引用本文： 孙华文, 王琦, 杨厚来, 王秋爽, 孙科明. 经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术治疗直肠脱垂的疗效观察. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1095-1099. doi: 10.7507/1007-9424.201703098 复制
直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜或者直肠全层脱出肛门外，其治疗方法繁多，其中部分手术治疗后的复发率较高[1]，并且部分手术需要广泛剥离，对组织损伤较重，术后并发症及后遗症较多。如经腹直肠切除术无法完全避免吻合口漏及肠粘连并发症且后遗症较多[2]。相比于经腹入路，经肛门入路手术具有创伤更小和并发症发生率更低的优势，但是由于直肠腔道口径较小和管道弯曲，仍然给手术带来了不便和困难。如常规吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）切除的直肠黏膜体积有限，且受限于吻合器钉仓的高度，不足以完全切除脱垂的黏膜，从而影响治疗效果[3]。因此，由于这些传统的肛门入路手术疗效不佳，笔者所在科室在临床工作中不断探索，采用了经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术来治疗直肠脱垂，并初步评价了其手术治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 12 月至 2015 年 8 月期间于武汉大学人民医院胃肠外科接受经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术治疗的 31 例直肠脱垂患者的临床资料。其中男 8 例，女 23 例；年龄 51～76 岁、（65.8±3.2）岁；Ⅱ度脱垂 14 例，Ⅲ度脱垂 17 例，均无其他盆腔脏器脱垂。病程 12 个月～21 年，中位时间为 5.8 年，病程均超过 12 个月。此次手术前均未行其他手术治疗。临床表现为直肠黏膜脱出肛门外、肛门坠胀感、梗阻性排便困难。入院后所有患者行肠镜检查并排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等疾病，同时排除有严重心、肺、肝、脑等全身疾病或精神异常不能耐受手术者。
1.2 手术
① 术前准备：术前行血液常规、生化、传染病筛查，评估心肺功能以排除手术禁忌证；常规口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备；术前 30 min 静脉滴注抗生素预防感染。采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取截石位，采用腰麻或硬膜外麻醉。麻醉后均留置尿管，麻醉起效后使用安尔碘皮肤消毒剂消毒直肠及会阴。② 手术：充分扩肛后，使用数把组织钳将脱垂的直肠完全拖出肛门外，使用丝线固定牵拉直肠。根据直肠脱出的程度分为几个切开的点位，一般 2～4 个，若 2 个点位则选择 6 和 12 点位置，若 3 个点位则选择 11、3 和 6 点位置，若 4 个点位则选择 6、12、9 和 3 点位置。采用 75 mm 的直线切割吻合器切开脱垂的直肠壁，注意切缘顶点约在齿状线上 1.5 cm。更换钉仓切割直肠壁完成后，将脱出的直肠分为数片瓦形部分。裁剪完毕后使用弧形切割吻合器于齿状线上方 1 cm 左右分别切割上下部分冗长的直肠并完成钉合。女性患者需注意保护阴道。完成吻合后使用 4-0 可吸收缝线间断加固吻合口和缝合止血，见图 1～3。③ 术后给予抗炎处理。采用电话随访和门诊随访，每隔半个月随访 1 次。
图1
示直线切割吻合器切开脱垂的直肠壁
图2
示弧形切割吻合器切割部分冗长的直肠
图3
示完成吻合后切除的标本
1.3 观察内容及其判断标准
1.3.1 疗效 直肠脱垂治疗效果的判断标准参照中华中医药学会肛肠分会 2002 年 11 月试行草案[4]：痊愈，为Ⅰ度脱垂的症状消失且直肠黏膜不再脱出肛外，Ⅱ、Ⅲ度脱垂的直肠全层黏膜不再脱出肛外；好转或轻度复发，脱垂症状基本消失且脱出显著减轻，直肠黏膜脱出不超过 0.5 cm。
1.3.2 分析切开点位数目与手术切除脱垂标本质量的关系 将切除的脱垂标本质量称重，再分析其质量与切除点位数目的关系。
1.3.3 分析切开点位数目与术后复发的关系 在术后 3、6、12 个月时复查患者的病情，了解复发的情况。以测量直肠脱出远端至肛门的距离作为复发的标准，具体标准按中华中医药学会肛肠分会的标准，直肠黏膜脱出不超过 0.5 cm 为好转或轻度复发，超过 0.5 cm 为完全复发。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析。计量数据采用均数±标准差（
±s）表示，采用两独立样本 t 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
31 例患者中 24 例痊愈，7 例好转。术后所有患者均获得随访，随访时间为 0.5～7.0 个月，中位随访时间 3.1 个月。随访期间，有 5 例患者术后1 个月内肛门功能轻度失调和出现排便里急后重、便血等情况，给予药物灌肠等处理后症状缓解。有 7 例患者在术后 2～6 个月内出现直肠脱垂复发，均为轻度复发，复发患者的年龄为 55～70 岁。无术中大出血以及如吻合口狭窄、吻合口漏等相关并发症的发生。
2.1 经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与手术所切除脱垂标本质量的关系
结果见表 1。从表 1 可见，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，切开的点位数目为 4 个者所切除脱垂标本质量最重，明显重于切开的点位数目为 3 个（P=0.012）和 2 个（P=0.018）者，切开的点位数目为 3 个者所切除脱垂标本质量也明显重于切开的点位数目为 2 个（P=0.015）；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开的点位数目为 3 个者所切除脱垂标本质量最重，明显重于切开的点位数目为 4 个（P=0.036）和 2 个（P=0.025）者，切开的点位数目为 4 个者所切除脱垂标本质量也明显重于切开的点位数目为 2 个（P=0.032）。
表1
经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与手术所切除脱垂标本质量的关系（g，
）
2.2 经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与术后复发的关系
结果见表 2。从表 2 可见，在治疗后 1 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，无论采用切开几个点位，术后均无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 2 或 3 个点位者术后均无复发，切开 4 个点位者有 2 例轻度复发。在治疗后 3 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，无论采用切开几个点位术后无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 3 个点位者术后无复发，切开 2 个点位者出现 1 例复发，切开 4 个点位者有 2 例复发。在治疗后 6 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，切开 2 个点位者有 2 例复发，采用其他点位切开者均无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 3 个点位者术后无复发。换句话说，对于Ⅱ度直肠脱垂患者采用 4 个点位切开效果较好，均无复发；若采用 2 个点位切开，随着时间延长，会发生新的复发。对于Ⅲ度直肠脱垂患者，采用 3 个点位切开效果较好，均无复发；若采用 2 个或 4 个点位切开，效果均不好且复发程度也较严重。
表2
经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与术后复发的关系（cm，
）
3 讨论
直肠脱垂是难治性疾病，对其治疗常采用经腹和经肛门两种手术入路[5-6]。在直肠黏膜脱垂患者中，由于直肠黏膜与肌层之间的结缔组织过于松弛，临床上常表现为直肠黏膜明显堆积、冗长。而常规的 PPH 手术由于吻合器钉仓高度的限制，不足以完全切除脱垂的黏膜，从而影响治疗效果。临床上通常采用直肠黏膜分段纵行缝合术，以此来弥补常规 PPH 治疗效果的不足，尽管如此，PPH 术仍然受制于吻合器钉仓高度而不能切除更大容积的直肠黏膜。因此，仍需要进一步寻求更为安全、有效的直肠减容方式[7-8]。
本研究小组在临床实践中也逐步探索，利用人体自然腔道，应用弧形切割缝合器经肛“瓦”形切除术治疗直肠脱垂；该手术可以切除数倍于常规 PPH 手术切除容积的直肠黏膜，可以适用于脱垂程度较严重（10～15 cm 直肠脱垂）的直肠黏膜脱垂患者，不受钉仓高度、容积和长度的限制，并且有较大的吻合直径，不会产生直肠狭窄；该术式的特点在于可以使用各种缝合器完成脱垂直肠的切割吻合；并且由于手术器械的使用，极大地缩短了手术时间，经过临床研究随访证实，此术式耗时更短，出血量更少，恢复更快，且治愈率较其他术式更高。
本组病例中采用经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术，该术式的关键在于使用直线切割吻合器同时切开 2～4 个点位的脱垂直肠肠壁，形成数个“瓦”形直肠瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合，术后均无明显并发症发生，无术中大出血以及如吻合口狭窄、吻合口漏等相关并发症，31 中有 24 例痊愈，7 例好转。
有文献[9]报道，切除脱垂标本质量与直肠减容有关，即切除的质量越重，直肠减容的效果越好。本研究发现，经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与切除脱垂标本质量有一定的关系（P<0.05），即Ⅱ度直肠脱垂切开 4 个点位和Ⅲ度直肠脱垂切开 3 个点位者切除标本的质量最重，换句话说，就是对于中度（Ⅱ度）直肠脱垂切开 4 个点位和重度（Ⅲ度）直肠脱垂切开 3 个点位者疗效最好，并且切开的点位数与其复发是一致的，Ⅱ度直肠脱垂切开 4 个点位和Ⅲ度直肠脱垂切开 3 个点位者均不出现复发（P<0.05）。本研究中 7 例复发的病例中，Ⅱ度直肠脱垂患者出现 2 例轻度复发，均未发生在切开 4 个点位的病例中；Ⅲ度直肠脱垂患者在治疗后出现 5 例复发，均是轻度复发，采取 3 个点位切开者没有复发。分析其原因，估计其与直肠脱垂部分牵拉力、直肠平滑肌的弹性以及切割大小有关，即牵拉越充分，切除越多，相应的复发率可能越低；除此之外，我们还发现，复发还可能与年龄有关，本研究中复发患者的年龄为 55～70 岁，分析其原因，可能与高龄患者的直肠平滑肌的弹性减低及直肠脱垂部分牵拉距离有限有关[10-12]。
总之，经肛“瓦”形切除术最关键在于使用直线切割吻合器可以同时切开数个点位的脱垂直肠肠壁，形成数个“瓦”形直肠瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合[13-15]。弧形切割吻合器与直肠轴的方向垂直[16-18]，与“瓦”形角度一致，最大限度地牵拉直肠脱垂部分，尽可能彻底切除脱垂的直肠，无需处理系膜，切除全层的直肠，防止系膜出血和避免吻合口漏[19-20]。
直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜或者直肠全层脱出肛门外，其治疗方法繁多，其中部分手术治疗后的复发率较高[1]，并且部分手术需要广泛剥离，对组织损伤较重，术后并发症及后遗症较多。如经腹直肠切除术无法完全避免吻合口漏及肠粘连并发症且后遗症较多[2]。相比于经腹入路，经肛门入路手术具有创伤更小和并发症发生率更低的优势，但是由于直肠腔道口径较小和管道弯曲，仍然给手术带来了不便和困难。如常规吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）切除的直肠黏膜体积有限，且受限于吻合器钉仓的高度，不足以完全切除脱垂的黏膜，从而影响治疗效果[3]。因此，由于这些传统的肛门入路手术疗效不佳，笔者所在科室在临床工作中不断探索，采用了经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术来治疗直肠脱垂，并初步评价了其手术治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 12 月至 2015 年 8 月期间于武汉大学人民医院胃肠外科接受经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术治疗的 31 例直肠脱垂患者的临床资料。其中男 8 例，女 23 例；年龄 51～76 岁、（65.8±3.2）岁；Ⅱ度脱垂 14 例，Ⅲ度脱垂 17 例，均无其他盆腔脏器脱垂。病程 12 个月～21 年，中位时间为 5.8 年，病程均超过 12 个月。此次手术前均未行其他手术治疗。临床表现为直肠黏膜脱出肛门外、肛门坠胀感、梗阻性排便困难。入院后所有患者行肠镜检查并排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等疾病，同时排除有严重心、肺、肝、脑等全身疾病或精神异常不能耐受手术者。
1.2 手术
① 术前准备：术前行血液常规、生化、传染病筛查，评估心肺功能以排除手术禁忌证；常规口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备；术前 30 min 静脉滴注抗生素预防感染。采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取截石位，采用腰麻或硬膜外麻醉。麻醉后均留置尿管，麻醉起效后使用安尔碘皮肤消毒剂消毒直肠及会阴。② 手术：充分扩肛后，使用数把组织钳将脱垂的直肠完全拖出肛门外，使用丝线固定牵拉直肠。根据直肠脱出的程度分为几个切开的点位，一般 2～4 个，若 2 个点位则选择 6 和 12 点位置，若 3 个点位则选择 11、3 和 6 点位置，若 4 个点位则选择 6、12、9 和 3 点位置。采用 75 mm 的直线切割吻合器切开脱垂的直肠壁，注意切缘顶点约在齿状线上 1.5 cm。更换钉仓切割直肠壁完成后，将脱出的直肠分为数片瓦形部分。裁剪完毕后使用弧形切割吻合器于齿状线上方 1 cm 左右分别切割上下部分冗长的直肠并完成钉合。女性患者需注意保护阴道。完成吻合后使用 4-0 可吸收缝线间断加固吻合口和缝合止血，见图 1～3。③ 术后给予抗炎处理。采用电话随访和门诊随访，每隔半个月随访 1 次。
图1
示直线切割吻合器切开脱垂的直肠壁
图2
示弧形切割吻合器切割部分冗长的直肠
图3
示完成吻合后切除的标本
1.3 观察内容及其判断标准
1.3.1 疗效 直肠脱垂治疗效果的判断标准参照中华中医药学会肛肠分会 2002 年 11 月试行草案[4]：痊愈，为Ⅰ度脱垂的症状消失且直肠黏膜不再脱出肛外，Ⅱ、Ⅲ度脱垂的直肠全层黏膜不再脱出肛外；好转或轻度复发，脱垂症状基本消失且脱出显著减轻，直肠黏膜脱出不超过 0.5 cm。
1.3.2 分析切开点位数目与手术切除脱垂标本质量的关系 将切除的脱垂标本质量称重，再分析其质量与切除点位数目的关系。
1.3.3 分析切开点位数目与术后复发的关系 在术后 3、6、12 个月时复查患者的病情，了解复发的情况。以测量直肠脱出远端至肛门的距离作为复发的标准，具体标准按中华中医药学会肛肠分会的标准，直肠黏膜脱出不超过 0.5 cm 为好转或轻度复发，超过 0.5 cm 为完全复发。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析。计量数据采用均数±标准差（
±s）表示，采用两独立样本 t 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
31 例患者中 24 例痊愈，7 例好转。术后所有患者均获得随访，随访时间为 0.5～7.0 个月，中位随访时间 3.1 个月。随访期间，有 5 例患者术后1 个月内肛门功能轻度失调和出现排便里急后重、便血等情况，给予药物灌肠等处理后症状缓解。有 7 例患者在术后 2～6 个月内出现直肠脱垂复发，均为轻度复发，复发患者的年龄为 55～70 岁。无术中大出血以及如吻合口狭窄、吻合口漏等相关并发症的发生。
2.1 经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与手术所切除脱垂标本质量的关系
结果见表 1。从表 1 可见，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，切开的点位数目为 4 个者所切除脱垂标本质量最重，明显重于切开的点位数目为 3 个（P=0.012）和 2 个（P=0.018）者，切开的点位数目为 3 个者所切除脱垂标本质量也明显重于切开的点位数目为 2 个（P=0.015）；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开的点位数目为 3 个者所切除脱垂标本质量最重，明显重于切开的点位数目为 4 个（P=0.036）和 2 个（P=0.025）者，切开的点位数目为 4 个者所切除脱垂标本质量也明显重于切开的点位数目为 2 个（P=0.032）。
表1
经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与手术所切除脱垂标本质量的关系（g，
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2.2 经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与术后复发的关系
结果见表 2。从表 2 可见，在治疗后 1 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，无论采用切开几个点位，术后均无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 2 或 3 个点位者术后均无复发，切开 4 个点位者有 2 例轻度复发。在治疗后 3 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，无论采用切开几个点位术后无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 3 个点位者术后无复发，切开 2 个点位者出现 1 例复发，切开 4 个点位者有 2 例复发。在治疗后 6 个月时，对于Ⅱ度直肠脱垂患者，切开 2 个点位者有 2 例复发，采用其他点位切开者均无复发；对于Ⅲ度直肠脱垂患者，切开 3 个点位者术后无复发。换句话说，对于Ⅱ度直肠脱垂患者采用 4 个点位切开效果较好，均无复发；若采用 2 个点位切开，随着时间延长，会发生新的复发。对于Ⅲ度直肠脱垂患者，采用 3 个点位切开效果较好，均无复发；若采用 2 个或 4 个点位切开，效果均不好且复发程度也较严重。
表2
经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与术后复发的关系（cm，
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3 讨论
直肠脱垂是难治性疾病，对其治疗常采用经腹和经肛门两种手术入路[5-6]。在直肠黏膜脱垂患者中，由于直肠黏膜与肌层之间的结缔组织过于松弛，临床上常表现为直肠黏膜明显堆积、冗长。而常规的 PPH 手术由于吻合器钉仓高度的限制，不足以完全切除脱垂的黏膜，从而影响治疗效果。临床上通常采用直肠黏膜分段纵行缝合术，以此来弥补常规 PPH 治疗效果的不足，尽管如此，PPH 术仍然受制于吻合器钉仓高度而不能切除更大容积的直肠黏膜。因此，仍需要进一步寻求更为安全、有效的直肠减容方式[7-8]。
本研究小组在临床实践中也逐步探索，利用人体自然腔道，应用弧形切割缝合器经肛“瓦”形切除术治疗直肠脱垂；该手术可以切除数倍于常规 PPH 手术切除容积的直肠黏膜，可以适用于脱垂程度较严重（10～15 cm 直肠脱垂）的直肠黏膜脱垂患者，不受钉仓高度、容积和长度的限制，并且有较大的吻合直径，不会产生直肠狭窄；该术式的特点在于可以使用各种缝合器完成脱垂直肠的切割吻合；并且由于手术器械的使用，极大地缩短了手术时间，经过临床研究随访证实，此术式耗时更短，出血量更少，恢复更快，且治愈率较其他术式更高。
本组病例中采用经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术，该术式的关键在于使用直线切割吻合器同时切开 2～4 个点位的脱垂直肠肠壁，形成数个“瓦”形直肠瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合，术后均无明显并发症发生，无术中大出血以及如吻合口狭窄、吻合口漏等相关并发症，31 中有 24 例痊愈，7 例好转。
有文献[9]报道，切除脱垂标本质量与直肠减容有关，即切除的质量越重，直肠减容的效果越好。本研究发现，经肛“瓦”形直肠脱垂吻合器切除术的切开点位数目与切除脱垂标本质量有一定的关系（P<0.05），即Ⅱ度直肠脱垂切开 4 个点位和Ⅲ度直肠脱垂切开 3 个点位者切除标本的质量最重，换句话说，就是对于中度（Ⅱ度）直肠脱垂切开 4 个点位和重度（Ⅲ度）直肠脱垂切开 3 个点位者疗效最好，并且切开的点位数与其复发是一致的，Ⅱ度直肠脱垂切开 4 个点位和Ⅲ度直肠脱垂切开 3 个点位者均不出现复发（P<0.05）。本研究中 7 例复发的病例中，Ⅱ度直肠脱垂患者出现 2 例轻度复发，均未发生在切开 4 个点位的病例中；Ⅲ度直肠脱垂患者在治疗后出现 5 例复发，均是轻度复发，采取 3 个点位切开者没有复发。分析其原因，估计其与直肠脱垂部分牵拉力、直肠平滑肌的弹性以及切割大小有关，即牵拉越充分，切除越多，相应的复发率可能越低；除此之外，我们还发现，复发还可能与年龄有关，本研究中复发患者的年龄为 55～70 岁，分析其原因，可能与高龄患者的直肠平滑肌的弹性减低及直肠脱垂部分牵拉距离有限有关[10-12]。
总之，经肛“瓦”形切除术最关键在于使用直线切割吻合器可以同时切开数个点位的脱垂直肠肠壁，形成数个“瓦”形直肠瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合[13-15]。弧形切割吻合器与直肠轴的方向垂直[16-18]，与“瓦”形角度一致，最大限度地牵拉直肠脱垂部分，尽可能彻底切除脱垂的直肠，无需处理系膜，切除全层的直肠，防止系膜出血和避免吻合口漏[19-20]。
