引用本文： 汪志伟, 柴琛. 胰腺假性囊肿的治疗研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 115-119. doi: 10.7507/1007-9424.201605066 复制
胰腺假性囊肿是指胰腺分泌物在胰腺周围积聚，由肉芽组织或纤维组织等构成的囊壁包裹而形成的缺乏上皮组织的囊肿[1]。胰腺假性囊肿常多继发于慢性胰腺炎，乙醇性胰腺炎更常见，而急性胰腺炎较为罕见，也有个别是药物源性的，胰腺假性囊肿多发生在胰腺内或胰腺周围，约占全部胰腺囊性病变的75%[2-5]。其早期无明显的症状，随着囊肿逐渐长大可出现腹胀、腹痛、黄疸等表现[6]。根据临床表现及各种影像学检查如超声、CT、超声内镜、ERCP、MRI等，胰腺假性囊肿的检出率越来越高。且随着手术、内镜治疗等各种治疗技术的不断发展，对其治疗的选择也越来越多。现主要就胰腺假性囊肿的治疗方法综述如下。
1 非手术治疗
胰腺假性囊肿通常在无显著临床症状、无严重并发症、囊肿直径＜6 cm、持续存在＜6周情况下可行保守治疗。主要措施是禁食、胃肠减压、生长抑素及奥曲肽抑酶治疗、抑制胃酸分泌、抗感染、肠外营养、对症治疗等，以期囊肿的自然消退。有学者[7]认为，诊断为假性囊肿后应进行 4～6 周的观察，如无消退，再考虑手术治疗；Yeo等[8]认为，6 周以后至 1 年仍有60%的胰腺假性囊肿能自行吸收，直径大于 6 cm的囊肿40%能自行吸收，因此主张50%左右的胰腺假性囊肿患者，只需要在 B 超或CT的随访下进行观察，只要不出现严重的临床表现及并发症，可不需要手术治疗。另外，某些药物引起的假性囊肿停药后常可恢复，如克唑替尼诱导胰腺假性囊肿是非常罕见的，停药后可恢复正常；门冬酰胺酶引起的胰腺假性囊肿通常病变程度较轻，并且具有自限性[9]。影响胰腺假性囊肿自然消退的因素[10]有：胰腺尾部假性囊肿、胰腺多发囊肿、邻近胰管狭窄、囊壁较厚＞1 cm、囊肿与胰管交通、随访发现囊肿逐渐增大、胆源性或手术后胰腺炎产生的假性囊肿及慢性乙醇性胰腺假性囊肿胰腺外扩张。非手术治疗可避免患者受手术之苦，并且可以减轻患者的经济负担。但目前无确切的内科治疗方案可以消退胰腺假性囊肿。
2 经皮穿刺引流术
经皮穿刺引流术是一种微创的治疗措施，操作相对简单，多在CT或超声引导下进行，可放置多根引流管，迅速改善患者状况，可作为外引流术的替代方法。穿刺治疗无需待囊壁成熟即可实施，为后续治疗争取了时间及机会。经皮穿刺引流术在床旁、局麻下即可完成，降低了外科手术所带来的痛苦及风险。主要适用于短期内囊肿迅速增大；囊肿合并感染；囊肿压迫邻近的器官；囊肿合并持续不能缓解的疼痛；以及全身状况差及高龄等原因不适合外科手术的患者。经皮穿刺引流术其短期成功率较高，报道成功率超过90%[11]，但其远期效果较差，易复发、感染、出血、穿孔及形成胰瘘。早期穿刺引流后，由于囊壁薄，在腹腔压力下，有利于塌陷闭合，而且其胰管与囊肿的交通可能在炎性纤维粘连愈合中闭合，有一部分交通性囊肿也可以通过此方法得到治愈[12-13]。拔管的指征通常为囊肿塌陷且24 h引流液小于 5 mL，同时要有影像学资料证实囊肿与胰管或消化道没有交通，否则有形成腹壁胰瘘的风险[14]。
3 外科手术治疗
胰腺假性囊肿的手术适应证[15]包括：①囊肿的直径大于 6 cm，病程超过 6 周，经保守治疗无效；②囊肿多发；③囊肿壁厚；④不除外囊性肿瘤；⑤患者心肺功能和凝血功能正常，既往无上腹部手术史，可耐受全身麻醉等。外科手术主要有内引流术和外引流术两种。
3.1 内引流术
内引流术主要包括囊肿-胃吻合术、囊肿-十二指肠吻合术及囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术[16]。随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术受到越来越多的临床医师的重视，已经作为大部分患者的首选治疗方法，其具有微创、术后恢复快、术后住院时间短、死亡率及囊肿复发率低、无严重并发症等优点[17]。然而，内引流术操作相对较复杂、较易发生消化道出血、且需要全身麻醉支持，临床应用中应严格掌握使用。在国内，目前最常用是腹腔镜下囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。囊肿-空肠吻合术吻合口的位置选择相对灵活，引流效果满意，同时能有效地减少感染[18]。国外临床常用的是腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术[19]，分经胃前壁入路和经胃后壁入路两种方式，其主要根据囊肿与胃之间的位置关系来决定[20]。囊肿大多位于胃后，采用此术式更符合生理，且手术相对简单，对人体的创伤可以达到最小化。
3.2 外引流术
外引流术适用于病情严重，囊肿体积巨大且生长迅速，年老体弱不能耐受其他手术，囊壁未成熟及存在囊肿破裂、感染、出血等各种并发症的患者。外引流术简单易行，但胰液丢失多，严重影响水、电解质、酸碱平衡，而且复发率较高；同时患者携带外引流袋活动不便，严重影响患者的生活质量，尤其当囊肿和主胰管相通时，会形成经久不愈的胰-皮瘘，严重腐蚀皮肤，给患者造成痛苦。同时，外引流术可并发肠瘘、出血、感染等并发症[19]，甚至会造成囊肿复发、腹腔囊肿、胰腺炎等。因此，外引流术现已很少使用。
3.3 经胃序贯外、内引流术
该术式的特点是引流管借道胃腔，从腹壁直接引出；经过胃腔的一段导管不存在侧孔，囊肿只和外界交通，实质上是外引流；经过一段时间将引流管拔除之后，如有胰瘘存在，则直接流入胃腔而成为内引流。从引流方式的顺序上看，该术式首先是外引流，以后才成为内引流，因此称为序贯式外、内引流术。只要囊肿与胃后壁紧密相连，该术式几乎适用于任何不同阶段的胰腺假性囊肿[21-22]。
3.4 腹腔镜胰腺假性囊肿切除术
腹腔镜胰腺假性囊肿切除术的病例比较少见，主要适用于胰尾部小的囊肿。胰瘘是腹腔镜胰腺假性囊肿切除最严重的并发症，与开腹手术胰瘘发生率相似[23]。然而胰尾部的囊肿与脾脏的关系密切，当难以单纯地实施囊肿切除时，往往需要行脾脏切除术，但脾脏切除可导致血栓形成及免疫功能下降，所以手术时应尽量保留脾脏。切除囊肿时也要避免胰腺组织的损伤，避免术后血糖的异常。
腹腔镜手术与开腹手术相比术后并发症发生率显著降低，术后住院时间短，更快速地恢复相关的膳食摄入量。近年来有研究[24-25]报道，腹腔镜与传统开腹处理胰腺假性囊肿比较，结果表明腹腔镜手术优势非常明显。腹腔镜手术也存在一些不足，腹腔镜器械价格昂贵、手术操作技术要求高；且较易发生消化道穿孔、腹腔污染、吻合不充分等并发症。故腹腔镜手术效果的优劣仍需大宗临床对比研究和远期随访资料来验证。外科手术可作为内镜治疗失败的补救治疗方式[26]。但是单纯依靠腹腔镜治疗有一定的局限性，随着内镜治疗技术的发展，通过把腹腔镜与内镜联合起来制定出合理的治疗方案可减轻患者的痛苦，提高疗效[27]。
4 内镜引导下引流技术
目前，超声内镜已经成为治疗症状性胰腺假性囊肿的标准方法[28-29]。超声内镜治疗后主要并发症包括立即或者延迟出现的术后感染（0～8%）、出血（0～9%)、腹膜后穿孔（0～5%）及支架移位（4%～6.5%）[30-31]。根据假性囊肿与消化道及胰管位置关系的不同，可分为内镜引导下经胃肠道穿刺引流和经十二指肠乳头囊肿引流。通过超声对血流信号及组织的辨别可减少出血及穿孔并发症的发生。
4.1 内镜引导下经胃肠道穿刺引流
内镜引导下经胃肠道穿刺引流，适用于囊肿壁与胃肠道之间距离不超过 1 cm的囊肿[32]。此法虽创伤小、成功率高，但会出现感染、出血、穿孔、导管移位和堵塞等并发症[1]。经十二指肠乳头囊肿引流通常是在经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde pancreatic duct radiography，ERCP）检查确定囊肿与主胰管相通后，行乳头肌切开、胰管支架（金属支架效果优于塑料支架[33]）置入引流或者置鼻胰引流管引流，以达到恢复原有自然通道的引流能力，将假性囊肿内容物引流至消化道或体外[34]。此法仅限于假性囊肿与主胰管相通的情况[35]。但随着时间的推移会致胰管形态改变，从而导致支架移位、患胰腺炎及感染的风险增加。支架移位的后果较严重，之前的文献[36]报道几乎所有的支架移位都是通过外科手术进行治疗的。内镜治疗的最新进展，以及自然孔的内窥镜手术的发展，可以在不需要进行外科手术的情况下取出移位的支架[30]。
4.2 一步法ERCP-EUS联合治疗
采用一步法内镜逆行胰胆管造影-内镜超声（endoscopic retrograde pancreatic duct radiography-endoscopic ultrasonography，ERCP-EUS）联合治疗是指在同一麻醉下既完成ERCP下胰管支架置入引流，又可行EUS引导下经胃穿刺支架置入引流。这样可以减少麻醉次数，提高诊疗的针对性，减少不必要的操作及费用。该方法主要适用于交通性胰腺假性囊肿。但尚缺乏更多的临床数据对其有效性、安全性及必要性的证实[37]。
内镜治疗相对于手术治疗在治疗成功率、术后不良反应及复发率上并没有显示出其优势；然而，考虑到其住院时间短及费用明显减少，创伤小、恢复快、引流充分，可避免胰液外漏，且有较高的长期治愈率，现在已作为胰腺假性囊肿的一线治疗方法[38-41]。
5 小儿胰腺假性囊肿
小儿胰腺假性囊肿的发生率非常低[42]。虽然急性胰腺炎的病史在疾病发展中很重要，但由于创伤、胆道疾病、病毒性疾病、颅内高压症和类固醇激素的增加而引起的小儿胰腺假性囊肿的发病率越来越高，其中外伤是小儿胰腺假性囊肿的最常见的原因[43]。对假性囊肿应着重处理潜在的风险，如并发症导致的假性囊肿中的酶和毒素入血再进入心、肺、肾或其他器官将导致严重的后果[44]。传统的手术治疗在小儿中可以导致10%的死亡率，在小儿患者中，胰腺假性囊肿常可行非手术治疗，无论囊肿的大小或复杂性。当需要干预治疗时，经皮穿刺引流可以成功地治疗小儿胰腺假性囊肿，避免了大多数患者需要进行的手术干预[45]。大多数胰腺假性囊肿可以自行缓解[44]，随着小儿微创外科技术的发展，小儿胰腺假性囊肿的治疗将更趋于安全及微创。
6 中西医结合治疗
内、外引流术相结合，配合中药清胰汤及活血化瘀、抑菌消炎、理气开郁等中药治疗胰腺假性囊肿，除了能使患者尽快恢复以外，也可减少并发症的发生及防止复发，可减少抗生素的应用[46-47]。能有效促进囊肿的吸收，避免手术治疗，从而减轻患者经济负担，提高患者的生活质量，是一种简便、安全及有效的治疗手段。
综上所述，胰腺假性囊肿的治疗方法多种多样，应根据不同的患者、不同的病因以及病程的不同阶段采取个体化治疗。随着新的治疗技术的发展，胰腺假性囊肿的治疗趋于微创、低并发症、低死亡率及低复发率。
胰腺假性囊肿是指胰腺分泌物在胰腺周围积聚，由肉芽组织或纤维组织等构成的囊壁包裹而形成的缺乏上皮组织的囊肿[1]。胰腺假性囊肿常多继发于慢性胰腺炎，乙醇性胰腺炎更常见，而急性胰腺炎较为罕见，也有个别是药物源性的，胰腺假性囊肿多发生在胰腺内或胰腺周围，约占全部胰腺囊性病变的75%[2-5]。其早期无明显的症状，随着囊肿逐渐长大可出现腹胀、腹痛、黄疸等表现[6]。根据临床表现及各种影像学检查如超声、CT、超声内镜、ERCP、MRI等，胰腺假性囊肿的检出率越来越高。且随着手术、内镜治疗等各种治疗技术的不断发展，对其治疗的选择也越来越多。现主要就胰腺假性囊肿的治疗方法综述如下。
1 非手术治疗
胰腺假性囊肿通常在无显著临床症状、无严重并发症、囊肿直径＜6 cm、持续存在＜6周情况下可行保守治疗。主要措施是禁食、胃肠减压、生长抑素及奥曲肽抑酶治疗、抑制胃酸分泌、抗感染、肠外营养、对症治疗等，以期囊肿的自然消退。有学者[7]认为，诊断为假性囊肿后应进行 4～6 周的观察，如无消退，再考虑手术治疗；Yeo等[8]认为，6 周以后至 1 年仍有60%的胰腺假性囊肿能自行吸收，直径大于 6 cm的囊肿40%能自行吸收，因此主张50%左右的胰腺假性囊肿患者，只需要在 B 超或CT的随访下进行观察，只要不出现严重的临床表现及并发症，可不需要手术治疗。另外，某些药物引起的假性囊肿停药后常可恢复，如克唑替尼诱导胰腺假性囊肿是非常罕见的，停药后可恢复正常；门冬酰胺酶引起的胰腺假性囊肿通常病变程度较轻，并且具有自限性[9]。影响胰腺假性囊肿自然消退的因素[10]有：胰腺尾部假性囊肿、胰腺多发囊肿、邻近胰管狭窄、囊壁较厚＞1 cm、囊肿与胰管交通、随访发现囊肿逐渐增大、胆源性或手术后胰腺炎产生的假性囊肿及慢性乙醇性胰腺假性囊肿胰腺外扩张。非手术治疗可避免患者受手术之苦，并且可以减轻患者的经济负担。但目前无确切的内科治疗方案可以消退胰腺假性囊肿。
2 经皮穿刺引流术
经皮穿刺引流术是一种微创的治疗措施，操作相对简单，多在CT或超声引导下进行，可放置多根引流管，迅速改善患者状况，可作为外引流术的替代方法。穿刺治疗无需待囊壁成熟即可实施，为后续治疗争取了时间及机会。经皮穿刺引流术在床旁、局麻下即可完成，降低了外科手术所带来的痛苦及风险。主要适用于短期内囊肿迅速增大；囊肿合并感染；囊肿压迫邻近的器官；囊肿合并持续不能缓解的疼痛；以及全身状况差及高龄等原因不适合外科手术的患者。经皮穿刺引流术其短期成功率较高，报道成功率超过90%[11]，但其远期效果较差，易复发、感染、出血、穿孔及形成胰瘘。早期穿刺引流后，由于囊壁薄，在腹腔压力下，有利于塌陷闭合，而且其胰管与囊肿的交通可能在炎性纤维粘连愈合中闭合，有一部分交通性囊肿也可以通过此方法得到治愈[12-13]。拔管的指征通常为囊肿塌陷且24 h引流液小于 5 mL，同时要有影像学资料证实囊肿与胰管或消化道没有交通，否则有形成腹壁胰瘘的风险[14]。
3 外科手术治疗
胰腺假性囊肿的手术适应证[15]包括：①囊肿的直径大于 6 cm，病程超过 6 周，经保守治疗无效；②囊肿多发；③囊肿壁厚；④不除外囊性肿瘤；⑤患者心肺功能和凝血功能正常，既往无上腹部手术史，可耐受全身麻醉等。外科手术主要有内引流术和外引流术两种。
3.1 内引流术
内引流术主要包括囊肿-胃吻合术、囊肿-十二指肠吻合术及囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术[16]。随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术受到越来越多的临床医师的重视，已经作为大部分患者的首选治疗方法，其具有微创、术后恢复快、术后住院时间短、死亡率及囊肿复发率低、无严重并发症等优点[17]。然而，内引流术操作相对较复杂、较易发生消化道出血、且需要全身麻醉支持，临床应用中应严格掌握使用。在国内，目前最常用是腹腔镜下囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。囊肿-空肠吻合术吻合口的位置选择相对灵活，引流效果满意，同时能有效地减少感染[18]。国外临床常用的是腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术[19]，分经胃前壁入路和经胃后壁入路两种方式，其主要根据囊肿与胃之间的位置关系来决定[20]。囊肿大多位于胃后，采用此术式更符合生理，且手术相对简单，对人体的创伤可以达到最小化。
3.2 外引流术
外引流术适用于病情严重，囊肿体积巨大且生长迅速，年老体弱不能耐受其他手术，囊壁未成熟及存在囊肿破裂、感染、出血等各种并发症的患者。外引流术简单易行，但胰液丢失多，严重影响水、电解质、酸碱平衡，而且复发率较高；同时患者携带外引流袋活动不便，严重影响患者的生活质量，尤其当囊肿和主胰管相通时，会形成经久不愈的胰-皮瘘，严重腐蚀皮肤，给患者造成痛苦。同时，外引流术可并发肠瘘、出血、感染等并发症[19]，甚至会造成囊肿复发、腹腔囊肿、胰腺炎等。因此，外引流术现已很少使用。
3.3 经胃序贯外、内引流术
该术式的特点是引流管借道胃腔，从腹壁直接引出；经过胃腔的一段导管不存在侧孔，囊肿只和外界交通，实质上是外引流；经过一段时间将引流管拔除之后，如有胰瘘存在，则直接流入胃腔而成为内引流。从引流方式的顺序上看，该术式首先是外引流，以后才成为内引流，因此称为序贯式外、内引流术。只要囊肿与胃后壁紧密相连，该术式几乎适用于任何不同阶段的胰腺假性囊肿[21-22]。
3.4 腹腔镜胰腺假性囊肿切除术
腹腔镜胰腺假性囊肿切除术的病例比较少见，主要适用于胰尾部小的囊肿。胰瘘是腹腔镜胰腺假性囊肿切除最严重的并发症，与开腹手术胰瘘发生率相似[23]。然而胰尾部的囊肿与脾脏的关系密切，当难以单纯地实施囊肿切除时，往往需要行脾脏切除术，但脾脏切除可导致血栓形成及免疫功能下降，所以手术时应尽量保留脾脏。切除囊肿时也要避免胰腺组织的损伤，避免术后血糖的异常。
腹腔镜手术与开腹手术相比术后并发症发生率显著降低，术后住院时间短，更快速地恢复相关的膳食摄入量。近年来有研究[24-25]报道，腹腔镜与传统开腹处理胰腺假性囊肿比较，结果表明腹腔镜手术优势非常明显。腹腔镜手术也存在一些不足，腹腔镜器械价格昂贵、手术操作技术要求高；且较易发生消化道穿孔、腹腔污染、吻合不充分等并发症。故腹腔镜手术效果的优劣仍需大宗临床对比研究和远期随访资料来验证。外科手术可作为内镜治疗失败的补救治疗方式[26]。但是单纯依靠腹腔镜治疗有一定的局限性，随着内镜治疗技术的发展，通过把腹腔镜与内镜联合起来制定出合理的治疗方案可减轻患者的痛苦，提高疗效[27]。
4 内镜引导下引流技术
目前，超声内镜已经成为治疗症状性胰腺假性囊肿的标准方法[28-29]。超声内镜治疗后主要并发症包括立即或者延迟出现的术后感染（0～8%）、出血（0～9%)、腹膜后穿孔（0～5%）及支架移位（4%～6.5%）[30-31]。根据假性囊肿与消化道及胰管位置关系的不同，可分为内镜引导下经胃肠道穿刺引流和经十二指肠乳头囊肿引流。通过超声对血流信号及组织的辨别可减少出血及穿孔并发症的发生。
4.1 内镜引导下经胃肠道穿刺引流
内镜引导下经胃肠道穿刺引流，适用于囊肿壁与胃肠道之间距离不超过 1 cm的囊肿[32]。此法虽创伤小、成功率高，但会出现感染、出血、穿孔、导管移位和堵塞等并发症[1]。经十二指肠乳头囊肿引流通常是在经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde pancreatic duct radiography，ERCP）检查确定囊肿与主胰管相通后，行乳头肌切开、胰管支架（金属支架效果优于塑料支架[33]）置入引流或者置鼻胰引流管引流，以达到恢复原有自然通道的引流能力，将假性囊肿内容物引流至消化道或体外[34]。此法仅限于假性囊肿与主胰管相通的情况[35]。但随着时间的推移会致胰管形态改变，从而导致支架移位、患胰腺炎及感染的风险增加。支架移位的后果较严重，之前的文献[36]报道几乎所有的支架移位都是通过外科手术进行治疗的。内镜治疗的最新进展，以及自然孔的内窥镜手术的发展，可以在不需要进行外科手术的情况下取出移位的支架[30]。
4.2 一步法ERCP-EUS联合治疗
采用一步法内镜逆行胰胆管造影-内镜超声（endoscopic retrograde pancreatic duct radiography-endoscopic ultrasonography，ERCP-EUS）联合治疗是指在同一麻醉下既完成ERCP下胰管支架置入引流，又可行EUS引导下经胃穿刺支架置入引流。这样可以减少麻醉次数，提高诊疗的针对性，减少不必要的操作及费用。该方法主要适用于交通性胰腺假性囊肿。但尚缺乏更多的临床数据对其有效性、安全性及必要性的证实[37]。
内镜治疗相对于手术治疗在治疗成功率、术后不良反应及复发率上并没有显示出其优势；然而，考虑到其住院时间短及费用明显减少，创伤小、恢复快、引流充分，可避免胰液外漏，且有较高的长期治愈率，现在已作为胰腺假性囊肿的一线治疗方法[38-41]。
5 小儿胰腺假性囊肿
小儿胰腺假性囊肿的发生率非常低[42]。虽然急性胰腺炎的病史在疾病发展中很重要，但由于创伤、胆道疾病、病毒性疾病、颅内高压症和类固醇激素的增加而引起的小儿胰腺假性囊肿的发病率越来越高，其中外伤是小儿胰腺假性囊肿的最常见的原因[43]。对假性囊肿应着重处理潜在的风险，如并发症导致的假性囊肿中的酶和毒素入血再进入心、肺、肾或其他器官将导致严重的后果[44]。传统的手术治疗在小儿中可以导致10%的死亡率，在小儿患者中，胰腺假性囊肿常可行非手术治疗，无论囊肿的大小或复杂性。当需要干预治疗时，经皮穿刺引流可以成功地治疗小儿胰腺假性囊肿，避免了大多数患者需要进行的手术干预[45]。大多数胰腺假性囊肿可以自行缓解[44]，随着小儿微创外科技术的发展，小儿胰腺假性囊肿的治疗将更趋于安全及微创。
6 中西医结合治疗
内、外引流术相结合，配合中药清胰汤及活血化瘀、抑菌消炎、理气开郁等中药治疗胰腺假性囊肿，除了能使患者尽快恢复以外，也可减少并发症的发生及防止复发，可减少抗生素的应用[46-47]。能有效促进囊肿的吸收，避免手术治疗，从而减轻患者经济负担，提高患者的生活质量，是一种简便、安全及有效的治疗手段。
综上所述，胰腺假性囊肿的治疗方法多种多样，应根据不同的患者、不同的病因以及病程的不同阶段采取个体化治疗。随着新的治疗技术的发展，胰腺假性囊肿的治疗趋于微创、低并发症、低死亡率及低复发率。