引用本文： 骆乐, 姚豫桐, 魏玲玲, 邓绍平, 黄孝伦. 造血干细胞移植对终末期肝病患者 ICGR15 的影响及意义. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(4): 443-448. doi: 10.7507/1007-9424.201612026 复制
现今，干细胞移植在终末期肝病的临床转化研究已成为众多学者关注的热点，不乏临床报道[1-2]。然而，几乎所有研究均着眼于干细胞对于肝硬化的治疗作用，鲜有将干细胞作为辅助性治疗工具的相关报道。笔者所在中心自 2010 年开始实施自体外周血干细胞移植治疗终末期肝病的临床研究，其研究结果[3-5]发现：自体外周血 CD34+ 造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）移植能长期有效地改善晚期肝硬化患者的肝脏功能、肝组织形态学以及提高患者的生活质量。在此基础上，笔者总结了不同 Child-Pugh 肝功能分级患者完成干细胞移植后 5 年期间内的 ICGR15 变化情况，力求从提高肝切除安全性的角度探讨干细胞移植的临床转化应用前景。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性研究方法。收集四川省人民医院细胞移植中心 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期间接受自体外周血干细胞移植的 60 例终末期肝病患者的临床病历资料。其中男 42 例，女 18 例；年龄 12～76 岁，中位年龄 48 岁。患者的体质量为（60.42±8.76）kg。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化 40 例，乙醇性肝硬化 13 例，丙型病毒性肝炎后肝硬化 5 例，自身免疫性肝病 1 例，肝豆状核变性（Wilson 病）1 例。3 例患者合并门静脉血栓。排除合并恶性肿瘤者。本组患者终末期肝病的诊断标准符合 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》对失代偿期肝硬化的临床诊断标准[6]。本研究通过医院伦理委员会审批〔伦审（研）2014 年第 21 号〕，患者及家属均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准 于 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期间年在四川省人民医院细胞移植中心接受自体血 CD34+ HSCs 移植的终末期肝病患者。① 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》对失代偿期肝硬化的临床诊断标准。② 因采集分离干细胞过程中会注入大量抗凝剂，因此凝血功能要求 PT 延长≤5 s。
1.2.2 排除标准 ① 接受了干细胞移植但随访时间未满 5 年的患者。② 合并自发性腹膜炎。③ 合并获得性免疫缺陷综合征、脓毒血症、全身性的真菌感染或其他威胁生命的感染性疾病。④ 合并恶性肿瘤。⑤ 合并张力性腹水且对利尿治疗无效或虽然有效但导致了腹腔间室综合征者。⑥ 急性消化道大出血活动期。⑦ 已有门静脉系统血栓，导致门静脉主干完全阻塞，代偿性海绵血管形成或肠系膜上静脉阻塞，肠道严重淤血。⑧ 肝性脑病活动期。⑨ 有粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）过敏史。⑩ 怀孕或哺乳期。⑪ 因各种原因无法进行随访或估计失访可能性较大者。
1.3 治疗方法
1.3.1 移植前准备 入选患者均已被详细告之治疗计划及其风险，并取得充分理解同意后，签署干细胞移植同意书。常规给予保肝、增强免疫力、降低门静脉压力以及营养支持治疗，保持大便通畅，并行饮食宣传教育，以保持病情稳定。病毒复制拷贝量异常者（≥104 U/mL）给予正规抗病毒治疗（替比夫定或恩替卡韦），并推迟 2 周注射 G-CSF，待病毒复制拷贝量<103 U/mL 后再行骨髓动员。脾功能亢进患者 WBC<3.00×109 /L，考虑骨髓动员效果可能欠佳，故均行脾切除术后 2 周再启动干细胞移植程序。
1.3.2 移植程序启动 每日皮下注射 G-CSF 5 μg/kg，治疗 3～5 d，并监测血常规及肝肾功能。当 WBC>20×109/L后行股静脉插管，应用血细胞分离机（Fresenius COM.TEC cell separator，德国）对患者行干细胞采集，每次循环血量为 8 000～12 000 mL，采集单个核细胞 100～200 mL，全程采用枸橼酸钠溶液（ACD-A）抗凝，全血与抗凝剂的比例为 9:1～11:1。采集样本行流式细胞仪（FACScalibur，BD.Inc，San，Jose，CA，美国）检测 CD34+ 干细胞，数量达（1.79±1.66）×106 个/kg。采集后第 2 天在数字血管剪影（digital subtracion angiography，DSA）下行经股动脉超选肝动脉植入术或手术经胃网膜右静脉置管至门静脉主干注入，术中监测门静脉压力。术后积极降低门静脉压力，保护肝肾功能；第 3 天给予抗凝治疗，防止门静脉系统血栓形成。
1.4 观察指标与评价标准
1.4.1 主要观察指标 ICGR15、术前肝功能 Child-Pugh 评分以及 ICGR15 变化率（MX（x=1、2、3、4、5)，即 M1、M2、M3、M4 和 M5 分别对应移植后 3、6、12、36 及 60 个月的 ICGR15 变化率）。ICGR15 变化率（MX）=〔同组移植前 ICGR15（D0）–每组内移植后各时间点 ICGR15（DX）〕×100%/同组移植前 ICGR15（D0）
1.4.2 评价标准 ICGR15 采用日本光电工业株式会社研发的 DDG3300K 分析仪，试剂为沈阳济世制药有限公司生产的吲哚氰绿（25 mg/安瓿）。按照 Child-Pugh 评分分级标准[7]将所有观察对象分为 Child-Pugh A 级组、Child-Pugh B 级组及 Child-Pugh C 级组。
1.5 随访
采用门诊、电话及邮件方式随访，均通知患者定期回笔者所在中心行 ICGR15 检测。随访截止至 2016 年 11 月 1 日。
1.6 统计学方法
应用 IBW SPSS Statistics 19.0 统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示，各 Child-Pugh 分级之间及同组内各时间组间比较先行方差齐性检验，方差相等则采用方差分析，当方差分析有意义时，再采用 LSD 及 Bonferroni 检验行组间两两比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前肝功能 Child-Pugh 评分情况
本组 60 例患者中，Child-Pugh A 级 7 例，Child-Pugh B 级 34 例，Child-Pugh C 级 19 例。
2.2 各 Child-Pugh 分级组内各时间点 ICGR15 值及变化情况
各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 变化率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。各 Child-Pugh 分级组 ICGR15 值随移植后时间延长均呈逐渐下降趋势。其中 Child-Pugh A 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但移植后 3 个月组与移植前比较差异无统计学意义（P>0.05），而移植后 12 个月组与移植后 60 个月组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Child-Pugh B 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），移植后 3 个月组与移植前比较差异也有统计学意义（P<0.05），移植后 6 个月组与 12 个月、36 个月和 60 个月组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Child-Pugh C 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但移植后 3 个月组与移植前比较差异无统计学意义（P>0.05），而移植后 6 个月组与 12 个月、36 个月及 60 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表 2。
表1
各 Child-Pugh 分级组间 ICGR15 变化率比较（%，
）
表2
各时间点 ICGR15 测定结果（%，
）
3 讨论
肝切除安全性的问题仍是影响肝脏外科医师做出手术决策的重要因素，大多数肝癌患者同时合并晚期肝硬化或者肝功能严重受损，无法耐受麻醉与手术打击，从而失去手术根治的机会。鉴于此，国内外学者提出了一系列关于肝切除术前安全性评估的标准和流程[8-9]。其中，ICGR15 作为评估肝脏储备功能的重要指标，已成为肝脏手术安全性评估及肝脏切除方案设计的关键环节[10]。吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）是一种水溶性惰性有机染料，以某种三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）依赖的载体介导机制被肝细胞选择性摄取，并通过 ATP 依赖的转运系统分泌入胆汁，它几乎以原型被迅速吸收和消除而不被肠道吸收，从而避免了进入肠肝循环。有证据表明，胆管的 ICG 分泌量与肝脏ATP浓度呈明显相关性，而这种肝脏能量状态反映了肝切除术后肝脏再生能力的大小。因此，ICG 已成为评价肝脏功能的最为理想的色素染料[11-12]。现今，国内外多数肝脏外科中心已将 ICGR15 作为肝切除术前评价肝脏储备功能的主要内容，这大大降低了术后肝功能衰竭的发生率及相关死亡率[13-14]，但同时，因 ICGR15 值增高而无法施行根治性肝脏切除的患者也就相应增多。因此，有效降低 ICGR15 值可能是改善肝脏储备功能，提高肝脏手术安全性的重要途径。
相比目前的研究热点—间充质干细胞，HSCs 在终末期肝病的临床应用研究就鲜有人关注了。据对肝脏损伤修复机制研究文献[15]的统计，对 HSCs 来源的肝细胞的报道仍然不到 5%，提示 HSCs 在肝脏损伤后的再生机制中作用有限。尽管如此，仍有一些临床研究结果[16-17]使我们依然对 HSCs 充满期待。HSCs 较其他种类干细胞而言，有易于获得、可来源于自体而无需使用免疫抑制剂及成本低廉的优点，目前在血液疾病领域的应用已较为成熟。笔者所在团队先前总结了 ESLD 患者在 HSCs 移植后 1 年内的肝功能及组织学变化，改善显著，说明造血干细胞移植治疗 ESLD 是完全可行的[4]，随后笔者追踪随访患者移植后 5 年的多项评分变化，目的是量化患者长期的生存状态及质量，为 HSCs 移植用于 ESLD 治疗提供临床实践证据。结果发现，无论是肝功能 Child-Pugh 和 MELD 评分还是组织学及生存质量评分均有显著改善[5]。说明 HSCs 完全具备在 ESLD 的临床转化应用价值。本研究则着重于观察 ICGR15 在 HSCs 移植后的变化情况，力图将 HSCs 做为一种提高肝脏手术安全性的工具，而不是单纯针对肝硬化的治疗方式。本研究发现，各 Child-Pugh 分级组的 ICGR15 均在移植后有明显的改善，说明可以考虑通过 HSCs 移植改善 ESLD 患者的肝功能储备，提高手术安全性。事实上，国外一些报道已经开始关注干细胞对于提高肝切除安全性的积极作用。早在 2005 年，am Esch 等[18]就报道，对 3 例因肝癌需要行扩大右半肝切除但残肝量不足的患者先行门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）后再经门静脉注入 CD133+ 骨髓干细胞（CD133+bone marrow cells，CD133+BMCs）后再行手术，结果发现，术后肝功能恢复及残肝生长均较对照组明显加快，从而认为，CD133+BMCs 对肝再生有强大的支持能力。Ismail 等[19]也通过临床试验证实，因肿瘤需行肝切除的肝硬化患者术前行干细胞移植能有效改善其术后的肝功能指数及防止并发症的发生。因此，我们考虑干细胞可能通过改善肝功能及肝脏纤维化程度，增加了肝脏血供及能量水平，从而可达到提高肝脏功能储备及再生能力的作用。
本研究通过观察各 Child-Pugh 分级组内 ICGR15 具体变化情况，结果发现：① 3 个组 ICGR15 较同组移植前水平出现显著性改变的时间点不尽相同，其中 Child-Pugh B 级组最早，为移植后 3 个月，而其他 2 组均为移植后 6 个月。说明 ChildB 级肝功能患者的肝脏储备功能在干细胞移植术后可能最早得到改善，也即显效速度最快。这提示，当因为手术目的而亟待改善肝脏储备功能时，对于 Child-Pugh B 级肝功能患者来说，或许干细胞移植是一个适当的选择。② Child-Pugh A 级组内，移植后 6、12、36 和 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较差异均有统计学意义，但其相互之间并无差异，说明干细胞对 Child-Pugh A 级肝功能患者 ICGR15 的改善作用是长久有效的，但移植后 6 个月即会达到一个平台期。Child-Pugh B 级组内，移植后 6 个月组与 12、36 及 60 个月组比较差异均有统计学意义，但后者相互之间并无差异，提示干细胞对 Child-Pugh B 级肝功能患者 ICGR15 的持续改善作用可能会延长至术后 1 年。而 Child-Pugh C 级组与 Child-Pugh B 级组情况比较除显效时间推迟至移植后 6 个月外，其余表现均一致。以上发现，我们究其原因，考虑以下几个因素：① Child-Pugh A 级肝功能患者肝脏功能及纤维化程度相对较理想，改善空间有限。② Child-Pugh C 级肝功能患者无论是合成代谢功能还是组织结构方面均较差，改善空间相对较大，但耗时较长。
本研究为了比较各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 改善程度的差异，以移植前后的 ICGR 15 差值与移植前 ICGR15 值的比值作为 ICGR15 变化率，从而进行量化比较，结果发现，各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 变化率无明显差异，这说明干细胞对不同肝功能水平的晚期肝硬化患者的 ICGR15 的改善程度是相同的。因此，在临床实际应用中，只要无绝对干细胞移植禁忌，无论何种肝功能水平，或许都可利用干细胞来改善 ESLD 患者的肝功能储备，提高手术的安全性。然而，就行肝脏手术的 ESLD 患者而言，绝大多数为肝癌患者，而目前干细胞对肝癌的作用尚存争议，不少人认为干细胞可通过分泌细胞因子来调节细胞微环境，从而促进肿瘤微血管的生长，促使肿瘤细胞发生、发展及归巢肿瘤位点的过程[20-21]。然而，近年来的研究[22-23]报道认为，干细胞可通过影响骨髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的诱导及增殖发挥抗肿瘤的作用，可作为肿瘤治疗的新靶点。因此，是否能将干细胞应用于肝癌患者尚需更加深入的论证。而对于 HSCs 与肝癌的作用方面，目前更是鲜有报道。综上所述，笔者认为，干细胞在肝脏外科领域的临床转化应用还需要更多的关注与更深入的探索。
当然，本研究样本量偏少，无法充分消除各 Child-Pugh 分级组 ICGR15 变化趋势中所存在的偏倚；且毕竟为回顾性分析，若作为循证学依据尚需深入的 RCT 结果支撑。另外，作为目前评估肝脏储备功能最为灵敏及准确的指标，ICGR15 的测定结果依然受到多种因素的影响，如：胆道梗阻、门静脉栓子形成、血液黏滞度增高或其他影响肝脏血流动力学的因素等，这都会造成 ICGR15 的测定结果偏倚[24]。但此研究为干细胞在提高 ESLD 患者肝脏手术安全性的临床转化研究提供了思路和理论依据。我们有理由相信，在不远的将来，干细胞应用将是人类医学发展的又一次里程碑式的革命。
现今，干细胞移植在终末期肝病的临床转化研究已成为众多学者关注的热点，不乏临床报道[1-2]。然而，几乎所有研究均着眼于干细胞对于肝硬化的治疗作用，鲜有将干细胞作为辅助性治疗工具的相关报道。笔者所在中心自 2010 年开始实施自体外周血干细胞移植治疗终末期肝病的临床研究，其研究结果[3-5]发现：自体外周血 CD34+ 造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）移植能长期有效地改善晚期肝硬化患者的肝脏功能、肝组织形态学以及提高患者的生活质量。在此基础上，笔者总结了不同 Child-Pugh 肝功能分级患者完成干细胞移植后 5 年期间内的 ICGR15 变化情况，力求从提高肝切除安全性的角度探讨干细胞移植的临床转化应用前景。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性研究方法。收集四川省人民医院细胞移植中心 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期间接受自体外周血干细胞移植的 60 例终末期肝病患者的临床病历资料。其中男 42 例，女 18 例；年龄 12～76 岁，中位年龄 48 岁。患者的体质量为（60.42±8.76）kg。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化 40 例，乙醇性肝硬化 13 例，丙型病毒性肝炎后肝硬化 5 例，自身免疫性肝病 1 例，肝豆状核变性（Wilson 病）1 例。3 例患者合并门静脉血栓。排除合并恶性肿瘤者。本组患者终末期肝病的诊断标准符合 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》对失代偿期肝硬化的临床诊断标准[6]。本研究通过医院伦理委员会审批〔伦审（研）2014 年第 21 号〕，患者及家属均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准 于 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期间年在四川省人民医院细胞移植中心接受自体血 CD34+ HSCs 移植的终末期肝病患者。① 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》对失代偿期肝硬化的临床诊断标准。② 因采集分离干细胞过程中会注入大量抗凝剂，因此凝血功能要求 PT 延长≤5 s。
1.2.2 排除标准 ① 接受了干细胞移植但随访时间未满 5 年的患者。② 合并自发性腹膜炎。③ 合并获得性免疫缺陷综合征、脓毒血症、全身性的真菌感染或其他威胁生命的感染性疾病。④ 合并恶性肿瘤。⑤ 合并张力性腹水且对利尿治疗无效或虽然有效但导致了腹腔间室综合征者。⑥ 急性消化道大出血活动期。⑦ 已有门静脉系统血栓，导致门静脉主干完全阻塞，代偿性海绵血管形成或肠系膜上静脉阻塞，肠道严重淤血。⑧ 肝性脑病活动期。⑨ 有粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）过敏史。⑩ 怀孕或哺乳期。⑪ 因各种原因无法进行随访或估计失访可能性较大者。
1.3 治疗方法
1.3.1 移植前准备 入选患者均已被详细告之治疗计划及其风险，并取得充分理解同意后，签署干细胞移植同意书。常规给予保肝、增强免疫力、降低门静脉压力以及营养支持治疗，保持大便通畅，并行饮食宣传教育，以保持病情稳定。病毒复制拷贝量异常者（≥104 U/mL）给予正规抗病毒治疗（替比夫定或恩替卡韦），并推迟 2 周注射 G-CSF，待病毒复制拷贝量<103 U/mL 后再行骨髓动员。脾功能亢进患者 WBC<3.00×109 /L，考虑骨髓动员效果可能欠佳，故均行脾切除术后 2 周再启动干细胞移植程序。
1.3.2 移植程序启动 每日皮下注射 G-CSF 5 μg/kg，治疗 3～5 d，并监测血常规及肝肾功能。当 WBC>20×109/L后行股静脉插管，应用血细胞分离机（Fresenius COM.TEC cell separator，德国）对患者行干细胞采集，每次循环血量为 8 000～12 000 mL，采集单个核细胞 100～200 mL，全程采用枸橼酸钠溶液（ACD-A）抗凝，全血与抗凝剂的比例为 9:1～11:1。采集样本行流式细胞仪（FACScalibur，BD.Inc，San，Jose，CA，美国）检测 CD34+ 干细胞，数量达（1.79±1.66）×106 个/kg。采集后第 2 天在数字血管剪影（digital subtracion angiography，DSA）下行经股动脉超选肝动脉植入术或手术经胃网膜右静脉置管至门静脉主干注入，术中监测门静脉压力。术后积极降低门静脉压力，保护肝肾功能；第 3 天给予抗凝治疗，防止门静脉系统血栓形成。
1.4 观察指标与评价标准
1.4.1 主要观察指标 ICGR15、术前肝功能 Child-Pugh 评分以及 ICGR15 变化率（MX（x=1、2、3、4、5)，即 M1、M2、M3、M4 和 M5 分别对应移植后 3、6、12、36 及 60 个月的 ICGR15 变化率）。ICGR15 变化率（MX）=〔同组移植前 ICGR15（D0）–每组内移植后各时间点 ICGR15（DX）〕×100%/同组移植前 ICGR15（D0）
1.4.2 评价标准 ICGR15 采用日本光电工业株式会社研发的 DDG3300K 分析仪，试剂为沈阳济世制药有限公司生产的吲哚氰绿（25 mg/安瓿）。按照 Child-Pugh 评分分级标准[7]将所有观察对象分为 Child-Pugh A 级组、Child-Pugh B 级组及 Child-Pugh C 级组。
1.5 随访
采用门诊、电话及邮件方式随访，均通知患者定期回笔者所在中心行 ICGR15 检测。随访截止至 2016 年 11 月 1 日。
1.6 统计学方法
应用 IBW SPSS Statistics 19.0 统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示，各 Child-Pugh 分级之间及同组内各时间组间比较先行方差齐性检验，方差相等则采用方差分析，当方差分析有意义时，再采用 LSD 及 Bonferroni 检验行组间两两比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前肝功能 Child-Pugh 评分情况
本组 60 例患者中，Child-Pugh A 级 7 例，Child-Pugh B 级 34 例，Child-Pugh C 级 19 例。
2.2 各 Child-Pugh 分级组内各时间点 ICGR15 值及变化情况
各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 变化率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。各 Child-Pugh 分级组 ICGR15 值随移植后时间延长均呈逐渐下降趋势。其中 Child-Pugh A 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但移植后 3 个月组与移植前比较差异无统计学意义（P>0.05），而移植后 12 个月组与移植后 60 个月组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Child-Pugh B 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），移植后 3 个月组与移植前比较差异也有统计学意义（P<0.05），移植后 6 个月组与 12 个月、36 个月和 60 个月组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Child-Pugh C 级组内：移植后 6 个月、12 个月、36 个月及 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但移植后 3 个月组与移植前比较差异无统计学意义（P>0.05），而移植后 6 个月组与 12 个月、36 个月及 60 个月组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表 2。
表1
各 Child-Pugh 分级组间 ICGR15 变化率比较（%，
）
表2
各时间点 ICGR15 测定结果（%，
）
3 讨论
肝切除安全性的问题仍是影响肝脏外科医师做出手术决策的重要因素，大多数肝癌患者同时合并晚期肝硬化或者肝功能严重受损，无法耐受麻醉与手术打击，从而失去手术根治的机会。鉴于此，国内外学者提出了一系列关于肝切除术前安全性评估的标准和流程[8-9]。其中，ICGR15 作为评估肝脏储备功能的重要指标，已成为肝脏手术安全性评估及肝脏切除方案设计的关键环节[10]。吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）是一种水溶性惰性有机染料，以某种三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）依赖的载体介导机制被肝细胞选择性摄取，并通过 ATP 依赖的转运系统分泌入胆汁，它几乎以原型被迅速吸收和消除而不被肠道吸收，从而避免了进入肠肝循环。有证据表明，胆管的 ICG 分泌量与肝脏ATP浓度呈明显相关性，而这种肝脏能量状态反映了肝切除术后肝脏再生能力的大小。因此，ICG 已成为评价肝脏功能的最为理想的色素染料[11-12]。现今，国内外多数肝脏外科中心已将 ICGR15 作为肝切除术前评价肝脏储备功能的主要内容，这大大降低了术后肝功能衰竭的发生率及相关死亡率[13-14]，但同时，因 ICGR15 值增高而无法施行根治性肝脏切除的患者也就相应增多。因此，有效降低 ICGR15 值可能是改善肝脏储备功能，提高肝脏手术安全性的重要途径。
相比目前的研究热点—间充质干细胞，HSCs 在终末期肝病的临床应用研究就鲜有人关注了。据对肝脏损伤修复机制研究文献[15]的统计，对 HSCs 来源的肝细胞的报道仍然不到 5%，提示 HSCs 在肝脏损伤后的再生机制中作用有限。尽管如此，仍有一些临床研究结果[16-17]使我们依然对 HSCs 充满期待。HSCs 较其他种类干细胞而言，有易于获得、可来源于自体而无需使用免疫抑制剂及成本低廉的优点，目前在血液疾病领域的应用已较为成熟。笔者所在团队先前总结了 ESLD 患者在 HSCs 移植后 1 年内的肝功能及组织学变化，改善显著，说明造血干细胞移植治疗 ESLD 是完全可行的[4]，随后笔者追踪随访患者移植后 5 年的多项评分变化，目的是量化患者长期的生存状态及质量，为 HSCs 移植用于 ESLD 治疗提供临床实践证据。结果发现，无论是肝功能 Child-Pugh 和 MELD 评分还是组织学及生存质量评分均有显著改善[5]。说明 HSCs 完全具备在 ESLD 的临床转化应用价值。本研究则着重于观察 ICGR15 在 HSCs 移植后的变化情况，力图将 HSCs 做为一种提高肝脏手术安全性的工具，而不是单纯针对肝硬化的治疗方式。本研究发现，各 Child-Pugh 分级组的 ICGR15 均在移植后有明显的改善，说明可以考虑通过 HSCs 移植改善 ESLD 患者的肝功能储备，提高手术安全性。事实上，国外一些报道已经开始关注干细胞对于提高肝切除安全性的积极作用。早在 2005 年，am Esch 等[18]就报道，对 3 例因肝癌需要行扩大右半肝切除但残肝量不足的患者先行门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）后再经门静脉注入 CD133+ 骨髓干细胞（CD133+bone marrow cells，CD133+BMCs）后再行手术，结果发现，术后肝功能恢复及残肝生长均较对照组明显加快，从而认为，CD133+BMCs 对肝再生有强大的支持能力。Ismail 等[19]也通过临床试验证实，因肿瘤需行肝切除的肝硬化患者术前行干细胞移植能有效改善其术后的肝功能指数及防止并发症的发生。因此，我们考虑干细胞可能通过改善肝功能及肝脏纤维化程度，增加了肝脏血供及能量水平，从而可达到提高肝脏功能储备及再生能力的作用。
本研究通过观察各 Child-Pugh 分级组内 ICGR15 具体变化情况，结果发现：① 3 个组 ICGR15 较同组移植前水平出现显著性改变的时间点不尽相同，其中 Child-Pugh B 级组最早，为移植后 3 个月，而其他 2 组均为移植后 6 个月。说明 ChildB 级肝功能患者的肝脏储备功能在干细胞移植术后可能最早得到改善，也即显效速度最快。这提示，当因为手术目的而亟待改善肝脏储备功能时，对于 Child-Pugh B 级肝功能患者来说，或许干细胞移植是一个适当的选择。② Child-Pugh A 级组内，移植后 6、12、36 和 60 个月组与移植前及移植后 3 个月组比较差异均有统计学意义，但其相互之间并无差异，说明干细胞对 Child-Pugh A 级肝功能患者 ICGR15 的改善作用是长久有效的，但移植后 6 个月即会达到一个平台期。Child-Pugh B 级组内，移植后 6 个月组与 12、36 及 60 个月组比较差异均有统计学意义，但后者相互之间并无差异，提示干细胞对 Child-Pugh B 级肝功能患者 ICGR15 的持续改善作用可能会延长至术后 1 年。而 Child-Pugh C 级组与 Child-Pugh B 级组情况比较除显效时间推迟至移植后 6 个月外，其余表现均一致。以上发现，我们究其原因，考虑以下几个因素：① Child-Pugh A 级肝功能患者肝脏功能及纤维化程度相对较理想，改善空间有限。② Child-Pugh C 级肝功能患者无论是合成代谢功能还是组织结构方面均较差，改善空间相对较大，但耗时较长。
本研究为了比较各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 改善程度的差异，以移植前后的 ICGR 15 差值与移植前 ICGR15 值的比值作为 ICGR15 变化率，从而进行量化比较，结果发现，各 Child-Pugh 分级组之间 ICGR15 变化率无明显差异，这说明干细胞对不同肝功能水平的晚期肝硬化患者的 ICGR15 的改善程度是相同的。因此，在临床实际应用中，只要无绝对干细胞移植禁忌，无论何种肝功能水平，或许都可利用干细胞来改善 ESLD 患者的肝功能储备，提高手术的安全性。然而，就行肝脏手术的 ESLD 患者而言，绝大多数为肝癌患者，而目前干细胞对肝癌的作用尚存争议，不少人认为干细胞可通过分泌细胞因子来调节细胞微环境，从而促进肿瘤微血管的生长，促使肿瘤细胞发生、发展及归巢肿瘤位点的过程[20-21]。然而，近年来的研究[22-23]报道认为，干细胞可通过影响骨髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的诱导及增殖发挥抗肿瘤的作用，可作为肿瘤治疗的新靶点。因此，是否能将干细胞应用于肝癌患者尚需更加深入的论证。而对于 HSCs 与肝癌的作用方面，目前更是鲜有报道。综上所述，笔者认为，干细胞在肝脏外科领域的临床转化应用还需要更多的关注与更深入的探索。
当然，本研究样本量偏少，无法充分消除各 Child-Pugh 分级组 ICGR15 变化趋势中所存在的偏倚；且毕竟为回顾性分析，若作为循证学依据尚需深入的 RCT 结果支撑。另外，作为目前评估肝脏储备功能最为灵敏及准确的指标，ICGR15 的测定结果依然受到多种因素的影响，如：胆道梗阻、门静脉栓子形成、血液黏滞度增高或其他影响肝脏血流动力学的因素等，这都会造成 ICGR15 的测定结果偏倚[24]。但此研究为干细胞在提高 ESLD 患者肝脏手术安全性的临床转化研究提供了思路和理论依据。我们有理由相信，在不远的将来，干细胞应用将是人类医学发展的又一次里程碑式的革命。
