引用本文： 岳平, 张金铎, 把永江, 白冰, 林延延, 孟文勃, 李汛. 胆管恶性梗阻术前减黄的现状及进展. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 644-648. doi: 10.7507/1007-9424.201609012 复制
胆管恶性梗阻是指肝胆胰系统恶性肿瘤直接侵犯或压迫肝外胆管导致的胆管梗阻，根据肿瘤起源及梗阻部位一般分为低位胆管梗阻及高位胆管梗阻，前者指肝总管至十二指肠乳头的胆管梗阻，常见疾病有胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌等；后者通常指肝门部胆管癌所致的胆管梗阻，部分胆囊癌可向肝门部浸润发展或侵犯肝脏，也可致高位胆管梗阻[1-2]。恶性梗阻性黄疸时胆汁排出受阻，同时合并肿瘤性因素，可造成机体一系列病理生理紊乱，如胆管感染、肝肾功能、凝血功能障碍、肠道屏障功能减退、甚至出现内毒素血症等。在这些病理状态下，患者对手术的耐受力会降低，易发生吻合口漏、肝肾功能衰竭、消化道大出血等严重的术后并发症，术后院内病死率增加[3]。目前，切除和引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段，现就胆管恶性梗阻术前减黄的研究现状及进展做一探讨。
1 术前是否减黄
对于胆管恶性梗阻在行根治性术前是否需行减黄处理至今仍存在很大的争议。20 世纪 70、80 年代便有学者[4-5]报道了术前减黄可以有效地提高患者对手术的耐受力，明显降低术后的感染率和病死率。之后，术前减黄的观念被广泛接受，认为术前减黄降低了血清胆红素水平，可以提高肝功能、改善营养状况，同时恢复受损的消化及免疫系统功能[6-8]。但随后的一些前瞻性和回顾性研究对一期手术与术前减黄后手术进行比较，得出的结果却不尽相同，甚至有研究[9-10]还认为术前减黄可以导致肿瘤扩散转移，出现减黄并发症，如胰腺炎、胆管感染、出血、腹腔粘连等，为后续手术带来困难，延长住院时间并增加住院费用。van der Gaag 等[11]对 202 例胰头癌患者根据术前是否行减黄分为术前引流组（106 例）和直接手术组（96 例），其结果显示，2 组患者的围手术期病死率和住院时间比较差异无统计学意义，术前引流组和直接手术组术后并发症发生率分别为 74%（75 例）和 39%（37 例），差异有统计学意义（P<0.001），其中术中还发现术前胆管引流等操作可造成胆管壁炎症及水肿，可能增加手术后并发症的发生率。Moole 等[12]检索了 2 230 篇关于术前减黄的文章，最终根据研究目的筛选了其中的 26 篇，发现在需要外科手术的胆管恶性疾病中术前减黄比直接手术具有更低的不良事件发生率，然而该研究存在其局限性，26 篇文献中有 8 篇 RCT，1 篇回顾性队列研究，1 篇单中心临床观察，其余 16 篇均为回顾性研究，其中包含一些 80 年代的文献，文中术前引流组含有大量经内镜胆管塑料支架引流术病例，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并发症发生率较高且支架再梗阻发生率较高，手术组纳入了一些非根治性手术（如 Bypass 术），其并发症发生率低于胰十二指肠切除术。Chen 等[13]综合分析了 2015 年之前有关术前减黄并发症的 36 篇文献，共 6 286 例患者进入了研究，结果显示，术前减黄与否在术后死亡率、发病率、腹腔脓肿、败血症、出血、胰漏及胆漏方面比较差异均无统计学意义，术前减黄易导致术后感染、胃排空障碍等并发症。
目前虽然未能证实术前引流减黄对于可手术切除肿瘤患者有明显的益处，但是反对的声音也不具备充分的证据，因此，对胆管恶性梗阻是否需要术前减黄仍缺乏统一认识，在临床工作中，应结合患者术前的具体情况选择性减黄，使患者平稳度过围手术期。
2 术前减黄指征的选择
国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。有研究[14]认为，轻度黄疸无需减黄，只有当总胆红素＞300 μmol/L 或 CT 提示有远处转移无法行根治性切除时建议术前引流。参照肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013 版）[15]，对于黄疸时间长或伴有胆管炎、营养不良、血清胆红素>200 μmol/L 且需要做大范围肝切除术（切除肝叶>60%）的患者，应予术前胆管引流，利于肝脏再生。2015 年美国肝胆胰协会[16]就肝门部胆管癌术前是否减黄达成共识，总结术前减黄的适应证如下：一般不提倡术前引流，只有当术前合并急性胆管炎、高胆红素血症引起的营养不良、肝功能或肾功能不全或术前需要抗肿瘤治疗、行选择性门静脉栓塞术时建议术前减黄，以提高患者对手术的耐受力。
总之，随着医疗技术水平的不断提高，术前减黄的指征越来越严格，减黄的时机与标准也在不断地变化，术前减黄不单只参考胆红素水平，而应综合考虑患者的全身状况和拟定的手术方式做出选择。
3 不同减黄方式的利弊
胆管恶性梗阻的术前减黄方式可分为内镜下术前减黄和经皮经肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）减黄。内镜下术前减黄包括内镜下鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）和内镜下胆管支架引流术，其中支架又可分为塑料支架及金属支架[17-18]。
不同的引流方式各有利弊，临床上应根据患者的具体情况选择并发症少、引流效果明显及对后续手术影响小的引流方式[19]。
内镜下术前减黄适用于低位胆管梗阻且未造成胆管完全阻塞的患者，其中经内镜胆管塑料支架引流术属于内引流，能够使胆汁进入肠道，避免胆汁丢失引起的消化吸收功能下降及脂溶性维生素的吸收障碍，有利于维持水电解质平衡及改善营养状态，适用于需长时间引流的重型黄疸患者，其缺点是对操作者要求较高，术后易出现胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等并发症。置入多个塑料支架或金属支架的应用可能会减少引流管堵塞和胆管感染[20]。ENBD 属于外引流，有利于观察胆汁的引流量及性状，引流管发生堵塞时可行冲洗再通，而且可指引术中寻找及探查胆管[21]。与内镜下术前减黄相比，PTBD 操作相对简单，安全性高，创伤相对较小，临床应用较多。对于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型胆管癌以及胆囊癌侵犯胆管及肝脏引起的高位胆管梗阻，可行左右肝管及其三级胆管分支的多支引流，也可通过引流管造影显示经 ERCP 不能到达的胆管树，与内镜技术联合能提高内镜的置管成功率，其缺点是容易导致电解质紊乱、护理不便以及引流管脱落而引发的胆汁性腹膜炎，同时可能增加患者的心理负担[22]。
减黄后胆管感染是术前减黄讨论的焦点。有研究[23]表明，术前减黄与术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，术前减黄是胆汁细菌增殖的重要因素，继而影响了手术的预后。术前胆管感染与减黄后胆管感染造成的后果并不相同。Kurahara 等[24]对 97 例胆管癌患者进行了回顾性分析，观察术后生存期与术前胆管感染以及减黄后胆管感染的关系，结果发现，总的生存期，伴胆管感染者为 17 个月，不伴胆管感染者为 48 个月，其中术前减黄后的生存期伴胆管感染者为 15.5 个月，不伴胆管感染者为 36 个月，认为术前减黄相关性感染是胆管恶性梗阻患者生存期的独立预测因素，而术前存在的胆管感染则不是生存期的独立预测因素。因此认为，术前减黄最大的缺点是胆管置管引起的感染性并发症上升，带来不利的后果。
4 减黄方式的选择
关于减黄方式的选择目前主张根据患者的具体情况选择减黄方式，但对于如何选取最佳减黄方式尚未达成统一意见。有研究[25]认为，内引流优于外引流，回流入血的胆汁减轻了由于阻塞性黄疸“肠肝循环”中断导致的不利影响。而 Kloek 等[26]报道了 101 例术前减黄患者，其中内镜下胆管引流术 90 例，PTBD 11 例，发现 PTBD 者感染相关并发症发生率明显低于内镜下胆管引流术者，分别为 9% 和 43%。而 Jo 等[27]对 PTBD、内镜下胆管支架引流术及 ENBD 方式进行比较，认为 PTBD 与 ENBD 导致生活不便且容易脱落，内镜下胆管支架引流术为最佳选择，一般引流 3 周后手术。Sasahira 等[28]进行的一项多中心回顾性研究纳入了 419 例病例，分为 ENBD 组和经内镜胆管塑料支架引流术组，结果发现，支架更容易堵塞，发作胆管炎，失去引流功能，甚至需再做处理。造成这种结果的主要原因可能与不同医院、不同科室的医生对于减黄方式的认识以及擅长的操作不同相关。
关于单侧胆管引流还是双侧胆管引流的选择，有研究[29]认为，如果单侧引流足以起到引流的作用，一般不建议双侧引流，但同时也有研究[30]报道称单侧、双侧引流的效果无差异。Riemann 等[31]从术前减黄指征、方式、所用材料等方面分析认为，行 ERCP 时应用金属支架可降低支架腔内再次堵塞概率，降低了胆管感染的发生率。Crippa 等[32]回顾性分析了近年来行不同术前减黄方式的文章，包括 1 篇 RCT 和 4 篇非 RCT 研究共 704 例病例，分为经内镜胆管金属支架引流术组（202 例，占 29.5%）和经内镜胆管塑料支架引流术组（502 例，占 70.5%），经内镜胆管金属支架引流术组外科手术后的胰瘘发生率明显低于经内镜胆管塑料支架引流术组。另外有研究[33]表明，手术开始或结束时使用非甾体类抗炎药有助于减轻胆管炎症，提高术前减黄的效果，具体用法为酮洛酸（体质量<60 kg，20 mg；体质量>60 kg，30 mg）或双氯芬酸（70 mg）。
综上所述，对于术前需要减黄的病例，其减黄方式建议优先选择 PTBD，同时应注意 PTBD 仅采用外引流而不使用内外引流方式。单侧引流即可达到引流效果的病例无需采用双侧；对于采用内镜减黄的病例，优先选择 ENBD，若行胆管支架减黄，优先选择经内镜胆管金属支架引流术。见图 1。
图1
胆管恶性梗阻术前减黄方案选择流程图
5 减黄后手术时机的选择
减黄后手术时机尚未形成统一标准，通常人们会选择在引流 2～3 周后进行手术，在此时间窗内肝功能指标、糖原代谢、肝内皮细胞功能和微循环均可得到恢复[34]。若引流时间太短，则达不到减黄的目的；若引流时间太长，则肿瘤可能进展延误手术时机，增加治疗费用[35]。胆管引流后血清胆红素下降的速度及程度可作为肝脏储备功能的一个判断指标和手术成功与否的标志。肝脏储备功能较好的患者对手术的耐受力也明显优于相对差者[8,36]。由于恶性梗阻性黄疸的发病率相对较低，目前关于恶性梗阻性黄疽是否需减黄的文献研究大多数是回顾性分析临床病例，未来需要大样本随机前瞻性研究并控制变量，如引流方式的选择、患者性别、年龄、肿瘤类型、并发症的确定等，进一步研究、论证关于减黄时间和手术时机的问题。
6 小结
与胆石性急性梗阻性胆管炎所致的急性胆管梗阻有所不同，恶性肿瘤所致的肝外梗阻性黄疸是一个渐进性过程，首先出现的病理生理学变化是胆管内压力升高，随之胆管系统代偿性扩张，以缓解胆管内升高的压力，此时可能尚未出现黄疸，以后随着梗阻程度的继续发展才逐渐出现黄疸。术前减黄与一期根治性手术不应视为相互矛盾的关系，两者应是互为补充的关系，即术前减黄的价值不仅仅是作为根治性手术的准备阶段，其实它本身就是治疗恶性梗阻性黄疸的姑息性手段之一。但由于术前减黄并没有抑制肿瘤发展的作用，而且减黄治疗期间基本上不宜采取放化疗等措施来抑制肿瘤的发展，因此恶性梗阻性黄疽术前减黄不能作为手术前常规处理措施。最理想的选择是积极发现早期恶性梗阻性黄疸患者，在黄疸较轻时即一期手术探查。但当出现术前减黄适应证时，则应酌情选取正确的引流时机与引流方式。目前就胆管恶性梗阻术前减黄争议仍在继续，未来仍有很多问题需要研究，就减黄指征而言，需要全面考虑患者年龄、肿瘤分期、凝血功能、胆管感染与否、营养状况等指标综合评价决定是否术前减黄。因此，未来仍需要更大样本的回顾性分析和前瞻性研究，探讨术前减黄的各类问题及其对恶性梗阻性黄疸患者治疗的指导作用，改善患者预后及提高生活质量。
胆管恶性梗阻是指肝胆胰系统恶性肿瘤直接侵犯或压迫肝外胆管导致的胆管梗阻，根据肿瘤起源及梗阻部位一般分为低位胆管梗阻及高位胆管梗阻，前者指肝总管至十二指肠乳头的胆管梗阻，常见疾病有胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌等；后者通常指肝门部胆管癌所致的胆管梗阻，部分胆囊癌可向肝门部浸润发展或侵犯肝脏，也可致高位胆管梗阻[1-2]。恶性梗阻性黄疸时胆汁排出受阻，同时合并肿瘤性因素，可造成机体一系列病理生理紊乱，如胆管感染、肝肾功能、凝血功能障碍、肠道屏障功能减退、甚至出现内毒素血症等。在这些病理状态下，患者对手术的耐受力会降低，易发生吻合口漏、肝肾功能衰竭、消化道大出血等严重的术后并发症，术后院内病死率增加[3]。目前，切除和引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段，现就胆管恶性梗阻术前减黄的研究现状及进展做一探讨。
1 术前是否减黄
对于胆管恶性梗阻在行根治性术前是否需行减黄处理至今仍存在很大的争议。20 世纪 70、80 年代便有学者[4-5]报道了术前减黄可以有效地提高患者对手术的耐受力，明显降低术后的感染率和病死率。之后，术前减黄的观念被广泛接受，认为术前减黄降低了血清胆红素水平，可以提高肝功能、改善营养状况，同时恢复受损的消化及免疫系统功能[6-8]。但随后的一些前瞻性和回顾性研究对一期手术与术前减黄后手术进行比较，得出的结果却不尽相同，甚至有研究[9-10]还认为术前减黄可以导致肿瘤扩散转移，出现减黄并发症，如胰腺炎、胆管感染、出血、腹腔粘连等，为后续手术带来困难，延长住院时间并增加住院费用。van der Gaag 等[11]对 202 例胰头癌患者根据术前是否行减黄分为术前引流组（106 例）和直接手术组（96 例），其结果显示，2 组患者的围手术期病死率和住院时间比较差异无统计学意义，术前引流组和直接手术组术后并发症发生率分别为 74%（75 例）和 39%（37 例），差异有统计学意义（P<0.001），其中术中还发现术前胆管引流等操作可造成胆管壁炎症及水肿，可能增加手术后并发症的发生率。Moole 等[12]检索了 2 230 篇关于术前减黄的文章，最终根据研究目的筛选了其中的 26 篇，发现在需要外科手术的胆管恶性疾病中术前减黄比直接手术具有更低的不良事件发生率，然而该研究存在其局限性，26 篇文献中有 8 篇 RCT，1 篇回顾性队列研究，1 篇单中心临床观察，其余 16 篇均为回顾性研究，其中包含一些 80 年代的文献，文中术前引流组含有大量经内镜胆管塑料支架引流术病例，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并发症发生率较高且支架再梗阻发生率较高，手术组纳入了一些非根治性手术（如 Bypass 术），其并发症发生率低于胰十二指肠切除术。Chen 等[13]综合分析了 2015 年之前有关术前减黄并发症的 36 篇文献，共 6 286 例患者进入了研究，结果显示，术前减黄与否在术后死亡率、发病率、腹腔脓肿、败血症、出血、胰漏及胆漏方面比较差异均无统计学意义，术前减黄易导致术后感染、胃排空障碍等并发症。
目前虽然未能证实术前引流减黄对于可手术切除肿瘤患者有明显的益处，但是反对的声音也不具备充分的证据，因此，对胆管恶性梗阻是否需要术前减黄仍缺乏统一认识，在临床工作中，应结合患者术前的具体情况选择性减黄，使患者平稳度过围手术期。
2 术前减黄指征的选择
国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。有研究[14]认为，轻度黄疸无需减黄，只有当总胆红素＞300 μmol/L 或 CT 提示有远处转移无法行根治性切除时建议术前引流。参照肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013 版）[15]，对于黄疸时间长或伴有胆管炎、营养不良、血清胆红素>200 μmol/L 且需要做大范围肝切除术（切除肝叶>60%）的患者，应予术前胆管引流，利于肝脏再生。2015 年美国肝胆胰协会[16]就肝门部胆管癌术前是否减黄达成共识，总结术前减黄的适应证如下：一般不提倡术前引流，只有当术前合并急性胆管炎、高胆红素血症引起的营养不良、肝功能或肾功能不全或术前需要抗肿瘤治疗、行选择性门静脉栓塞术时建议术前减黄，以提高患者对手术的耐受力。
总之，随着医疗技术水平的不断提高，术前减黄的指征越来越严格，减黄的时机与标准也在不断地变化，术前减黄不单只参考胆红素水平，而应综合考虑患者的全身状况和拟定的手术方式做出选择。
3 不同减黄方式的利弊
胆管恶性梗阻的术前减黄方式可分为内镜下术前减黄和经皮经肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）减黄。内镜下术前减黄包括内镜下鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）和内镜下胆管支架引流术，其中支架又可分为塑料支架及金属支架[17-18]。
不同的引流方式各有利弊，临床上应根据患者的具体情况选择并发症少、引流效果明显及对后续手术影响小的引流方式[19]。
内镜下术前减黄适用于低位胆管梗阻且未造成胆管完全阻塞的患者，其中经内镜胆管塑料支架引流术属于内引流，能够使胆汁进入肠道，避免胆汁丢失引起的消化吸收功能下降及脂溶性维生素的吸收障碍，有利于维持水电解质平衡及改善营养状态，适用于需长时间引流的重型黄疸患者，其缺点是对操作者要求较高，术后易出现胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等并发症。置入多个塑料支架或金属支架的应用可能会减少引流管堵塞和胆管感染[20]。ENBD 属于外引流，有利于观察胆汁的引流量及性状，引流管发生堵塞时可行冲洗再通，而且可指引术中寻找及探查胆管[21]。与内镜下术前减黄相比，PTBD 操作相对简单，安全性高，创伤相对较小，临床应用较多。对于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型胆管癌以及胆囊癌侵犯胆管及肝脏引起的高位胆管梗阻，可行左右肝管及其三级胆管分支的多支引流，也可通过引流管造影显示经 ERCP 不能到达的胆管树，与内镜技术联合能提高内镜的置管成功率，其缺点是容易导致电解质紊乱、护理不便以及引流管脱落而引发的胆汁性腹膜炎，同时可能增加患者的心理负担[22]。
减黄后胆管感染是术前减黄讨论的焦点。有研究[23]表明，术前减黄与术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，术前减黄是胆汁细菌增殖的重要因素，继而影响了手术的预后。术前胆管感染与减黄后胆管感染造成的后果并不相同。Kurahara 等[24]对 97 例胆管癌患者进行了回顾性分析，观察术后生存期与术前胆管感染以及减黄后胆管感染的关系，结果发现，总的生存期，伴胆管感染者为 17 个月，不伴胆管感染者为 48 个月，其中术前减黄后的生存期伴胆管感染者为 15.5 个月，不伴胆管感染者为 36 个月，认为术前减黄相关性感染是胆管恶性梗阻患者生存期的独立预测因素，而术前存在的胆管感染则不是生存期的独立预测因素。因此认为，术前减黄最大的缺点是胆管置管引起的感染性并发症上升，带来不利的后果。
4 减黄方式的选择
关于减黄方式的选择目前主张根据患者的具体情况选择减黄方式，但对于如何选取最佳减黄方式尚未达成统一意见。有研究[25]认为，内引流优于外引流，回流入血的胆汁减轻了由于阻塞性黄疸“肠肝循环”中断导致的不利影响。而 Kloek 等[26]报道了 101 例术前减黄患者，其中内镜下胆管引流术 90 例，PTBD 11 例，发现 PTBD 者感染相关并发症发生率明显低于内镜下胆管引流术者，分别为 9% 和 43%。而 Jo 等[27]对 PTBD、内镜下胆管支架引流术及 ENBD 方式进行比较，认为 PTBD 与 ENBD 导致生活不便且容易脱落，内镜下胆管支架引流术为最佳选择，一般引流 3 周后手术。Sasahira 等[28]进行的一项多中心回顾性研究纳入了 419 例病例，分为 ENBD 组和经内镜胆管塑料支架引流术组，结果发现，支架更容易堵塞，发作胆管炎，失去引流功能，甚至需再做处理。造成这种结果的主要原因可能与不同医院、不同科室的医生对于减黄方式的认识以及擅长的操作不同相关。
关于单侧胆管引流还是双侧胆管引流的选择，有研究[29]认为，如果单侧引流足以起到引流的作用，一般不建议双侧引流，但同时也有研究[30]报道称单侧、双侧引流的效果无差异。Riemann 等[31]从术前减黄指征、方式、所用材料等方面分析认为，行 ERCP 时应用金属支架可降低支架腔内再次堵塞概率，降低了胆管感染的发生率。Crippa 等[32]回顾性分析了近年来行不同术前减黄方式的文章，包括 1 篇 RCT 和 4 篇非 RCT 研究共 704 例病例，分为经内镜胆管金属支架引流术组（202 例，占 29.5%）和经内镜胆管塑料支架引流术组（502 例，占 70.5%），经内镜胆管金属支架引流术组外科手术后的胰瘘发生率明显低于经内镜胆管塑料支架引流术组。另外有研究[33]表明，手术开始或结束时使用非甾体类抗炎药有助于减轻胆管炎症，提高术前减黄的效果，具体用法为酮洛酸（体质量<60 kg，20 mg；体质量>60 kg，30 mg）或双氯芬酸（70 mg）。
综上所述，对于术前需要减黄的病例，其减黄方式建议优先选择 PTBD，同时应注意 PTBD 仅采用外引流而不使用内外引流方式。单侧引流即可达到引流效果的病例无需采用双侧；对于采用内镜减黄的病例，优先选择 ENBD，若行胆管支架减黄，优先选择经内镜胆管金属支架引流术。见图 1。
图1
胆管恶性梗阻术前减黄方案选择流程图
5 减黄后手术时机的选择
减黄后手术时机尚未形成统一标准，通常人们会选择在引流 2～3 周后进行手术，在此时间窗内肝功能指标、糖原代谢、肝内皮细胞功能和微循环均可得到恢复[34]。若引流时间太短，则达不到减黄的目的；若引流时间太长，则肿瘤可能进展延误手术时机，增加治疗费用[35]。胆管引流后血清胆红素下降的速度及程度可作为肝脏储备功能的一个判断指标和手术成功与否的标志。肝脏储备功能较好的患者对手术的耐受力也明显优于相对差者[8,36]。由于恶性梗阻性黄疸的发病率相对较低，目前关于恶性梗阻性黄疽是否需减黄的文献研究大多数是回顾性分析临床病例，未来需要大样本随机前瞻性研究并控制变量，如引流方式的选择、患者性别、年龄、肿瘤类型、并发症的确定等，进一步研究、论证关于减黄时间和手术时机的问题。
6 小结
与胆石性急性梗阻性胆管炎所致的急性胆管梗阻有所不同，恶性肿瘤所致的肝外梗阻性黄疸是一个渐进性过程，首先出现的病理生理学变化是胆管内压力升高，随之胆管系统代偿性扩张，以缓解胆管内升高的压力，此时可能尚未出现黄疸，以后随着梗阻程度的继续发展才逐渐出现黄疸。术前减黄与一期根治性手术不应视为相互矛盾的关系，两者应是互为补充的关系，即术前减黄的价值不仅仅是作为根治性手术的准备阶段，其实它本身就是治疗恶性梗阻性黄疸的姑息性手段之一。但由于术前减黄并没有抑制肿瘤发展的作用，而且减黄治疗期间基本上不宜采取放化疗等措施来抑制肿瘤的发展，因此恶性梗阻性黄疽术前减黄不能作为手术前常规处理措施。最理想的选择是积极发现早期恶性梗阻性黄疸患者，在黄疸较轻时即一期手术探查。但当出现术前减黄适应证时，则应酌情选取正确的引流时机与引流方式。目前就胆管恶性梗阻术前减黄争议仍在继续，未来仍有很多问题需要研究，就减黄指征而言，需要全面考虑患者年龄、肿瘤分期、凝血功能、胆管感染与否、营养状况等指标综合评价决定是否术前减黄。因此，未来仍需要更大样本的回顾性分析和前瞻性研究，探讨术前减黄的各类问题及其对恶性梗阻性黄疸患者治疗的指导作用，改善患者预后及提高生活质量。
