引用本文： 张凌, 卢山, 陆慧敏, 胡伟明. 重症急性胰腺炎术后腹腔出血的危险因素分析及诊治经验. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(5): 565-571. doi: 10.7507/1007-9424.201712026 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的 10%～25%[1-2]，该病具有起病急、进展快、病情复杂以及病死率高的特点。随着对该疾病认识的深入以及治疗观念的改变，对于 SAP 的治疗已达成了基本共识，形成了遵循损伤控制原则、以微创为先导的治疗理念以及个体化的治疗模式。SAP 患者主要死于早期的休克、多脏器功能衰竭和全身感染，以及晚期术后残余感染期的出血和感染相关的并发症。坏死组织清除术是控制感染的有效措施，尽管手术能有效控制感染，降低 SAP 的病死率，但术后腹腔出血仍是导致 SAP 后期死亡的危险因素。因此，如何有效预防及处理 SAP 术后腹腔出血，是进一步降低病死率的关键[3]。笔者回顾性分析了 347 例行手术治疗的 SAP 患者的临床资料，总结术后腹腔出血情况及其处置，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
患者满足急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊断，根据胰腺炎国际共识-2012 年亚特兰大修订版[4]，临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断为 AP：① 与 AP 相符合的腹痛；② 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值的 3 倍；③ 腹部影像学检查符合 AP 影像学改变。SAP 的定义：伴有持续（>48 h）的器官功能衰竭的 AP[4]。器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭（表 1）[4]。本研究仅纳入接受手术治疗的 SAP 患者。
表1
改良 Marshall 评分表
1.1.2 排除标准
① 轻症胰腺炎；② 未行手术治疗的 SAP；③ 只行经皮穿刺引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）或经内镜手术（endoscopic approach）的 SAP。
1.2 临床资料
2011–2015 年期间四川大学华西医院收治了 SAP 患者共 754 例，入院时均有明显的腹痛症状，血淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的 3 倍，且均行腹部增强 CT 检查提示胰腺局部或弥漫性增大，边缘模糊，胰周积液，或伴有游离气体、感染坏死、脓肿形成等胰腺炎影像学表现，其中行胰腺坏死组织清除术者 347 例，纳入分析。347 例患者中，男 201 例，女性 146 例；年龄 10～79 岁、（46.53±13.21）岁；病因：胆源性 199 例，乙醇性 35 例，高脂血症源性 44 例，其他原因包括免疫性、暴饮暴食、创伤性等共 69 例；临床表现：腹痛 347 例，腹胀 316 例，高热 309 例，呼吸困难 268 例，少尿或无尿 24 例；CT 表现：所有患者均存在不同程度的胰腺坏死及脓肿形成，坏死区域占全胰百分比的中位数为 40%（20%～80%）；入院时急性心理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）的中位数为 6 分（0～26）分；入院时改良 Marshall 评分的中位数为 1 分（0～12）分；发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）115 例（其中 69 例术前血培养阳性）。AP 发病到手术间隔时间的中位数为 30 d（2～154 d）。309 例高热患者中，进行了血培养、痰培养或腹腔培养 309 例，其中阳性 87 例（17 例患者同时接受了血培养、痰培养或者腹腔培养中的 2 种或 3 种），其中病原菌主要为大肠埃希菌 37 例，另有肠球菌 15 例，鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体 28 例，肺炎克雷伯杆菌 24 例。本组患者术前均明确诊断为 AP，且手术由同一主刀医生实施。
1.3 术前评估
① 计算患者入院时的 APACHEⅡ评分，评估 AP 的严重程度。② 计算患者入院时的改良 Marshall 评分，诊断器官衰竭情况。③ 根据 SIRS 评估感染情况，其诊断标准为，患者需具备以下4 项中的至少 2 项[5]：体温>38 ℃ 或<36 ℃；心率>90 次/min；呼吸>20 次/min 或过度通气，CO2分压（PaCO2）<32 mm Hg；血白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L（>12 000/μL 或<4 000/μL，或未成熟粒细胞比例>10%）。④ 计算患者 AP 发病到手术的间隔时间，评估手术时机。
1.4 手术
1.4.1 手术指征
所有入组病例均行坏死组织清除术，其行手术的适应证为：① 经积极内科治疗、病情仍然不断加重的坏死感染，其诊断依据为伴有脓毒血症的影像学表现，包括 CT 检查提示胰腺肿胀、胰腺实质及胰周坏死物质形成、胰周积液、胰周坏死物质及积液中气泡形成，和（或）在 B 超或者 CT 引导下行经皮细针穿刺抽出坏死组织，并做细菌涂片或培养，结果呈阳性[6]；② 多器官功能衰竭；③ 腹腔间隔室综合征伴新发器官衰竭；④ 胃肠道穿孔。
1.4.2 手术方式
① 开腹坏死组织清除引流术：对于坏死组织范围较广、粘连较重、腹腔压力高、肠壁水肿或考虑伴有消化道穿孔的患者，绝大部分病例行此手术方式。② 经腹腔镜坏死组织清除术：腹腔脓液及坏死组织局限、包裹、腹腔压力不高及粘连较轻者，因腹腔镜需对病情不稳定的患者建立气腹，有可能造成医源性肠穿孔，且胰腺炎患者多数腹腔粘连较重、腹腔压力较高，建立气腹困难，故此手术方式运用极少。③ 经腹膜后坏死组织清除术：通过后腰部小切口，横向进入腹膜后间隙，主要针对坏死组织局限于腹膜后及结肠旁沟者，避免进入腹腔，减轻创伤。
1.5 术后腹腔出血的诊断
SAP 手术患者均安置引流管，故对于诊断术后腹腔出血并不困难，只要引流管短期内引流出大量血性液体，或开放伤口、后腰部切口处大量渗血，伴有血压下降、心率增快等失血性休克表现，均可考虑诊断腹腔出血。本研究的腹腔出血发生在行胰腺坏死组织清除术后，剔除 SAP 合并腹腔出血病例（因腹腔出血也可能是 SAP 的急诊手术指征，无法算作由该手术导致的腹腔出血病例）。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）或中位数（M）表示，统计方法相应采用成组 t 检验或秩和检验；计数资料以例和百分比（%）表示，统计方法采用成组 χ2 检验。多因素分析采用非条件的 logistic 回归分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均行手术治疗，手术方式包括开腹坏死组织清除（315 例）、经腹膜后坏死组织清除（4 例）及经腹腔镜坏死组织清除（28 例）。手术顺利完成，无手术死亡病例。手术时间 45～300 min、（153.1±51.2） min；术中出血量的中位数为 400 mL（50～2 000 mL）；术中输血 347 例，输血量的中位数为 1 000 mL（300～1 800 mL）；术后住院时间（排除死亡患者）的中位数为 26 d（12～187 d）。术后发生腹腔出血 38 例（术前持续高流量氧气吸入3 例，无创辅助通气 26 例，气管插管 9 例），其具体处理方法见表 2。术后仍间断或持续发热 32 例，再次手术行残余坏死组织清除 17 例，余 15 例继续保守抗感染治疗。术后发生肠瘘 23 例，其中横结肠瘘 11 例，升结肠瘘 3，降结肠瘘 4 例，予以回肠造瘘；十二指肠瘘 3 例，予以胃造瘘+空肠造瘘；小肠瘘 2 例，予以空肠造瘘+小肠修补。本组死亡 84 例，死因包括：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）28 例，感染性休克 17 例，多器官功能衰竭 21 例，心脏骤停 1 例，肾功能衰竭 3 例，失血性休克 3 例，另有 11 例患者因家属放弃抢救，要求出院，归于死亡病例中。
2.1 出血部位及止血方法
本组 SAP 患者术后发生腹腔出血 38 例，仅发生 1 次出血 33 例，出血 2 次 5 例，出血发生与手术的间隔时间（二次出血病例统计时点为首次出血）的中位数为 5 d（1～19 d）。腹腔出血患者出血量的中位数为 300 mL（50～2 000 mL）。38 例术后腹腔出血患者中，有 35 例次有明确的血管破裂出血点，5 例次存在同时多个血管破裂出血或者合并胰床渗血的情况，7 例次无明确出血部位。针对有明确出血部位的患者，主要给予剖腹探查，寻找出血点，并在直视下缝扎止血；对于创面渗血、无法缝扎者，出血部位局部使用止血药物及纱布/纱条压迫止血；对于出血量少，血压稳定，采用输血补液、纠正凝血功能、止血药等保守治疗；也可视具体情况施行经导管动脉栓塞（transcatheteranerial embolism，TAE）。38 例腹腔出血患者的出血部位和止血方式见表 2。
表2
出血部位与止血方式
2.2 腹腔出血患者的转归和结局
38 例 SAP 术后腹腔出血患者中，死亡 19 例，死亡率为 50.0%（19/38），包括 1 例患者因术前合并肾功能衰竭，术后肾功能无改善，最终死于多器官功能衰竭（术后 7 d）；1 例患者死于术后突发心脏骤停（术后 5 d）；5 例患者死于感染性休克（术后 3、6、8、14 及 19 d）；6 例患者死于 ARDS（术后 4、5、5、10、13 及 17 d）；3 例患者死于创面严重渗血导致的失血性休克（术后 1、5 及 9 d）；3 例患者死于术后二次出血（术后 3、5 及 16 d）。其中有 6 例患者因家属放弃抢救，要求出院，归于死亡病例中。其余 19 例术后腹腔出血患者经不同止血治疗方式后病情逐渐平稳，后转至普通病房直到好转出院。
2.3 腹腔出血组和无腹腔出血组患者的临床资料比较
2.3.1 单因素分析
腹腔出血组与无腹腔出血组患者的临床资料见表 3，由表 3 可见，2 组患者的年龄、病因、合并 SIRS、手术时间及术中输血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 2 组患者的性别、入院时 APACHE Ⅱ评分、入院时改良 Marshall 评分、发病距手术时间、手术方式及死亡情况比较差异均有统计学意义（P<0.05），与无腹腔出血组比较，腹腔出血组患者中男性较多、入院时 APACHEⅡ评分和入院时改良 Marshall 评分较高，发病距手术时间较长，手术方式以开腹手术为主，死亡率较高。具体见表 3。
表3
腹腔出血组与无腹腔出血组患者的临床特征比较
2.3.2 多因素分析
根据单因素分析结果和专业知识选择多因素分析时的纳入因素，包括性别、手术时间、入院时 APACHE Ⅱ评分以及入院时改良 Marshall 评分。多因素 logistic 回归分析结果表明：性别（OR=3.980，P=0.004）和入院时改良 Marshall 评分（OR=1.487，P<0.001）均与术后腹腔出血有关，男性患者的腹腔出血风险高于女性患者，且随着入院时改良 Marshall 评分增加，腹腔出血风险增加，具体见表 4。
表4
术后腹腔出血的多因素分析结果
3 讨论
SAP 发病过程中有 2 个死亡高峰：早期的持续性多器官功能衰竭和晚期的感染性胰腺坏死[7]。针对感染性坏死，手术清除坏死组织是重要甚至是唯一的治疗措施，但手术并非一定能够解决感染问题，且可能出现术后腹腔出血、肠瘘等并发症，加重病情。作为术后近期并发症之一的术后腹腔出血尤其是动脉破裂，明显增加了 SAP 患者的死亡风险[8]。
SAP 时，各种致病因素导致胰管内高压，腺泡内钙离子显著升高，溶酶体激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，进而激活炎症反应导致血管通透性增加，大量炎性物质渗出，胰周液体积聚或形成胰腺假性囊肿[9-10]。同时腹腔压力升高，肠蠕动降低，肠道菌群逆行感染胰周形成积液或假性囊肿进而导致胰腺脓肿，胰周血管长期受胰液腐蚀，继发感染形成假性动脉瘤继而破裂出血[3]。另外，液体大量渗出，导致血液浓缩，黏滞度增高，加上炎症促进脾静脉血栓形成，阻塞左侧门静脉系统，胃短静脉及胃网膜静脉回流受阻，压力升高，最终导致胰源性门静脉高压[11-12]。曲张的静脉受胰酶腐蚀也会破裂出血。随着对 SAP 发病机理和病程进展认识的深入，手术干预的时机发生了相应的变化。除了少数情况外，手术主要针对 SAP 后期胰周并发症如坏死组织感染、胰周脓肿等。从术后的病理学检查结果也可以看出，绝大多数腹腔出血患者的病理结果为胰腺局灶坏死伴脓肿形成或全胰腺广泛坏死[13]。
本研究中有 115 例患者术前诊断为 SIRS，表现为持续高热，且抗感染治疗效果欠佳，其中有 69 例术前的血培养阳性，提示脓毒血症。SIRS 可能导致多器官功能不全，甚至弥散性血管内凝血（dissemi- nated intravascular coagulation，DIC），消耗凝血因子，增加出血倾向。而手术可能加重感染性假性动脉瘤损伤，增加出血风险，同时清除坏死组织后裸露曲张的血管直接受消化酶腐蚀而发生破裂出血。虽然本研究结果显示，腹腔出血组和无腹腔出血组合并 SIRS 情况比较差异无统计学意义，但有文献[14]报道，术前的脓毒血症和 SIRS 是术后腹腔出血的危险因素。同时笔者对脓毒症的血培养和腹腔脓肿的脓液培养结果进行统计后发现，主要的病原菌为大肠埃希菌，其他还有肠球菌、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体及肺炎克雷伯杆菌。
研究[15-16]表明，多器官功能障碍对 SAP 死亡率的影响很大，其主要表现为肺、循环及肾脏的功能障碍。SAP 最多受累的器官是肺，SAP 所致的呼吸功能损害的发生率较高，且为死亡相关的独立危险因素[17]。急性呼吸功能损害伴有低氧血症，加重组织缺氧，加速多器官的损害。由于组织低灌注和低氧血症，造成组织代谢性酸中毒，导致微循环障碍。同时肾功能损害及循环衰竭均可能加重微循环低灌注，加之全身炎症反应，共同作用导致 DIC，增加出血风险[18]。这可能是 SAP 和多器官功能衰竭增加出血风险的机制。本研究腹腔出血组患者均存在不同程度的呼吸功能障碍，术前持续高流量氧气吸入 3 例，无创辅助通气 26 例，气管插管 9 例，且所有患者的血气分析均提示存在或曾经存在代谢性酸中毒，凝血功能亦有不同程度受损，这些结果都符合该机制特点，且多因素分析结果也提示入院时改良 Marshall 评分为术后腹腔出血的影响因素，与文献[17]报道的结果相符。
手术时机同样对 SAP 患者的转归有重要影响，时间过早，脓肿尚未完全形成包裹，与正常胰腺组织分解不清，此时若行手术，增加创面出血风险；时间过晚，感染加重，同样增加术后出血风险。目前关于 SAP 手术时机，国际普遍认识为发病后 4 周左右[4]，根据具体病情调整手术时间。本组病例中，腹腔出血组的平均手术时间约为 SAP 发病后 36 d，而无腹腔出血组的平均手术时间约为发病后 27 d。笔者团队的经验是，若患者病情平稳，即使脓肿完全成熟包裹，手术时间也尽量推迟到 4 周以后；若患者病情危重，伴有多器官功能衰竭、消化道瘘或者腹腔压力过高伴新发器官衰竭[19]，即使脓肿尚未完全包裹，也应积极手术治疗，因相对于感染，多器官功能衰竭对患者的死亡威胁更大[16]。本研究中腹腔出血组患者的死亡率高达 50.0%，可能与过分延长手术时机及追求脓肿成熟包裹有关，从而延长了患者的感染病程，导致术后腹腔出血的发生，最终影响患者转归。这提醒我们在以后的治疗中，需要更加谨慎的评估手术时机。另外手术本身也是腹腔出血的原因之一，过分追求坏死组织清除的彻底性，反而会增大创面，尤其是对于脓肿尚未完全成熟的患者；另外，手术的目的不仅仅是清除感染性坏死组织，更主要的是通过有效地放置引流管，实现胰周积液及感染性坏死物的充分引流[20]。因此引流管的放置不当，反而增加出血风险。对于手术方式，本研究结果表明，腹腔出血组和无腹腔出血组患者的手术方式比较差异有统计学意义，腹腔出血组患者均行开腹手术，笔者认为，开腹手术对术后腹腔出血的影响更大。这可能与开腹手术创伤大及创面更大有关，但经腹腔镜手术和经腹膜后手术有一定选择性，需要脓肿及坏死组织包裹且相对局限于腹腔或者腹膜后间隙，因而限制了其运用。
对于术后腹腔出血的处理，主要有缝扎止血、纱布压迫止血法及介入止血法。手术探查直视下找到出血点并进行缝扎是最常用且止血效果明显的方法，并且它可以同时清除引起出血的坏死组织及脓肿，防止复发出血的可能。但是缝扎止血同时存在弊端，首先对于腹部伤口已愈合的患者，再次手术对机体的创伤大，且增加其他并发症发生的可能性；再者 SAP 患者腹腔局部情况复杂，炎症严重，水肿明显，直接缝扎出血点的效果差，需远离出血部位，在出血血管近心端缝扎未受感染或腐蚀的血管壁，有时甚至需缝扎血管主干起始部，其操作困难、技巧要求高、风险大[3]。对于凝血功能障碍、腹腔广泛渗血的患者，或者对大血管破裂、出血凶猛且视野显露困难时，可选择局部纱布或长纱条压迫止血，可有效控制出血，避免失血性休克等发生。一般认为，在填塞纱布 3 d 左右开始逐渐取出纱布，若时间过长，可增加感染风险。取出纱布之前需先用生理盐水润湿，动作需缓慢轻柔，切忌暴力取出。同样，填塞止血的缺点明显，取出填塞物后再出血的可能性大，需结合应用止血药、输血、改善凝血功能、补充凝血因子等内科治疗。若 SAP 清创术后出血部位不明确或患者难以耐受剖腹探查术，在维持机体生命体征相对稳定的同时可行选择性动脉造影以明确出血部位[21]。TAE 对于出血部位局限的患者，效果明确。出血血管成功栓塞的意义在于，其不仅控制了出血，而且由于对机体的干扰较小，有可能减少后来的一些难以预料的并发症的发生[11]。另外在遇见腹腔大血管出血、未找到明确出血点或短时间内无法止血时，在压迫止血情况下，行 TAE 可减轻出血程度、提示出血部位及减少手术的盲目性，为剖腹探查创造手术条件，赢得手术时间。本组出血患者的病情危重，基本上都选择剖腹探查，于术中直视下查看出血情况，寻找出血点，其中明确血管破裂出血点者 35 例次，出血点中脾动静脉、胰腺及胰周血管、结肠系膜血管等均占有一定比例。多数情况下，出血点缝扎后创面仍有渗血，电凝或者缝扎止血的效果欠佳，需同时用纱布压迫创面止血。对于脾动脉假性动脉瘤及胰源性门静脉高压导致的静脉破裂出血，其来势凶猛，出血量大，可短时间内造成休克，需及时、准确地判断和处理。本组有 2 例次行介入止血，1 例次在循环稳定情况下，行 TAE，效果明确；1 例次为胃左动脉出血，行 TAE 后效果欠佳，再次开腹缝扎止血。据文献[3, 22-23]报道，TAE 止血的近期成功率约在 90% 以上，再出血率为 15%～37%；再出血原因包括：① 栓塞物脱落；② 胰周感染未控制，血管再腐蚀；③ 胰周血管床存在较多侧支循环等。从本组病例来看，笔者认为，SAP 术后患者若考虑腹腔出血，及时的急诊剖腹探查仍然是抢救患者最直接和最有效的方法，探查时若发现明显血管破裂出血点，则首先尝试缝扎止血，若发现患者为创面的广泛渗血，无法缝扎止血，则选择纱布压迫止血法。
SAP 术后腹腔出血往往病情危重，大大增加了患者的死亡率，因此在临床工作中，我们应该根据患者入院及手术前胰腺炎的严重程度评分、多器官功能衰竭及感染情况充分评估 SAP 术后出血的风险，对于 APACHE Ⅱ评分和改良 Marshall 评分较高的患者，应更加警惕。笔者认为，对 APACHE Ⅱ评分大于 10 分、改良 Marshall 评分大于 5 分、同时存在持续高热或病原菌培养阳性、一过性或持续性（多）器官功能衰竭的患者，若要行手术治疗，尤其需要注意评估术后腹腔出血风险。针对 SAP 术后出血风险较高者，除了术后给予抑制胰液分泌、纠正凝血功能、运用止血药等必要的内科治疗外，外科医生还要注意以下 2 个方面。① 手术时机的把握：虽然目前普遍认为发病 4 周是 SAP 合适的手术时机，但对于合并多器官功能衰竭者，根据患者的个体病情，可提前至 2～4 周，这样可以提高患者的生存率[24]。此外，笔者认为，手术的时间过晚同样增加出血的风险，因此把握手术时机对预防术后出血有积极作用。② 手术方式：在 Dutch PANTER[25]（病种为胰腺炎；治疗方法：胰腺坏死组织清除术vs 升阶式治疗方法）的随机、多中心临床试验后，目前已经形成了“step-up”治疗理念，根据患者的病情特点、坏死程度、位置和范围选择相对应的手术方式，尽量选择对患者创伤更小的手术方式。就手术操作而言，对于坏死组织与正常组织分解不清者，不做分离性操作，不盲目追求清除的彻底性，更重要的是合理放置引流管，充分引流积液和坏死物，减少术后感染和脓肿形成的可能，同时预防术后胰液渗漏。其他包括术中仔细止血，局部止血药物的使用，引流管质地、管腔及引流孔大小的选择，均是需要注意的细节。
一旦出血，应尽早诊断，并根据引流管放置的位置判断出血部位和出血量，选择合适的处理方案。根据笔者的经验，虽然直视下缝扎止血对患者造成的创伤较大，但止血效果明确，且术后再发出血率较低，故在保守治疗或后腰部纱布填塞止血无效后，首先考虑开腹手术止血。若术中发现腹腔广泛出血而出血点不明确，或遇出血量大、已发生休克，可予以纱布填塞止血。对于 TAE，在无法明确出血部位时，可考虑行动脉造影，寻找出血点，并行选择性动脉栓塞，但 SAP 术后腹腔出血患者的动脉造影阳性率并非为 100%，且 TAE 的再出血发生率限制了它的作用。
综上所述，入院时改良 Marshall 评分是 SAP 术后腹腔出血的影响因素，而 SAP 术后腹腔出血的处理应以预防为主，一旦发生，应尽早诊断，判断出血情况，结合患者自身病情，选择创伤最小、获益最大的处理方案，及时处理，力求降低患者死亡率及其他并发症的发生率。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的 10%～25%[1-2]，该病具有起病急、进展快、病情复杂以及病死率高的特点。随着对该疾病认识的深入以及治疗观念的改变，对于 SAP 的治疗已达成了基本共识，形成了遵循损伤控制原则、以微创为先导的治疗理念以及个体化的治疗模式。SAP 患者主要死于早期的休克、多脏器功能衰竭和全身感染，以及晚期术后残余感染期的出血和感染相关的并发症。坏死组织清除术是控制感染的有效措施，尽管手术能有效控制感染，降低 SAP 的病死率，但术后腹腔出血仍是导致 SAP 后期死亡的危险因素。因此，如何有效预防及处理 SAP 术后腹腔出血，是进一步降低病死率的关键[3]。笔者回顾性分析了 347 例行手术治疗的 SAP 患者的临床资料，总结术后腹腔出血情况及其处置，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
患者满足急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊断，根据胰腺炎国际共识-2012 年亚特兰大修订版[4]，临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断为 AP：① 与 AP 相符合的腹痛；② 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值的 3 倍；③ 腹部影像学检查符合 AP 影像学改变。SAP 的定义：伴有持续（>48 h）的器官功能衰竭的 AP[4]。器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭（表 1）[4]。本研究仅纳入接受手术治疗的 SAP 患者。
表1
改良 Marshall 评分表
1.1.2 排除标准
① 轻症胰腺炎；② 未行手术治疗的 SAP；③ 只行经皮穿刺引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）或经内镜手术（endoscopic approach）的 SAP。
1.2 临床资料
2011–2015 年期间四川大学华西医院收治了 SAP 患者共 754 例，入院时均有明显的腹痛症状，血淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的 3 倍，且均行腹部增强 CT 检查提示胰腺局部或弥漫性增大，边缘模糊，胰周积液，或伴有游离气体、感染坏死、脓肿形成等胰腺炎影像学表现，其中行胰腺坏死组织清除术者 347 例，纳入分析。347 例患者中，男 201 例，女性 146 例；年龄 10～79 岁、（46.53±13.21）岁；病因：胆源性 199 例，乙醇性 35 例，高脂血症源性 44 例，其他原因包括免疫性、暴饮暴食、创伤性等共 69 例；临床表现：腹痛 347 例，腹胀 316 例，高热 309 例，呼吸困难 268 例，少尿或无尿 24 例；CT 表现：所有患者均存在不同程度的胰腺坏死及脓肿形成，坏死区域占全胰百分比的中位数为 40%（20%～80%）；入院时急性心理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）的中位数为 6 分（0～26）分；入院时改良 Marshall 评分的中位数为 1 分（0～12）分；发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）115 例（其中 69 例术前血培养阳性）。AP 发病到手术间隔时间的中位数为 30 d（2～154 d）。309 例高热患者中，进行了血培养、痰培养或腹腔培养 309 例，其中阳性 87 例（17 例患者同时接受了血培养、痰培养或者腹腔培养中的 2 种或 3 种），其中病原菌主要为大肠埃希菌 37 例，另有肠球菌 15 例，鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体 28 例，肺炎克雷伯杆菌 24 例。本组患者术前均明确诊断为 AP，且手术由同一主刀医生实施。
1.3 术前评估
① 计算患者入院时的 APACHEⅡ评分，评估 AP 的严重程度。② 计算患者入院时的改良 Marshall 评分，诊断器官衰竭情况。③ 根据 SIRS 评估感染情况，其诊断标准为，患者需具备以下4 项中的至少 2 项[5]：体温>38 ℃ 或<36 ℃；心率>90 次/min；呼吸>20 次/min 或过度通气，CO2分压（PaCO2）<32 mm Hg；血白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L（>12 000/μL 或<4 000/μL，或未成熟粒细胞比例>10%）。④ 计算患者 AP 发病到手术的间隔时间，评估手术时机。
1.4 手术
1.4.1 手术指征
所有入组病例均行坏死组织清除术，其行手术的适应证为：① 经积极内科治疗、病情仍然不断加重的坏死感染，其诊断依据为伴有脓毒血症的影像学表现，包括 CT 检查提示胰腺肿胀、胰腺实质及胰周坏死物质形成、胰周积液、胰周坏死物质及积液中气泡形成，和（或）在 B 超或者 CT 引导下行经皮细针穿刺抽出坏死组织，并做细菌涂片或培养，结果呈阳性[6]；② 多器官功能衰竭；③ 腹腔间隔室综合征伴新发器官衰竭；④ 胃肠道穿孔。
1.4.2 手术方式
① 开腹坏死组织清除引流术：对于坏死组织范围较广、粘连较重、腹腔压力高、肠壁水肿或考虑伴有消化道穿孔的患者，绝大部分病例行此手术方式。② 经腹腔镜坏死组织清除术：腹腔脓液及坏死组织局限、包裹、腹腔压力不高及粘连较轻者，因腹腔镜需对病情不稳定的患者建立气腹，有可能造成医源性肠穿孔，且胰腺炎患者多数腹腔粘连较重、腹腔压力较高，建立气腹困难，故此手术方式运用极少。③ 经腹膜后坏死组织清除术：通过后腰部小切口，横向进入腹膜后间隙，主要针对坏死组织局限于腹膜后及结肠旁沟者，避免进入腹腔，减轻创伤。
1.5 术后腹腔出血的诊断
SAP 手术患者均安置引流管，故对于诊断术后腹腔出血并不困难，只要引流管短期内引流出大量血性液体，或开放伤口、后腰部切口处大量渗血，伴有血压下降、心率增快等失血性休克表现，均可考虑诊断腹腔出血。本研究的腹腔出血发生在行胰腺坏死组织清除术后，剔除 SAP 合并腹腔出血病例（因腹腔出血也可能是 SAP 的急诊手术指征，无法算作由该手术导致的腹腔出血病例）。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）或中位数（M）表示，统计方法相应采用成组 t 检验或秩和检验；计数资料以例和百分比（%）表示，统计方法采用成组 χ2 检验。多因素分析采用非条件的 logistic 回归分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均行手术治疗，手术方式包括开腹坏死组织清除（315 例）、经腹膜后坏死组织清除（4 例）及经腹腔镜坏死组织清除（28 例）。手术顺利完成，无手术死亡病例。手术时间 45～300 min、（153.1±51.2） min；术中出血量的中位数为 400 mL（50～2 000 mL）；术中输血 347 例，输血量的中位数为 1 000 mL（300～1 800 mL）；术后住院时间（排除死亡患者）的中位数为 26 d（12～187 d）。术后发生腹腔出血 38 例（术前持续高流量氧气吸入3 例，无创辅助通气 26 例，气管插管 9 例），其具体处理方法见表 2。术后仍间断或持续发热 32 例，再次手术行残余坏死组织清除 17 例，余 15 例继续保守抗感染治疗。术后发生肠瘘 23 例，其中横结肠瘘 11 例，升结肠瘘 3，降结肠瘘 4 例，予以回肠造瘘；十二指肠瘘 3 例，予以胃造瘘+空肠造瘘；小肠瘘 2 例，予以空肠造瘘+小肠修补。本组死亡 84 例，死因包括：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）28 例，感染性休克 17 例，多器官功能衰竭 21 例，心脏骤停 1 例，肾功能衰竭 3 例，失血性休克 3 例，另有 11 例患者因家属放弃抢救，要求出院，归于死亡病例中。
2.1 出血部位及止血方法
本组 SAP 患者术后发生腹腔出血 38 例，仅发生 1 次出血 33 例，出血 2 次 5 例，出血发生与手术的间隔时间（二次出血病例统计时点为首次出血）的中位数为 5 d（1～19 d）。腹腔出血患者出血量的中位数为 300 mL（50～2 000 mL）。38 例术后腹腔出血患者中，有 35 例次有明确的血管破裂出血点，5 例次存在同时多个血管破裂出血或者合并胰床渗血的情况，7 例次无明确出血部位。针对有明确出血部位的患者，主要给予剖腹探查，寻找出血点，并在直视下缝扎止血；对于创面渗血、无法缝扎者，出血部位局部使用止血药物及纱布/纱条压迫止血；对于出血量少，血压稳定，采用输血补液、纠正凝血功能、止血药等保守治疗；也可视具体情况施行经导管动脉栓塞（transcatheteranerial embolism，TAE）。38 例腹腔出血患者的出血部位和止血方式见表 2。
表2
出血部位与止血方式
2.2 腹腔出血患者的转归和结局
38 例 SAP 术后腹腔出血患者中，死亡 19 例，死亡率为 50.0%（19/38），包括 1 例患者因术前合并肾功能衰竭，术后肾功能无改善，最终死于多器官功能衰竭（术后 7 d）；1 例患者死于术后突发心脏骤停（术后 5 d）；5 例患者死于感染性休克（术后 3、6、8、14 及 19 d）；6 例患者死于 ARDS（术后 4、5、5、10、13 及 17 d）；3 例患者死于创面严重渗血导致的失血性休克（术后 1、5 及 9 d）；3 例患者死于术后二次出血（术后 3、5 及 16 d）。其中有 6 例患者因家属放弃抢救，要求出院，归于死亡病例中。其余 19 例术后腹腔出血患者经不同止血治疗方式后病情逐渐平稳，后转至普通病房直到好转出院。
2.3 腹腔出血组和无腹腔出血组患者的临床资料比较
2.3.1 单因素分析
腹腔出血组与无腹腔出血组患者的临床资料见表 3，由表 3 可见，2 组患者的年龄、病因、合并 SIRS、手术时间及术中输血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 2 组患者的性别、入院时 APACHE Ⅱ评分、入院时改良 Marshall 评分、发病距手术时间、手术方式及死亡情况比较差异均有统计学意义（P<0.05），与无腹腔出血组比较，腹腔出血组患者中男性较多、入院时 APACHEⅡ评分和入院时改良 Marshall 评分较高，发病距手术时间较长，手术方式以开腹手术为主，死亡率较高。具体见表 3。
表3
腹腔出血组与无腹腔出血组患者的临床特征比较
2.3.2 多因素分析
根据单因素分析结果和专业知识选择多因素分析时的纳入因素，包括性别、手术时间、入院时 APACHE Ⅱ评分以及入院时改良 Marshall 评分。多因素 logistic 回归分析结果表明：性别（OR=3.980，P=0.004）和入院时改良 Marshall 评分（OR=1.487，P<0.001）均与术后腹腔出血有关，男性患者的腹腔出血风险高于女性患者，且随着入院时改良 Marshall 评分增加，腹腔出血风险增加，具体见表 4。
表4
术后腹腔出血的多因素分析结果
3 讨论
SAP 发病过程中有 2 个死亡高峰：早期的持续性多器官功能衰竭和晚期的感染性胰腺坏死[7]。针对感染性坏死，手术清除坏死组织是重要甚至是唯一的治疗措施，但手术并非一定能够解决感染问题，且可能出现术后腹腔出血、肠瘘等并发症，加重病情。作为术后近期并发症之一的术后腹腔出血尤其是动脉破裂，明显增加了 SAP 患者的死亡风险[8]。
SAP 时，各种致病因素导致胰管内高压，腺泡内钙离子显著升高，溶酶体激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，进而激活炎症反应导致血管通透性增加，大量炎性物质渗出，胰周液体积聚或形成胰腺假性囊肿[9-10]。同时腹腔压力升高，肠蠕动降低，肠道菌群逆行感染胰周形成积液或假性囊肿进而导致胰腺脓肿，胰周血管长期受胰液腐蚀，继发感染形成假性动脉瘤继而破裂出血[3]。另外，液体大量渗出，导致血液浓缩，黏滞度增高，加上炎症促进脾静脉血栓形成，阻塞左侧门静脉系统，胃短静脉及胃网膜静脉回流受阻，压力升高，最终导致胰源性门静脉高压[11-12]。曲张的静脉受胰酶腐蚀也会破裂出血。随着对 SAP 发病机理和病程进展认识的深入，手术干预的时机发生了相应的变化。除了少数情况外，手术主要针对 SAP 后期胰周并发症如坏死组织感染、胰周脓肿等。从术后的病理学检查结果也可以看出，绝大多数腹腔出血患者的病理结果为胰腺局灶坏死伴脓肿形成或全胰腺广泛坏死[13]。
本研究中有 115 例患者术前诊断为 SIRS，表现为持续高热，且抗感染治疗效果欠佳，其中有 69 例术前的血培养阳性，提示脓毒血症。SIRS 可能导致多器官功能不全，甚至弥散性血管内凝血（dissemi- nated intravascular coagulation，DIC），消耗凝血因子，增加出血倾向。而手术可能加重感染性假性动脉瘤损伤，增加出血风险，同时清除坏死组织后裸露曲张的血管直接受消化酶腐蚀而发生破裂出血。虽然本研究结果显示，腹腔出血组和无腹腔出血组合并 SIRS 情况比较差异无统计学意义，但有文献[14]报道，术前的脓毒血症和 SIRS 是术后腹腔出血的危险因素。同时笔者对脓毒症的血培养和腹腔脓肿的脓液培养结果进行统计后发现，主要的病原菌为大肠埃希菌，其他还有肠球菌、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体及肺炎克雷伯杆菌。
研究[15-16]表明，多器官功能障碍对 SAP 死亡率的影响很大，其主要表现为肺、循环及肾脏的功能障碍。SAP 最多受累的器官是肺，SAP 所致的呼吸功能损害的发生率较高，且为死亡相关的独立危险因素[17]。急性呼吸功能损害伴有低氧血症，加重组织缺氧，加速多器官的损害。由于组织低灌注和低氧血症，造成组织代谢性酸中毒，导致微循环障碍。同时肾功能损害及循环衰竭均可能加重微循环低灌注，加之全身炎症反应，共同作用导致 DIC，增加出血风险[18]。这可能是 SAP 和多器官功能衰竭增加出血风险的机制。本研究腹腔出血组患者均存在不同程度的呼吸功能障碍，术前持续高流量氧气吸入 3 例，无创辅助通气 26 例，气管插管 9 例，且所有患者的血气分析均提示存在或曾经存在代谢性酸中毒，凝血功能亦有不同程度受损，这些结果都符合该机制特点，且多因素分析结果也提示入院时改良 Marshall 评分为术后腹腔出血的影响因素，与文献[17]报道的结果相符。
手术时机同样对 SAP 患者的转归有重要影响，时间过早，脓肿尚未完全形成包裹，与正常胰腺组织分解不清，此时若行手术，增加创面出血风险；时间过晚，感染加重，同样增加术后出血风险。目前关于 SAP 手术时机，国际普遍认识为发病后 4 周左右[4]，根据具体病情调整手术时间。本组病例中，腹腔出血组的平均手术时间约为 SAP 发病后 36 d，而无腹腔出血组的平均手术时间约为发病后 27 d。笔者团队的经验是，若患者病情平稳，即使脓肿完全成熟包裹，手术时间也尽量推迟到 4 周以后；若患者病情危重，伴有多器官功能衰竭、消化道瘘或者腹腔压力过高伴新发器官衰竭[19]，即使脓肿尚未完全包裹，也应积极手术治疗，因相对于感染，多器官功能衰竭对患者的死亡威胁更大[16]。本研究中腹腔出血组患者的死亡率高达 50.0%，可能与过分延长手术时机及追求脓肿成熟包裹有关，从而延长了患者的感染病程，导致术后腹腔出血的发生，最终影响患者转归。这提醒我们在以后的治疗中，需要更加谨慎的评估手术时机。另外手术本身也是腹腔出血的原因之一，过分追求坏死组织清除的彻底性，反而会增大创面，尤其是对于脓肿尚未完全成熟的患者；另外，手术的目的不仅仅是清除感染性坏死组织，更主要的是通过有效地放置引流管，实现胰周积液及感染性坏死物的充分引流[20]。因此引流管的放置不当，反而增加出血风险。对于手术方式，本研究结果表明，腹腔出血组和无腹腔出血组患者的手术方式比较差异有统计学意义，腹腔出血组患者均行开腹手术，笔者认为，开腹手术对术后腹腔出血的影响更大。这可能与开腹手术创伤大及创面更大有关，但经腹腔镜手术和经腹膜后手术有一定选择性，需要脓肿及坏死组织包裹且相对局限于腹腔或者腹膜后间隙，因而限制了其运用。
对于术后腹腔出血的处理，主要有缝扎止血、纱布压迫止血法及介入止血法。手术探查直视下找到出血点并进行缝扎是最常用且止血效果明显的方法，并且它可以同时清除引起出血的坏死组织及脓肿，防止复发出血的可能。但是缝扎止血同时存在弊端，首先对于腹部伤口已愈合的患者，再次手术对机体的创伤大，且增加其他并发症发生的可能性；再者 SAP 患者腹腔局部情况复杂，炎症严重，水肿明显，直接缝扎出血点的效果差，需远离出血部位，在出血血管近心端缝扎未受感染或腐蚀的血管壁，有时甚至需缝扎血管主干起始部，其操作困难、技巧要求高、风险大[3]。对于凝血功能障碍、腹腔广泛渗血的患者，或者对大血管破裂、出血凶猛且视野显露困难时，可选择局部纱布或长纱条压迫止血，可有效控制出血，避免失血性休克等发生。一般认为，在填塞纱布 3 d 左右开始逐渐取出纱布，若时间过长，可增加感染风险。取出纱布之前需先用生理盐水润湿，动作需缓慢轻柔，切忌暴力取出。同样，填塞止血的缺点明显，取出填塞物后再出血的可能性大，需结合应用止血药、输血、改善凝血功能、补充凝血因子等内科治疗。若 SAP 清创术后出血部位不明确或患者难以耐受剖腹探查术，在维持机体生命体征相对稳定的同时可行选择性动脉造影以明确出血部位[21]。TAE 对于出血部位局限的患者，效果明确。出血血管成功栓塞的意义在于，其不仅控制了出血，而且由于对机体的干扰较小，有可能减少后来的一些难以预料的并发症的发生[11]。另外在遇见腹腔大血管出血、未找到明确出血点或短时间内无法止血时，在压迫止血情况下，行 TAE 可减轻出血程度、提示出血部位及减少手术的盲目性，为剖腹探查创造手术条件，赢得手术时间。本组出血患者的病情危重，基本上都选择剖腹探查，于术中直视下查看出血情况，寻找出血点，其中明确血管破裂出血点者 35 例次，出血点中脾动静脉、胰腺及胰周血管、结肠系膜血管等均占有一定比例。多数情况下，出血点缝扎后创面仍有渗血，电凝或者缝扎止血的效果欠佳，需同时用纱布压迫创面止血。对于脾动脉假性动脉瘤及胰源性门静脉高压导致的静脉破裂出血，其来势凶猛，出血量大，可短时间内造成休克，需及时、准确地判断和处理。本组有 2 例次行介入止血，1 例次在循环稳定情况下，行 TAE，效果明确；1 例次为胃左动脉出血，行 TAE 后效果欠佳，再次开腹缝扎止血。据文献[3, 22-23]报道，TAE 止血的近期成功率约在 90% 以上，再出血率为 15%～37%；再出血原因包括：① 栓塞物脱落；② 胰周感染未控制，血管再腐蚀；③ 胰周血管床存在较多侧支循环等。从本组病例来看，笔者认为，SAP 术后患者若考虑腹腔出血，及时的急诊剖腹探查仍然是抢救患者最直接和最有效的方法，探查时若发现明显血管破裂出血点，则首先尝试缝扎止血，若发现患者为创面的广泛渗血，无法缝扎止血，则选择纱布压迫止血法。
SAP 术后腹腔出血往往病情危重，大大增加了患者的死亡率，因此在临床工作中，我们应该根据患者入院及手术前胰腺炎的严重程度评分、多器官功能衰竭及感染情况充分评估 SAP 术后出血的风险，对于 APACHE Ⅱ评分和改良 Marshall 评分较高的患者，应更加警惕。笔者认为，对 APACHE Ⅱ评分大于 10 分、改良 Marshall 评分大于 5 分、同时存在持续高热或病原菌培养阳性、一过性或持续性（多）器官功能衰竭的患者，若要行手术治疗，尤其需要注意评估术后腹腔出血风险。针对 SAP 术后出血风险较高者，除了术后给予抑制胰液分泌、纠正凝血功能、运用止血药等必要的内科治疗外，外科医生还要注意以下 2 个方面。① 手术时机的把握：虽然目前普遍认为发病 4 周是 SAP 合适的手术时机，但对于合并多器官功能衰竭者，根据患者的个体病情，可提前至 2～4 周，这样可以提高患者的生存率[24]。此外，笔者认为，手术的时间过晚同样增加出血的风险，因此把握手术时机对预防术后出血有积极作用。② 手术方式：在 Dutch PANTER[25]（病种为胰腺炎；治疗方法：胰腺坏死组织清除术vs 升阶式治疗方法）的随机、多中心临床试验后，目前已经形成了“step-up”治疗理念，根据患者的病情特点、坏死程度、位置和范围选择相对应的手术方式，尽量选择对患者创伤更小的手术方式。就手术操作而言，对于坏死组织与正常组织分解不清者，不做分离性操作，不盲目追求清除的彻底性，更重要的是合理放置引流管，充分引流积液和坏死物，减少术后感染和脓肿形成的可能，同时预防术后胰液渗漏。其他包括术中仔细止血，局部止血药物的使用，引流管质地、管腔及引流孔大小的选择，均是需要注意的细节。
一旦出血，应尽早诊断，并根据引流管放置的位置判断出血部位和出血量，选择合适的处理方案。根据笔者的经验，虽然直视下缝扎止血对患者造成的创伤较大，但止血效果明确，且术后再发出血率较低，故在保守治疗或后腰部纱布填塞止血无效后，首先考虑开腹手术止血。若术中发现腹腔广泛出血而出血点不明确，或遇出血量大、已发生休克，可予以纱布填塞止血。对于 TAE，在无法明确出血部位时，可考虑行动脉造影，寻找出血点，并行选择性动脉栓塞，但 SAP 术后腹腔出血患者的动脉造影阳性率并非为 100%，且 TAE 的再出血发生率限制了它的作用。
综上所述，入院时改良 Marshall 评分是 SAP 术后腹腔出血的影响因素，而 SAP 术后腹腔出血的处理应以预防为主，一旦发生，应尽早诊断，判断出血情况，结合患者自身病情，选择创伤最小、获益最大的处理方案，及时处理，力求降低患者死亡率及其他并发症的发生率。
