引用本文： 王锐, 张磊, 苟政江, 王洋, 白超, 李新喜, 田野, 罗军. 育龄期女性甲状腺乳头状癌 131I 治疗后月经规律及生育情况的随访与评价 . 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(4): 424-427. doi: 10.7507/1007-9424.201710073 复制
分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1%，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占成人甲状腺癌的 80% 以上，多见于 30～40 岁的育龄妇女，其术后预后良好[1-3]。碘-131（131I） 治疗作为 PTC 术后重要的辅助治疗方法[4-6]，其在清除残余甲状腺、辅助治疗潜在微小残留癌灶甚至远处转移病灶等方面发挥重要作用。然而由于性腺对辐射的敏感度较高[7-8]，因此，PTC 术后 131I 治疗对患者生殖健康的影响备受关注，加上相关研究的结果尚不明确，临床医师对此也存在不少疑惑。鉴于此，笔者收集并随访了近几年来于其所在医院科室行手术治疗的育龄期女性 PTC 患者，分析评估甲状腺全切除术后行 131I 治疗对患者生殖健康的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 在笔者所在医院行规范化甲状腺全切除手术并有明确术后组织病理学资料的患者。② 发病年龄≥20 岁且≤40 岁的女性患者。③ 术后组织病理学结果为 PTC 的患者。④ 所有入组病例均有完整的临床及病理资料。⑤ 经笔者所在医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
① 既往有头颈部照射史的患者。② 既往月经不规律的患者。③ 既往有自然流产、异位妊娠等不能正常怀孕的患者。④ 既往妊娠时合并有妊娠高血压、妊娠糖尿病等并发症的患者。⑤ 术后未能定期复查且根据甲状腺功能五项调整用药达目标值的患者。⑥ 术后失访或不愿意接受随访的患者。⑦ 术前患有其他不宜妊娠疾病的患者。⑧ 术后发现其他影响妊娠疾病的患者。
1.2 患者分组
将纳入的患者根据 PTC 术后是否行 131I 内放射治疗将患者分为 131I 治疗组和非 131I 治疗组。
1.3 方法
详细记录入选患者的一般资料（年龄、职业及民族分布），从术后第1个月开始随访患者的月经情况及妊娠情况。从纳入的患者中筛选出有妊娠计划和意愿的患者分析 131I 治疗对妊娠结局（正常妊娠或异常妊娠）的影响。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计数资料采用 χ2 检验或Fisher确切概率法，计量资料采用两独立样本 t 检验，均用双侧检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 131I 治疗组与非 131I 治疗组的人口学特征
根据纳入标准和排除标准，本研究共收集了 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院科室行甲状腺全切除手术并经术后常规病理学检查证实为 PTC 的 342 例育龄期女性患者，年龄 20～40 岁、（32.06±5.22）岁。其中 131I 治疗组有 126 例，非 131I 治疗组有 216 例，2 组患者在年龄、职业与民族分布方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的人口学特征
2.2 131I 治疗对月经规律的影响
从总体患者看，随访第 1 及第 3 个月时， 131I 治疗组月经不规律患者所占比例明显高于非 131I 治疗组（P<0.05）；随访第 6 及第 12 个月时，131I 治疗组月经不规律患者所占比例与非 131I 治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）。进一步对年龄进行分层分析时发现，在所有的年龄区间，131I 治疗组月经不规律患者所占比例与非 131I 治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的月经不规律情况
2.3 131I 治疗对妊娠的影响
342 例 PTC 患者中 53 例有妊娠计划和意愿，其中 39 例正常妊娠并生育患者中 131I 治疗组 18 例，非 131I 治疗组 21 例；14 例未能正常妊娠患者中 131I 治疗组 5 例，非 131I 治疗组 9 例。无论是从总体患者还是年龄分层分析结果均未发现 131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的妊娠结局比较差异有统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的妊娠情况（例）
3 讨论
PTC 组织与正常甲状腺组织均可以摄取碘，这是 131I 治疗 PTC 的基础[9-10]。由于 131I 在甲状腺外组织中分布较少，滞留时间短，且其发射的 β 射线平均射程为 1 mm，采用其治疗对甲状腺周围的组织器官影响比较小[11-13]。尽管如此，由于性腺对辐射的敏感度较高，131I 治疗会对育龄期女性的卵巢造成一定影响[14-15]，因此， 131I 治疗后患者的月经规律及生育能力可能会有改变；由于 PTC 高发年龄是 30～40 岁，即育龄期女性是主要发病人群，部分育龄期女性患者希望在 131I 治疗后能够正常生育。内放射治疗是否会影响女性性腺系统及其对妊娠是否有影响存有疑问，国内外有关 131I 治疗对女性内分泌及妊娠影响的研究也比较少，因此笔者对此进行了研究分析。
本研究发现，PTC 患者在 131I 治疗后随访的前 6 个月内相较于非 131I 治疗患者更容易出现月经规律的异常，而在131I 治疗后随访 6 个月时及以后患者的月经规律异常与非 131I 治疗患者比较差异均无统计学意义（P>0.05），且随着时间的推移月经也逐渐恢复正常，这可能与131I 治疗后性腺功能短时间受损有关。Wu 等[16]研究发现，8%～27% 的患者在 131I 治疗后的 1～6 个月出现短暂性闭经，持续时间可达 1～10 个月，其结果提示，131I 治疗后 6 个月内人体的激素水平有所改变，与本研究结果一致。Souza Rosário 等[17]的研究中大约 20% 的患者在 131I 治疗后出现月经不调，表现为月经推迟或月经量减少，短暂性闭经和月经不调大多在 1 年内恢复正常。从本研究中随访第1个月和第3个月时的结果看，年龄区间大者（31～35 岁以及36～40 岁） 131I 治疗后月经异常的比例与年龄区间小者（20～25 岁）比较差异虽无统计学意义（P>0.05），但有增高趋势，推测这可能与年龄较大的患者其卵巢对131I 治疗更敏感有关。有研究[18-20]探讨了接受 131I 治疗时患者的年龄与治疗后月经发生异常的关系，与本研究的推测相一致。
在妊娠方面，本研究发现，对于接受 PTC 切除患者，131I 治疗对妊娠结局无明显影响。相关研究[21-24]结果显示，既往接受过 131I 治疗的育龄期女性患者的受孕能力与同时期普通人群相比异常妊娠的情况未显著增加，与本研究结果一致。Dottorini 等[23]的研究同样表明， 131I 治疗不会损害女性患者的受孕能力。
综合文献及本研究结果提示，与未接受 131I 治疗的 PTC 患者相比，131I 治疗后在前 6 个月会对女性的月经造成短暂的影响，存在短暂的月经规律异常，但 6 个月后逐渐恢复，不会对卵巢功能产生永久性损伤，女性患者的受孕能力不会因既往接受过 131I 治疗而受到影响。只要患者术后甲状腺功能控制稳定及密切随访，131I 治疗后 6 个月可以怀孕，但笔者建议育龄期女性患者在 131I 治疗 1 年以后再考虑怀孕，同时应在怀孕前以及怀孕期间密切监测和评价甲状腺功能状态，以便减少这种内放射治疗短期内可能发生的不良妊娠。但需要指出的是，本研究对象随访期间可能对信息的回忆不够准确，可能存在回忆偏倚；本研究样本量较少，需加大样本量进一步证实；本研究说明了本地区育龄期女性患者的一些情况，可为其他研究提供参考依据，同时只探讨了 40 岁以下的育龄期女性患者的月经及妊娠情况，未来应开展大样本、前瞻性研究，进一步探讨 PTC 患者术后接受 131I 内放射治疗对其生殖健康的影响。
分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1%，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占成人甲状腺癌的 80% 以上，多见于 30～40 岁的育龄妇女，其术后预后良好[1-3]。碘-131（131I） 治疗作为 PTC 术后重要的辅助治疗方法[4-6]，其在清除残余甲状腺、辅助治疗潜在微小残留癌灶甚至远处转移病灶等方面发挥重要作用。然而由于性腺对辐射的敏感度较高[7-8]，因此，PTC 术后 131I 治疗对患者生殖健康的影响备受关注，加上相关研究的结果尚不明确，临床医师对此也存在不少疑惑。鉴于此，笔者收集并随访了近几年来于其所在医院科室行手术治疗的育龄期女性 PTC 患者，分析评估甲状腺全切除术后行 131I 治疗对患者生殖健康的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 在笔者所在医院行规范化甲状腺全切除手术并有明确术后组织病理学资料的患者。② 发病年龄≥20 岁且≤40 岁的女性患者。③ 术后组织病理学结果为 PTC 的患者。④ 所有入组病例均有完整的临床及病理资料。⑤ 经笔者所在医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
① 既往有头颈部照射史的患者。② 既往月经不规律的患者。③ 既往有自然流产、异位妊娠等不能正常怀孕的患者。④ 既往妊娠时合并有妊娠高血压、妊娠糖尿病等并发症的患者。⑤ 术后未能定期复查且根据甲状腺功能五项调整用药达目标值的患者。⑥ 术后失访或不愿意接受随访的患者。⑦ 术前患有其他不宜妊娠疾病的患者。⑧ 术后发现其他影响妊娠疾病的患者。
1.2 患者分组
将纳入的患者根据 PTC 术后是否行 131I 内放射治疗将患者分为 131I 治疗组和非 131I 治疗组。
1.3 方法
详细记录入选患者的一般资料（年龄、职业及民族分布），从术后第1个月开始随访患者的月经情况及妊娠情况。从纳入的患者中筛选出有妊娠计划和意愿的患者分析 131I 治疗对妊娠结局（正常妊娠或异常妊娠）的影响。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计数资料采用 χ2 检验或Fisher确切概率法，计量资料采用两独立样本 t 检验，均用双侧检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 131I 治疗组与非 131I 治疗组的人口学特征
根据纳入标准和排除标准，本研究共收集了 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院科室行甲状腺全切除手术并经术后常规病理学检查证实为 PTC 的 342 例育龄期女性患者，年龄 20～40 岁、（32.06±5.22）岁。其中 131I 治疗组有 126 例，非 131I 治疗组有 216 例，2 组患者在年龄、职业与民族分布方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的人口学特征
2.2 131I 治疗对月经规律的影响
从总体患者看，随访第 1 及第 3 个月时， 131I 治疗组月经不规律患者所占比例明显高于非 131I 治疗组（P<0.05）；随访第 6 及第 12 个月时，131I 治疗组月经不规律患者所占比例与非 131I 治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）。进一步对年龄进行分层分析时发现，在所有的年龄区间，131I 治疗组月经不规律患者所占比例与非 131I 治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的月经不规律情况
2.3 131I 治疗对妊娠的影响
342 例 PTC 患者中 53 例有妊娠计划和意愿，其中 39 例正常妊娠并生育患者中 131I 治疗组 18 例，非 131I 治疗组 21 例；14 例未能正常妊娠患者中 131I 治疗组 5 例，非 131I 治疗组 9 例。无论是从总体患者还是年龄分层分析结果均未发现 131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的妊娠结局比较差异有统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
131I 治疗组与非 131I 治疗组患者的妊娠情况（例）
3 讨论
PTC 组织与正常甲状腺组织均可以摄取碘，这是 131I 治疗 PTC 的基础[9-10]。由于 131I 在甲状腺外组织中分布较少，滞留时间短，且其发射的 β 射线平均射程为 1 mm，采用其治疗对甲状腺周围的组织器官影响比较小[11-13]。尽管如此，由于性腺对辐射的敏感度较高，131I 治疗会对育龄期女性的卵巢造成一定影响[14-15]，因此， 131I 治疗后患者的月经规律及生育能力可能会有改变；由于 PTC 高发年龄是 30～40 岁，即育龄期女性是主要发病人群，部分育龄期女性患者希望在 131I 治疗后能够正常生育。内放射治疗是否会影响女性性腺系统及其对妊娠是否有影响存有疑问，国内外有关 131I 治疗对女性内分泌及妊娠影响的研究也比较少，因此笔者对此进行了研究分析。
本研究发现，PTC 患者在 131I 治疗后随访的前 6 个月内相较于非 131I 治疗患者更容易出现月经规律的异常，而在131I 治疗后随访 6 个月时及以后患者的月经规律异常与非 131I 治疗患者比较差异均无统计学意义（P>0.05），且随着时间的推移月经也逐渐恢复正常，这可能与131I 治疗后性腺功能短时间受损有关。Wu 等[16]研究发现，8%～27% 的患者在 131I 治疗后的 1～6 个月出现短暂性闭经，持续时间可达 1～10 个月，其结果提示，131I 治疗后 6 个月内人体的激素水平有所改变，与本研究结果一致。Souza Rosário 等[17]的研究中大约 20% 的患者在 131I 治疗后出现月经不调，表现为月经推迟或月经量减少，短暂性闭经和月经不调大多在 1 年内恢复正常。从本研究中随访第1个月和第3个月时的结果看，年龄区间大者（31～35 岁以及36～40 岁） 131I 治疗后月经异常的比例与年龄区间小者（20～25 岁）比较差异虽无统计学意义（P>0.05），但有增高趋势，推测这可能与年龄较大的患者其卵巢对131I 治疗更敏感有关。有研究[18-20]探讨了接受 131I 治疗时患者的年龄与治疗后月经发生异常的关系，与本研究的推测相一致。
在妊娠方面，本研究发现，对于接受 PTC 切除患者，131I 治疗对妊娠结局无明显影响。相关研究[21-24]结果显示，既往接受过 131I 治疗的育龄期女性患者的受孕能力与同时期普通人群相比异常妊娠的情况未显著增加，与本研究结果一致。Dottorini 等[23]的研究同样表明， 131I 治疗不会损害女性患者的受孕能力。
综合文献及本研究结果提示，与未接受 131I 治疗的 PTC 患者相比，131I 治疗后在前 6 个月会对女性的月经造成短暂的影响，存在短暂的月经规律异常，但 6 个月后逐渐恢复，不会对卵巢功能产生永久性损伤，女性患者的受孕能力不会因既往接受过 131I 治疗而受到影响。只要患者术后甲状腺功能控制稳定及密切随访，131I 治疗后 6 个月可以怀孕，但笔者建议育龄期女性患者在 131I 治疗 1 年以后再考虑怀孕，同时应在怀孕前以及怀孕期间密切监测和评价甲状腺功能状态，以便减少这种内放射治疗短期内可能发生的不良妊娠。但需要指出的是，本研究对象随访期间可能对信息的回忆不够准确，可能存在回忆偏倚；本研究样本量较少，需加大样本量进一步证实；本研究说明了本地区育龄期女性患者的一些情况，可为其他研究提供参考依据，同时只探讨了 40 岁以下的育龄期女性患者的月经及妊娠情况，未来应开展大样本、前瞻性研究，进一步探讨 PTC 患者术后接受 131I 内放射治疗对其生殖健康的影响。
