引用本文： 王刚, 张龙辉, 张长坤, 朱继业, 冷希圣, 王东. 不同手术方式治疗早期胆囊癌的临床疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(10): 1220-1225. doi: 10.7507/1007-9424.201704032 复制
胆囊癌的发病率约为 2.5/100 000，在消化系统肿瘤中位居第 5 位，是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占 46%[1]。根治性切除术是胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[2]，以往公认的胆囊癌标准根治术式是胆囊切除+肝十二指肠韧带内淋巴结清扫+肝脏部分切除（LR）。随着早期胆囊癌（Tis～T2 期）检出率的不断提高，越来越多的学者认为应根据胆囊癌的术前分期来决定肝脏的切除范围[3]。近年来射频消融（RA）技术广泛应用于肝脏肿瘤的治疗，可达到类似肝脏切除的效果。为了探索 RA 治疗早期胆囊癌的疗效，笔者对比分析了完全腹腔镜下胆囊切除（LC）+淋巴结清扫（LND）+射频消融（RA）、开腹胆囊切除（OC）+LND+RA 以及 OC+LND+肝部分切除（LR） 这 3 种不同手术方式治疗早期胆囊癌的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入标准及排除标准
2010 年 1 月至 2016 年 12 月期间，笔者所在团队共为 46 例早期胆囊癌（TisNxM0～T2NxM0，依据术后病理学检查结果）患者施行手术治疗，占同期胆囊癌患者总数的 50.0%（46/92），对这些病例进行回顾性分析。46 例患者的手术方式包括：LC+LND+RA 10 例，OC+LND+RA 18 例，OC+LND+LR 15 例，LC+LND+LR 2 例，另 1 例患者因合并症较多、一般状况差而行姑息性单纯 OC。由于后两种术式的患者例数太少，因此不予以统计分析，仅对前 3 种术式的 43 例患者进行对比研究。
1.2 临床资料
43 例患者中，男 20 例，女 23 例；年龄 43～89 岁、（66.6±12.5）岁；肿瘤直径 0.5～6.0 cm、（2.5±1.5）cm；合并胆囊结石 13 例；既往有胆囊息肉病史 7 例；合并其他疾病 8 例（包括高血压病、糖尿病、高脂血症、前列腺增生症、冠心病、骨关节炎、腰椎间盘突出症等）；既往有手术史 26 例（包括 LR、甲状腺切除术、腹股沟疝修补术、结肠癌根治术、胃大部切除术、食管癌根治术等）。术前经超声、CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等影像学检查诊断为胆囊癌 34 例（图 1）；术前经上述影像学检查诊断为胆囊息肉或胆囊结石、经术中快速冰冻病理学检查证实为胆囊癌 5 例；胆囊切除术后行石蜡病理学检查诊断为胆囊癌、再行补充手术 4 例。术后病理学检查示：腺癌 40 例，鳞癌 1 例，腺鳞癌 1 例，癌肉瘤 1 例；分化程度：高分化癌 12 例，中分化癌 18 例，低分化癌 10 例，未确定分级 3 例。根据 2010 年第 7 版《美国癌症联合委员会癌症分期手册》[4]确定肿瘤分期：0 期（TisN0M0）3 例，Ⅰ期（T1N0M0）7 例，Ⅱ期（T2N0M0）24 例，Ⅲb 期（T2N1M0）期 9 例；T 分期：原位癌 Tis 期 3 例，T1 期 8 例，T2 期 32 例；N 分期：N0 期 34 例，N1 期 9 例；M 分期均为 M0 期。LC+LND+RA 组、OC+LND+RA 组及 OC+LND+LR 组患者的性别、年龄、TNM 分期、T 分期、N 分期、组织学类型、肿瘤直径、分化程度、术前合并其他疾病和既往手术史比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1，具有可比性。
图1
示胆囊癌患者行 OC+LND+RA 前后的 CT 检查结果a：术前检查结果，黑箭指示胆囊癌；b：术后 1 个月复查 CT 检查，胆囊床 RA 区表现为低密度区（黑箭）
表1
3 组患者的临床病理学特征比较
1.3 手术方式
本组患者的胆囊切除和 LND 按常规方法进行。LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组患者术中使用射频消融针（RAN）分次消融，消融范围为胆囊床周围 2～3 cm 肝脏实质。手术要点包括：① 胆囊管保留长度不超过 5 mm，胆囊管断端常规送快速冰冻病理学检查以判断切缘有无肿瘤；② 切除过程中避免胆囊破裂和胆汁溢出；③ 腹腔镜下切除胆囊后将标本放入塑料袋取出以避免 Trocar 切口污染；④ LND 范围应包括胆囊管旁淋巴结、肝十二指肠韧带内的淋巴结及肝总动脉旁淋巴结；⑤ RAN 多点分次刺入胆囊床周围肝实质（图 2），依据消融针刻度刺入深度约为 2 cm，刺入点间距约为 2 cm，保证消融彻底。 OC+LND+LR 时肝脏切除范围为距胆囊床 2 cm 以内的肝脏。
图2
示 LC+LND+RA 术 a：示肝十二指肠韧带 LND，图中 H 为肝脏，GB 为胆囊床，CBD 为胆总管，PV 为门静脉，HA 为肝固有动脉；b、c 及 d：示对 GB 分次进行RA，RNA 为射频消融针
1.4 随访
术后通过门诊及电话方式随访。术后患者每 3 个月复查增强 CT 或 MRI 检查，当发现新发转移灶时定义为胆囊癌复发。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析处理。计量资料的统计分析方法采用单因素方差分析（两两比较采用 LSD 法）；计数资料的统计分析方法采用成组 χ2 检验（两两比较校正检验水准 α′=0.017）或秩和检验；生存分析采用 log-rank 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者的临床疗效指标比较
43 例患者的手术均顺利，无围手术期死亡发生。① 手术时间和术后住院时间：3 组患者的手术时间和术后住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。与 LC+LND+RA 组比较，OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组的手术时间和术后住院时间均较长（P<0.017），但 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组的手术时间和术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.017）。② 术中出血量：3 组患者的术中出血量比较差异有统计学（P<0.001）。与 OC+LND+LR 组比较，LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组的术中出血量均较少（P<0.017），但 LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组的术中出血量比较差异无统计学意义（P=0.172）。③ 术后并发症：术后 LC+LND+RA 组无并发症发生；OC+LND+RA 组术后发生 2 例并发症，其中胃排空障碍（术后 9 d）和胆汁漏继发腹腔感染（术后 7 d）各 1 例；OC+LND+LR 组术后发生并发症 3 例，其中呼吸功能不全（术后 2 d）、肺部感染（术后 4 d）及尿潴留（术后 7 d）各 1 例，所有发生术后并发症的患者均经相应治疗后痊愈。3 组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.326）。具体见表 2。
表2
组患者的临床疗效指标比较
2.2 3 组患者的复发率比较
43 例患者无一例失访，随访时间为 6～82 个月，中位数为 26 个月。随访期间，LC+LND+RA 组无复发及死亡病例。OC+LND+RA 组复发 3 例（均为肝脏复发，1 例于术后 24 个月复发，未再治疗，于复发后 9 个月死亡；1 例为术后 3 个月复发，行再次 RA，再次手术后 2 个月死亡；1 例于术后 3 个月复发，行放疗，截至随访结束时仍存活），死亡2 例（分别死于术后 5 个月和 33 个月，均死于肿瘤复发）。OC+LND+LR 组复发 7 例（2 例为肝脏复发，4 例为腹腔淋巴结复发，1 例为肝脏和腹腔淋巴结同时复发，复发时间术后 3～32 个月；复发的7 例患者中 1 例行放疗，6 例未再治疗），死亡 6 例（死于术后 9～33 个月，均死于肿瘤复发）。3 组患者的复发率比较差异有统计学意义（P=0.016），进一步进行两两比较可以看出，OC+LND+LR 组的复发率高于 LC+LND+RA 组（P=0.006），但 LC+LND+RA 组与 OC+LND+RA 组、 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组比较差异均无统计学意义（P>0.017）。具体见表 2。
本组有 9 例患者的淋巴结阳性（N1 期），其中 1 例为 T1 期，8 例为 T2 期，该 9 例患者中有 3 例于术后复发；另外 34 例淋巴结阴性者（N0 期）有7 例复发；淋巴结阳性组和淋巴结阴性组的术后复发率比较差异无统计学意义（P=0.421）。
2.3 3 组患者的生存情况比较
本组 43 例患者的总体中位生存时间为 31.0 个月〔95% CI 为（20.0，42.0）个月〕，1、3 及 5 年累积生存率分别为 92.7%、71.9% 及 71.9%。log-rank 分析结果表明，3 组患者的总体生存情况比较差异无统计学意义（P=0.057）。见图 3。
图3
示 3 组患者的生存曲线
3 讨论
随着超声、CT、MRI、超声内镜等技术的不断进步，胆囊癌的早期检出率逐年提高，目前 Tis～T2 期胆囊癌在所有胆囊癌中所占的比例可达到 40% 以上[3, 5]。胆囊癌病因及发病机制相关研究表明，胆囊癌的高危因素包括：① 年龄>50 岁[5]；② 女性[5]；③ 胆囊结石直径>2 cm 并且病史超过5 年[5-6]；④ 慢性胆囊炎和瓷化胆囊[5, 7-9]；⑤ 胆囊息肉直径>10 mm，或者增长速度大于 3 mm/6 个月；⑥ 胆囊腺肌症[5, 10-11]；⑦ 胆胰管汇合异常[5, 10, 12]；⑧ 胆道系统感染[5, 13]；⑨ 胆囊癌及胆囊结石家族史[5, 14]；⑩ 肥胖和糖尿病[5]。对于这些高危人群，进行规律体检筛查有望提高早期胆囊癌的检出率。文献和国内外指南均认为，手术切除是胆囊癌唯一有效的根治性治疗方法[1-2, 5, 15]。胆囊癌侵犯的主要器官是肝脏，可通过 3 条途径侵犯肝脏：① 直接侵犯；② 通过肝内门静脉分支；③ 通过肝门附近和肝十二指肠韧带内的淋巴管。根据肿瘤分期制定合理的 LND 范围和肝脏处理范围是胆囊癌术后获得良好预后的关键之一[3]。
除经典的切除术之外，RA 技术已广泛应用于肝脏肿瘤的治疗中。RA 对组织的毁损程度与同样范围的局部切除效果相同，这一点已获公认[16-19]，这也是笔者所在团队采取胆囊切除联合 RA 治疗早期胆囊癌的重要理论根据。对 Tis～T1a 期胆囊癌行单纯胆囊切除术，5 年生存率可达 100%[3, 5, 20]；对于 T1b 期胆囊癌，则需要切除距离胆囊 2 cm 范围内的肝脏[21]；对于 T2 期胆囊癌，多数学者则认为应切除肝脏 S4a+S5[22]；对于 T3 期和 T4 期胆囊癌，需行右半肝或扩大右半肝切除[23-24]。但在临床实际情况中，术前检查和术中快速冰冻病理学检查很难分辨出 Tis、T1a、T1b及 T2 期这几个胆囊癌分期情况，如果对于这些相对较早期的患者全部采取切除肝脏 S4a+S5 的方法，有可能会给部分患者带来不必要的创伤。因此笔者认为，如果通过术前检查和术中快速冰冻病理学检查排除 T3 期和 T4 期胆囊癌，对 Tis～T2 期胆囊癌患者采取胆囊切除+LND+胆囊床周围 2～3 cm 肝脏实质的 RA，既能达到部分肝切除的根治性效果，同时也减少了肝切除相关的出血、胆汁漏等并发症发生的可能。
本组 43 例患者的中位生存时间为 31.0 个月，5 年累积生存率为 71.9%，与近年的文献报道[5, 25-26]及指南[15]中的数据非常接近。此外，本组资料结果提示：LC+LND+RA 组的手术时间和术后住院时间均较 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组短，术中出血量较 OC+LND+LR 组少，但生存情况却和其他2 组比较无明显差异，提示 LC+LND+RA 这一手术方式值得用于早期胆囊癌的治疗。
美国癌症联合委员会癌症分期手册第 7 版将胆囊癌的淋巴结转移分为 N1 和 N2 两站，N1 为肝门部淋巴结（包括胆总管、肝动脉、门静脉及胆囊管淋巴结），N2 包括腹腔干、十二指肠旁、胰腺周围、肠系膜上动脉等部位的淋巴结[4, 27]。以往的研究表明：Tis～T1a 期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫[22]；T1b 期胆囊癌的淋巴结转移率为 15.7%，淋巴管浸润率为 18%[22]，T2 期胆囊癌的淋巴结转移率可达 46%[28]，T3 期胆囊癌的胆总管周围淋巴结转移率达 54%[23]，故 T1b、T2 和 T3 期胆囊癌均需行淋巴结清扫。本组资料结果提示，淋巴结阳性组和淋巴结阴性组患者的术后复发率比较差异无统计学意义（P=0.421）。本组所有复发病例均系 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组患者，LC+LND+RA 组患者均未发生复发。OC+LND+LR 组的复发率较高，推测可能与术中对肝脏、肝十二指肠韧带等结构搬动较多、幅度较大有关，但具体原因需进一步探索。由于 LC+LND+RA 组患者的淋巴结均为阴性，因此对淋巴结阳性的患者是否适合采用 LC+LND+RA 这一术式尚有待研究。
总之，胆囊切除联合 RA 治疗早期胆囊癌（Tis～T2 期）能够达到与传统肝切除相似的疗效，而且并发症发生率较低，特别是腹腔镜下手术，更是大大缩短了住院时间，减少了术中出血量，患者痛苦小，符合快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。需要注意的是，应根据术中快速病理学活检结果所示的淋巴结转移情况来决定肝脏处理和淋巴结清扫范围，且腹腔镜手术应注意精细操作，避免胆囊破损而出现肿瘤种植转移。
胆囊癌的发病率约为 2.5/100 000，在消化系统肿瘤中位居第 5 位，是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占 46%[1]。根治性切除术是胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[2]，以往公认的胆囊癌标准根治术式是胆囊切除+肝十二指肠韧带内淋巴结清扫+肝脏部分切除（LR）。随着早期胆囊癌（Tis～T2 期）检出率的不断提高，越来越多的学者认为应根据胆囊癌的术前分期来决定肝脏的切除范围[3]。近年来射频消融（RA）技术广泛应用于肝脏肿瘤的治疗，可达到类似肝脏切除的效果。为了探索 RA 治疗早期胆囊癌的疗效，笔者对比分析了完全腹腔镜下胆囊切除（LC）+淋巴结清扫（LND）+射频消融（RA）、开腹胆囊切除（OC）+LND+RA 以及 OC+LND+肝部分切除（LR） 这 3 种不同手术方式治疗早期胆囊癌的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入标准及排除标准
2010 年 1 月至 2016 年 12 月期间，笔者所在团队共为 46 例早期胆囊癌（TisNxM0～T2NxM0，依据术后病理学检查结果）患者施行手术治疗，占同期胆囊癌患者总数的 50.0%（46/92），对这些病例进行回顾性分析。46 例患者的手术方式包括：LC+LND+RA 10 例，OC+LND+RA 18 例，OC+LND+LR 15 例，LC+LND+LR 2 例，另 1 例患者因合并症较多、一般状况差而行姑息性单纯 OC。由于后两种术式的患者例数太少，因此不予以统计分析，仅对前 3 种术式的 43 例患者进行对比研究。
1.2 临床资料
43 例患者中，男 20 例，女 23 例；年龄 43～89 岁、（66.6±12.5）岁；肿瘤直径 0.5～6.0 cm、（2.5±1.5）cm；合并胆囊结石 13 例；既往有胆囊息肉病史 7 例；合并其他疾病 8 例（包括高血压病、糖尿病、高脂血症、前列腺增生症、冠心病、骨关节炎、腰椎间盘突出症等）；既往有手术史 26 例（包括 LR、甲状腺切除术、腹股沟疝修补术、结肠癌根治术、胃大部切除术、食管癌根治术等）。术前经超声、CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等影像学检查诊断为胆囊癌 34 例（图 1）；术前经上述影像学检查诊断为胆囊息肉或胆囊结石、经术中快速冰冻病理学检查证实为胆囊癌 5 例；胆囊切除术后行石蜡病理学检查诊断为胆囊癌、再行补充手术 4 例。术后病理学检查示：腺癌 40 例，鳞癌 1 例，腺鳞癌 1 例，癌肉瘤 1 例；分化程度：高分化癌 12 例，中分化癌 18 例，低分化癌 10 例，未确定分级 3 例。根据 2010 年第 7 版《美国癌症联合委员会癌症分期手册》[4]确定肿瘤分期：0 期（TisN0M0）3 例，Ⅰ期（T1N0M0）7 例，Ⅱ期（T2N0M0）24 例，Ⅲb 期（T2N1M0）期 9 例；T 分期：原位癌 Tis 期 3 例，T1 期 8 例，T2 期 32 例；N 分期：N0 期 34 例，N1 期 9 例；M 分期均为 M0 期。LC+LND+RA 组、OC+LND+RA 组及 OC+LND+LR 组患者的性别、年龄、TNM 分期、T 分期、N 分期、组织学类型、肿瘤直径、分化程度、术前合并其他疾病和既往手术史比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1，具有可比性。
图1
示胆囊癌患者行 OC+LND+RA 前后的 CT 检查结果a：术前检查结果，黑箭指示胆囊癌；b：术后 1 个月复查 CT 检查，胆囊床 RA 区表现为低密度区（黑箭）
表1
3 组患者的临床病理学特征比较
1.3 手术方式
本组患者的胆囊切除和 LND 按常规方法进行。LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组患者术中使用射频消融针（RAN）分次消融，消融范围为胆囊床周围 2～3 cm 肝脏实质。手术要点包括：① 胆囊管保留长度不超过 5 mm，胆囊管断端常规送快速冰冻病理学检查以判断切缘有无肿瘤；② 切除过程中避免胆囊破裂和胆汁溢出；③ 腹腔镜下切除胆囊后将标本放入塑料袋取出以避免 Trocar 切口污染；④ LND 范围应包括胆囊管旁淋巴结、肝十二指肠韧带内的淋巴结及肝总动脉旁淋巴结；⑤ RAN 多点分次刺入胆囊床周围肝实质（图 2），依据消融针刻度刺入深度约为 2 cm，刺入点间距约为 2 cm，保证消融彻底。 OC+LND+LR 时肝脏切除范围为距胆囊床 2 cm 以内的肝脏。
图2
示 LC+LND+RA 术 a：示肝十二指肠韧带 LND，图中 H 为肝脏，GB 为胆囊床，CBD 为胆总管，PV 为门静脉，HA 为肝固有动脉；b、c 及 d：示对 GB 分次进行RA，RNA 为射频消融针
1.4 随访
术后通过门诊及电话方式随访。术后患者每 3 个月复查增强 CT 或 MRI 检查，当发现新发转移灶时定义为胆囊癌复发。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析处理。计量资料的统计分析方法采用单因素方差分析（两两比较采用 LSD 法）；计数资料的统计分析方法采用成组 χ2 检验（两两比较校正检验水准 α′=0.017）或秩和检验；生存分析采用 log-rank 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者的临床疗效指标比较
43 例患者的手术均顺利，无围手术期死亡发生。① 手术时间和术后住院时间：3 组患者的手术时间和术后住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。与 LC+LND+RA 组比较，OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组的手术时间和术后住院时间均较长（P<0.017），但 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组的手术时间和术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.017）。② 术中出血量：3 组患者的术中出血量比较差异有统计学（P<0.001）。与 OC+LND+LR 组比较，LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组的术中出血量均较少（P<0.017），但 LC+LND+RA 组和 OC+LND+RA 组的术中出血量比较差异无统计学意义（P=0.172）。③ 术后并发症：术后 LC+LND+RA 组无并发症发生；OC+LND+RA 组术后发生 2 例并发症，其中胃排空障碍（术后 9 d）和胆汁漏继发腹腔感染（术后 7 d）各 1 例；OC+LND+LR 组术后发生并发症 3 例，其中呼吸功能不全（术后 2 d）、肺部感染（术后 4 d）及尿潴留（术后 7 d）各 1 例，所有发生术后并发症的患者均经相应治疗后痊愈。3 组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.326）。具体见表 2。
表2
组患者的临床疗效指标比较
2.2 3 组患者的复发率比较
43 例患者无一例失访，随访时间为 6～82 个月，中位数为 26 个月。随访期间，LC+LND+RA 组无复发及死亡病例。OC+LND+RA 组复发 3 例（均为肝脏复发，1 例于术后 24 个月复发，未再治疗，于复发后 9 个月死亡；1 例为术后 3 个月复发，行再次 RA，再次手术后 2 个月死亡；1 例于术后 3 个月复发，行放疗，截至随访结束时仍存活），死亡2 例（分别死于术后 5 个月和 33 个月，均死于肿瘤复发）。OC+LND+LR 组复发 7 例（2 例为肝脏复发，4 例为腹腔淋巴结复发，1 例为肝脏和腹腔淋巴结同时复发，复发时间术后 3～32 个月；复发的7 例患者中 1 例行放疗，6 例未再治疗），死亡 6 例（死于术后 9～33 个月，均死于肿瘤复发）。3 组患者的复发率比较差异有统计学意义（P=0.016），进一步进行两两比较可以看出，OC+LND+LR 组的复发率高于 LC+LND+RA 组（P=0.006），但 LC+LND+RA 组与 OC+LND+RA 组、 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组比较差异均无统计学意义（P>0.017）。具体见表 2。
本组有 9 例患者的淋巴结阳性（N1 期），其中 1 例为 T1 期，8 例为 T2 期，该 9 例患者中有 3 例于术后复发；另外 34 例淋巴结阴性者（N0 期）有7 例复发；淋巴结阳性组和淋巴结阴性组的术后复发率比较差异无统计学意义（P=0.421）。
2.3 3 组患者的生存情况比较
本组 43 例患者的总体中位生存时间为 31.0 个月〔95% CI 为（20.0，42.0）个月〕，1、3 及 5 年累积生存率分别为 92.7%、71.9% 及 71.9%。log-rank 分析结果表明，3 组患者的总体生存情况比较差异无统计学意义（P=0.057）。见图 3。
图3
示 3 组患者的生存曲线
3 讨论
随着超声、CT、MRI、超声内镜等技术的不断进步，胆囊癌的早期检出率逐年提高，目前 Tis～T2 期胆囊癌在所有胆囊癌中所占的比例可达到 40% 以上[3, 5]。胆囊癌病因及发病机制相关研究表明，胆囊癌的高危因素包括：① 年龄>50 岁[5]；② 女性[5]；③ 胆囊结石直径>2 cm 并且病史超过5 年[5-6]；④ 慢性胆囊炎和瓷化胆囊[5, 7-9]；⑤ 胆囊息肉直径>10 mm，或者增长速度大于 3 mm/6 个月；⑥ 胆囊腺肌症[5, 10-11]；⑦ 胆胰管汇合异常[5, 10, 12]；⑧ 胆道系统感染[5, 13]；⑨ 胆囊癌及胆囊结石家族史[5, 14]；⑩ 肥胖和糖尿病[5]。对于这些高危人群，进行规律体检筛查有望提高早期胆囊癌的检出率。文献和国内外指南均认为，手术切除是胆囊癌唯一有效的根治性治疗方法[1-2, 5, 15]。胆囊癌侵犯的主要器官是肝脏，可通过 3 条途径侵犯肝脏：① 直接侵犯；② 通过肝内门静脉分支；③ 通过肝门附近和肝十二指肠韧带内的淋巴管。根据肿瘤分期制定合理的 LND 范围和肝脏处理范围是胆囊癌术后获得良好预后的关键之一[3]。
除经典的切除术之外，RA 技术已广泛应用于肝脏肿瘤的治疗中。RA 对组织的毁损程度与同样范围的局部切除效果相同，这一点已获公认[16-19]，这也是笔者所在团队采取胆囊切除联合 RA 治疗早期胆囊癌的重要理论根据。对 Tis～T1a 期胆囊癌行单纯胆囊切除术，5 年生存率可达 100%[3, 5, 20]；对于 T1b 期胆囊癌，则需要切除距离胆囊 2 cm 范围内的肝脏[21]；对于 T2 期胆囊癌，多数学者则认为应切除肝脏 S4a+S5[22]；对于 T3 期和 T4 期胆囊癌，需行右半肝或扩大右半肝切除[23-24]。但在临床实际情况中，术前检查和术中快速冰冻病理学检查很难分辨出 Tis、T1a、T1b及 T2 期这几个胆囊癌分期情况，如果对于这些相对较早期的患者全部采取切除肝脏 S4a+S5 的方法，有可能会给部分患者带来不必要的创伤。因此笔者认为，如果通过术前检查和术中快速冰冻病理学检查排除 T3 期和 T4 期胆囊癌，对 Tis～T2 期胆囊癌患者采取胆囊切除+LND+胆囊床周围 2～3 cm 肝脏实质的 RA，既能达到部分肝切除的根治性效果，同时也减少了肝切除相关的出血、胆汁漏等并发症发生的可能。
本组 43 例患者的中位生存时间为 31.0 个月，5 年累积生存率为 71.9%，与近年的文献报道[5, 25-26]及指南[15]中的数据非常接近。此外，本组资料结果提示：LC+LND+RA 组的手术时间和术后住院时间均较 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组短，术中出血量较 OC+LND+LR 组少，但生存情况却和其他2 组比较无明显差异，提示 LC+LND+RA 这一手术方式值得用于早期胆囊癌的治疗。
美国癌症联合委员会癌症分期手册第 7 版将胆囊癌的淋巴结转移分为 N1 和 N2 两站，N1 为肝门部淋巴结（包括胆总管、肝动脉、门静脉及胆囊管淋巴结），N2 包括腹腔干、十二指肠旁、胰腺周围、肠系膜上动脉等部位的淋巴结[4, 27]。以往的研究表明：Tis～T1a 期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫[22]；T1b 期胆囊癌的淋巴结转移率为 15.7%，淋巴管浸润率为 18%[22]，T2 期胆囊癌的淋巴结转移率可达 46%[28]，T3 期胆囊癌的胆总管周围淋巴结转移率达 54%[23]，故 T1b、T2 和 T3 期胆囊癌均需行淋巴结清扫。本组资料结果提示，淋巴结阳性组和淋巴结阴性组患者的术后复发率比较差异无统计学意义（P=0.421）。本组所有复发病例均系 OC+LND+RA 组和 OC+LND+LR 组患者，LC+LND+RA 组患者均未发生复发。OC+LND+LR 组的复发率较高，推测可能与术中对肝脏、肝十二指肠韧带等结构搬动较多、幅度较大有关，但具体原因需进一步探索。由于 LC+LND+RA 组患者的淋巴结均为阴性，因此对淋巴结阳性的患者是否适合采用 LC+LND+RA 这一术式尚有待研究。
总之，胆囊切除联合 RA 治疗早期胆囊癌（Tis～T2 期）能够达到与传统肝切除相似的疗效，而且并发症发生率较低，特别是腹腔镜下手术，更是大大缩短了住院时间，减少了术中出血量，患者痛苦小，符合快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。需要注意的是，应根据术中快速病理学活检结果所示的淋巴结转移情况来决定肝脏处理和淋巴结清扫范围，且腹腔镜手术应注意精细操作，避免胆囊破损而出现肿瘤种植转移。
