引用本文： 薛华, 骆乐, 姚豫桐, 黄孝伦, 邓绍平, 向光明. 胰十二指肠切除术后腹腔引流管的拔管指征探讨. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(10): 1230-1233. doi: 10.7507/1007-9424.201703050 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的解剖游离面积大，切除范围广，消化道重建复杂，手术时间长，且术后消化道瘘、腹腔感染、出血等并发症的发生率仍高达 20%～60%[1]。为了观察、预防及治疗这些并发症，PD 后通常预防性放置腹腔引流管。但近年来兴起的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念对腹腔引流管的常规放置时间提出了质疑，尽早拔除引流管的观念日渐形成。笔者回顾性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期间在四川省人民医院行 PD 并按照 ERAS 理念尽早拔除腹腔引流管的 76 例患者的临床资料，并与按医生经验拔管的患者进行比较，以探讨腹腔引流管的拔管指征。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：① 因胰头癌、壶腹部癌或胆管癌于四川省人民医院接受 PD 的患者；② 手术记录、实验室检查等病历资料完整；③ 术后随访时间≥6 个月。排除标准：① 手术记录、实验室检查等病历资料不完整；② 术后随访时间短于 6 个月。
1.2 临床资料
回顾性收集 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期间在四川省人民医院行 PD、术后按定义的拔管指征拔除腹腔引流管的 76 例患者（ERAS 组）。根据 ERAS 定义拔管指征为（需同时满足）：腹腔引流液无胆汁、无出血及无脓性分泌物渗出；腹腔引流液中的淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍并连续 2 d；影像学检查提示无腹腔积液。回顾性收集同期在四川省人民医院行 PD、术后根据医生经验拔除腹腔引流管的 80 例患者（对照组）。2 组患者均采用端侧胰管对黏膜胰肠吻合，并予胰管支撑管行外引流，胰肠吻合口旁放置乳胶引流管。2 组患者的手术均由笔者所在医院科室的 3 组副主任医师以上职称医生团队实施，且 2 组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、术前 1 d 血总胆红素水平、合并糖尿病、肿瘤类型、肿瘤直径、胰管直径、胰腺质地、手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1，具有可比性。
表1
2 组患者的临床病理学特征比较
1.3 围手术期管理
1.3.1 ERAS 组 患者术后放置鼻肠管用作胃肠道减压或肠内营养输入通道，期间予以部分肠外营养支持。术后每日记录腹腔引流液量和引流液性状。术后第 1 天至第 4 天期间，每日送腹腔引流液检测淀粉酶浓度，如果第 4 天时腹腔引流液中的淀粉酶浓度仍高于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍，则以后每间隔 2 天送检，直至低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍时，改为每日送检。如连续 2 天，腹腔引流液中的淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍，并于当日行 CT 检查示无腹腔积液，且腹腔引流液无胆汁、出血及脓性分泌物渗出，则予以拔管。
1.3.2 对照组 患者术后放置鼻肠管用作胃肠道减压或肠内营养输入通道，期间予以部分肠外营养支持。术后每日记录腹腔引流液量和引流液性状。术后第 1 天至第 3 天期间，每日送腹腔引流液检测淀粉酶浓度，了解有无胰瘘发生。对照组的拔管指征没有明确界定，根据医生经验拔管，如引流量少于 100 mL/d，无胆汁、出血及脓性分泌物渗出，或行 CT 检查示无腹腔积液。
1.4 观察指标
观察指标包括：拔管时间、并发症发生情况（包括胰瘘、胃排空障碍及腹腔感染）、住院时间及再入院情况。
1.5 随访
本组患者的术后随访方式包括电话随访和门诊随访。随访内容包括：带管出院者引流管引流液的量和性状，并指导拔管；同时随访有无发热、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状，以及腹部彩超或 CT 检查提示的腹腔积液及感染情况。随访截止时间为 2016 年 12 月 31 日。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。对于计量资料，先进行方差齐性检验，方差齐则采用方差分析，方差不齐则采用成组设计两样本比较的秩和检验。对于计数资料，统计方法采用行×列表的χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的拔管时间和术后住院时间比较
ERAS 组患者的腹腔引流管拔出时间为术后 3～12 d，术后住院时间为 8～21 d；对照组患者的腹腔引流管拔出时间为术后 5～32 d，术后住院时间为 8～33 d。ERAS 组患者的拔管时间和术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。
表2
2 组患者的临床疗效指标比较
2.2 2 组患者的术后并发症发生情况比较
术后 ERAS 组发生胰瘘 14 例（术后 3～25 d），发生胃排空障碍 1 例（术后 16 d），发生腹腔感染 1 例（术后 7 d）；对照组发生胰瘘 17 例（术后 3～28 d），发生胃排空障碍 6 例（术后 11～29 d），发生腹腔感染 8 例（术后 7～8 d）。2 组患者的胰瘘发生率、胰瘘级别构成及胃排空障碍发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 ERAS 组的腹腔感染发生率低于对照组（P=0.020）。31 例胰瘘患者均经引流管引流或经彩超引导下穿刺置管引流及抗感染治疗后痊愈；7 例胃排空障碍患者经持续胃肠道减压和肠外营养支持后恢复经口进食；9 例腹腔感染患者经积液区置管引流和抗感染治疗后痊愈。见表2。
2.3 2 组患者术后 30 d 内再入院情况比较
术后 ERAS 组患者获访 76 例，随访时间为 6～35 个月，中位随访时间为 14 个月；术后对照组患者获访 80 例，随访时间为 6～35 个月，中位随访时间为 13 个月。ERAS 组术后 30 d 内因肺部感染再入院 2 例，因不全性肠梗阻（术后 15 d 和术后20 d）再入院 2 例；对照组术后 30 d 内因肺部感染再入院 2 例，因腹腔感染（术后 22 d）再入院 1 例。2 组的再入院率比较差异无统计学意义（P=0.714），见表 2。4 例肺部感染患者均转呼吸科行抗感染治疗后痊愈；2 例不全性肠梗阻患者经胃肠道减压、灌肠、导泻药物等治疗后完全缓解；1 例腹腔感染患者经彩超引导下穿刺置管引流和抗感染治疗后痊愈。
3 讨论
胰腺手术后死亡率已从 20 世纪 80 年代的约 20% 降到了近年来的 2%[2-4]，但术后并发症发生率还是高居不下，可达 50%，常见的并发症有胰瘘、胃排空障碍、腹腔感染等[5-11]，成为影响患者术后生活质量的重要因素[12]。腹部术后腹腔引流管的常规放置已沿用了 100 多年[13-14]，近年多项研究[15-18]揭示，胰腺术后腹腔引流管的早期拔除可减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间。甚至有研究[19]表明，胰腺术中不放置腹腔引流管也是安全的。但 Van Buren 等[20]的随机对照研究却揭示，胰腺术中不放置腹腔引流管可能增加死亡率。该结果提示，胰腺术中放置腹腔引流管还是有价值的，而早期拔除腹腔引流管可能减少并发症的发生。
2001 年 Henrik 率先提出了 ERAS 理念，提倡尽可能地减少患者围手术期的应激反应，减轻患者不愉快的就医体验，以期达到降低手术并发症发生率和病死率、促进患者快速康复及早日出院的目的[21]。看似习以为常的腹腔引流管引流，也受到 ERAS 理念的质疑。2012 年，欧洲的加速康复外科协会（enhanced recovery after surgery society）PD 围手术期管理指南[22]指出，PD 后长时间地预防性放置腹腔引流管并不降低患者术后病死率及并发症发生率，相反，长期留置引流管会增加腹腔积液及腹腔感染的发生率，近年来多项临床研究[23-25]也应证了上述观点。因此自 2014 年开始，笔者所在团队开始把 ERAS 理念应用于临床工作中，以促进患者早日康复。笔者对 PD 围手术期的各个细节进行梳理循证后，发现 PD 后腹腔引流管的拔除常常依据医生的经验，判断标准随意性大。腹腔引流管的拔管指征还没有明确的界定，笔者参考文献[22]并根据经验，提出了腹腔引流管的拔管指征：① 腹腔引流液无胆汁、出血及脓性分泌物渗出；② 腹腔引流液中淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍并持续 2 d；③ 影像学检查无腹腔积液。同时满足上述三项则可拔除腹腔引流管。
本组资料结果表明，ERAS 组的拔管时间早于对照组。笔者认为其主要原因在于：拔管指征明确且操作性强，各级医师容易执行；避免了因遗忘、无暇顾及、判断模糊而观望等造成的延迟拔管。此外，本组资料结果还表明，2 组患者的胰瘘发生率、胰瘘级别构成、胃排空障碍发生率和再入院率相近。有研究[17-18]报道，尽早拔除腹腔引流管可减少 PD 后腹腔感染的发生，本组资料结果也表明 ERAS 组的腹腔感染发生率较对照组降低，且比以往报道[26]的发生率也较低。说明 PD 后早期拔除腹腔引流管是安全的，能减少并发症的发生，印证了孙备等[27]的观点。
长时间留置腹腔引流管增加了手术部位感染的风险，限制了患者的早期活动，加重了患者的心理负担。随着 ERAS 理念的推广和贯彻实施，PD 后腹腔引流管尽早拔除已是必然。笔者所在团队提出的 PD 后腹腔引流管的拔管指征简单明了，安全易行，可供参考。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的解剖游离面积大，切除范围广，消化道重建复杂，手术时间长，且术后消化道瘘、腹腔感染、出血等并发症的发生率仍高达 20%～60%[1]。为了观察、预防及治疗这些并发症，PD 后通常预防性放置腹腔引流管。但近年来兴起的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念对腹腔引流管的常规放置时间提出了质疑，尽早拔除引流管的观念日渐形成。笔者回顾性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期间在四川省人民医院行 PD 并按照 ERAS 理念尽早拔除腹腔引流管的 76 例患者的临床资料，并与按医生经验拔管的患者进行比较，以探讨腹腔引流管的拔管指征。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：① 因胰头癌、壶腹部癌或胆管癌于四川省人民医院接受 PD 的患者；② 手术记录、实验室检查等病历资料完整；③ 术后随访时间≥6 个月。排除标准：① 手术记录、实验室检查等病历资料不完整；② 术后随访时间短于 6 个月。
1.2 临床资料
回顾性收集 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期间在四川省人民医院行 PD、术后按定义的拔管指征拔除腹腔引流管的 76 例患者（ERAS 组）。根据 ERAS 定义拔管指征为（需同时满足）：腹腔引流液无胆汁、无出血及无脓性分泌物渗出；腹腔引流液中的淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍并连续 2 d；影像学检查提示无腹腔积液。回顾性收集同期在四川省人民医院行 PD、术后根据医生经验拔除腹腔引流管的 80 例患者（对照组）。2 组患者均采用端侧胰管对黏膜胰肠吻合，并予胰管支撑管行外引流，胰肠吻合口旁放置乳胶引流管。2 组患者的手术均由笔者所在医院科室的 3 组副主任医师以上职称医生团队实施，且 2 组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、术前 1 d 血总胆红素水平、合并糖尿病、肿瘤类型、肿瘤直径、胰管直径、胰腺质地、手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1，具有可比性。
表1
2 组患者的临床病理学特征比较
1.3 围手术期管理
1.3.1 ERAS 组 患者术后放置鼻肠管用作胃肠道减压或肠内营养输入通道，期间予以部分肠外营养支持。术后每日记录腹腔引流液量和引流液性状。术后第 1 天至第 4 天期间，每日送腹腔引流液检测淀粉酶浓度，如果第 4 天时腹腔引流液中的淀粉酶浓度仍高于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍，则以后每间隔 2 天送检，直至低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍时，改为每日送检。如连续 2 天，腹腔引流液中的淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍，并于当日行 CT 检查示无腹腔积液，且腹腔引流液无胆汁、出血及脓性分泌物渗出，则予以拔管。
1.3.2 对照组 患者术后放置鼻肠管用作胃肠道减压或肠内营养输入通道，期间予以部分肠外营养支持。术后每日记录腹腔引流液量和引流液性状。术后第 1 天至第 3 天期间，每日送腹腔引流液检测淀粉酶浓度，了解有无胰瘘发生。对照组的拔管指征没有明确界定，根据医生经验拔管，如引流量少于 100 mL/d，无胆汁、出血及脓性分泌物渗出，或行 CT 检查示无腹腔积液。
1.4 观察指标
观察指标包括：拔管时间、并发症发生情况（包括胰瘘、胃排空障碍及腹腔感染）、住院时间及再入院情况。
1.5 随访
本组患者的术后随访方式包括电话随访和门诊随访。随访内容包括：带管出院者引流管引流液的量和性状，并指导拔管；同时随访有无发热、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状，以及腹部彩超或 CT 检查提示的腹腔积液及感染情况。随访截止时间为 2016 年 12 月 31 日。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。对于计量资料，先进行方差齐性检验，方差齐则采用方差分析，方差不齐则采用成组设计两样本比较的秩和检验。对于计数资料，统计方法采用行×列表的χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的拔管时间和术后住院时间比较
ERAS 组患者的腹腔引流管拔出时间为术后 3～12 d，术后住院时间为 8～21 d；对照组患者的腹腔引流管拔出时间为术后 5～32 d，术后住院时间为 8～33 d。ERAS 组患者的拔管时间和术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。
表2
2 组患者的临床疗效指标比较
2.2 2 组患者的术后并发症发生情况比较
术后 ERAS 组发生胰瘘 14 例（术后 3～25 d），发生胃排空障碍 1 例（术后 16 d），发生腹腔感染 1 例（术后 7 d）；对照组发生胰瘘 17 例（术后 3～28 d），发生胃排空障碍 6 例（术后 11～29 d），发生腹腔感染 8 例（术后 7～8 d）。2 组患者的胰瘘发生率、胰瘘级别构成及胃排空障碍发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 ERAS 组的腹腔感染发生率低于对照组（P=0.020）。31 例胰瘘患者均经引流管引流或经彩超引导下穿刺置管引流及抗感染治疗后痊愈；7 例胃排空障碍患者经持续胃肠道减压和肠外营养支持后恢复经口进食；9 例腹腔感染患者经积液区置管引流和抗感染治疗后痊愈。见表2。
2.3 2 组患者术后 30 d 内再入院情况比较
术后 ERAS 组患者获访 76 例，随访时间为 6～35 个月，中位随访时间为 14 个月；术后对照组患者获访 80 例，随访时间为 6～35 个月，中位随访时间为 13 个月。ERAS 组术后 30 d 内因肺部感染再入院 2 例，因不全性肠梗阻（术后 15 d 和术后20 d）再入院 2 例；对照组术后 30 d 内因肺部感染再入院 2 例，因腹腔感染（术后 22 d）再入院 1 例。2 组的再入院率比较差异无统计学意义（P=0.714），见表 2。4 例肺部感染患者均转呼吸科行抗感染治疗后痊愈；2 例不全性肠梗阻患者经胃肠道减压、灌肠、导泻药物等治疗后完全缓解；1 例腹腔感染患者经彩超引导下穿刺置管引流和抗感染治疗后痊愈。
3 讨论
胰腺手术后死亡率已从 20 世纪 80 年代的约 20% 降到了近年来的 2%[2-4]，但术后并发症发生率还是高居不下，可达 50%，常见的并发症有胰瘘、胃排空障碍、腹腔感染等[5-11]，成为影响患者术后生活质量的重要因素[12]。腹部术后腹腔引流管的常规放置已沿用了 100 多年[13-14]，近年多项研究[15-18]揭示，胰腺术后腹腔引流管的早期拔除可减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间。甚至有研究[19]表明，胰腺术中不放置腹腔引流管也是安全的。但 Van Buren 等[20]的随机对照研究却揭示，胰腺术中不放置腹腔引流管可能增加死亡率。该结果提示，胰腺术中放置腹腔引流管还是有价值的，而早期拔除腹腔引流管可能减少并发症的发生。
2001 年 Henrik 率先提出了 ERAS 理念，提倡尽可能地减少患者围手术期的应激反应，减轻患者不愉快的就医体验，以期达到降低手术并发症发生率和病死率、促进患者快速康复及早日出院的目的[21]。看似习以为常的腹腔引流管引流，也受到 ERAS 理念的质疑。2012 年，欧洲的加速康复外科协会（enhanced recovery after surgery society）PD 围手术期管理指南[22]指出，PD 后长时间地预防性放置腹腔引流管并不降低患者术后病死率及并发症发生率，相反，长期留置引流管会增加腹腔积液及腹腔感染的发生率，近年来多项临床研究[23-25]也应证了上述观点。因此自 2014 年开始，笔者所在团队开始把 ERAS 理念应用于临床工作中，以促进患者早日康复。笔者对 PD 围手术期的各个细节进行梳理循证后，发现 PD 后腹腔引流管的拔除常常依据医生的经验，判断标准随意性大。腹腔引流管的拔管指征还没有明确的界定，笔者参考文献[22]并根据经验，提出了腹腔引流管的拔管指征：① 腹腔引流液无胆汁、出血及脓性分泌物渗出；② 腹腔引流液中淀粉酶浓度低于血清淀粉酶浓度正常值上限的 3 倍并持续 2 d；③ 影像学检查无腹腔积液。同时满足上述三项则可拔除腹腔引流管。
本组资料结果表明，ERAS 组的拔管时间早于对照组。笔者认为其主要原因在于：拔管指征明确且操作性强，各级医师容易执行；避免了因遗忘、无暇顾及、判断模糊而观望等造成的延迟拔管。此外，本组资料结果还表明，2 组患者的胰瘘发生率、胰瘘级别构成、胃排空障碍发生率和再入院率相近。有研究[17-18]报道，尽早拔除腹腔引流管可减少 PD 后腹腔感染的发生，本组资料结果也表明 ERAS 组的腹腔感染发生率较对照组降低，且比以往报道[26]的发生率也较低。说明 PD 后早期拔除腹腔引流管是安全的，能减少并发症的发生，印证了孙备等[27]的观点。
长时间留置腹腔引流管增加了手术部位感染的风险，限制了患者的早期活动，加重了患者的心理负担。随着 ERAS 理念的推广和贯彻实施，PD 后腹腔引流管尽早拔除已是必然。笔者所在团队提出的 PD 后腹腔引流管的拔管指征简单明了，安全易行，可供参考。
