型 5 例，融合型 6 例。共发现肝内病灶 155 个，直径 0.5～11.4 cm，其中单例患者的病灶数目最多为 32 个/例。13 例以肝包膜下分布为主，均伴“肝包膜回缩征”；14 例见“棒棒糖征”；7 例见“核心模式”。2 例患者出现肝硬变征象，其中 1 例伴脾大、门静脉高压征象及肝内胆管扩张。3 例伴腹腔或腹膜后淋巴结增大，5 例伴腹膜腔积液或胸膜腔积液，5 例合并肺内多发结节。
2.1 单发型
4 例单发型患者中，3 例行增强 CT 检查，2 例行增强 MRI 检查（其中 1 例同时行增强 CT 和增强 MRI 检查）。3 例术前诊断为原发性肝癌，1 例术前诊断考虑肿瘤性病变或感染性病变。
2.1.1 CT 表现
3 例行 CT 平扫示稍低密度结节或肿块，边界不清，其中 1 例病灶内伴点状钙化灶；1 例伴“肝包膜回缩征”（图 1）。增强扫描见 2 例病灶轻度强化，其中 1 例病灶内见静脉血管影，1 例动脉期边缘线状强化、门静脉期强化向内推进；2 例门静脉期及延迟期见病灶中心密度更低。3 例患者中有 2 例患者伴“棒棒糖征”，1 例患者不伴“棒棒糖征”。
图1
示一 38 岁女性单发型 HEHE 患者的 CT 影像及病理学表现
a：CT 平扫示肝右后叶包膜下稍低密度肿块（黑箭），伴“肝包膜回缩征”；b：CT 增强扫描动脉期图像示肿块轻度强化（黑箭）；c：CT 门静脉期图像示肿块持续轻度强化（黑箭）；d：病理学检查示肿瘤由短索状排列的上皮样内皮细胞组成，基质呈浅蓝色黏液透明样，胞质内见管腔结构形成（HE ×100）
2.1.2 MRI 表现
2 例行 MRI 平扫示肿块呈 T1 稍低信号、T2 稍高信号。增强扫描示 1 例动脉期病灶边缘轻度强化，门静脉期及延迟期持续强化，且合并肝硬变、门静脉高压及脐静脉开放，以及腹膜腔积液，该例患者术前影像学诊断为原发性肝癌。另 1 例的病灶动脉期明显强化，门静脉期及延迟期持续强化，伴肿块内多发低信号结节（其大体标本示肿块切面见坏死区），该例伴肝门及腹膜后淋巴结增多、增大。2 例均伴“棒棒糖征”，1 例伴“肝包膜回缩征”。
2.2 多发型及融合型
多发型 5 例，融合型 6 例。其中 8 例行增强 CT 检查，7 例行增强 MRI 检查（其中 4 例同时行增强 CT 及增强 MRI 检查）。11 例患者中 2 例伴腹膜后淋巴结增多、增大；5 例伴肺内多发转移瘤；4 例伴少量胸膜腔积液，其中 2 例合并腹膜腔积液。11 例患者中，2 例术前诊断为胆管源性肿瘤伴肝内转移，2 例诊断为肿瘤或感染性病变，余 7 例术前均诊断为肝转移瘤。
2.2.1 MRI 表现
7 例的 MRI 平扫表现均为 T1 稍低信号、T2 稍高信号的类圆形结节、肿块，病灶中心均显示类圆形 T1 低信号 T2 高信号区，即“核心模式”（图 2a 和图 2b）。2 例病灶边缘见 T1 高信号 T2 低信号环。增强扫描时 3 例的病灶在动脉期、门静脉期及延迟期呈轻度强化；4 例的病灶在动脉期呈边缘环形强化（图 2c），门静脉期及延迟期强化范围推进，中心低信号区无强化。3 例的病灶在门静脉期及延迟期时见内多发静脉血管影（图 2d）。7 例均伴“肝包膜回缩征”及“棒棒糖征”。
图2
示一 34 岁女性多发型 HEHE 患者的 MRI 影像
a：肝脏多发结节，较大者位于肝包膜下区（白箭），T1 加权成像呈稍低信号，内见类圆形低信号区；b：T2 加权成像呈稍高信号，内见类圆形高信号区，即“核心模式”，并见“肝包膜回缩征”（白箭）；c：增强扫描动脉期病灶边缘环形强化（黑箭），其内低信号区无强化；d：门静脉期部分病灶内见静脉血管穿行（黑箭）
2.2.2 CT 表现
8 例均表现为肝脏多发类圆形结节、肿块，以包膜下分布为主，均伴“肝包膜回缩征”。CT 平扫均呈稍低密度，5 例于病灶中心可见结节状更低密度区。增强扫描时 7 例表现为动脉期轻度强化，门静脉期强化稍增加，仍低于肝实质密度，其中 6 例病灶内见较多发血管影或血管穿行其中（图 3）；1 例的病灶在动脉期呈边缘环形强化，门静脉期及延迟期强化范围向内推进，中心低密度区无强化。8 例均见“棒棒糖征”（图 3）。
图3
示一 56 岁女性融合型 HEHE 患者的 CT 影像
a：平扫示肝外围区融合型病变（白箭）；b：增强扫描时病灶不均匀强化伴“棒棒糖征”（黑箭），病灶内见静脉穿行（白箭）
3 讨论
3.1 EHE 的临床及病理学基础
EHE 是一种具有转移潜能的血管中心性血管肿瘤，由 Weiss 等[7]在 1982 年首次进行描述。原先认为 EHE 是一种中间性的血管内皮瘤，但在 2002 年版的 WHO 分类中，其被归入到低度恶性的血管肉瘤中。EHE 好发于四肢浅表和深部的软组织，部分病例发生于实质脏器内，如肺、肝和大脑[8]。该病好发于成年人，婴幼儿罕见。
对于 HEHE，既往文献[9-11]报道其年发病率低于百万分之一，以成年女性最多见。有学者推测其病因可能与口服避孕药、氯乙烯污染及乙肝病毒感染有关[1, 8, 12]，其生物学行为介于肝血管瘤与肝血管肉瘤之间[13]。HEHE 可无明显的临床症状，患者仅于体检时偶然发现，也有部分患者表现为剑突下或右上腹部疼痛，可伴有呕吐、黄疸或消瘦，部分病例首次就诊时已伴有其他部位转移，常见转移部位为淋巴结、肺、腹膜、网膜、骨等[14-15]。HEHE 患者的肿瘤标志物多为阴性。HEHE 常见的治疗方式包括肿瘤切除术、肝移植、肝占位射频消融术等[10, 16-17]。文献[1, 10, 18-19]报道，HEHE 以多发型多见，单发型少见。单发型被认为是 HEHE 的早期形式，随后进展到多发病灶、病灶融合，最后形成弥漫性病变[20]。有文献[5]报道，当 HEHE 直径大于 4 cm 即可能形成融合。HEHE 能浸润周围正常肝实质，侵犯肝静脉及门静脉，导致静脉闭塞，肿瘤区域低灌注和缺血，血液流向非肿瘤区域，病程进一步进展，可形成进展性肝纤维化、门静脉高压、继发性脾大、腹腔积液、代偿性肝大等 HEHE 的晚期征像。本组有 3 例乙肝表面抗原阳性，但尚需大量样本的病例报道论证 HEHE 发病与乙肝病毒感染的相关性。本组有 6 例 CA19-9 轻度升高，4 例 CEA 轻度增高，可为临床诊断提供一定参考依据。
HEHE 的大体呈灰白色，质地坚实，纤维样，体积较大的肿瘤内有时可见钙化。组织学上肿瘤由排列成短索状/小巢状的上皮样细胞和树突状细胞按不同比例组成，基质呈浅蓝色黏液透明样，可伴有灶性钙化或骨化，瘤细胞呈圆形或多边形，胞质丰富，胞质内血管腔形成是其特征性表现，有时管腔或空泡内含单个或多个红细胞，多数病例的核分裂象少见或不见。免疫组化方面，肿瘤细胞表达 CD31、CD34 及 F8，证明其起源于上皮细胞[14, 21]。
3.2 HEHE 的影像学特征
HEHE 可广泛分布于肝实质或肝包膜下，累及左右肝，以肝包膜下分布为主，邻近肝包膜生长者可伴有“肝包膜回缩征”。CT 平扫时病灶呈稍低密度，边界不清，部分病灶内可见更低密度区；MRI 表现为 T1 稍低信号 T2 稍高信号，病灶中心见类圆形的 T1 低信号、T2 高信号区，即“核心模式”[21]。既往文献[11, 21-22]报道，HEHE 的强化方式主要有动脉期结节状强化，门静脉期及延迟期的向心性、持续性强化，或边缘环形强化、多层环状强化等。本组 4 例单发型患者的强化方式不一；11 例多发型及融合型患者的 CT 及 MRI 增强扫描强化方式主要为 2 种，7 例表现为病灶轻度强化，4 例表现为病灶边缘环形强化，中心低密度/低信号区不强化，7 例患者的病灶内见多发血管影。
综上，笔者总结，HEHE 的特征性影像学表现主要有 3 种。① “肝包膜回缩征”。此由 Miller 等[5]于 1992 年首先进行描述，其形成的病理学基础为肿瘤导致的肝纤维化及病灶周围正常肝组织的代偿性过度增长，不均匀牵拉周围正常肝组织，使邻近肝包膜出现凹陷[23-25]。本组 15 例 HEHE 患者中有 13 例伴有“肝包膜回缩征”，其中单发型 2 例，多发型 5 例，融合型 6 例。② “核心模式”。在 Lee 等[21]对 12 例患者、47 个病灶的研究中，出现“核心模式”的患者比例达到 58%，出现该征象的病灶比例达到 51%。其病理学检查与影像上的“核心模式”极为相似，表现为肿瘤外围为丰富的肿瘤细胞，而中心被大量黏液基质或坏死组织取代。本组 7 例行 MRI 检查均出现“核心模式”。因此笔者认为“核心模式”可作为 HEHE 的一项新的特征性征象。③ HEHE 的另一重要征象是“棒棒糖征”[4, 26]，即肝静脉或门静脉主干或分支终止于病灶边缘，或沿病灶边缘走行，与病灶形成“棒棒糖征”，部分病灶内可见静脉血管穿行。2006 年 Alomari[4]提出了“棒棒糖征”，其形成的病理基础为，肿瘤细胞易浸润肝窦及肝内门静脉系统，肿瘤包绕肝静脉、门静脉或小静脉生长，致其狭窄或闭塞。本组 14 例出现“棒棒糖征”。
以往研究 HEHE 的 MRI 征象的报道[27]显示，病灶边缘 T1 高信号 T2 低信号环，系由肿瘤血管内血栓形成导致。本组有 2 例出现此征象。
3.3 鉴别诊断
本组 4 例单发型患者中 3 例术前诊断为原发性肝癌，1 例术前诊断考虑肿瘤性病变或感染性病变；11 例多发型及融合型患者中，2 例术前诊断为胆管源性肿瘤伴肝内转移，2 例诊断为肿瘤或感染性病变，余 7 例患者术前诊断为肝转移瘤。因此，掌握 HEHE 的影像表现特征对作出正确的影像诊断至关重要。在影像上 HEHE 主要应与以下疾病鉴别。
3.3.1 肝转移瘤
肝转移瘤散在分布，无好发于肝包膜下的趋势，位于肝包膜附近的转移瘤常伴肝包膜局限性膨突，与 HEHE 的“肝包膜回缩征”不同。肝转移瘤也可出现坏死，增强扫描表现为环形强化，但与 HEHE 的“核心模式”不同，肝转移瘤的中心坏死是不规则的，由于肿瘤边缘活性的肿瘤细胞会强化，一般强化高于周围肝实质，而“核心模式”表现为中心较规则的坏死区，肿瘤周边较厚的区域强化仍低于肝实质。此外，肝转移瘤多有原发恶性肿瘤病史。
3.3.2 肝细胞肝癌
肝细胞肝癌的动态增强扫描特点为“快进快出”，与 HEHE 的强化方式不同，且其可侵犯门静脉或肝静脉，并出现静脉内癌栓形成，而多不表现为“棒棒糖征”；临床多有乙肝病史，AFP 可明显升高。
3.3.3 肝多发海绵状血管瘤
肝多发海绵状血管瘤无好发于肝周边区域的特点，无“肝包膜回缩征”，且肝血管瘤不会出现融合征象，CT 增强扫描呈“快进慢出”，MRI 检查时 T2WI 呈明显高信号的“灯泡征”，与 HEHE 在 T2 高信号的病灶中心显示更高信号的“核心模式”不同。
3.3.4 肝血管肉瘤
肝血管肉瘤好发于老年男性，恶性程度更高，肿瘤体积较大，易变性，易出血、坏死及囊变，密度/信号多混杂，强化方式类似于肝血管瘤，呈渐进性强化，无“棒棒糖征”及“核心模式”，常有明显的恶性临床体征及远处器官的转移。
综上所述，HEHE 是一种少见的血管源性肿瘤，其 CT 和 MRI 影像学表现有一定特征性，多发型及融合型 HEHE 主要在包膜下生长，可部分融合成片，其动态增强多表现为动脉期边缘环形强化，门静脉期及延迟期持续强化，“包膜回缩征”、“棒棒糖征”及“核心模式”为其较为特征性的影像表现，而单发型 HEHE 的影像学表现差异较大，易误诊为原发性肝癌，但仍可出现“棒棒糖征”、“包膜回缩征”等特征性征象。综合上述影像学表现，再结合临床病史及实验室检查，有助于 HEHE 的术前准确诊断。
