引用本文： 王国森, 周建平, 盛伟伟, 董明. 手辅助腹腔镜与标准腹腔镜右半结肠切除术疗效比较的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 562-571. doi: 10.7507/1007-9424.201610050 复制
腹腔镜结直肠手术可以取得与开腹结直肠手术相似的肿瘤学结果[1]。目前常用的术式包括标准腹腔镜手术和手辅助腹腔镜手术，手辅助腹腔镜手术的雏形是由 Boland 等[2]于 1992 年提出的。有文献[3]报道，与标准腹腔镜结直肠切除术比较，手辅助腹腔镜结直肠切除术有利于牵拉分离肠管，但是手在腹腔内操作容易遮挡视野。目前关于标准腹腔镜手术与手辅助腹腔镜手术的对照研究也陆续被报道，但各研究间得出的结果不尽相同，并且单个研究的样本量均较小，证据强度不足。因此，本研究对标准腹腔镜右半结肠术（standard laparos-copic right hemicolectomy，SLC）与手辅助腹腔镜右半结肠切除术（hand assisted laparoscopic right hemicolectomy，HALC）有必要进行一项 meta 分析，旨在对 HALC 和 SLC 的临床疗效做进一步的评价。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准 ① 研究对象为行右半结肠切除术的患者。② 研究中比较了 HALC 和 SLC 的疗效。③ 研究类型为随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）或非随机对照研究（non-randomized comparative studies，NRCs）。④ 结局指标至少包括术中指标、术后恢复情况、术后并发症、肿瘤学指标、随访结果等指标中的一项。⑤ 若有重复发表的文献，选最新的一篇。
1.1.2 排除标准 ① 研究对象行其他类型的结直肠手术。② 综述、信件、会议摘要等。③ 结局指标未提供具体数值或数据无法合并。
1.2 检索策略
采用计算机检索 CNKI、CBM、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 等数据库，中文检索词为（“手辅助”或“手辅助腹腔镜”或“手辅助腹腔镜手术”）和（“腹腔镜”或“腹腔镜手术”和“结肠”或“右半结肠”或“右半结肠切除术”），英文检索词为（“hand-assisted” OR “hand-assisted laparoscopic” OR “hand-assisted laparoscopic surgery”） AND （“laparoscopic” OR “lapa-roscopic-assisted” OR “laparoscopy”） AND （“colon” OR “right-sided colon” OR “right colec-tomy”）。使用数据库中“相关检索”功能拓宽检索范围，并检索纳入文献的参考文献。时间范围为 1990 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 9 日。
1.3 文献筛选
由 2 名研究者独立按照事先制订的纳入标准和排除标准筛选文献并交叉核对，意见不一致时通过讨论解决。首先使用 Endnote 文献管理软件去除重复文献，通过阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，然后阅读全文，确定最终纳入的文献。
1.4 资料提取
按照预先设计的表格提取资料，由 2 名研究者独立进行并交叉核对数据结果。若遇分歧，通过查阅原始文献并讨论解决。提取以下资料：① 一般资料，包括作者、国家和诊断。② 患者基本资料，包括病例数，年龄，性别比，体质量指数（body mass index，BMI），美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，术前腹部手术史和肿瘤 TNM 分期。③ 结局指标，包括术中指标、术后恢复情况、术后并发症、肿瘤学指标和随访结果。
1.5 质量评价
RCTs 按照 Cochrane 风险偏倚评估工具（Cochrane collaboration tool for assessing risk of bias）[4]进行质量评价，NRCs 按照纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]进行质量评价。
1.6 统计学方法
采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 进行统计学分析。二分类变量和连续性变量分别采用比值比（odds ratio，OR）和加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为合并效应量，以 95% 可信区间（confidence interval，CI）表示，结局指标的检验水准α=0.05。首先对合并结果进行异质性检验，若各研究间无明显异质性（P>0.05，I2≤50%）则采用固定效应模型进行 meta 分析；若存在明显异质性（P<0.05，I2>50%）则分析其异质性的来源并采用随机效应模型进行 meta 分析。最终结果用森林图表示。在数据提取过程中，如连续性变量以中位数及可信区间表示，我们则估计均数和中位数相等，当样本量≤70 时标准差为全距的 1/4，当样本量>70 时标准差则为全距的 1/6[6]。
2 结果
2.1 文献筛选结果
最终纳入 9 篇文献[7-15]，共 976 例患者，其中 HALC 组 480 例，SLC 组 496 例，文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的一般资料和 2 组患者的基本资料见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和 NOS 质量评分
2.3 纳入研究的质量评价结果
纳入研究中仅 Ng 等[8]为RCT，Cochrane 风险偏倚评估结果为：选择偏倚为低风险，随访偏倚为低风险，报告偏倚为低风险，其他偏倚不清楚；其余 8 篇NRCs[7,9-15]则采用 NOS 进行质量评价，结果见表 1。
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术中指标 所有研究均顺利完成手术，无术中死亡发生。术中指标的 meta 分析结果显示，HALC 组的手术时间明显短于 SLC 组〔WMD=–12.74，95%CI（–23.57，–1.90），P=0.02〕，见图 2；HALC 组的切口长度明显长于 SLC 组〔WMD=1.64，95%CI（1.18，2.10），P<0.000 01〕，见图 3；2 组的中转率比较差异无统计学意义〔OR=1.11，95%CI（0.59，2.07），P=0.75〕，见图 4。
图2
HALC 组与 SLC 组手术时间的 meta 分析结果比较
图3
HALC 组与 SLC 组切口长度的 meta 分析结果比较
图4
HALC 组与 SLC 组中转率的 meta 分析结果比较
2.4.2 术后恢复情况 meta 分析结果显示，HALC 组的住院时间比 SLC 组长〔WMD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.04〕，见图 5；2 组在肠功能恢复时间〔WMD=0.10，95%CI（–0.10，0.30），P=0.34〕、进食时间〔WMD=0.12，95%CI（–0.13，0.37），P=0.34〕和住院期间再手术率〔OR=1.06，95%CI（0.28，4.01），P=0.93〕比较差异无统计学意义，见图 6～8。
图5
HALC 组与 SLC 组住院时间的 meta 分析结果比较
图6
HALC 组与 SLC 组肠功能恢复时间的 meta 分析结果比较
图7
HALC 组与 SLC 组进食时间的 meta 分析结果比较
图8
HALC 组与 SLC 组住院期间再手术率的 meta 分析结果比较
2.4.3 术后并发症 meta 分析结果显示，HALC 组与 SLC 组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义〔OR=1.09，95%CI（0.77，1.55），P=0.62〕，见图 9。进一步分析 HALC 组与 SLC 组的具体的并发症，如切口感染〔OR=1.07，95%CI（0.64，1.77），P=0.80〕、吻合口瘘〔OR=0.61，95%CI（0.21，1.72），P=0.35〕和肠梗阻〔OR=1.65，95%CI（0.86，3.17），P=0.13〕发生率比较差异均无统计学意义，见图 10。
图9
HALC 组与 SLC 组术后总并发症发生率的 meta 分析结果比较
图10
HALC 组与 SLC 组切口感染、吻合口瘘和肠梗阻的 meta 分析结果比较
2.4.4 肿瘤学指标 meta 分析结果显示，HALC 组与 SLC 组的淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义〔WMD=–0.32，95%CI（–1.57，0.93），P=0.61〕，见图 11。
图11
HALC 组与 SLC 组淋巴结清扫数目的 meta 分析结果比较
2.4.5 随访结果 ① 术后复发率和死亡率的meta 分析结果显示，HALC 和 SLC 在术后复发率 〔OR=0.92，95%CI（0.41，2.09），P=0.85〕和死亡率〔OR=1.01，95%CI（0.48，2.16），P=0.97〕比较差异无统计学意义，见图 12。② 在远期生存率方面，孙小华等[12]报道 HALC 组和 SLC 组的 3 年无病生存率分别为 89.0% 和 86.8%，邱辉忠等[15]研究结果为 91.3% 和 87.9%；而对于5 年生存率的对比，Ng 等[8]报道 HALC 组和 SLC 组的 5 年总生存率分别为 83% 和 80%，Bae 等[7]报道HALC 组和 SLC 组的 5 年总生存率分别为 87.3% 和 86.4%，5 年无病生存率分别为 75.2% 和 78.0%。
图12
HALC 组与 SLC 组术后复发率和死亡率的 meta 分析结果比较
3 讨论
1991 年 Jacobs 等[16]报道首例腹腔镜结肠切除术。随后经过多年的临床实践证明，腹腔镜手术可以取得与开腹手术相似的肿瘤学结果[1]，而且患者术后恢复快、疼痛轻、切口并发症少[17]。对于右半结肠，由于其毗邻脏器多、解剖关系复杂，并且腹腔镜手术学习曲线长，术中缺乏触觉反馈，手术难度较大，因而目前 SLC 的发展较腹腔镜乙状结肠和直肠切除术缓慢。
HALC 根据 SLC 的不足，将手插入腹腔以完成手术，相比于 SLC，HALC 恢复了术中手的触觉反馈，缩短了学习曲线[18]，并且手术时间短、中转率低，两者的术后恢复情况及远期肿瘤学效果相似[19]；不过另一方面，手在腹腔内操作容易遮挡视野。关于 HALC 和 SLC 的对照研究得出的结果不尽相同，如手术时间方面，有 3 篇研究结果显示 HALC 优于 SLC[13-15]，而其余研究则显示两者之间的差异无统计学意义[7-12]；在住院时间和肠功能恢复方面，仅石刚等[14]的研究结果显示 SLC 优于 HALC；对于淋巴结清扫数目，仅邱辉忠等[15]研究显示 SLC 比 HALC 多，其余研究[7-11]结果显示两者比较差异无统计学意义。
本研究对HALC与SLC的治疗效果进行了 meta 分析，其结果显示，相比于 SLC 组，HALC 组手术时间短，但切口长度及住院时间长，差异具有统计学意义（P<0.05）。2 组在中转率、肠功能恢复时间、进食时间、住院期间再手术率、术后并发症和淋巴结清扫数目方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。对于远期随访结果，2 组的 3 年生存率为 90% 左右，5 年生存率为 80% 左右，在复发率和死亡率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
对于手术切口的选择，HALC 在脐部作一切口，用于放置手辅助器，辅助手通过手辅助器插入腹腔协助完成手术，恢复了术中手的触觉反馈，因此加快了肠管的分离及切除，缩短了手术时间；另一方面，在肠管体外吻合时，手辅助器可以较好保护切口，而腹腔镜手术在后期做一小切口，用于标本的取出及肠管体外吻合。Meijer 等[20]分析手术录像发现，手术过程中的手辅助腹腔镜手术的“有效动作比”为 0.71，而标准腹腔镜手术为 0.55，从而解释了手辅助腹腔镜手术的手术时间缩短的原因。Leblanc 等[21]进行的一项模拟手术，显示手辅助腹腔镜手术主要在肠管游离和吻合方面缩短了手术时间。
大多数病例中转的原因是肿瘤侵犯周围脏器或术后腹腔粘连。本研究结果显示，HALC 组和 SLC 组的中转率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Moloo 等[22]通过对 3 篇RCT进行系统评价，表明在结直肠手术中，手辅助腹腔镜手术的中转率比标准腹腔镜手术低。值得注意的是，腹腔镜手术可中转为手辅助腹腔镜手术，Myers 等[23]研究中，腹腔镜手术组有 92 例患者行中转手术，其中 15 例患者中转为手辅助腹腔镜手术，表明手辅助腹腔镜手术更适用于复杂情况下的手术。
理论上认为，手辅助腹腔镜手术由于术者手插入腹腔，可能会对腹膜及肠管造成一定的机械损伤，导致术后肠蠕动延迟，易产生肠粘连、肠梗阻等，而且在操作过程中手对腹壁不断挤压和摩擦，可能会增加术后切口感染概率。本研究的 meta 分析结果显示，2 组在肠功能恢复时间、进食时间、术后切口感染和肠梗阻发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明手辅助腹腔镜手术并不会影响患者术后肠功能恢复及切口相关并发症，对于住院期间再手术率及术后总并发症发生率 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
肿瘤的根治性评价指标主要包括足够的手术切缘以及淋巴结清扫范围和数目。对于恶性肿瘤患者，手辅助腹腔镜手术与标准腹腔镜手术一样，采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管以及相应的结肠系膜并清扫周围淋巴结，并不改变传统根治手术的方式。本研究通过对恶性病例进行合并分析，显示 HALC 组和 SLC 组的淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。对于评价肿瘤根治手术质量的重要指标，如复发率、死亡率和生存率，2 组比较差异亦无统计学意义（P>0.05），表明 HALC 与 SLC 的肿瘤根治效果相似。邱辉忠等[15]报道 SLC 淋巴结清扫数目比 HALC 多，可能与其在两种术式中采用不同的解剖入路和淋巴结清扫方式有关。
本研究对HALC和SLC临床效果比较进行的meta分析存在以下不足：① 仅纳入了 1 篇RCT[13]，其余均为NRCs，增加了临床异质性，导致证据强度降低。② 虽然大部分研究组间的基线一致，但是某些研究并未能详细描述患者的基线特点，并且有 2 篇研究[14-15]纳入的患者既有良性病例又有恶性病例，其余 7 篇研究纳入的患者均为恶性病例；另外纳入的研究来自不同的国家，增加了研究间异质性的来源。③ 对于某些指标，由于研究间异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，降低了证据强度。因此，需要更多的前瞻性RCT进一步论证 HALC 和 SLC 的临床疗效。
综上所述，HALC 与 SLC 均能取得较好的微创效果及肿瘤根治性，HALC 主要在手术时间方面体现出优势，而 SLC 主要在切口长度和住院时间方面体现出优势。因此，对于右半结肠切除术，HALC 可作为微创术式的一个选择。
腹腔镜结直肠手术可以取得与开腹结直肠手术相似的肿瘤学结果[1]。目前常用的术式包括标准腹腔镜手术和手辅助腹腔镜手术，手辅助腹腔镜手术的雏形是由 Boland 等[2]于 1992 年提出的。有文献[3]报道，与标准腹腔镜结直肠切除术比较，手辅助腹腔镜结直肠切除术有利于牵拉分离肠管，但是手在腹腔内操作容易遮挡视野。目前关于标准腹腔镜手术与手辅助腹腔镜手术的对照研究也陆续被报道，但各研究间得出的结果不尽相同，并且单个研究的样本量均较小，证据强度不足。因此，本研究对标准腹腔镜右半结肠术（standard laparos-copic right hemicolectomy，SLC）与手辅助腹腔镜右半结肠切除术（hand assisted laparoscopic right hemicolectomy，HALC）有必要进行一项 meta 分析，旨在对 HALC 和 SLC 的临床疗效做进一步的评价。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准 ① 研究对象为行右半结肠切除术的患者。② 研究中比较了 HALC 和 SLC 的疗效。③ 研究类型为随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）或非随机对照研究（non-randomized comparative studies，NRCs）。④ 结局指标至少包括术中指标、术后恢复情况、术后并发症、肿瘤学指标、随访结果等指标中的一项。⑤ 若有重复发表的文献，选最新的一篇。
1.1.2 排除标准 ① 研究对象行其他类型的结直肠手术。② 综述、信件、会议摘要等。③ 结局指标未提供具体数值或数据无法合并。
1.2 检索策略
采用计算机检索 CNKI、CBM、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 等数据库，中文检索词为（“手辅助”或“手辅助腹腔镜”或“手辅助腹腔镜手术”）和（“腹腔镜”或“腹腔镜手术”和“结肠”或“右半结肠”或“右半结肠切除术”），英文检索词为（“hand-assisted” OR “hand-assisted laparoscopic” OR “hand-assisted laparoscopic surgery”） AND （“laparoscopic” OR “lapa-roscopic-assisted” OR “laparoscopy”） AND （“colon” OR “right-sided colon” OR “right colec-tomy”）。使用数据库中“相关检索”功能拓宽检索范围，并检索纳入文献的参考文献。时间范围为 1990 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 9 日。
1.3 文献筛选
由 2 名研究者独立按照事先制订的纳入标准和排除标准筛选文献并交叉核对，意见不一致时通过讨论解决。首先使用 Endnote 文献管理软件去除重复文献，通过阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，然后阅读全文，确定最终纳入的文献。
1.4 资料提取
按照预先设计的表格提取资料，由 2 名研究者独立进行并交叉核对数据结果。若遇分歧，通过查阅原始文献并讨论解决。提取以下资料：① 一般资料，包括作者、国家和诊断。② 患者基本资料，包括病例数，年龄，性别比，体质量指数（body mass index，BMI），美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，术前腹部手术史和肿瘤 TNM 分期。③ 结局指标，包括术中指标、术后恢复情况、术后并发症、肿瘤学指标和随访结果。
1.5 质量评价
RCTs 按照 Cochrane 风险偏倚评估工具（Cochrane collaboration tool for assessing risk of bias）[4]进行质量评价，NRCs 按照纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]进行质量评价。
1.6 统计学方法
采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 进行统计学分析。二分类变量和连续性变量分别采用比值比（odds ratio，OR）和加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为合并效应量，以 95% 可信区间（confidence interval，CI）表示，结局指标的检验水准α=0.05。首先对合并结果进行异质性检验，若各研究间无明显异质性（P>0.05，I2≤50%）则采用固定效应模型进行 meta 分析；若存在明显异质性（P<0.05，I2>50%）则分析其异质性的来源并采用随机效应模型进行 meta 分析。最终结果用森林图表示。在数据提取过程中，如连续性变量以中位数及可信区间表示，我们则估计均数和中位数相等，当样本量≤70 时标准差为全距的 1/4，当样本量>70 时标准差则为全距的 1/6[6]。
2 结果
2.1 文献筛选结果
最终纳入 9 篇文献[7-15]，共 976 例患者，其中 HALC 组 480 例，SLC 组 496 例，文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的一般资料和 2 组患者的基本资料见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和 NOS 质量评分
2.3 纳入研究的质量评价结果
纳入研究中仅 Ng 等[8]为RCT，Cochrane 风险偏倚评估结果为：选择偏倚为低风险，随访偏倚为低风险，报告偏倚为低风险，其他偏倚不清楚；其余 8 篇NRCs[7,9-15]则采用 NOS 进行质量评价，结果见表 1。
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术中指标 所有研究均顺利完成手术，无术中死亡发生。术中指标的 meta 分析结果显示，HALC 组的手术时间明显短于 SLC 组〔WMD=–12.74，95%CI（–23.57，–1.90），P=0.02〕，见图 2；HALC 组的切口长度明显长于 SLC 组〔WMD=1.64，95%CI（1.18，2.10），P<0.000 01〕，见图 3；2 组的中转率比较差异无统计学意义〔OR=1.11，95%CI（0.59，2.07），P=0.75〕，见图 4。
图2
HALC 组与 SLC 组手术时间的 meta 分析结果比较
图3
HALC 组与 SLC 组切口长度的 meta 分析结果比较
图4
HALC 组与 SLC 组中转率的 meta 分析结果比较
2.4.2 术后恢复情况 meta 分析结果显示，HALC 组的住院时间比 SLC 组长〔WMD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.04〕，见图 5；2 组在肠功能恢复时间〔WMD=0.10，95%CI（–0.10，0.30），P=0.34〕、进食时间〔WMD=0.12，95%CI（–0.13，0.37），P=0.34〕和住院期间再手术率〔OR=1.06，95%CI（0.28，4.01），P=0.93〕比较差异无统计学意义，见图 6～8。
图5
HALC 组与 SLC 组住院时间的 meta 分析结果比较
图6
HALC 组与 SLC 组肠功能恢复时间的 meta 分析结果比较
图7
HALC 组与 SLC 组进食时间的 meta 分析结果比较
图8
HALC 组与 SLC 组住院期间再手术率的 meta 分析结果比较
2.4.3 术后并发症 meta 分析结果显示，HALC 组与 SLC 组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义〔OR=1.09，95%CI（0.77，1.55），P=0.62〕，见图 9。进一步分析 HALC 组与 SLC 组的具体的并发症，如切口感染〔OR=1.07，95%CI（0.64，1.77），P=0.80〕、吻合口瘘〔OR=0.61，95%CI（0.21，1.72），P=0.35〕和肠梗阻〔OR=1.65，95%CI（0.86，3.17），P=0.13〕发生率比较差异均无统计学意义，见图 10。
图9
HALC 组与 SLC 组术后总并发症发生率的 meta 分析结果比较
图10
HALC 组与 SLC 组切口感染、吻合口瘘和肠梗阻的 meta 分析结果比较
2.4.4 肿瘤学指标 meta 分析结果显示，HALC 组与 SLC 组的淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义〔WMD=–0.32，95%CI（–1.57，0.93），P=0.61〕，见图 11。
图11
HALC 组与 SLC 组淋巴结清扫数目的 meta 分析结果比较
2.4.5 随访结果 ① 术后复发率和死亡率的meta 分析结果显示，HALC 和 SLC 在术后复发率 〔OR=0.92，95%CI（0.41，2.09），P=0.85〕和死亡率〔OR=1.01，95%CI（0.48，2.16），P=0.97〕比较差异无统计学意义，见图 12。② 在远期生存率方面，孙小华等[12]报道 HALC 组和 SLC 组的 3 年无病生存率分别为 89.0% 和 86.8%，邱辉忠等[15]研究结果为 91.3% 和 87.9%；而对于5 年生存率的对比，Ng 等[8]报道 HALC 组和 SLC 组的 5 年总生存率分别为 83% 和 80%，Bae 等[7]报道HALC 组和 SLC 组的 5 年总生存率分别为 87.3% 和 86.4%，5 年无病生存率分别为 75.2% 和 78.0%。
图12
HALC 组与 SLC 组术后复发率和死亡率的 meta 分析结果比较
3 讨论
1991 年 Jacobs 等[16]报道首例腹腔镜结肠切除术。随后经过多年的临床实践证明，腹腔镜手术可以取得与开腹手术相似的肿瘤学结果[1]，而且患者术后恢复快、疼痛轻、切口并发症少[17]。对于右半结肠，由于其毗邻脏器多、解剖关系复杂，并且腹腔镜手术学习曲线长，术中缺乏触觉反馈，手术难度较大，因而目前 SLC 的发展较腹腔镜乙状结肠和直肠切除术缓慢。
HALC 根据 SLC 的不足，将手插入腹腔以完成手术，相比于 SLC，HALC 恢复了术中手的触觉反馈，缩短了学习曲线[18]，并且手术时间短、中转率低，两者的术后恢复情况及远期肿瘤学效果相似[19]；不过另一方面，手在腹腔内操作容易遮挡视野。关于 HALC 和 SLC 的对照研究得出的结果不尽相同，如手术时间方面，有 3 篇研究结果显示 HALC 优于 SLC[13-15]，而其余研究则显示两者之间的差异无统计学意义[7-12]；在住院时间和肠功能恢复方面，仅石刚等[14]的研究结果显示 SLC 优于 HALC；对于淋巴结清扫数目，仅邱辉忠等[15]研究显示 SLC 比 HALC 多，其余研究[7-11]结果显示两者比较差异无统计学意义。
本研究对HALC与SLC的治疗效果进行了 meta 分析，其结果显示，相比于 SLC 组，HALC 组手术时间短，但切口长度及住院时间长，差异具有统计学意义（P<0.05）。2 组在中转率、肠功能恢复时间、进食时间、住院期间再手术率、术后并发症和淋巴结清扫数目方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。对于远期随访结果，2 组的 3 年生存率为 90% 左右，5 年生存率为 80% 左右，在复发率和死亡率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
对于手术切口的选择，HALC 在脐部作一切口，用于放置手辅助器，辅助手通过手辅助器插入腹腔协助完成手术，恢复了术中手的触觉反馈，因此加快了肠管的分离及切除，缩短了手术时间；另一方面，在肠管体外吻合时，手辅助器可以较好保护切口，而腹腔镜手术在后期做一小切口，用于标本的取出及肠管体外吻合。Meijer 等[20]分析手术录像发现，手术过程中的手辅助腹腔镜手术的“有效动作比”为 0.71，而标准腹腔镜手术为 0.55，从而解释了手辅助腹腔镜手术的手术时间缩短的原因。Leblanc 等[21]进行的一项模拟手术，显示手辅助腹腔镜手术主要在肠管游离和吻合方面缩短了手术时间。
大多数病例中转的原因是肿瘤侵犯周围脏器或术后腹腔粘连。本研究结果显示，HALC 组和 SLC 组的中转率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Moloo 等[22]通过对 3 篇RCT进行系统评价，表明在结直肠手术中，手辅助腹腔镜手术的中转率比标准腹腔镜手术低。值得注意的是，腹腔镜手术可中转为手辅助腹腔镜手术，Myers 等[23]研究中，腹腔镜手术组有 92 例患者行中转手术，其中 15 例患者中转为手辅助腹腔镜手术，表明手辅助腹腔镜手术更适用于复杂情况下的手术。
理论上认为，手辅助腹腔镜手术由于术者手插入腹腔，可能会对腹膜及肠管造成一定的机械损伤，导致术后肠蠕动延迟，易产生肠粘连、肠梗阻等，而且在操作过程中手对腹壁不断挤压和摩擦，可能会增加术后切口感染概率。本研究的 meta 分析结果显示，2 组在肠功能恢复时间、进食时间、术后切口感染和肠梗阻发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明手辅助腹腔镜手术并不会影响患者术后肠功能恢复及切口相关并发症，对于住院期间再手术率及术后总并发症发生率 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
肿瘤的根治性评价指标主要包括足够的手术切缘以及淋巴结清扫范围和数目。对于恶性肿瘤患者，手辅助腹腔镜手术与标准腹腔镜手术一样，采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管以及相应的结肠系膜并清扫周围淋巴结，并不改变传统根治手术的方式。本研究通过对恶性病例进行合并分析，显示 HALC 组和 SLC 组的淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。对于评价肿瘤根治手术质量的重要指标，如复发率、死亡率和生存率，2 组比较差异亦无统计学意义（P>0.05），表明 HALC 与 SLC 的肿瘤根治效果相似。邱辉忠等[15]报道 SLC 淋巴结清扫数目比 HALC 多，可能与其在两种术式中采用不同的解剖入路和淋巴结清扫方式有关。
本研究对HALC和SLC临床效果比较进行的meta分析存在以下不足：① 仅纳入了 1 篇RCT[13]，其余均为NRCs，增加了临床异质性，导致证据强度降低。② 虽然大部分研究组间的基线一致，但是某些研究并未能详细描述患者的基线特点，并且有 2 篇研究[14-15]纳入的患者既有良性病例又有恶性病例，其余 7 篇研究纳入的患者均为恶性病例；另外纳入的研究来自不同的国家，增加了研究间异质性的来源。③ 对于某些指标，由于研究间异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，降低了证据强度。因此，需要更多的前瞻性RCT进一步论证 HALC 和 SLC 的临床疗效。
综上所述，HALC 与 SLC 均能取得较好的微创效果及肿瘤根治性，HALC 主要在手术时间方面体现出优势，而 SLC 主要在切口长度和住院时间方面体现出优势。因此，对于右半结肠切除术，HALC 可作为微创术式的一个选择。
