引用本文： 田洪鹏, 陈小波, 侯松林, 刘带志, 张广军, 周彤. 经腹壁引流与经会阴部引流对直肠癌患者术后恢复影响的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(6): 691-700. doi: 10.7507/1007-9424.201611020 复制
结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌和乳腺癌[1]。近年来，全世界每年新诊断的结直肠癌患者数量超过 120 万，并且其死亡人数也高达 60 万以上[2]。显然结直肠癌已成为危害人类生命健康、夺取患者生命的主要原因，因此我们迫切需要寻求一套安全有效的治疗策略，以减轻结直肠癌对人类的威胁。目前，手术加新辅助放化疗是直肠癌最主要的治疗方式，并且术后良好的引流不仅可减少盆腹腔积液和感染，促进吻合口愈合，还能及时发现吻合口漏或吻合口出血[3]。因此，本次 meta 分析比较了直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流的效果差异，旨在寻找一种简单、有效、安全及可行的引流方式，从而为促进直肠癌患者术后康复提供更加可靠的理论依据。
1 资料和方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究类型 已公开发表的比较直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流恢复情况的一次随机对照试验。
1.1.2 研究对象 本次 meta 分析的研究对象为直肠癌手术患者。
1.1.3 干预措施 腹壁引流组患者术后经腹壁引流，会阴部引流组患者术后经会阴部引流。
1.1.4 结局指标 本次 meta 分析的结局指标包括术后引流情况、术后感染情况及其他情况。术后引流情况：① 术后持续引流时间；② 术后引流液总量；③ 术后拔管时间。术后感染情况：① 引流管切口处皮肤感染；② 腹部切口感染；③ 盆腔感染。其他情况：① 引流管切口处皮肤疼痛时间；② 术后住院时间；③ 吻合口出血发生情况；④ 吻合口漏发生情况。
1.1.5 排除标准 排除以下文献：① 原始文献未涉及引流方式的差异对直肠癌患者术后恢复情况的影响；② 研究数据有重大错误或缺失；③ 重复发表的文献；④ 综述、会议摘要、经验交流及学位论文。
1.2 文献检索策略
通过计算机检索 PubMed、中国生物医学数据库（CBM）、CNKI 全文数据库、万方数据库以及维普科技期刊数据库中有关直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流效果比较的文献，检索时间为 2006 年 1 月至 2016 年 1 月。英文检索词包括：“drainage”“rectal cancer”“rectal carcinoma”“carcinoma of rectum”和“rectum cancer”；中文检索词包括：“直肠癌”“结直肠癌”“直肠肿瘤”“引流管”“引流治疗”“引流方式”及“引流法”。
1.3 文献筛选和数据提取
文献筛选：由 2 位研究者分别进行文献检索获得文献，首先通过阅读题目和摘要筛选文献，接着再阅读全文确定文献，最终由第 3 位研究者对文献进行分析以确定最终纳入本次 meta 分析的文献。
数据提取：由 2 位研究者分别对纳入文献进行数据提取，若有分歧则通过讨论解决，若讨论不能达成一致，则由第 3 位经验最丰富的研究者决定。提取的资料数据包括一般资料、研究特征和结局指标。一般资料：题名、第一作者、发表日期、研究方法等；研究特征：腹壁引流组和会阴部引流组的样本量、研究对象特征、手术前后基本情况等。
1.4 文献质量评价和风险偏倚评估
采用 Cochrane 系统评价员手册 5.2 版推荐的风险评估工具[4]，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚 6 个方面对纳入文献进行质量及风险偏倚评估。针对每一篇研究文献，对上述 6 项偏倚作出“low risk of bias”即低度偏倚风险、“high risk of bias”即高度偏倚风险和“unclear risk of bias”即缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断。评估结果：① 若全部满足上述 6 条评价条件，即为“正确或充分”者，发生相应偏倚的可能性最小，质量为 A 级；② 若存在≥1 条描述不清楚，即为部分满足者，质量为 B 级；③ 若存在≥1 条未描述，则发生相应偏倚的可能性最大，质量为 C 级。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.2 统计软件对数据进行分析。分析结果采用优势比（odds ratio，OR）、均数差（mean difference，MD）及其 95% 可信区间（95% confidence interval，95% CI）表示。通过 Q 检验和 I2 检验进行异质性分析，若 I2 ≤50%、P>0.10，则认为异质性能够接受，选择固定效应模型进行 meta 分析；若 I2>50%、P≤0.10，则认为异质性不可接受，选择随机效应模型进行 meta 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过计算机检索 PubMed、CBM、CNKI 全文数据库、万方数据库以及维普科技期刊数据库，共获取文献 462 篇，最终纳入本次 meta 分析的文献共 10 篇[5-14]，纳入文献均为随机对照试验。文献筛选流程见图 1。
图1
示文献筛选流程
2.2 纳入文献的基本特征
本次 meta 分析纳入的 10 篇文献的基本信息见表 1。共纳入直肠癌患者 2 075 例，其中腹壁引流组 855 例，会阴部引流组 1 220 例。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 文献质量评价及风险偏倚评估结果
根据 Cochrane 系统评价员手册 5.2 版推荐的风险评估方法，对 10 篇文献进行质量评价和风险偏倚评估。结果显示，在 6 个风险偏倚中，其他偏倚的风险相对较高，而选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚和报告偏倚的风险较低。10 篇纳入文献中质量评价为 B 级和 C 级各 5 篇（表 2）。
表2
纳入研究的质量评价及风险偏倚评估结果
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术后引流情况 有 6 篇文献[5, 7-8, 11-13]对直肠癌患者术后的引流情况进行了研究分析，其中涉及术后持续引流时间的文献有 4 篇[7-8, 11-12]，涉及术后引流液总量的文献有 4 篇[5, 7, 11-12]，涉及术后拔管时间的文献有 3 篇[11-13]。对该 3 项指标进行 meta 分析时，由于研究间均存在异质性（I2>50%，P<0.10），故均采用随机效应模型进行 meta 分析。meta 分析结果表明：腹壁引流组与会阴部引流组的术后持续引流时间〔MD=–0.03，95% CI 为（–1.63，1.57），P=0.97〕、术后引流液总量〔MD=–9.53，95% CI 为（–104.95，85.90），P=0.84〕及术后拔管时间〔MD=0.25，95% CI 为（–0.31，0.82），P=0.38〕比较差异均不具有统计学意义，见表 3、图 2–4。
表3
2 组患者术后引流情况比较的 meta 分析结果
图2
示 2 组术后持续引流时间比较的 meta 分析结果
图3
示 2 组术后引流液总量比较的 meta 分析结果
图4
示 2 组术后拔管时间比较的 meta 分析结果
2.4.2 术后感染情况 有 4 篇文献[7, 9, 11-12]对直肠癌患者术后的感染情况进行了研究分析，其中涉及引流管切口处皮肤感染 3 篇[7, 11-12]，涉及腹部切口感染 4 篇[7, 9, 11-12]，涉及盆腔感染 4 篇[7, 9, 11-12]。该 3 项指标进行 meta 分析时，由于研究间的异质性均不存在统计学意义（I2≤50%，P>0.10），故均采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果表明：与会阴部引流组相比，腹壁引流组的引流管切口处皮肤感染率较低〔OR=0.32，95% CI 为（0.21，0.48），P<0.000 01〕；但 2 组的腹部切口感染率〔OR=0.84，95% CI 为（0.51，1.36），P=0.48〕和盆腔感染率〔OR= 0.77，95% CI 为（0.52，1.15），P=0.20〕比较差异均无统计学意义。见表 4、图 5–7。
表4
2 组患者术后感染情况比较的 meta 分析结果
图5
示 2 组引流管切口处皮肤感染率比较的 meta 分析结果
图6
示 2 组腹壁切口感染率比较的 meta 分析结果
图7
示 2 组盆腔感染率比较的 meta 分析结果
2.4.3 其他情况 有 3 篇文献[7, 11-12]涉及术后引流管切口处皮肤疼痛时间，有 3 篇文献[12-14]涉及术后住院时间，有 4 篇文献[7, 9, 11-12]涉及术后吻合口出血，有 8 篇文献[6-13]涉及术后吻合口漏。在对术后引流管切口处皮肤疼痛时间和术后住院时间进行 meta 分析时，由于研究间存在异质性（I2>50%，P≤0.10），故采用随机效应模型进行 meta 分析；在对术后吻合口出血和吻合口漏进行 meta 分析时，由于研究间的异质性不存在统计学意义（I2<50%，P≥0.10），故采用固定效应模型进行 meta 分析。meta 分析结果显示：与会阴部引流组相比，腹壁引流组的引流管切口处皮肤疼痛的时间较短〔MD=–5.07，95% CI 为（–6.96，–3.17），P<0.000 01〕；而 2 组的术后住院时间〔MD=0.82，95% CI 为（–0.39，2.03），P=0.19〕、吻合口出血发生率〔OR=0.95，95% CI 为（0.58，1.54），P=0.82〕以及吻合口漏发生率〔OR=1.33，95% CI 为（0.93，1.92），P=0.12〕比较差异均无统计学意义。见表 5 和图 8–11。
表5
2 组患者其他情况比较的meta分析结果
图8
示 2 组术后引流管切口处皮肤疼痛时间比较的 meta 分析结果
图9
示 2 组术后住院时间比较的 meta 分析结果
图10
示 2 组术后吻合口出血发生率比较的 meta 分析结果
图11
示 2 组术后吻合口漏率比较的 meta 分析结果
3 讨论
治疗直肠癌的外科手术方式众多，主要包括 Miles 术，Dixon 术，经腹癌切除近端造口、远端封闭术（Hartmann 术），TME 等，但无论是经典的 Miles 术和 Dixon 术，还是近年快速发展的 TME 都无法完全避免术后盆腹腔积血积液、感染、吻合口漏、吻合口出血等并发症的发生[15-16]。并且研究表明，吻合口漏是直肠癌术后最为严重的并发症之一，其发生率达 4%～15%[17]，在中低位直肠癌保肛手术患者中甚至可高达 10%～20%[18]，因而它是直肠癌患者术后并发症相关死亡的主要原因。此外，近年来越来越多的研究[19-20]表明，通畅的引流能够有效减少吻合口周围积血和积液的发生，并降低继发感染和脓肿的发生率，从而明显地控制吻合口漏的发生。
目前盆腹腔引流的方式较多，如经腹壁引流[11]、经会阴部引流[12]、上下双管引流[21]、三管引流[22]等，但是何种引流方式能更好地降低直肠癌术后并发症的发生率仍不清楚。Chen 等[23]的研究表明，相比经会阴部引流，经腹壁引流能明显缩短直肠癌患者的住院时间，但 2 者在持续引流时间、切口感染等方面没有明显的差异；相反，Wang 等[14]的研究表明，经会阴部引流能显著缩短直肠癌患者术后的禁食时间和住院时间，更加有利于患者的术后康复。因此，本次研究的主要目的在于明确经腹壁引流和经会阴部引流对直肠癌患者术后恢复的影响差异。本次 meta 分析结果表明，与经会阴部引流相比，经腹壁引流不仅能有效地缩短直肠癌患者术后引流管切口处皮肤疼痛时间，还能降低引流管切口处皮肤感染率；但对于术后持续引流时间、引流液总量、术后拔管时间、腹壁切口处感染、盆腔感染、术后住院时间、吻合口出血和吻合口漏发生情况而言，2 组之间的差异均没有统计学意义。
综上所述，经腹壁引流较经会阴部引流可能更有利于降低引流管切口处皮肤感染率，并缩短引流管切口处皮肤疼痛的时间，从而更好地促进患者的术后康复。
结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌和乳腺癌[1]。近年来，全世界每年新诊断的结直肠癌患者数量超过 120 万，并且其死亡人数也高达 60 万以上[2]。显然结直肠癌已成为危害人类生命健康、夺取患者生命的主要原因，因此我们迫切需要寻求一套安全有效的治疗策略，以减轻结直肠癌对人类的威胁。目前，手术加新辅助放化疗是直肠癌最主要的治疗方式，并且术后良好的引流不仅可减少盆腹腔积液和感染，促进吻合口愈合，还能及时发现吻合口漏或吻合口出血[3]。因此，本次 meta 分析比较了直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流的效果差异，旨在寻找一种简单、有效、安全及可行的引流方式，从而为促进直肠癌患者术后康复提供更加可靠的理论依据。
1 资料和方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究类型 已公开发表的比较直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流恢复情况的一次随机对照试验。
1.1.2 研究对象 本次 meta 分析的研究对象为直肠癌手术患者。
1.1.3 干预措施 腹壁引流组患者术后经腹壁引流，会阴部引流组患者术后经会阴部引流。
1.1.4 结局指标 本次 meta 分析的结局指标包括术后引流情况、术后感染情况及其他情况。术后引流情况：① 术后持续引流时间；② 术后引流液总量；③ 术后拔管时间。术后感染情况：① 引流管切口处皮肤感染；② 腹部切口感染；③ 盆腔感染。其他情况：① 引流管切口处皮肤疼痛时间；② 术后住院时间；③ 吻合口出血发生情况；④ 吻合口漏发生情况。
1.1.5 排除标准 排除以下文献：① 原始文献未涉及引流方式的差异对直肠癌患者术后恢复情况的影响；② 研究数据有重大错误或缺失；③ 重复发表的文献；④ 综述、会议摘要、经验交流及学位论文。
1.2 文献检索策略
通过计算机检索 PubMed、中国生物医学数据库（CBM）、CNKI 全文数据库、万方数据库以及维普科技期刊数据库中有关直肠癌患者术后经腹壁引流与经会阴部引流效果比较的文献，检索时间为 2006 年 1 月至 2016 年 1 月。英文检索词包括：“drainage”“rectal cancer”“rectal carcinoma”“carcinoma of rectum”和“rectum cancer”；中文检索词包括：“直肠癌”“结直肠癌”“直肠肿瘤”“引流管”“引流治疗”“引流方式”及“引流法”。
1.3 文献筛选和数据提取
文献筛选：由 2 位研究者分别进行文献检索获得文献，首先通过阅读题目和摘要筛选文献，接着再阅读全文确定文献，最终由第 3 位研究者对文献进行分析以确定最终纳入本次 meta 分析的文献。
数据提取：由 2 位研究者分别对纳入文献进行数据提取，若有分歧则通过讨论解决，若讨论不能达成一致，则由第 3 位经验最丰富的研究者决定。提取的资料数据包括一般资料、研究特征和结局指标。一般资料：题名、第一作者、发表日期、研究方法等；研究特征：腹壁引流组和会阴部引流组的样本量、研究对象特征、手术前后基本情况等。
1.4 文献质量评价和风险偏倚评估
采用 Cochrane 系统评价员手册 5.2 版推荐的风险评估工具[4]，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚 6 个方面对纳入文献进行质量及风险偏倚评估。针对每一篇研究文献，对上述 6 项偏倚作出“low risk of bias”即低度偏倚风险、“high risk of bias”即高度偏倚风险和“unclear risk of bias”即缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断。评估结果：① 若全部满足上述 6 条评价条件，即为“正确或充分”者，发生相应偏倚的可能性最小，质量为 A 级；② 若存在≥1 条描述不清楚，即为部分满足者，质量为 B 级；③ 若存在≥1 条未描述，则发生相应偏倚的可能性最大，质量为 C 级。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.2 统计软件对数据进行分析。分析结果采用优势比（odds ratio，OR）、均数差（mean difference，MD）及其 95% 可信区间（95% confidence interval，95% CI）表示。通过 Q 检验和 I2 检验进行异质性分析，若 I2 ≤50%、P>0.10，则认为异质性能够接受，选择固定效应模型进行 meta 分析；若 I2>50%、P≤0.10，则认为异质性不可接受，选择随机效应模型进行 meta 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过计算机检索 PubMed、CBM、CNKI 全文数据库、万方数据库以及维普科技期刊数据库，共获取文献 462 篇，最终纳入本次 meta 分析的文献共 10 篇[5-14]，纳入文献均为随机对照试验。文献筛选流程见图 1。
图1
示文献筛选流程
2.2 纳入文献的基本特征
本次 meta 分析纳入的 10 篇文献的基本信息见表 1。共纳入直肠癌患者 2 075 例，其中腹壁引流组 855 例，会阴部引流组 1 220 例。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 文献质量评价及风险偏倚评估结果
根据 Cochrane 系统评价员手册 5.2 版推荐的风险评估方法，对 10 篇文献进行质量评价和风险偏倚评估。结果显示，在 6 个风险偏倚中，其他偏倚的风险相对较高，而选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚和报告偏倚的风险较低。10 篇纳入文献中质量评价为 B 级和 C 级各 5 篇（表 2）。
表2
纳入研究的质量评价及风险偏倚评估结果
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术后引流情况 有 6 篇文献[5, 7-8, 11-13]对直肠癌患者术后的引流情况进行了研究分析，其中涉及术后持续引流时间的文献有 4 篇[7-8, 11-12]，涉及术后引流液总量的文献有 4 篇[5, 7, 11-12]，涉及术后拔管时间的文献有 3 篇[11-13]。对该 3 项指标进行 meta 分析时，由于研究间均存在异质性（I2>50%，P<0.10），故均采用随机效应模型进行 meta 分析。meta 分析结果表明：腹壁引流组与会阴部引流组的术后持续引流时间〔MD=–0.03，95% CI 为（–1.63，1.57），P=0.97〕、术后引流液总量〔MD=–9.53，95% CI 为（–104.95，85.90），P=0.84〕及术后拔管时间〔MD=0.25，95% CI 为（–0.31，0.82），P=0.38〕比较差异均不具有统计学意义，见表 3、图 2–4。
表3
2 组患者术后引流情况比较的 meta 分析结果
图2
示 2 组术后持续引流时间比较的 meta 分析结果
图3
示 2 组术后引流液总量比较的 meta 分析结果
图4
示 2 组术后拔管时间比较的 meta 分析结果
2.4.2 术后感染情况 有 4 篇文献[7, 9, 11-12]对直肠癌患者术后的感染情况进行了研究分析，其中涉及引流管切口处皮肤感染 3 篇[7, 11-12]，涉及腹部切口感染 4 篇[7, 9, 11-12]，涉及盆腔感染 4 篇[7, 9, 11-12]。该 3 项指标进行 meta 分析时，由于研究间的异质性均不存在统计学意义（I2≤50%，P>0.10），故均采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果表明：与会阴部引流组相比，腹壁引流组的引流管切口处皮肤感染率较低〔OR=0.32，95% CI 为（0.21，0.48），P<0.000 01〕；但 2 组的腹部切口感染率〔OR=0.84，95% CI 为（0.51，1.36），P=0.48〕和盆腔感染率〔OR= 0.77，95% CI 为（0.52，1.15），P=0.20〕比较差异均无统计学意义。见表 4、图 5–7。
表4
2 组患者术后感染情况比较的 meta 分析结果
图5
示 2 组引流管切口处皮肤感染率比较的 meta 分析结果
图6
示 2 组腹壁切口感染率比较的 meta 分析结果
图7
示 2 组盆腔感染率比较的 meta 分析结果
2.4.3 其他情况 有 3 篇文献[7, 11-12]涉及术后引流管切口处皮肤疼痛时间，有 3 篇文献[12-14]涉及术后住院时间，有 4 篇文献[7, 9, 11-12]涉及术后吻合口出血，有 8 篇文献[6-13]涉及术后吻合口漏。在对术后引流管切口处皮肤疼痛时间和术后住院时间进行 meta 分析时，由于研究间存在异质性（I2>50%，P≤0.10），故采用随机效应模型进行 meta 分析；在对术后吻合口出血和吻合口漏进行 meta 分析时，由于研究间的异质性不存在统计学意义（I2<50%，P≥0.10），故采用固定效应模型进行 meta 分析。meta 分析结果显示：与会阴部引流组相比，腹壁引流组的引流管切口处皮肤疼痛的时间较短〔MD=–5.07，95% CI 为（–6.96，–3.17），P<0.000 01〕；而 2 组的术后住院时间〔MD=0.82，95% CI 为（–0.39，2.03），P=0.19〕、吻合口出血发生率〔OR=0.95，95% CI 为（0.58，1.54），P=0.82〕以及吻合口漏发生率〔OR=1.33，95% CI 为（0.93，1.92），P=0.12〕比较差异均无统计学意义。见表 5 和图 8–11。
表5
2 组患者其他情况比较的meta分析结果
图8
示 2 组术后引流管切口处皮肤疼痛时间比较的 meta 分析结果
图9
示 2 组术后住院时间比较的 meta 分析结果
图10
示 2 组术后吻合口出血发生率比较的 meta 分析结果
图11
示 2 组术后吻合口漏率比较的 meta 分析结果
3 讨论
治疗直肠癌的外科手术方式众多，主要包括 Miles 术，Dixon 术，经腹癌切除近端造口、远端封闭术（Hartmann 术），TME 等，但无论是经典的 Miles 术和 Dixon 术，还是近年快速发展的 TME 都无法完全避免术后盆腹腔积血积液、感染、吻合口漏、吻合口出血等并发症的发生[15-16]。并且研究表明，吻合口漏是直肠癌术后最为严重的并发症之一，其发生率达 4%～15%[17]，在中低位直肠癌保肛手术患者中甚至可高达 10%～20%[18]，因而它是直肠癌患者术后并发症相关死亡的主要原因。此外，近年来越来越多的研究[19-20]表明，通畅的引流能够有效减少吻合口周围积血和积液的发生，并降低继发感染和脓肿的发生率，从而明显地控制吻合口漏的发生。
目前盆腹腔引流的方式较多，如经腹壁引流[11]、经会阴部引流[12]、上下双管引流[21]、三管引流[22]等，但是何种引流方式能更好地降低直肠癌术后并发症的发生率仍不清楚。Chen 等[23]的研究表明，相比经会阴部引流，经腹壁引流能明显缩短直肠癌患者的住院时间，但 2 者在持续引流时间、切口感染等方面没有明显的差异；相反，Wang 等[14]的研究表明，经会阴部引流能显著缩短直肠癌患者术后的禁食时间和住院时间，更加有利于患者的术后康复。因此，本次研究的主要目的在于明确经腹壁引流和经会阴部引流对直肠癌患者术后恢复的影响差异。本次 meta 分析结果表明，与经会阴部引流相比，经腹壁引流不仅能有效地缩短直肠癌患者术后引流管切口处皮肤疼痛时间，还能降低引流管切口处皮肤感染率；但对于术后持续引流时间、引流液总量、术后拔管时间、腹壁切口处感染、盆腔感染、术后住院时间、吻合口出血和吻合口漏发生情况而言，2 组之间的差异均没有统计学意义。
综上所述，经腹壁引流较经会阴部引流可能更有利于降低引流管切口处皮肤感染率，并缩短引流管切口处皮肤疼痛的时间，从而更好地促进患者的术后康复。
