引用本文： 方大正, 沈丰, 吴宏伟, 李浩. 腹腔镜胆总管切开取石术对患者术后胃肠道功能恢复、应激反应及血流动力学的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(12): 1513-1516. doi: 10.7507/1007-9424.201704090 复制
胆总管结石作为常见的胆道系统疾病，在胆石症中所占比例最高，约为 25%[1-2]。该病有着起病快、症状频繁发作、病情变化迅速等特点，临床症状有体温上升、腹部疼痛、呕吐等[3-4]。目前主要采用手术治疗胆总管结石，包括开腹胆总管切开取石术、腹腔镜胆总管切开取石术等[5-7]。笔者回顾性分析比较了开腹胆总管切开取石术和腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的临床效果，探讨腹腔镜胆总管切开取石术对患者术后胃肠道功能恢复、应激反应及血流动力学的影响，旨在为临床选择更为合适的术式提供一定的依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄为 18～65 岁；② 术前经 B 超检查确诊为胆总管结石；③ 胆总管最大结石直径<20 mm，胆总管内径>15 mm，胆总管结石数<5 枚。排除标准：① 伴有黄疸的患者；② 伴有严重糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者；③ 伴有肝肾功能不全的患者；④ 伴有血液系统疾病的患者；⑤ 伴有肝门、肝十二指肠或胆囊三角韧带瘢痕性粘连的患者；⑥ 伴有急性梗阻性化脓性重症胆管炎或肝内胆管结石的患者；⑦ 既往行胆道手术治疗的患者；⑧ 伴有恶性肿瘤的患者；⑨ 伴有精神性疾病的患者。回顾性收集笔者所在医院于 2016 年 1 月至 2016 年 12 月期间收治的符合纳入标准的 78 例行胆总管切开取石术的患者，按照术式的不同，分为开腹组（行开腹胆总管切开取石术）与腹腔镜组（行腹腔镜胆总管切开取石术），各 39 例。2 组患者的性别、年龄、合并胆囊结石情况、胆总管内径、胆总管结石数及胆总管结石最大直径比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。2 组患者的手术由同一组团队医师完成。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 开腹组 患者全麻，取平卧位，进行常规消毒铺巾。于右上腹经腹直肌做一约 10 cm 长的切口入腹。牵引胆囊底部和壶腹部后，游离胆囊三角，将胆囊动脉和胆囊管进行分离及结扎处理，避免胆囊结石误入胆总管的情况发生。通过注射器抽吸胆总管内胆汁后，在胆总管与胆囊管连接部分的无血管处做一约 12 mm 长的切口，放入胆道镜。对胆总管进行冲洗后，采用取石网篮将结石取尽。利用胆道镜检查确认无结石残留后，根据胆总管内径情况置入合适的 T 管，缝合胆总管切口，采用可吸收夹切断胆囊管的近端。于患者右锁骨中线肋缘下戳孔将 T 管引出[8-11]。
1.2.2 腹腔镜组 患者全麻，取平卧位，进行常规消毒铺巾，选择 4 孔法进行手术操作。于患者脐部做一 0.5～1.0 cm 长的切口，进行穿刺后建立气腹。将 30° 腹腔镜放入后，分别于患者右锁骨中线肋缘下、剑突下与右腋前线与脐水平线交点水平处穿刺 0.5、1.0 及 0.5 cm Trocar，分别置入爪钳、剥离钩与吸引器。将胆囊管与胆囊动脉分离，牵拉胆囊壶腹部以便于完全暴露胆总管，穿刺抽吸胆汁并观察胆总管情况[12]。在胆总管与胆囊管连接的无血管处做一约 12 mm 长的切口，放入胆道镜。取石网篮取石、胆囊切断及 T 管置入引流操作方法与开腹组相同。
1.3 观察指标
① 手术疗效指标：包括手术时间、术中出血量、术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后并发症发生情况；其中术后镇痛次数指术后肌内注射 30 mg 盐酸哌替啶（杜冷丁）的次数，术后并发症包括切口感染、出血、肠梗阻等。② 应激反应相关指标：检测 2 组患者术前 1 d 和术后 3 d 的血清皮质醇与游离三碘甲状腺原氨酸（free triiod-othyronine，FT3）水平。③ 血流动力学指标：检测 2 组患者术前 1 d 和术后 3 d 的心率（heart rate，HR）与平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 统计学软件对 2 组患者的临床相关数据进行处理与分析。其中计量资料，如术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、血清皮质醇水平、血清 FT3 水平等用均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验；计数资料，如术后并发症发生情况等用例数和百分率（%）表示，统计方法采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的手术疗效指标比较
2 组患者顺利完成手术，无围手术期死亡，且腹腔镜组无中转开腹病例。其中，开腹组和腹腔镜组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P=0.18），但腹腔镜组患者的术中出血量、术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间及术后住院时间均少于（短于）开腹组（P<0.01），见表 2。开腹组术后出现并发症 7 例，包括 3 例切口感染（术后 1、3 和 4 d）、1 例切口裂开（术后 3 d）、1 例胆道出血（术后 2 d）及 2 例肠梗阻（均为术后 3 d）；腹腔镜组术后出现并发症 3 例，包括 1 例切口感染（术后 4 d）、1 例胆道出血（术后 1 d）与 1 例切口裂开（术后 1 d）。腹腔镜组的总术后并发症发生率较开腹组低（P<0.05），见表 2。对上述发生并发症的患者针对性进行压迫止血、置腹腔引流管、定期换药、抗生素治疗、营养支持等对症支持治疗后，症状明显改善。
表2
2 组患者的手术疗效指标比较
2.2 2 组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平比较
开腹组和腹腔镜组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平的差值比较差异均有统计学意义（P<0.01），腹腔镜组手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平的差值均较开腹组低（表 3）。
表3
2 组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平比较（
）
2.3 2 组患者手术前后的血流动力学指标比较
开腹组和腹腔镜组患者手术前后的 HR 和 MAP 的差值比较差异均有统计学意义（P<0.01），腹腔镜组手术前后的 HR 的差值较大，而 MAP 的差值较小（表 4）。
表4
2 组手术前后的血流动力学指标比较（
）
2.4 随访结果
术后 2 组患者均进行门诊随访，随访时间为 2～3 个月，平均 2.48 个月。随访期间经 B 超检查均无胆总管结石残留、胆管狭窄等情况出现。
3 讨论
胆总管结石作为肝胆外科中发病率较高的疾病之一，系因胆囊结石随着胆汁进入胆总管并滞留所引起[13-14]。因结石的主要成分是胆固醇，所以其发病机制与胆汁淤积、胆道感染及机体代谢异常密切相关[15]。随着年龄的增加，胆总管结石的患病率亦呈现增加趋势[16]。病程时间长、胆囊结石较多且大、易复发及易癌变是胆总管结石的主要特征[17-18]。目前，手术是治疗该病的主要方法，开腹胆总管切开取石术是其最为传统的术式，该术式能够切除胆囊，取尽结石，普及度较高。然而，传统的开腹胆总管切开取石术可能存在损伤较大的缺点，如可能会对患者的神经、肌肉及血管造成损伤，引起胆道系统逆行感染，术后胃肠道排气时间延长，进而延长患者的住院时间，增加其住院费用[19-20]。
近几年来，腹腔镜技术逐渐得到推广。腹腔镜胆总管切开取石术能够开阔手术视野，光照度佳，并能为手术提供理想的操作空间[21]。同时，腹腔镜胆总管切开取石术能够避免手术盲区的影响，在胆道镜及腹腔镜的直视下能够直观观察到患者胆囊内壁及腔内状况，充分、彻底地取尽结石，防止胆囊黏膜受损，亦能够解除梗阻，预防术后结石复发[22-23]。此外，腹腔镜胆总管切开取石术能够缩小手术切口，降低术后切口感染的发生率，促进胃肠道功能恢复，并减轻组织损伤，同时能够显著减轻患者疼痛，且术后基本无瘢痕残留，能够极大满足患者对审美的要求，提高患者对手术的满意度[24]。
本组资料结果表明，腹腔镜组患者的术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后总并发症发生率均少于（短于）开腹组。可见，腹腔镜胆总管切开取石术能有效缩短术后胃肠道功能恢复时间，改善胃肠道功能，同时住院时间的缩短更能够提高其经济效益，手术疗效优于常规开腹胆总管切开取石术。
应激反应作为机体对应激原表现出的综合反应，既是机体的保护机制，亦会对机体的免疫反应产生抑制作用，影响患者术后恢复。其中，血清皮质醇及 FT3 均是应激反应的重要指标，其水平可用于评估患者的病情状况，同时亦是评估手术效果的重要参数。本组资料结果表明，腹腔镜组术后的血清皮质醇和 FT3 水平改变值较开腹组小，与既往研究[25]报道基本一致。可见，腹腔镜胆总管切开取石术具有改善患者应激反应的作用，减轻对机体的应激损伤，进而有利于患者的恢复。此外，本组资料结果还表明，腹腔镜组手术前后的 MAP 的改变值较开腹组小，提示相比开腹胆总管切开取石术，腹腔镜胆总管切开取石术更能够改善胆总管结石患者的血流动力学状况，有助于改善临床疗效。
综上所述，相比开腹胆总管切开取石术，腹腔镜胆总管切开取石术更能够改善患者的血清皮质醇及 FT3 水平，改善体内应激反应，促进患者术后恢复，是一种安全及有效的手术方法，值得临床推广。但本次研究尚有不足之处，仅监测了患者术前 1 d 与术后 3 d 时的血清皮质醇水平、血清 FT3 水平与血流动力学相关指标，未能够实时动态监测患者在术后较长时间的变化情况，故今后仍需进一步的探讨与总结。
胆总管结石作为常见的胆道系统疾病，在胆石症中所占比例最高，约为 25%[1-2]。该病有着起病快、症状频繁发作、病情变化迅速等特点，临床症状有体温上升、腹部疼痛、呕吐等[3-4]。目前主要采用手术治疗胆总管结石，包括开腹胆总管切开取石术、腹腔镜胆总管切开取石术等[5-7]。笔者回顾性分析比较了开腹胆总管切开取石术和腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的临床效果，探讨腹腔镜胆总管切开取石术对患者术后胃肠道功能恢复、应激反应及血流动力学的影响，旨在为临床选择更为合适的术式提供一定的依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄为 18～65 岁；② 术前经 B 超检查确诊为胆总管结石；③ 胆总管最大结石直径<20 mm，胆总管内径>15 mm，胆总管结石数<5 枚。排除标准：① 伴有黄疸的患者；② 伴有严重糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者；③ 伴有肝肾功能不全的患者；④ 伴有血液系统疾病的患者；⑤ 伴有肝门、肝十二指肠或胆囊三角韧带瘢痕性粘连的患者；⑥ 伴有急性梗阻性化脓性重症胆管炎或肝内胆管结石的患者；⑦ 既往行胆道手术治疗的患者；⑧ 伴有恶性肿瘤的患者；⑨ 伴有精神性疾病的患者。回顾性收集笔者所在医院于 2016 年 1 月至 2016 年 12 月期间收治的符合纳入标准的 78 例行胆总管切开取石术的患者，按照术式的不同，分为开腹组（行开腹胆总管切开取石术）与腹腔镜组（行腹腔镜胆总管切开取石术），各 39 例。2 组患者的性别、年龄、合并胆囊结石情况、胆总管内径、胆总管结石数及胆总管结石最大直径比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。2 组患者的手术由同一组团队医师完成。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 开腹组 患者全麻，取平卧位，进行常规消毒铺巾。于右上腹经腹直肌做一约 10 cm 长的切口入腹。牵引胆囊底部和壶腹部后，游离胆囊三角，将胆囊动脉和胆囊管进行分离及结扎处理，避免胆囊结石误入胆总管的情况发生。通过注射器抽吸胆总管内胆汁后，在胆总管与胆囊管连接部分的无血管处做一约 12 mm 长的切口，放入胆道镜。对胆总管进行冲洗后，采用取石网篮将结石取尽。利用胆道镜检查确认无结石残留后，根据胆总管内径情况置入合适的 T 管，缝合胆总管切口，采用可吸收夹切断胆囊管的近端。于患者右锁骨中线肋缘下戳孔将 T 管引出[8-11]。
1.2.2 腹腔镜组 患者全麻，取平卧位，进行常规消毒铺巾，选择 4 孔法进行手术操作。于患者脐部做一 0.5～1.0 cm 长的切口，进行穿刺后建立气腹。将 30° 腹腔镜放入后，分别于患者右锁骨中线肋缘下、剑突下与右腋前线与脐水平线交点水平处穿刺 0.5、1.0 及 0.5 cm Trocar，分别置入爪钳、剥离钩与吸引器。将胆囊管与胆囊动脉分离，牵拉胆囊壶腹部以便于完全暴露胆总管，穿刺抽吸胆汁并观察胆总管情况[12]。在胆总管与胆囊管连接的无血管处做一约 12 mm 长的切口，放入胆道镜。取石网篮取石、胆囊切断及 T 管置入引流操作方法与开腹组相同。
1.3 观察指标
① 手术疗效指标：包括手术时间、术中出血量、术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后并发症发生情况；其中术后镇痛次数指术后肌内注射 30 mg 盐酸哌替啶（杜冷丁）的次数，术后并发症包括切口感染、出血、肠梗阻等。② 应激反应相关指标：检测 2 组患者术前 1 d 和术后 3 d 的血清皮质醇与游离三碘甲状腺原氨酸（free triiod-othyronine，FT3）水平。③ 血流动力学指标：检测 2 组患者术前 1 d 和术后 3 d 的心率（heart rate，HR）与平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 统计学软件对 2 组患者的临床相关数据进行处理与分析。其中计量资料，如术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、血清皮质醇水平、血清 FT3 水平等用均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验；计数资料，如术后并发症发生情况等用例数和百分率（%）表示，统计方法采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的手术疗效指标比较
2 组患者顺利完成手术，无围手术期死亡，且腹腔镜组无中转开腹病例。其中，开腹组和腹腔镜组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P=0.18），但腹腔镜组患者的术中出血量、术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间及术后住院时间均少于（短于）开腹组（P<0.01），见表 2。开腹组术后出现并发症 7 例，包括 3 例切口感染（术后 1、3 和 4 d）、1 例切口裂开（术后 3 d）、1 例胆道出血（术后 2 d）及 2 例肠梗阻（均为术后 3 d）；腹腔镜组术后出现并发症 3 例，包括 1 例切口感染（术后 4 d）、1 例胆道出血（术后 1 d）与 1 例切口裂开（术后 1 d）。腹腔镜组的总术后并发症发生率较开腹组低（P<0.05），见表 2。对上述发生并发症的患者针对性进行压迫止血、置腹腔引流管、定期换药、抗生素治疗、营养支持等对症支持治疗后，症状明显改善。
表2
2 组患者的手术疗效指标比较
2.2 2 组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平比较
开腹组和腹腔镜组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平的差值比较差异均有统计学意义（P<0.01），腹腔镜组手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平的差值均较开腹组低（表 3）。
表3
2 组患者手术前后的血清皮质醇和 FT3 水平比较（
）
2.3 2 组患者手术前后的血流动力学指标比较
开腹组和腹腔镜组患者手术前后的 HR 和 MAP 的差值比较差异均有统计学意义（P<0.01），腹腔镜组手术前后的 HR 的差值较大，而 MAP 的差值较小（表 4）。
表4
2 组手术前后的血流动力学指标比较（
）
2.4 随访结果
术后 2 组患者均进行门诊随访，随访时间为 2～3 个月，平均 2.48 个月。随访期间经 B 超检查均无胆总管结石残留、胆管狭窄等情况出现。
3 讨论
胆总管结石作为肝胆外科中发病率较高的疾病之一，系因胆囊结石随着胆汁进入胆总管并滞留所引起[13-14]。因结石的主要成分是胆固醇，所以其发病机制与胆汁淤积、胆道感染及机体代谢异常密切相关[15]。随着年龄的增加，胆总管结石的患病率亦呈现增加趋势[16]。病程时间长、胆囊结石较多且大、易复发及易癌变是胆总管结石的主要特征[17-18]。目前，手术是治疗该病的主要方法，开腹胆总管切开取石术是其最为传统的术式，该术式能够切除胆囊，取尽结石，普及度较高。然而，传统的开腹胆总管切开取石术可能存在损伤较大的缺点，如可能会对患者的神经、肌肉及血管造成损伤，引起胆道系统逆行感染，术后胃肠道排气时间延长，进而延长患者的住院时间，增加其住院费用[19-20]。
近几年来，腹腔镜技术逐渐得到推广。腹腔镜胆总管切开取石术能够开阔手术视野，光照度佳，并能为手术提供理想的操作空间[21]。同时，腹腔镜胆总管切开取石术能够避免手术盲区的影响，在胆道镜及腹腔镜的直视下能够直观观察到患者胆囊内壁及腔内状况，充分、彻底地取尽结石，防止胆囊黏膜受损，亦能够解除梗阻，预防术后结石复发[22-23]。此外，腹腔镜胆总管切开取石术能够缩小手术切口，降低术后切口感染的发生率，促进胃肠道功能恢复，并减轻组织损伤，同时能够显著减轻患者疼痛，且术后基本无瘢痕残留，能够极大满足患者对审美的要求，提高患者对手术的满意度[24]。
本组资料结果表明，腹腔镜组患者的术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后总并发症发生率均少于（短于）开腹组。可见，腹腔镜胆总管切开取石术能有效缩短术后胃肠道功能恢复时间，改善胃肠道功能，同时住院时间的缩短更能够提高其经济效益，手术疗效优于常规开腹胆总管切开取石术。
应激反应作为机体对应激原表现出的综合反应，既是机体的保护机制，亦会对机体的免疫反应产生抑制作用，影响患者术后恢复。其中，血清皮质醇及 FT3 均是应激反应的重要指标，其水平可用于评估患者的病情状况，同时亦是评估手术效果的重要参数。本组资料结果表明，腹腔镜组术后的血清皮质醇和 FT3 水平改变值较开腹组小，与既往研究[25]报道基本一致。可见，腹腔镜胆总管切开取石术具有改善患者应激反应的作用，减轻对机体的应激损伤，进而有利于患者的恢复。此外，本组资料结果还表明，腹腔镜组手术前后的 MAP 的改变值较开腹组小，提示相比开腹胆总管切开取石术，腹腔镜胆总管切开取石术更能够改善胆总管结石患者的血流动力学状况，有助于改善临床疗效。
综上所述，相比开腹胆总管切开取石术，腹腔镜胆总管切开取石术更能够改善患者的血清皮质醇及 FT3 水平，改善体内应激反应，促进患者术后恢复，是一种安全及有效的手术方法，值得临床推广。但本次研究尚有不足之处，仅监测了患者术前 1 d 与术后 3 d 时的血清皮质醇水平、血清 FT3 水平与血流动力学相关指标，未能够实时动态监测患者在术后较长时间的变化情况，故今后仍需进一步的探讨与总结。
