引用本文： 黄永刚, 顾卯林, 王恒杰, 王杰, 顾喜明. 原发性肝癌术后肱骨转移自发性骨折 1 例. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(3): 384-385. doi: 10.7507/1007-9424.201703049 复制
病例资料 患者，女，58 岁。因“反复右上腹痛不适 3 年余”收入笔者所在医院外科治疗。患者曾有胆囊结石病史 3 年，反复出现右上腹疼痛不适，均行保守治疗。近期，患者因右上腹疼痛发作频繁而就诊。查体：巩膜无黄染，腹部平软，右上腹轻度压痛，肝区轻度叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3～4 次/min。 B 超检查提示：胆囊结石，肝右前叶下方实质性占位，考虑肝脏恶性肿瘤可能。腹部 CT 检查提示：肝脏右前叶下方占位（图 1），考虑：① 肝右叶恶性肿瘤并胆囊结石；② 胆囊癌侵犯肝脏。MRI 检查提示：肝右叶下方有异常信号影，T2WI 呈混杂高信号（图 2）。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。肠镜检查提示：结肠慢性炎症。血常规及肝功能指标正常，血甲胎蛋白（AFP）0.72 μg/L、癌胚抗原（CEA）853.5 μg/L、CA125 2 606 U/mL、CA19-9>1 000 U/mL。术前诊断：肝癌？胆囊癌肝转移？遂行手术探查。术中见胆囊肿胀明显，胆囊底部见一不规则肿块约 20 cm×15 cm×10 cm 大，与大网膜、横结肠及后腹膜形成粘连，胆囊张力高，囊壁明显增厚；肝十二指肠韧带内未扪及肿大淋巴结，肝脏大小正常，外观暗红色；腹壁及盆底未扪及结节，遂行肝脏肿块及胆囊一并切除。术后切除标本剖开见切面呈灰白色，边界不清，质嫩，呈鱼肉状，紧贴肿块见胆囊。术后病理学检查结果提示：肝脏低分化腺癌，结合免疫组织化学检测结果提示肝内胆管细胞癌（图 3）。免疫组织化学染色结果：瘤细胞 CK19（+），CKpan（+），CK7（+），CA19-9（+），CEA（+），CK20（–）；Hep-1（–），GPC-3（–），AFP（–），CD34（–），S-100（–），Ki-67（约 50%，+）。术后1 个月，患者左上肢疼痛逐渐加重并出现肿胀，X 射线片及核素扫描提示：左肱骨转移，病理性骨折，见图 4。
图1
示 CT 检查，见肝脏右前叶下方占位
图2
示 MRI 检查，见肝右下方异常信号影，T2WI 呈混杂高信号
图3
示肝脏低分化腺癌的免疫组织化学检测结果，提示肝内胆管细胞癌（免疫组化染色 ×40）
图4
示左肱骨转移致病理性骨折
讨论 原发性肝癌骨转移是肝癌晚期的一种表现，临床较为少见，占原发性肝癌远处转移的 5%～7%[1]，常见转移部位包括椎骨、盆骨和肋骨，多为多发性骨转移[2]，核素骨扫描对其具有一定的诊断价值[3]，PET-CT 对其的诊断敏感性高，但价格昂贵，具有一定的假阳性率，并非首选。原发性肝癌骨转移的途径主要有[4]：① 肝静脉途径：肝癌细胞经肝静脉进入体循环，通过骨骼滋养动脉进入含有红骨髓的中轴骨定置繁殖；② 门-奇-椎静脉途径：肝癌患者门静脉压力升高，癌细胞通过门-奇-椎静脉到达脊柱发生转移；③ 淋巴途径：癌细胞经淋巴引流至胸导管进入体循环，为骨转移创造条件。外照射治疗是目前原发性肝癌骨转移公认的疗效确切且不良反应较小的治疗方式[5]，可抑制肿瘤细胞生长，缓解疼痛，有效率达 77%～90%，但放射治疗剂量尚无统一标准[6]。原发性肝癌骨转移患者远期生存率较低，肝内病灶数量、骨转移诊断时谷氨酰转肽酶水平、骨转移是否伴其他脏器（组织）转移、肝内病灶是否行手术治疗以及肝内病灶控制情况均为影响患者远期生存率的独立危险因素[7]。原发性肝癌骨转移患者早期诊断困难，预后也极差。结合本例患者，原发性肝癌患者若出现肢体关节等疼痛症状，需考虑骨转移的可能性，核素扫描证实后尽早进行外照射治疗以减轻症状。
病例资料 患者，女，58 岁。因“反复右上腹痛不适 3 年余”收入笔者所在医院外科治疗。患者曾有胆囊结石病史 3 年，反复出现右上腹疼痛不适，均行保守治疗。近期，患者因右上腹疼痛发作频繁而就诊。查体：巩膜无黄染，腹部平软，右上腹轻度压痛，肝区轻度叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3～4 次/min。 B 超检查提示：胆囊结石，肝右前叶下方实质性占位，考虑肝脏恶性肿瘤可能。腹部 CT 检查提示：肝脏右前叶下方占位（图 1），考虑：① 肝右叶恶性肿瘤并胆囊结石；② 胆囊癌侵犯肝脏。MRI 检查提示：肝右叶下方有异常信号影，T2WI 呈混杂高信号（图 2）。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。肠镜检查提示：结肠慢性炎症。血常规及肝功能指标正常，血甲胎蛋白（AFP）0.72 μg/L、癌胚抗原（CEA）853.5 μg/L、CA125 2 606 U/mL、CA19-9>1 000 U/mL。术前诊断：肝癌？胆囊癌肝转移？遂行手术探查。术中见胆囊肿胀明显，胆囊底部见一不规则肿块约 20 cm×15 cm×10 cm 大，与大网膜、横结肠及后腹膜形成粘连，胆囊张力高，囊壁明显增厚；肝十二指肠韧带内未扪及肿大淋巴结，肝脏大小正常，外观暗红色；腹壁及盆底未扪及结节，遂行肝脏肿块及胆囊一并切除。术后切除标本剖开见切面呈灰白色，边界不清，质嫩，呈鱼肉状，紧贴肿块见胆囊。术后病理学检查结果提示：肝脏低分化腺癌，结合免疫组织化学检测结果提示肝内胆管细胞癌（图 3）。免疫组织化学染色结果：瘤细胞 CK19（+），CKpan（+），CK7（+），CA19-9（+），CEA（+），CK20（–）；Hep-1（–），GPC-3（–），AFP（–），CD34（–），S-100（–），Ki-67（约 50%，+）。术后1 个月，患者左上肢疼痛逐渐加重并出现肿胀，X 射线片及核素扫描提示：左肱骨转移，病理性骨折，见图 4。
图1
示 CT 检查，见肝脏右前叶下方占位
图2
示 MRI 检查，见肝右下方异常信号影，T2WI 呈混杂高信号
图3
示肝脏低分化腺癌的免疫组织化学检测结果，提示肝内胆管细胞癌（免疫组化染色 ×40）
图4
示左肱骨转移致病理性骨折
讨论 原发性肝癌骨转移是肝癌晚期的一种表现，临床较为少见，占原发性肝癌远处转移的 5%～7%[1]，常见转移部位包括椎骨、盆骨和肋骨，多为多发性骨转移[2]，核素骨扫描对其具有一定的诊断价值[3]，PET-CT 对其的诊断敏感性高，但价格昂贵，具有一定的假阳性率，并非首选。原发性肝癌骨转移的途径主要有[4]：① 肝静脉途径：肝癌细胞经肝静脉进入体循环，通过骨骼滋养动脉进入含有红骨髓的中轴骨定置繁殖；② 门-奇-椎静脉途径：肝癌患者门静脉压力升高，癌细胞通过门-奇-椎静脉到达脊柱发生转移；③ 淋巴途径：癌细胞经淋巴引流至胸导管进入体循环，为骨转移创造条件。外照射治疗是目前原发性肝癌骨转移公认的疗效确切且不良反应较小的治疗方式[5]，可抑制肿瘤细胞生长，缓解疼痛，有效率达 77%～90%，但放射治疗剂量尚无统一标准[6]。原发性肝癌骨转移患者远期生存率较低，肝内病灶数量、骨转移诊断时谷氨酰转肽酶水平、骨转移是否伴其他脏器（组织）转移、肝内病灶是否行手术治疗以及肝内病灶控制情况均为影响患者远期生存率的独立危险因素[7]。原发性肝癌骨转移患者早期诊断困难，预后也极差。结合本例患者，原发性肝癌患者若出现肢体关节等疼痛症状，需考虑骨转移的可能性，核素扫描证实后尽早进行外照射治疗以减轻症状。
