引用本文： 孙鹏君, 费阳, 王世斌, 李基业. 人工补片修补腹壁巨大复杂切口疝和缺损（附 112 例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 611-614. doi: 10.7507/1007-9424.201610080 复制
腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症，发生率为 2%～11%[1-2]。近年来，采用人工补片行腹壁切口疝无张力修补术已成为国内外普外科医生的首选，术后复发率降低至 2%～10%[3]，取得了良好的效果。但对于巨大切口疝（疝环直径≥10 cm 称为巨大切口疝[4]）的治疗仍较棘手。2003 年 2 月至 2016 年 2 月期间我科应用人工补片修补腹壁巨大复杂切口疝或缺损 112 例，获得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 112 例患者中男 68 例，女 44 例；年龄 32～84 岁，平均 63 岁。初发切口疝 56 例，复发性切口疝 34 例（其中修补 1 次 20 例，2 次 8 例，3 次 5 例，4 次 1 例），肿瘤切除后腹壁缺损 22 例。腹壁缺损长径 12～50 cm（平均 23 cm），宽径 9～32 cm（平均 15 cm）。其中 39 例切口疝伴肠瘘或肠造口旁疝，复发疝伴切口感染不愈合 3 例，术中同时行肠切除 20 例。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类标准（草案）[5]，本组病例均属于巨大切口疝或缺损。伴随病：前列腺肥大者 19 例，慢性支气管炎伴轻中度肺气肿 17 例，高血压病 38 例，肝硬化并少量腹水 3 例，糖尿病 23 例。同时有 2 种伴随病者 17 例，3 种伴随病者 8 例。脏器移植、垂体功能低下等原因长期服用皮质激素者 7 例。
1.2 修补材料
聚丙烯补片（Marlex 网片、Hermesh 网片和 Atrium 网片）、复合补片（Composix、Composix Kugel 和 Proceed 补片）和 Daulmesh 补片。Marlex 和 Composix 补片为巴德公司产品，Proceed 补片为 Johnson 公司产品，Daulmesh 补片为 Gore 公司产品，Hermesh 补片为赫美公司产品。
1.3 术前准备
对巨大切口疝术前 2 周开始将疝内容物回纳腹腔，用腹带逐步加压束扎，扩大腹腔容量。术前 1 d 常规肠道准备。
1.4 手术方法
手术均在全麻下施行，采用肌后腹膜前修补法和开腹腹膜内修补法。
1.4.1 肌后腹膜前修补法 切除原切口瘢痕，依次切开进入腹腔，寻找并游离疝囊，切开前鞘内缘，显露腹直肌内缘，钝性及锐性游离腹直肌肌后间隙达腹直肌外侧缘；若为非中线切口疝，则向外游离腹内斜肌或腹横肌后间隙达腋前线或腋中线。腹膜前间隙游离范围应超过疝环 5～6 cm。尽可能保留疝的腹膜囊，以保证能够完全关闭腹膜，使补片与腹腔内脏器之间有一个屏障，若切除腹壁肿瘤而腹膜缺损较大无法完全关闭时，可用大网膜覆盖遮挡腹膜缺损，以防补片与小肠接触而粘连，甚至引发肠瘘。将聚丙烯补片置于游离的腹膜前间隙以覆盖疝缺损，保证补片边缘超出疝环缘 5 cm 以上。用 2-0 的 Prolene 线间断缝合固定补片边缘，针间距离 3～4 cm，补片前放置 1～2 根引流管，1-0 的 Prolene 线连续缝合关闭疝环，若疝环缺损较大无法完全关闭，则用 2-0 的 Prolene 线将疝环缘与补片间断缝合固定，补片前皮下放置引流管 1 根，引流管接引流袋，关闭切口。
1.4.2 开腹腹膜内修补法 大部分浸润腹膜的腹壁肿瘤患者，因切除腹壁肿瘤后导致腹膜缺损较大，无法关闭腹膜，多采用腹膜内修补法。在腹壁和腹腔脏器间围绕疝环缘或缺损环边缘游离出 6～8 cm 的间隙，选择合适大小的复合补片，补片边缘超出缺损缘 5 cm。置入补片前，在补片记忆弹力环的四角上用 1-0 的 Prolene 线各缝合 1 针，缝针只穿过环的聚丙烯层，缝线暂不结扎。卷曲补片将其插入腹腔内，使补片的记忆弹力环完全展开铺平，边缘无卷曲。若发现补片没有位于疝缺损的中央，可用预置于补片四角的缝线牵拉调整，直到补片的中线位于缺损中央。将补片四角上预置缝线穿过腹膜和肌筋膜层，打结固定补片，在无张力情况下拉近缺损边缘，用 1-0 的 Prolene 缝线将缺损边缘缝合固定于补片前层聚丙烯网上。网前皮下放置 1 根乳胶管引流，戳孔引出作闭式引流。关闭切口。
1.5 术后处理
一般患者术后使用有效的抗生素 2～3 d，伴有污染创面者，术后抗生素使用时间适当延长。皮下引流管一般 3～5 d 拔除，渗液多者可适当延长。术后应严密监测呼吸、循环功能变化。术后 1 周可下床活动，2 周恢复日常活动。术后腹带束扎 3 个月。3～6 个月内禁止体育运动和重体力劳动。
2 结果
采用肌后腹膜前修补 63 例，开腹腹膜内修补 49 例。108 例患者术后切口一期愈合；4 例发生切口感染，其中 1 例使用复合补片修补术后切口感染而长期不愈合的患者经取出补片后愈合，3 例使用聚丙烯补片切口感染者未取出补片经换药后痊愈。7 例发生皮下积液经抽吸压迫后积液消失。39 例患者术后近期修补区有牵拉感；17 例患者有轻度的刺痛感，15 例在 1 个月内消失，2 例在 6 个月消失。105 例患者术后 1 个月恢复正常生活和工作。全组患者均在术后 1 个月、3 个月及每年回我科门诊复查，行体格检查，间断复查腹部 CT。获得随访者 102 例，随访时间 9～156 个月（平均 78.6 个月），复发 3 例，复发率为 2.94%，其中 2 例为使用聚丙烯补片术后切口感染患者，1 例为使用复合补片术后切口感染取出补片患者。
3 讨论
切口疝的发生率和复发率居高不下[6]，切口裂开和感染者发病率可达 40%[7]，切口感染也是疝复发的独立危险因素[8]，与肥胖、高龄、糖尿病、心肺功能不全等也相关[9]。在近 20 年里，疝修补材料和修补技术发展非常迅速，特别是多种补片相继问世，为疝和腹壁外科医生处理巨大复杂疝和缺损提供了有力武器，使一些过去无法治疗的病例得到了很好医治。
然而目前在国内，有关疝的现代修补技术和材料学发展并非为所有腹部外科医生所了解，致使许多复杂巨大的腹壁疝和肿瘤得不到及时和合理的治疗，患者长期遭受疾病的折磨。在笔者治疗的患者中有许多类似的病例，如有的采用组织对组织修补后多次复发，本组有 1 例修补复发达 4 次。得不到及时治疗的另一个原因是有些患者寻医走入了误区，认为肿瘤一定要去肿瘤专科医院就医，而不知道腹壁肿瘤现在是一个属于交叉学科的疾病。随着学科的发展，国内已成立了多家疝和腹壁外科研究和治疗中心，已有不少外科医师从事于这一领域的基础和临床研究，并取得了显著的成绩。
伴有污染创面情况下应用非吸收生物材料一直被视为禁忌证。然而自 20 世纪 60 年代始，不断有人尝试在有污染或感染情况下使用生物材料修补腹壁疝和缺损，其中不乏取得满意结果的报道[10]，该报道中所应用材料均为聚丙烯网片，该网片属于大孔补片，具有网格稀疏、引流通畅、血液及细菌不易积贮其中的优点，更重要的是巨噬细胞及抗生素可渗透其中而杀灭细菌和清除坏死组织，故不易发生感染，即使发生感染也不需取出，因此目前大部分疝和腹壁外科专家不反对在伴有污染创面的情况使用大孔的聚丙烯补片。
然而，在伴有污染创面情况下使用微孔的补片或含有微孔材料的复合补片争议仍较大。少部分疝学家认为，在充分术前准备和术中细心处理情况下可以使用，但大部分学者持反对态度[11-12]，其理由为微孔补片利于细菌存留其中，而纤维细胞及巨噬细胞不易渗入，因此易于导致感染，而感染后细菌不易清除，伤口久治不愈，必须将补片去除才可愈合，本研究中收治的患者中有数例类似病例。
在临床上，当腹壁缺损较大又无腹膜和大网膜覆盖，或术中偶然将肠管损伤，此时，即使伴有创面污染，术者也面临着不得不使用微孔补片或含有微孔材料的复合补片的境地。在这种情况下如何合理地选择和使用好这类补片，尽可能少或不发生切口感染并发症在很大程度上依赖于术者的处理经验，并且我们已有成功的经验[13-14]。过去 8 年多的时间里，我们应用含微孔材料的复合补片修补伴有污染创面的腹壁疝或缺损 29 例，仅有 1 例患者出现切口感染，其余患者的切口均一期愈合，且未发生近期和远期切口感染。
我们认为，伴有污染创面的情况下使用微孔补片应做好以下 3 点：① 做好围手术期准备。术前对感染灶要进行彻底清创，通畅引流，以减轻或局限炎症。对造口旁疝，应在术前 1 周进行造口周围清洗消毒。做好充分的肠道准备，术前 2 d 即开始禁食，肠道准备尽可能达到清洁，这样可以大大减少术中创面污染的风险。② 术中仔细操作，小心处理造瘘口及肠腔内的溢液。我们通常用 2% 的碘伏消毒造瘘口及周围皮肤，再将碘伏纱布塞入造瘘口内，最后用无菌输液贴膜封盖造瘘口及周围皮肤，以防止术中肠液经瘘口溢出污染术区，若有肠液溢入腹腔，则用含灭滴灵的生理盐水将其冲洗干净。③ 术后处理。术后适当延长预防性抗生素的使用时间。由于皮下积液和积血容易引起切口感染，故术中应在补片前间隙或皮下创面放置引流管 2～3 根，具体根据术区创面大小及渗出情况决定引流管数量，引流管需剪多个侧孔以覆盖整个创面，保证通畅引流，术后根据引流量来决定拔除引流管的时间，一般待引流量少于 10 mL/d 时可拔除，拔管前可行 B 超检查了解腹壁积液情况。本组患者中，引流管放置时间最长达 15 d，无不良后果。拨除引流管后仍要注意局部有无积液和积血，若发现积液和积血要随时在 B 超定位下抽吸及腹带加压固定。
目前文献[15-16]报道，应用生物材料修补切口疝术后 3 年以上复发率为 5%～20%，本组患者平均 78.6 个月的复发率为 2.94%，低于文献报道。我们认为本组的复发率低与以下 3 个方面因素有关：① 临床观察表明，肌后及腹内置补片修补术后复发率明显低于肌前法[17-18]，本组病例均采用前二种方法修补，这可能是本组术后复发率低的一个因素。② 补片与疝环边缘正常肌筋膜组织重叠多少也是影响术后复发率的一个重要因素，文献中报道的重叠范围多在 3 cm 左右，本组的重叠均在 5 cm 以上，这种边缘充足的重叠，可避免补片皱缩后面积减小而导致的复发。③ 补片修补后切口感染往往引起切口疝复发。文献[14]报道切口感染率为 9%，而本组的切口感染率仅为 3.57%，这无疑对降低术后复发是大有益处的。
腹腔镜切口疝修补术具有创伤小、恢复快的优点，王京立等[19]行腹腔镜辅助小切口腹壁巨大切口疝修补术取得了不错的效果。但笔者认为，对于巨大复杂切口疝最好不要行腹腔镜修补，其一是技术难度大，学习曲线长，易造成肠管等腹腔脏器的副损伤；其二是不利于腹壁整形；其三是操作困难导致修复不可靠，可能增加术后复发率。笔者的体会，直径在 10 cm 以下的切口疝是腹腔镜修补的较好适应证。本研究初步研究的经验表明，人工补片修补腹壁巨大复杂切口疝或缺损具有疼痛轻、恢复快、术后并发症少和复发率低的优点，但由于病例数仍较少，尚需进一步积累经验。
腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症，发生率为 2%～11%[1-2]。近年来，采用人工补片行腹壁切口疝无张力修补术已成为国内外普外科医生的首选，术后复发率降低至 2%～10%[3]，取得了良好的效果。但对于巨大切口疝（疝环直径≥10 cm 称为巨大切口疝[4]）的治疗仍较棘手。2003 年 2 月至 2016 年 2 月期间我科应用人工补片修补腹壁巨大复杂切口疝或缺损 112 例，获得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 112 例患者中男 68 例，女 44 例；年龄 32～84 岁，平均 63 岁。初发切口疝 56 例，复发性切口疝 34 例（其中修补 1 次 20 例，2 次 8 例，3 次 5 例，4 次 1 例），肿瘤切除后腹壁缺损 22 例。腹壁缺损长径 12～50 cm（平均 23 cm），宽径 9～32 cm（平均 15 cm）。其中 39 例切口疝伴肠瘘或肠造口旁疝，复发疝伴切口感染不愈合 3 例，术中同时行肠切除 20 例。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类标准（草案）[5]，本组病例均属于巨大切口疝或缺损。伴随病：前列腺肥大者 19 例，慢性支气管炎伴轻中度肺气肿 17 例，高血压病 38 例，肝硬化并少量腹水 3 例，糖尿病 23 例。同时有 2 种伴随病者 17 例，3 种伴随病者 8 例。脏器移植、垂体功能低下等原因长期服用皮质激素者 7 例。
1.2 修补材料
聚丙烯补片（Marlex 网片、Hermesh 网片和 Atrium 网片）、复合补片（Composix、Composix Kugel 和 Proceed 补片）和 Daulmesh 补片。Marlex 和 Composix 补片为巴德公司产品，Proceed 补片为 Johnson 公司产品，Daulmesh 补片为 Gore 公司产品，Hermesh 补片为赫美公司产品。
1.3 术前准备
对巨大切口疝术前 2 周开始将疝内容物回纳腹腔，用腹带逐步加压束扎，扩大腹腔容量。术前 1 d 常规肠道准备。
1.4 手术方法
手术均在全麻下施行，采用肌后腹膜前修补法和开腹腹膜内修补法。
1.4.1 肌后腹膜前修补法 切除原切口瘢痕，依次切开进入腹腔，寻找并游离疝囊，切开前鞘内缘，显露腹直肌内缘，钝性及锐性游离腹直肌肌后间隙达腹直肌外侧缘；若为非中线切口疝，则向外游离腹内斜肌或腹横肌后间隙达腋前线或腋中线。腹膜前间隙游离范围应超过疝环 5～6 cm。尽可能保留疝的腹膜囊，以保证能够完全关闭腹膜，使补片与腹腔内脏器之间有一个屏障，若切除腹壁肿瘤而腹膜缺损较大无法完全关闭时，可用大网膜覆盖遮挡腹膜缺损，以防补片与小肠接触而粘连，甚至引发肠瘘。将聚丙烯补片置于游离的腹膜前间隙以覆盖疝缺损，保证补片边缘超出疝环缘 5 cm 以上。用 2-0 的 Prolene 线间断缝合固定补片边缘，针间距离 3～4 cm，补片前放置 1～2 根引流管，1-0 的 Prolene 线连续缝合关闭疝环，若疝环缺损较大无法完全关闭，则用 2-0 的 Prolene 线将疝环缘与补片间断缝合固定，补片前皮下放置引流管 1 根，引流管接引流袋，关闭切口。
1.4.2 开腹腹膜内修补法 大部分浸润腹膜的腹壁肿瘤患者，因切除腹壁肿瘤后导致腹膜缺损较大，无法关闭腹膜，多采用腹膜内修补法。在腹壁和腹腔脏器间围绕疝环缘或缺损环边缘游离出 6～8 cm 的间隙，选择合适大小的复合补片，补片边缘超出缺损缘 5 cm。置入补片前，在补片记忆弹力环的四角上用 1-0 的 Prolene 线各缝合 1 针，缝针只穿过环的聚丙烯层，缝线暂不结扎。卷曲补片将其插入腹腔内，使补片的记忆弹力环完全展开铺平，边缘无卷曲。若发现补片没有位于疝缺损的中央，可用预置于补片四角的缝线牵拉调整，直到补片的中线位于缺损中央。将补片四角上预置缝线穿过腹膜和肌筋膜层，打结固定补片，在无张力情况下拉近缺损边缘，用 1-0 的 Prolene 缝线将缺损边缘缝合固定于补片前层聚丙烯网上。网前皮下放置 1 根乳胶管引流，戳孔引出作闭式引流。关闭切口。
1.5 术后处理
一般患者术后使用有效的抗生素 2～3 d，伴有污染创面者，术后抗生素使用时间适当延长。皮下引流管一般 3～5 d 拔除，渗液多者可适当延长。术后应严密监测呼吸、循环功能变化。术后 1 周可下床活动，2 周恢复日常活动。术后腹带束扎 3 个月。3～6 个月内禁止体育运动和重体力劳动。
2 结果
采用肌后腹膜前修补 63 例，开腹腹膜内修补 49 例。108 例患者术后切口一期愈合；4 例发生切口感染，其中 1 例使用复合补片修补术后切口感染而长期不愈合的患者经取出补片后愈合，3 例使用聚丙烯补片切口感染者未取出补片经换药后痊愈。7 例发生皮下积液经抽吸压迫后积液消失。39 例患者术后近期修补区有牵拉感；17 例患者有轻度的刺痛感，15 例在 1 个月内消失，2 例在 6 个月消失。105 例患者术后 1 个月恢复正常生活和工作。全组患者均在术后 1 个月、3 个月及每年回我科门诊复查，行体格检查，间断复查腹部 CT。获得随访者 102 例，随访时间 9～156 个月（平均 78.6 个月），复发 3 例，复发率为 2.94%，其中 2 例为使用聚丙烯补片术后切口感染患者，1 例为使用复合补片术后切口感染取出补片患者。
3 讨论
切口疝的发生率和复发率居高不下[6]，切口裂开和感染者发病率可达 40%[7]，切口感染也是疝复发的独立危险因素[8]，与肥胖、高龄、糖尿病、心肺功能不全等也相关[9]。在近 20 年里，疝修补材料和修补技术发展非常迅速，特别是多种补片相继问世，为疝和腹壁外科医生处理巨大复杂疝和缺损提供了有力武器，使一些过去无法治疗的病例得到了很好医治。
然而目前在国内，有关疝的现代修补技术和材料学发展并非为所有腹部外科医生所了解，致使许多复杂巨大的腹壁疝和肿瘤得不到及时和合理的治疗，患者长期遭受疾病的折磨。在笔者治疗的患者中有许多类似的病例，如有的采用组织对组织修补后多次复发，本组有 1 例修补复发达 4 次。得不到及时治疗的另一个原因是有些患者寻医走入了误区，认为肿瘤一定要去肿瘤专科医院就医，而不知道腹壁肿瘤现在是一个属于交叉学科的疾病。随着学科的发展，国内已成立了多家疝和腹壁外科研究和治疗中心，已有不少外科医师从事于这一领域的基础和临床研究，并取得了显著的成绩。
伴有污染创面情况下应用非吸收生物材料一直被视为禁忌证。然而自 20 世纪 60 年代始，不断有人尝试在有污染或感染情况下使用生物材料修补腹壁疝和缺损，其中不乏取得满意结果的报道[10]，该报道中所应用材料均为聚丙烯网片，该网片属于大孔补片，具有网格稀疏、引流通畅、血液及细菌不易积贮其中的优点，更重要的是巨噬细胞及抗生素可渗透其中而杀灭细菌和清除坏死组织，故不易发生感染，即使发生感染也不需取出，因此目前大部分疝和腹壁外科专家不反对在伴有污染创面的情况使用大孔的聚丙烯补片。
然而，在伴有污染创面情况下使用微孔的补片或含有微孔材料的复合补片争议仍较大。少部分疝学家认为，在充分术前准备和术中细心处理情况下可以使用，但大部分学者持反对态度[11-12]，其理由为微孔补片利于细菌存留其中，而纤维细胞及巨噬细胞不易渗入，因此易于导致感染，而感染后细菌不易清除，伤口久治不愈，必须将补片去除才可愈合，本研究中收治的患者中有数例类似病例。
在临床上，当腹壁缺损较大又无腹膜和大网膜覆盖，或术中偶然将肠管损伤，此时，即使伴有创面污染，术者也面临着不得不使用微孔补片或含有微孔材料的复合补片的境地。在这种情况下如何合理地选择和使用好这类补片，尽可能少或不发生切口感染并发症在很大程度上依赖于术者的处理经验，并且我们已有成功的经验[13-14]。过去 8 年多的时间里，我们应用含微孔材料的复合补片修补伴有污染创面的腹壁疝或缺损 29 例，仅有 1 例患者出现切口感染，其余患者的切口均一期愈合，且未发生近期和远期切口感染。
我们认为，伴有污染创面的情况下使用微孔补片应做好以下 3 点：① 做好围手术期准备。术前对感染灶要进行彻底清创，通畅引流，以减轻或局限炎症。对造口旁疝，应在术前 1 周进行造口周围清洗消毒。做好充分的肠道准备，术前 2 d 即开始禁食，肠道准备尽可能达到清洁，这样可以大大减少术中创面污染的风险。② 术中仔细操作，小心处理造瘘口及肠腔内的溢液。我们通常用 2% 的碘伏消毒造瘘口及周围皮肤，再将碘伏纱布塞入造瘘口内，最后用无菌输液贴膜封盖造瘘口及周围皮肤，以防止术中肠液经瘘口溢出污染术区，若有肠液溢入腹腔，则用含灭滴灵的生理盐水将其冲洗干净。③ 术后处理。术后适当延长预防性抗生素的使用时间。由于皮下积液和积血容易引起切口感染，故术中应在补片前间隙或皮下创面放置引流管 2～3 根，具体根据术区创面大小及渗出情况决定引流管数量，引流管需剪多个侧孔以覆盖整个创面，保证通畅引流，术后根据引流量来决定拔除引流管的时间，一般待引流量少于 10 mL/d 时可拔除，拔管前可行 B 超检查了解腹壁积液情况。本组患者中，引流管放置时间最长达 15 d，无不良后果。拨除引流管后仍要注意局部有无积液和积血，若发现积液和积血要随时在 B 超定位下抽吸及腹带加压固定。
目前文献[15-16]报道，应用生物材料修补切口疝术后 3 年以上复发率为 5%～20%，本组患者平均 78.6 个月的复发率为 2.94%，低于文献报道。我们认为本组的复发率低与以下 3 个方面因素有关：① 临床观察表明，肌后及腹内置补片修补术后复发率明显低于肌前法[17-18]，本组病例均采用前二种方法修补，这可能是本组术后复发率低的一个因素。② 补片与疝环边缘正常肌筋膜组织重叠多少也是影响术后复发率的一个重要因素，文献中报道的重叠范围多在 3 cm 左右，本组的重叠均在 5 cm 以上，这种边缘充足的重叠，可避免补片皱缩后面积减小而导致的复发。③ 补片修补后切口感染往往引起切口疝复发。文献[14]报道切口感染率为 9%，而本组的切口感染率仅为 3.57%，这无疑对降低术后复发是大有益处的。
腹腔镜切口疝修补术具有创伤小、恢复快的优点，王京立等[19]行腹腔镜辅助小切口腹壁巨大切口疝修补术取得了不错的效果。但笔者认为，对于巨大复杂切口疝最好不要行腹腔镜修补，其一是技术难度大，学习曲线长，易造成肠管等腹腔脏器的副损伤；其二是不利于腹壁整形；其三是操作困难导致修复不可靠，可能增加术后复发率。笔者的体会，直径在 10 cm 以下的切口疝是腹腔镜修补的较好适应证。本研究初步研究的经验表明，人工补片修补腹壁巨大复杂切口疝或缺损具有疼痛轻、恢复快、术后并发症少和复发率低的优点，但由于病例数仍较少，尚需进一步积累经验。