引用本文： 彭伟, 李川, 文天夫. 对肝切除术后肝功能衰竭的再认识. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(12): 1530-1537. doi: 10.7507/1007-9424.20160386 复制
肝切除术是肝脏恶性肿瘤（原发及继发性肝癌）及肝脏良性肿瘤的标准治疗方式之一[1-3]。随着外科手术技术的进步及围手术期管理的完善，肝切除术后的并发症发生率已明显下降[4]。然而，术后肝功能衰竭依然是导致围手术期患者死亡的主要原因，是困扰外科医生的难题[5-6]。笔者现就术后肝功能衰竭的定义、危险因素及其术前评估方法做一综述。
1 术后肝功能衰竭的定义
目前，对于术后肝功能衰竭并没有完全统一的定义，早在2000年，Eguchi等[7]就提出了术后肝功能衰竭的描述性定义，其指出，当患者术后出现以下临床表现时，应考虑术后肝功能衰竭：①肝性脑病；②血清胆红素（serum bilirubin，SB）水平进行性升高；③肝促凝血活酶试验结果异常。但是，由于描述性定义本身的限制，其并没有得到广泛的认可。
为了完善术后肝功能衰竭的定义，Balzan等[8]于2005年在Annals of Surgery上发表文章，提出了“50-50标准”。此标准将术后肝功能衰竭具体描述为术后第五天凝血酶原时间（prothrombin time，PT） < 50% 〔即国际标准化比值（international normalized ratio，INR）大于1.7）〕且SB > 50 μmol/L。在该研究中，Balzan等[8]发现，在众多的危险因素中，仅有高龄（年龄 > 65岁）、肝实质严重纤维化以及术后第五天肝功能达到“50-50标准”是围手术期死亡的独立危险因素。其中，术后第五天肝功能达到“50-50标准”的患者其围手术期死亡风险为59%，而未达到该标准的患者的围手术期死亡风险仅为1.2%（P < 0.001）；使用“50-50标准”预测围手术期死亡的准确率为97.7%（敏感度为69.6%，特异度为98.5%）。此后，“50-50标准”在预测术后早期死亡的作用在诸多文献中得以验证[9-10]。然而，仍有不少学者[11-12]认为“50-50标准”对于术后肝功能衰竭的定义过于严苛，且预测术后早期死亡的作用有限。在Mullen等[11]的研究中，28例因术后肝功能衰竭死亡的病例中仅有14例达到了“50-50标准”，即“50-50标准”预测术后死亡的敏感度仅为50%。此外，在另一项国际多中心回顾性研究[12]中，研究者纳入了2 056例接受了肝切除术的病例，然而，仅有60例（2.9%）患者术后第五天的SB > 50 μmol/L，3例（0.15%）患者术后第五天的INR > 1.7，1例（0.05%）患者达到了“50-50标准”，而这例患者顺利出院，并没有发生术后并发症。因此“50-50标准”的预测效能并没有在该研究中得以验证。
2007年，Mullen等[11]就提出，术后的SB峰值 > 120 μmol/L可准确预测肝切除术后短期死亡及其他并发生的发生，而“50-50标准”却没有此作用。在该研究中，Mullen等纳入了1 059例来自于美国和意大利的肝切除术病例，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析结果提示，术后SB峰值 > 120 μmol/L预测术后肝功能衰竭致死亡的曲线下面积为0.982，敏感度为93.3%，特异度为94.3%；多因素分析结果表明，高龄、术中输血、术后INR峰值 > 2.0及术后SB峰值 > 120 μmol/L均是术后并发症发生或短期死亡的独立危险因素；与其他危险因素相比，SB峰值 > 120 μmol/L与术后并发症或短期死亡的关联强度最大〔术后并发症（OR=83.3，P < 0.000 1）、术后严重并发症（OR=10.0，P < 0.000 1）、短期死亡（OR=10.8，P < 0.000 1）、短期因肝功能衰竭致死亡（OR=250，P < 0.000 1）〕。因此，该研究者[11]认为，SB峰值 > 120 μmol/L可替代“50-50标准”，成为定义术后肝功能衰竭的新标准。随后，不断有研究[13-14]验证或认可SB峰值 > 120 μmol/L定义术后肝功能衰竭的准确性。同时，亦有研究者[12]质疑SB峰值 > 120 μmol/L定义术后肝功能衰竭的可靠性。在Hyder等[12]的研究中，仅有20例（0.97%）患者术后的SB峰值 > 120 μmol/L，其中5例患者在短期内死亡，采用SB峰值 > 120 μmol/L预测短期死亡的特异度为99.3%，而敏感度仅为25%，且ROC分析显示SB峰值 > 120 μmol/L预测术后肝功能衰竭的曲线下面积仅为0.574。因此，该研究者[12]认为SB峰值 > 120 μmol/L并不能有效地定义术后肝功能衰竭。
2011年，国际肝脏外科学组（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）[6]提出了术后肝功能衰竭全新的定义：肝切除术后肝脏出现获得性损伤，无法维持其正常的合成、分泌及解毒功能，其临床表现为术后第5天或其后出现高胆红素血症及INR升高，并将术后肝功能衰竭分为A、B及C三级。A级，实验室指标异常且达到术后肝功能衰竭的诊断标准，但患者不需要特殊处理；B级，患者需要药物或其他非侵入性的常规治疗；C级，患者除常规非侵入性治疗外，尚需要其他侵入性治疗。随后，Reissfelder等[15]纳入了835例肝切除术病例以对ISGLS的术后肝功能衰竭定义及分级的适用性进行评价，结果表明，在术后资料完备的574例病例中，65例（11%）符合ISGLS的术后肝功能衰竭的标准，其中5例（8%）诊断为A级肝功能衰竭，47例（72%）诊断为B级肝功能衰竭，13例（20%）诊断为C级肝功能衰竭，其围手术期死亡率分别为0%、12%及54%，提示ISGLS的术后肝功能衰竭定义及分级系统具有良好的适用性。Rahbari等[16]在回顾性分析了807例肝切除术病例的临床资料后指出，ISGLS标准是围手术期死亡的独立预测指标，且优于终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分及“50-50标准”。在其他研究[17-20]中，ISGLS标准亦得以验证并被认可。然而，依然有研究者[9]质疑ISGLS标准的准确性。Skrzypczyk等[9]纳入了680例肝切除术病例，并将“50-50标准”、SB峰值 > 120 μmol/L及ISGLS标准进行比较，结果发现，无论是预测严重并发症还是围手术期死亡，ISGLS标准的预测效能均为最差。
除上述肝功能衰竭的定义之外，尚有很多基于上述定义的改良版本或全新定义，但国际认可度和接受率较高的依然是“50-50标准”和ISGLS标准。例如2013年，Hyder等[12]对2 056例肝切除术病例的临床资料进行了回顾性分析，对包括“50-50标准”及SB峰值 > 120 μmol/L在内的术后肝功能衰竭标准进行了评价，并提出了术后肝功能衰竭的风险评分系统。该研究者[12]发现，“50-50标准”及SB峰值 > 120 μmol/L均不能准确预测术后短期死亡。该研究者[12]进一步提出了包括Clavien-Dindo并发症分级和术后第三天INR、SB及肌酐在内的术后肝功能衰竭风险评分系统，认为该评分系统能够有效地预测术后短期死亡。
2 术后肝功能衰竭的发生率
据文献[6, 21]报道，肝切除术后肝功能衰竭的发生率为1%至30%不等，而大多数在7%左右。术后肝功能衰竭发生率高低不等即波动较大的原因部分是由于术后肝功能衰竭的定义不统一。近年来，术后肝功能衰竭的发生率也在逐步下降，可能是得益于外科手术技术的发展、术前评估、术后管理的完善等。
3 术后肝功能衰竭的影响因素
肝切除术后肝功能衰竭依然是导致术后短期死亡的主要原因，进一步探索其危险因素显得尤为重要。目前，术后肝功能衰竭的危险因素可大体分为三类：患者相关的危险因素、肝脏相关的危险因素及手术相关的危险因素。
3.1 患者相关的危险因素
术后肝功能衰竭的患者相关的危险因素包括：高龄、男性、合并症、营养不良等。随着麻醉技术及外科手术的飞速发展，高龄早已不是外科手术的绝对禁忌证。然而，高龄是否是术后肝功能衰竭的独立危险因素依旧争论不休。很多临床研究[22-24]表明，高龄并不是术后肝功能衰竭或其他术后并发症的独立危险因素。Aldrighetti等[22]回顾性分析了129例肝切除术病例的临床资料，结果发现，年龄 > 70岁和年龄≤70岁的两组患者在术后住院时间、术后输血等重要指标方面的差异并没有统计学意义，而高龄患者的术后并发症发生率甚至更低。Kim等[23]发现，高龄患者术后肺炎的发生率高于低龄患者，然而包括肝功能衰竭在内的其他术后并发症发生率及死亡率并没有差别，且长期生存率的差异也没有统计学意义。Fernandes等[24]的研究同样表明，年龄并不是术后肝功能衰竭的独立危险因素，而高龄患者术后功能性肝细胞再生与低龄患者相似。然而，有基础研究[25]表明，高龄会降低肝脏再生能力，也有临床研究[26]表明高龄是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Mullen等[11]发现高龄是术后并发症或短期死亡的独立危险因素。Russolillo等[26]在一项病例对照研究中评价了年龄对于肝切除术后肝脏再生及肝功能衰竭的影响，结果发现，门静脉血流阻断后肝脏体积增长在高龄和低龄患者中没有差别，然而高龄却是术后肝功能衰竭的独立危险因素。
既往的临床研究并没有特别关注性别对于术后肝功能衰竭的影响，且很多研究[27-29]的多因素分析分析结果均表明性别并不是术后肝功能衰竭的独立危险因素。早在2007年，Dixon等[27]就纳入了4 661例肝切除术病例以分析肝切除术后短期死亡的危险因素，结果发现男性患者的术后短期死亡率更高，但作者并不能解释这一发现。随后，有研究[28]表明，性激素会参与机体遭遇创伤后免疫和心血管反应的调节。此外，Bachellier等[29]的研究同样表明男性是术后肝功能衰竭的独立危险因素。
合并症对术后肝功能衰竭的影响是比较公认的。早在1999年，Shirabe等[30]就发现，对于残肝体积（future liver remnant，FLR）较小的患者，术后发生肝功能衰竭唯一的独立危险因素就是糖尿病。Huo等[31]分析了245例肝切除术病例的临床资料，结果发现，糖尿病是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Kenjo等[32]回顾性分析了日本2011年的7 732例肝切除术病例的临床资料后发现，糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压以及合并感染均是术后短期死亡的危险因素。
患者的营养状况对于术后肝功能衰竭的影响同样是不容忽视的。Kishi等[13]分析了301例肝切除术病例的临床资料后发现，肥胖（体质量指数 > 25 kg/m2）是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Schindl等[33]的研究亦有相似的发现：体质量指数较大的患者更容易发生术后肝功能衰竭。然而，营养不良也是术后肝功能衰竭的危险因素。Fan等[34]在一项前瞻性随机对照研究中发现，术前给予营养支持治疗可以显著降低术后并发症发生率，且术后肝功能损害程度较对照组轻。
3.2 肝脏相关的危险因素
术后肝功能衰竭的肝脏相关危险因素包括脂肪变、肝硬变、活动性肝炎、化疗相关肝损伤、FLR较小等。早在1998年Behrns等[35]就发现，肝脏中度及以上脂肪变的患者行肝切除术后其肝功能衰竭的发生率明显高于无肝脏脂肪变者。2010年，de Meijer等[36]的系统评价结果表明，有肝脏脂肪变患者肝切除术后的并发症发生率是普通患者的两倍，其中脂肪变严重者术后短期死亡的风险是普通患者的三倍。
肝硬变是制约肝切除术后肝脏再生最为重要的因素。Capussotti等[37]回顾性分析了216例因肝硬变肝癌而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，Child-Pugh A级患者较B或C级患者的住院时间更短；Poon等[38]的研究亦表明，肝硬变患者肝切除术后发生肝功能衰竭的风险升高。Fukushima等[39]分析了210例肝切除术病例的临床资料后发现，肝纤维化程度与术后肝功能衰竭密切相关。
Huang等[40]回顾性分析了1 602例因乙肝相关性肝癌而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，HBV-DNA高复制是术后肝功能衰竭以及围手术期死亡的独立危险因素，提示活动性乙型病毒性肝炎是术后肝功能衰竭的危险因素。
随着新辅助化疗在结直肠癌肝转移治疗中的推广应用，化疗相关肝损伤也逐步引起外科医生的重视。Ribeiro等[41]回顾性分析了170例因结直肠癌肝转移而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，术前化疗、术中输血及切肝体积是术后肝功能衰竭的独立危险因素，且化疗次数越多，术后肝功能衰竭的风险越高。Robinson等[42]发表的系统评价亦得出相似的结论：结直肠癌肝转移行肝切除术前接受新辅助化疗确实会增加术后肝功能衰竭的风险，但不同化疗方案引起的肝损伤程度不一。
另一个肝脏相关的重要因素则是FLR。早在1996年，Emond等[43]就提出了“小肝综合征”的概念，认为移植物受体体质量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%或移植物体积小于受体标准肝体积的30%，则发生术后不可逆转的肝功能衰竭的可能性大。随后，Shirabe等[30]发现，行右半肝切除的患者中，FLR较小是术后肝功能衰竭的良好预测指标。
3.3 手术相关的危险因素
术后肝功能衰竭的手术相关危险因素包括：手术持续时间、出血量、术中输血等。近年来随着切肝技术及器械的发展，肝切除术的手术持续时间已经明显缩短[44]。Okabe等[45]回顾性分析了625例肝切除术病例的临床资料后发现，手术持续时间超过420 min是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素。Kuramitsu等[46]的研究亦得到了相似的结论，他们分析了257例活体肝移植供体的手术相关资料，结果发现手术持续时间超过520 min可以很好地预测术后肝功能衰竭的发生。
术中出血量、术中输血与手术持续时间的关系密不可分[47]。临床研究[39, 48]表明，术中出血超过1 000 mL是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素。术中大量出血、输血后，大量的液体交换可能导致细菌易位和凝血功能障碍，甚至进展为肝功能衰竭[49]。
4 术前评估
术后肝功能衰竭是术后短期死亡的主要原因，对于术后肝功能衰竭的治疗依然没有更多办法，因此对肝脏详细的术前评估以尽可能避免术后肝功能衰竭的发生显得特别重要。对肝脏的术前评估主要是对肝脏功能以及肝脏体积的评估。
4.1 肝脏质量的评估
4.1.1 传统血液学指标
传统的能直接反映肝脏合成及分泌功能的实验室指标包括丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷酰胺转酞酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、SB、白蛋白（albumin，ALB）、PT等，已有很多研究[50-52]证实其在术前肝脏功能评估中的价值。然而，这些血液学指标仅能反映肝脏损伤的程度，并不能对肝脏功能进行充分而确切地评估，更无法反映残肝的功能。
4.1.2 肝纤维化程度评价
目前已有多种手段可在术前对肝纤维化程度进行评价。Ishak等[53]早在1995年提出Ishak评分系统并沿用至今，用于评价肝纤维化程度。因此可以通过肝脏穿刺活检来评估肝纤维化程度，但是由于该操作属于有创性操作，且可能出现出血、疼痛、肿瘤针道转移等并发症，已经在临床上较少应用。由于肝纤维化程度是肝脏硬度的决定性因素，因此肝脏硬度值可以准确地反映肝纤维化程度。超声瞬时弹性成像（FibroScan）是肝脏硬度最常用的无创测量方法。健康人群肝脏的平均硬度值约为4.6~5.8 kPa [54]，而肝硬变患者的肝脏硬度值则明显升高。在Cescon等[55]的一项前瞻性临床研究中，研究者测量了92例因肝细胞癌行肝切除术病例的术前肝脏硬度值，并分析了围手术期相关资料，结果发现，肝脏硬度值与肝硬变及门静脉高压症程度密切相关，肝脏硬度值较高是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素；ROC结果显示其预测术后肝功能衰竭的最佳临界值是15.7 kPa（敏感度为96.1%，特异度为68.7%，曲线下面积为0.865），诊断肝硬变的最佳临界值是12.6 kPa，诊断门静脉高压症的最佳临界值是19.6 kPa。Kim等[56]的研究亦得到相似的结果，该研究表明，肝脏硬度值是术后肝功能衰竭唯一的独立危险因素，ROC结果显示其预测术后肝功能衰竭的最佳临界值是25.6 kPa。截至2016年5月，类似研究的结论都比较统一[57]，均认为肝脏硬度可以准确评价肝纤维化程度，预测术后肝功能衰竭。除超声外，亦有更为简单和经济的指标可用于肝纤维化程度的评价。Wai等[58]于2003年就提出可以采用天门冬氨酸氨基转移酶血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI）来评价肝纤维化程度，认为其能良好地区分肝纤维化和肝硬变。Sterling等[59]提出了一个全新的可以用于肝纤维化评价的指标--FIB-4，其通过年龄、血小板计数、ALT及AST计算而来，可将轻度、中度肝纤维化以及肝硬变区分开来。Xiao等[60]发表的系统评价表明，APRI和FIB-4评价乙肝相关肝纤维化具有较好的敏感性和特异性。
4.1.3 肝脏储备功能测定
肝脏储备功能测定的理论基础是肝脏对底物的摄取、代谢和排泄，目前有多种物质用于肝脏储备功能测定，包括吲哚菁绿（IGG）、半乳糖、氨基比林、氨基酸、乙酰胺甲氧基苯等[61-63]。其中，吲哚氰绿15 min滞留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG-R15）是术前评价肝脏储备功能的最佳指标[64]。ICG是一种水溶性无毒色素，静脉注入体内后迅速与血清蛋白结合，选择性地被肝细胞摄取，最终经肝脏排泄而不经肾脏，且不参与肠肝循环，因此其分布和代谢情况能够良好地反映肝脏细胞摄取、物质代谢和胆汁分泌功能。从理论上讲，肝硬变背景下由于血液的肝内分流和肝窦毛细血管化，ICG在肝内的代谢就会出现不同程度的延迟，表现为ICG-R15的升高。Fan等[65]分析了101例行大部肝切除术病例的临床资料，结果发现，ICG-R15为14%是肝硬变背景下行大部肝切除术的安全临界值。随后，Lau等[64]分析了127例肝切除术病例的病例资料，结果发现，ICG-R15是围手术期死亡的危险因素，并提出了大部肝切除术和局部肝切除的ICG-R15安全临界值，分别为14%和23%。但是对于可以保证肝切除术安全性的ICG-R15的确切临界值，目前尚没有定论。一般来讲，右半肝切除术需满足ICG-R15 < 10%，左半肝、右前叶、右后叶或左外叶切除术需满足ICG-R15 < 19%；对于ICG-R15在20%~29%的患者，仅能行肝局部切除，切除的肝组织不超过肝脏总体积的1/6；若ICG-R15超过30%，不建议行肝切除术[66]。
4.2 综合性评分系统
4.2.1 Child-Pugh评分
1964年，Child和Turcotte提出了一个肝功能的分级系统，最初是用于预测门静脉高压行门腔分流患者的预后[67]。1973年，Pugh等[68]将这个肝功能分级系统进行了改良，这便是影响深远的Child-Pugh评分系统，其包括5个指标：肝性脑病、腹水、白蛋白、SB及PT。基于这5项临床上容易测量的指标，Child-Pugh评分系统将肝功能分为A、B及C三级，其是近代评价肝功能的金标准。Child-Pugh评分系统最早是用于评价慢性肝病患者的长期预后并决定肝硬变患者行肝移植的手术时机。Franco等[69]评价了Child-Pugh评分系统在肝硬变背景下行肝切除术的适用性，结果发现，肝功能为Child-Pugh A级是肝癌患者行肝切除术的良好适应证。随着外科技术的不断发展，肝切除术的手术适应证也逐渐拓宽。van den Broek等[70]提出，肝功能为Child-Pugh B级不是肝切除术的禁忌证，但肝功能为重度B级或C级的患者不应行肝切除术，因为此类患者发生术后肝功能衰竭的风险极高。近年来，不断有研究者[71-73]质疑Child-Pugh评分系统的权威，归结起来主要是两个方面，即“地板效应”和“天花板效应”。虽然大多数行肝切除术患者的肝功能为Child-Pugh A级，然而A级中5分和6分患者发生术后肝功能衰竭的风险差异较大[71]，单纯的Child-Pugh分级预测轻中度肝硬变（如Child-Pugh A级）患者肝切除术后肝功能衰竭的能力较差[72]，此为“地板效应”。另一方面，Child-Pugh C级患者的肝硬变程度差异也较大，此为“天花板效应”。于是Huo等[73]改良了评分系统，提出了Child-Pugh D级的概念。该研究中，作者[73]仍然纳入了Child-Pugh评分系统中经典的5项指标，但对三个客观指标--SB、白蛋白及PT的赋值进行了修正。在其改良评分系统中，SB > 140 μmol/L、白蛋白 < 23 g/L或PT延长11 s则可评为4分，其余指标赋值与经典Child-Pugh评分一致。该研究者[73]提出：评分为16~18分应为Child-Pugh D级，如此可以更好地对肝硬变患者的结局进行预测。
4.2.2 MELD评分系统
由于Child-Pugh评分系统的局限性，Malinchoc等[74]于2000年对经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后短期预后的影响因素进行了分析，结果发现，SB、肌酐、INR及肝硬变原发病因均是决定术后生存的独立危险因素，并据此提出了梅奥模型（Mayo model）。该研究者[75]进一步分析发现，梅奥模型对于预测慢性肝病患者预后的效能优于Child-Pugh评分系统。该团队随后对梅奥模型进行了改良，这便是著名的MELD评分系统[75]，该团队将该模型推广用于终末期肝病。MELD评分系统可用于预测终末期肝病患者的死亡风险，并逐渐用于供肝分配的评价[76]。此后，不同学者[77-78]研究了MELD评分系统用于预测肝切除术后肝功能衰竭的适用性。Teh等[77]回顾性分析了82例具有肝硬变背景的肝癌患者行肝切除术后的临床资料，结果发现，MELD评分≥9分是围手术期死亡的独立危险因素。Cucchetti等[78]分析了200例肝切除术病例的临床资料后发现，MELD评分≥11分的患者发生术后肝功能衰竭的风险明显升高。然而，依然有研究者[6, 79]质疑MELD评分系统。Rahbari等[6]就发现，MELD评分系统预测肝切除术后并发症和围手术期死亡的敏感度并不高，分别仅为55%和71%。Teh等[79]也发现，MELD评分系统并不能有效地预测无肝硬变背景的肝癌患者行肝切除术后并发症或短期死亡的发生。因此，总的来说，MELD评分系统对于肝硬变程度较重患者的适用性较好，而拟行肝切除术的患者通常不伴有肝硬变或仅有轻-中度肝硬变，基于此原因，也就限制了MELD评分系统在肝切除术前肝脏功能评价方面的应用。
4.3 肝脏体积的评估
随着肝移植的蓬勃发展，尤其是活体肝移植的开展，外科医生迫切需要肝脏体积的相关数据。早在1995年Urata等[80]就提出了基于身高和体质量的标准肝体积计算公式，此后，FLR的观念逐渐被应用到常规肝切除术中。术前对FLR进行预测可以显著降低术后肝功能衰竭的风险[81]。FLR的预测主要依靠影像学检查，包括超声、计算机断层扫描（computed tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[82-83]。其中，CT的应用最为广泛。CT扫描后，利用图像处理软件，可以对肝脏总体积（total liver volume，TLV）、FLR以及FLR/TLV比值进行计算。目前，对于可以保证肝切除术安全性的FLR或FLR/TLV比值的确切临界值，目前尚没有定论。一般来说，没有肝硬变背景的正常肝脏行肝切除术要求FLR/TLV > 20%，有炎症背景（脂肪性肝炎或病毒性肝炎）的肝脏行肝切除术则要求FLR/TLV > 30%，而肝硬变背景下行肝切除术则要求FLR/TLV > 40% [84]。
5 小结
肝切除术后肝功能衰竭是术后短期死亡的主要原因，术前对患者的基本情况、肝脏功能、FLR等进行充分地评估，术中采用积极有效的手段控制出血、缩短手术时间等均可以预防或减少术后肝功能衰竭的发生，且术后需密切观察，以早期识别肝功能衰竭并积极处理。
肝切除术是肝脏恶性肿瘤（原发及继发性肝癌）及肝脏良性肿瘤的标准治疗方式之一[1-3]。随着外科手术技术的进步及围手术期管理的完善，肝切除术后的并发症发生率已明显下降[4]。然而，术后肝功能衰竭依然是导致围手术期患者死亡的主要原因，是困扰外科医生的难题[5-6]。笔者现就术后肝功能衰竭的定义、危险因素及其术前评估方法做一综述。
1 术后肝功能衰竭的定义
目前，对于术后肝功能衰竭并没有完全统一的定义，早在2000年，Eguchi等[7]就提出了术后肝功能衰竭的描述性定义，其指出，当患者术后出现以下临床表现时，应考虑术后肝功能衰竭：①肝性脑病；②血清胆红素（serum bilirubin，SB）水平进行性升高；③肝促凝血活酶试验结果异常。但是，由于描述性定义本身的限制，其并没有得到广泛的认可。
为了完善术后肝功能衰竭的定义，Balzan等[8]于2005年在Annals of Surgery上发表文章，提出了“50-50标准”。此标准将术后肝功能衰竭具体描述为术后第五天凝血酶原时间（prothrombin time，PT） < 50% 〔即国际标准化比值（international normalized ratio，INR）大于1.7）〕且SB > 50 μmol/L。在该研究中，Balzan等[8]发现，在众多的危险因素中，仅有高龄（年龄 > 65岁）、肝实质严重纤维化以及术后第五天肝功能达到“50-50标准”是围手术期死亡的独立危险因素。其中，术后第五天肝功能达到“50-50标准”的患者其围手术期死亡风险为59%，而未达到该标准的患者的围手术期死亡风险仅为1.2%（P < 0.001）；使用“50-50标准”预测围手术期死亡的准确率为97.7%（敏感度为69.6%，特异度为98.5%）。此后，“50-50标准”在预测术后早期死亡的作用在诸多文献中得以验证[9-10]。然而，仍有不少学者[11-12]认为“50-50标准”对于术后肝功能衰竭的定义过于严苛，且预测术后早期死亡的作用有限。在Mullen等[11]的研究中，28例因术后肝功能衰竭死亡的病例中仅有14例达到了“50-50标准”，即“50-50标准”预测术后死亡的敏感度仅为50%。此外，在另一项国际多中心回顾性研究[12]中，研究者纳入了2 056例接受了肝切除术的病例，然而，仅有60例（2.9%）患者术后第五天的SB > 50 μmol/L，3例（0.15%）患者术后第五天的INR > 1.7，1例（0.05%）患者达到了“50-50标准”，而这例患者顺利出院，并没有发生术后并发症。因此“50-50标准”的预测效能并没有在该研究中得以验证。
2007年，Mullen等[11]就提出，术后的SB峰值 > 120 μmol/L可准确预测肝切除术后短期死亡及其他并发生的发生，而“50-50标准”却没有此作用。在该研究中，Mullen等纳入了1 059例来自于美国和意大利的肝切除术病例，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析结果提示，术后SB峰值 > 120 μmol/L预测术后肝功能衰竭致死亡的曲线下面积为0.982，敏感度为93.3%，特异度为94.3%；多因素分析结果表明，高龄、术中输血、术后INR峰值 > 2.0及术后SB峰值 > 120 μmol/L均是术后并发症发生或短期死亡的独立危险因素；与其他危险因素相比，SB峰值 > 120 μmol/L与术后并发症或短期死亡的关联强度最大〔术后并发症（OR=83.3，P < 0.000 1）、术后严重并发症（OR=10.0，P < 0.000 1）、短期死亡（OR=10.8，P < 0.000 1）、短期因肝功能衰竭致死亡（OR=250，P < 0.000 1）〕。因此，该研究者[11]认为，SB峰值 > 120 μmol/L可替代“50-50标准”，成为定义术后肝功能衰竭的新标准。随后，不断有研究[13-14]验证或认可SB峰值 > 120 μmol/L定义术后肝功能衰竭的准确性。同时，亦有研究者[12]质疑SB峰值 > 120 μmol/L定义术后肝功能衰竭的可靠性。在Hyder等[12]的研究中，仅有20例（0.97%）患者术后的SB峰值 > 120 μmol/L，其中5例患者在短期内死亡，采用SB峰值 > 120 μmol/L预测短期死亡的特异度为99.3%，而敏感度仅为25%，且ROC分析显示SB峰值 > 120 μmol/L预测术后肝功能衰竭的曲线下面积仅为0.574。因此，该研究者[12]认为SB峰值 > 120 μmol/L并不能有效地定义术后肝功能衰竭。
2011年，国际肝脏外科学组（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）[6]提出了术后肝功能衰竭全新的定义：肝切除术后肝脏出现获得性损伤，无法维持其正常的合成、分泌及解毒功能，其临床表现为术后第5天或其后出现高胆红素血症及INR升高，并将术后肝功能衰竭分为A、B及C三级。A级，实验室指标异常且达到术后肝功能衰竭的诊断标准，但患者不需要特殊处理；B级，患者需要药物或其他非侵入性的常规治疗；C级，患者除常规非侵入性治疗外，尚需要其他侵入性治疗。随后，Reissfelder等[15]纳入了835例肝切除术病例以对ISGLS的术后肝功能衰竭定义及分级的适用性进行评价，结果表明，在术后资料完备的574例病例中，65例（11%）符合ISGLS的术后肝功能衰竭的标准，其中5例（8%）诊断为A级肝功能衰竭，47例（72%）诊断为B级肝功能衰竭，13例（20%）诊断为C级肝功能衰竭，其围手术期死亡率分别为0%、12%及54%，提示ISGLS的术后肝功能衰竭定义及分级系统具有良好的适用性。Rahbari等[16]在回顾性分析了807例肝切除术病例的临床资料后指出，ISGLS标准是围手术期死亡的独立预测指标，且优于终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分及“50-50标准”。在其他研究[17-20]中，ISGLS标准亦得以验证并被认可。然而，依然有研究者[9]质疑ISGLS标准的准确性。Skrzypczyk等[9]纳入了680例肝切除术病例，并将“50-50标准”、SB峰值 > 120 μmol/L及ISGLS标准进行比较，结果发现，无论是预测严重并发症还是围手术期死亡，ISGLS标准的预测效能均为最差。
除上述肝功能衰竭的定义之外，尚有很多基于上述定义的改良版本或全新定义，但国际认可度和接受率较高的依然是“50-50标准”和ISGLS标准。例如2013年，Hyder等[12]对2 056例肝切除术病例的临床资料进行了回顾性分析，对包括“50-50标准”及SB峰值 > 120 μmol/L在内的术后肝功能衰竭标准进行了评价，并提出了术后肝功能衰竭的风险评分系统。该研究者[12]发现，“50-50标准”及SB峰值 > 120 μmol/L均不能准确预测术后短期死亡。该研究者[12]进一步提出了包括Clavien-Dindo并发症分级和术后第三天INR、SB及肌酐在内的术后肝功能衰竭风险评分系统，认为该评分系统能够有效地预测术后短期死亡。
2 术后肝功能衰竭的发生率
据文献[6, 21]报道，肝切除术后肝功能衰竭的发生率为1%至30%不等，而大多数在7%左右。术后肝功能衰竭发生率高低不等即波动较大的原因部分是由于术后肝功能衰竭的定义不统一。近年来，术后肝功能衰竭的发生率也在逐步下降，可能是得益于外科手术技术的发展、术前评估、术后管理的完善等。
3 术后肝功能衰竭的影响因素
肝切除术后肝功能衰竭依然是导致术后短期死亡的主要原因，进一步探索其危险因素显得尤为重要。目前，术后肝功能衰竭的危险因素可大体分为三类：患者相关的危险因素、肝脏相关的危险因素及手术相关的危险因素。
3.1 患者相关的危险因素
术后肝功能衰竭的患者相关的危险因素包括：高龄、男性、合并症、营养不良等。随着麻醉技术及外科手术的飞速发展，高龄早已不是外科手术的绝对禁忌证。然而，高龄是否是术后肝功能衰竭的独立危险因素依旧争论不休。很多临床研究[22-24]表明，高龄并不是术后肝功能衰竭或其他术后并发症的独立危险因素。Aldrighetti等[22]回顾性分析了129例肝切除术病例的临床资料，结果发现，年龄 > 70岁和年龄≤70岁的两组患者在术后住院时间、术后输血等重要指标方面的差异并没有统计学意义，而高龄患者的术后并发症发生率甚至更低。Kim等[23]发现，高龄患者术后肺炎的发生率高于低龄患者，然而包括肝功能衰竭在内的其他术后并发症发生率及死亡率并没有差别，且长期生存率的差异也没有统计学意义。Fernandes等[24]的研究同样表明，年龄并不是术后肝功能衰竭的独立危险因素，而高龄患者术后功能性肝细胞再生与低龄患者相似。然而，有基础研究[25]表明，高龄会降低肝脏再生能力，也有临床研究[26]表明高龄是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Mullen等[11]发现高龄是术后并发症或短期死亡的独立危险因素。Russolillo等[26]在一项病例对照研究中评价了年龄对于肝切除术后肝脏再生及肝功能衰竭的影响，结果发现，门静脉血流阻断后肝脏体积增长在高龄和低龄患者中没有差别，然而高龄却是术后肝功能衰竭的独立危险因素。
既往的临床研究并没有特别关注性别对于术后肝功能衰竭的影响，且很多研究[27-29]的多因素分析分析结果均表明性别并不是术后肝功能衰竭的独立危险因素。早在2007年，Dixon等[27]就纳入了4 661例肝切除术病例以分析肝切除术后短期死亡的危险因素，结果发现男性患者的术后短期死亡率更高，但作者并不能解释这一发现。随后，有研究[28]表明，性激素会参与机体遭遇创伤后免疫和心血管反应的调节。此外，Bachellier等[29]的研究同样表明男性是术后肝功能衰竭的独立危险因素。
合并症对术后肝功能衰竭的影响是比较公认的。早在1999年，Shirabe等[30]就发现，对于残肝体积（future liver remnant，FLR）较小的患者，术后发生肝功能衰竭唯一的独立危险因素就是糖尿病。Huo等[31]分析了245例肝切除术病例的临床资料，结果发现，糖尿病是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Kenjo等[32]回顾性分析了日本2011年的7 732例肝切除术病例的临床资料后发现，糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压以及合并感染均是术后短期死亡的危险因素。
患者的营养状况对于术后肝功能衰竭的影响同样是不容忽视的。Kishi等[13]分析了301例肝切除术病例的临床资料后发现，肥胖（体质量指数 > 25 kg/m2）是术后肝功能衰竭的独立危险因素。Schindl等[33]的研究亦有相似的发现：体质量指数较大的患者更容易发生术后肝功能衰竭。然而，营养不良也是术后肝功能衰竭的危险因素。Fan等[34]在一项前瞻性随机对照研究中发现，术前给予营养支持治疗可以显著降低术后并发症发生率，且术后肝功能损害程度较对照组轻。
3.2 肝脏相关的危险因素
术后肝功能衰竭的肝脏相关危险因素包括脂肪变、肝硬变、活动性肝炎、化疗相关肝损伤、FLR较小等。早在1998年Behrns等[35]就发现，肝脏中度及以上脂肪变的患者行肝切除术后其肝功能衰竭的发生率明显高于无肝脏脂肪变者。2010年，de Meijer等[36]的系统评价结果表明，有肝脏脂肪变患者肝切除术后的并发症发生率是普通患者的两倍，其中脂肪变严重者术后短期死亡的风险是普通患者的三倍。
肝硬变是制约肝切除术后肝脏再生最为重要的因素。Capussotti等[37]回顾性分析了216例因肝硬变肝癌而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，Child-Pugh A级患者较B或C级患者的住院时间更短；Poon等[38]的研究亦表明，肝硬变患者肝切除术后发生肝功能衰竭的风险升高。Fukushima等[39]分析了210例肝切除术病例的临床资料后发现，肝纤维化程度与术后肝功能衰竭密切相关。
Huang等[40]回顾性分析了1 602例因乙肝相关性肝癌而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，HBV-DNA高复制是术后肝功能衰竭以及围手术期死亡的独立危险因素，提示活动性乙型病毒性肝炎是术后肝功能衰竭的危险因素。
随着新辅助化疗在结直肠癌肝转移治疗中的推广应用，化疗相关肝损伤也逐步引起外科医生的重视。Ribeiro等[41]回顾性分析了170例因结直肠癌肝转移而行肝切除术病例的临床资料，结果发现，术前化疗、术中输血及切肝体积是术后肝功能衰竭的独立危险因素，且化疗次数越多，术后肝功能衰竭的风险越高。Robinson等[42]发表的系统评价亦得出相似的结论：结直肠癌肝转移行肝切除术前接受新辅助化疗确实会增加术后肝功能衰竭的风险，但不同化疗方案引起的肝损伤程度不一。
另一个肝脏相关的重要因素则是FLR。早在1996年，Emond等[43]就提出了“小肝综合征”的概念，认为移植物受体体质量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%或移植物体积小于受体标准肝体积的30%，则发生术后不可逆转的肝功能衰竭的可能性大。随后，Shirabe等[30]发现，行右半肝切除的患者中，FLR较小是术后肝功能衰竭的良好预测指标。
3.3 手术相关的危险因素
术后肝功能衰竭的手术相关危险因素包括：手术持续时间、出血量、术中输血等。近年来随着切肝技术及器械的发展，肝切除术的手术持续时间已经明显缩短[44]。Okabe等[45]回顾性分析了625例肝切除术病例的临床资料后发现，手术持续时间超过420 min是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素。Kuramitsu等[46]的研究亦得到了相似的结论，他们分析了257例活体肝移植供体的手术相关资料，结果发现手术持续时间超过520 min可以很好地预测术后肝功能衰竭的发生。
术中出血量、术中输血与手术持续时间的关系密不可分[47]。临床研究[39, 48]表明，术中出血超过1 000 mL是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素。术中大量出血、输血后，大量的液体交换可能导致细菌易位和凝血功能障碍，甚至进展为肝功能衰竭[49]。
4 术前评估
术后肝功能衰竭是术后短期死亡的主要原因，对于术后肝功能衰竭的治疗依然没有更多办法，因此对肝脏详细的术前评估以尽可能避免术后肝功能衰竭的发生显得特别重要。对肝脏的术前评估主要是对肝脏功能以及肝脏体积的评估。
4.1 肝脏质量的评估
4.1.1 传统血液学指标
传统的能直接反映肝脏合成及分泌功能的实验室指标包括丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷酰胺转酞酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、SB、白蛋白（albumin，ALB）、PT等，已有很多研究[50-52]证实其在术前肝脏功能评估中的价值。然而，这些血液学指标仅能反映肝脏损伤的程度，并不能对肝脏功能进行充分而确切地评估，更无法反映残肝的功能。
4.1.2 肝纤维化程度评价
目前已有多种手段可在术前对肝纤维化程度进行评价。Ishak等[53]早在1995年提出Ishak评分系统并沿用至今，用于评价肝纤维化程度。因此可以通过肝脏穿刺活检来评估肝纤维化程度，但是由于该操作属于有创性操作，且可能出现出血、疼痛、肿瘤针道转移等并发症，已经在临床上较少应用。由于肝纤维化程度是肝脏硬度的决定性因素，因此肝脏硬度值可以准确地反映肝纤维化程度。超声瞬时弹性成像（FibroScan）是肝脏硬度最常用的无创测量方法。健康人群肝脏的平均硬度值约为4.6~5.8 kPa [54]，而肝硬变患者的肝脏硬度值则明显升高。在Cescon等[55]的一项前瞻性临床研究中，研究者测量了92例因肝细胞癌行肝切除术病例的术前肝脏硬度值，并分析了围手术期相关资料，结果发现，肝脏硬度值与肝硬变及门静脉高压症程度密切相关，肝脏硬度值较高是发生术后肝功能衰竭的独立危险因素；ROC结果显示其预测术后肝功能衰竭的最佳临界值是15.7 kPa（敏感度为96.1%，特异度为68.7%，曲线下面积为0.865），诊断肝硬变的最佳临界值是12.6 kPa，诊断门静脉高压症的最佳临界值是19.6 kPa。Kim等[56]的研究亦得到相似的结果，该研究表明，肝脏硬度值是术后肝功能衰竭唯一的独立危险因素，ROC结果显示其预测术后肝功能衰竭的最佳临界值是25.6 kPa。截至2016年5月，类似研究的结论都比较统一[57]，均认为肝脏硬度可以准确评价肝纤维化程度，预测术后肝功能衰竭。除超声外，亦有更为简单和经济的指标可用于肝纤维化程度的评价。Wai等[58]于2003年就提出可以采用天门冬氨酸氨基转移酶血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI）来评价肝纤维化程度，认为其能良好地区分肝纤维化和肝硬变。Sterling等[59]提出了一个全新的可以用于肝纤维化评价的指标--FIB-4，其通过年龄、血小板计数、ALT及AST计算而来，可将轻度、中度肝纤维化以及肝硬变区分开来。Xiao等[60]发表的系统评价表明，APRI和FIB-4评价乙肝相关肝纤维化具有较好的敏感性和特异性。
4.1.3 肝脏储备功能测定
肝脏储备功能测定的理论基础是肝脏对底物的摄取、代谢和排泄，目前有多种物质用于肝脏储备功能测定，包括吲哚菁绿（IGG）、半乳糖、氨基比林、氨基酸、乙酰胺甲氧基苯等[61-63]。其中，吲哚氰绿15 min滞留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG-R15）是术前评价肝脏储备功能的最佳指标[64]。ICG是一种水溶性无毒色素，静脉注入体内后迅速与血清蛋白结合，选择性地被肝细胞摄取，最终经肝脏排泄而不经肾脏，且不参与肠肝循环，因此其分布和代谢情况能够良好地反映肝脏细胞摄取、物质代谢和胆汁分泌功能。从理论上讲，肝硬变背景下由于血液的肝内分流和肝窦毛细血管化，ICG在肝内的代谢就会出现不同程度的延迟，表现为ICG-R15的升高。Fan等[65]分析了101例行大部肝切除术病例的临床资料，结果发现，ICG-R15为14%是肝硬变背景下行大部肝切除术的安全临界值。随后，Lau等[64]分析了127例肝切除术病例的病例资料，结果发现，ICG-R15是围手术期死亡的危险因素，并提出了大部肝切除术和局部肝切除的ICG-R15安全临界值，分别为14%和23%。但是对于可以保证肝切除术安全性的ICG-R15的确切临界值，目前尚没有定论。一般来讲，右半肝切除术需满足ICG-R15 < 10%，左半肝、右前叶、右后叶或左外叶切除术需满足ICG-R15 < 19%；对于ICG-R15在20%~29%的患者，仅能行肝局部切除，切除的肝组织不超过肝脏总体积的1/6；若ICG-R15超过30%，不建议行肝切除术[66]。
4.2 综合性评分系统
4.2.1 Child-Pugh评分
1964年，Child和Turcotte提出了一个肝功能的分级系统，最初是用于预测门静脉高压行门腔分流患者的预后[67]。1973年，Pugh等[68]将这个肝功能分级系统进行了改良，这便是影响深远的Child-Pugh评分系统，其包括5个指标：肝性脑病、腹水、白蛋白、SB及PT。基于这5项临床上容易测量的指标，Child-Pugh评分系统将肝功能分为A、B及C三级，其是近代评价肝功能的金标准。Child-Pugh评分系统最早是用于评价慢性肝病患者的长期预后并决定肝硬变患者行肝移植的手术时机。Franco等[69]评价了Child-Pugh评分系统在肝硬变背景下行肝切除术的适用性，结果发现，肝功能为Child-Pugh A级是肝癌患者行肝切除术的良好适应证。随着外科技术的不断发展，肝切除术的手术适应证也逐渐拓宽。van den Broek等[70]提出，肝功能为Child-Pugh B级不是肝切除术的禁忌证，但肝功能为重度B级或C级的患者不应行肝切除术，因为此类患者发生术后肝功能衰竭的风险极高。近年来，不断有研究者[71-73]质疑Child-Pugh评分系统的权威，归结起来主要是两个方面，即“地板效应”和“天花板效应”。虽然大多数行肝切除术患者的肝功能为Child-Pugh A级，然而A级中5分和6分患者发生术后肝功能衰竭的风险差异较大[71]，单纯的Child-Pugh分级预测轻中度肝硬变（如Child-Pugh A级）患者肝切除术后肝功能衰竭的能力较差[72]，此为“地板效应”。另一方面，Child-Pugh C级患者的肝硬变程度差异也较大，此为“天花板效应”。于是Huo等[73]改良了评分系统，提出了Child-Pugh D级的概念。该研究中，作者[73]仍然纳入了Child-Pugh评分系统中经典的5项指标，但对三个客观指标--SB、白蛋白及PT的赋值进行了修正。在其改良评分系统中，SB > 140 μmol/L、白蛋白 < 23 g/L或PT延长11 s则可评为4分，其余指标赋值与经典Child-Pugh评分一致。该研究者[73]提出：评分为16~18分应为Child-Pugh D级，如此可以更好地对肝硬变患者的结局进行预测。
4.2.2 MELD评分系统
由于Child-Pugh评分系统的局限性，Malinchoc等[74]于2000年对经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后短期预后的影响因素进行了分析，结果发现，SB、肌酐、INR及肝硬变原发病因均是决定术后生存的独立危险因素，并据此提出了梅奥模型（Mayo model）。该研究者[75]进一步分析发现，梅奥模型对于预测慢性肝病患者预后的效能优于Child-Pugh评分系统。该团队随后对梅奥模型进行了改良，这便是著名的MELD评分系统[75]，该团队将该模型推广用于终末期肝病。MELD评分系统可用于预测终末期肝病患者的死亡风险，并逐渐用于供肝分配的评价[76]。此后，不同学者[77-78]研究了MELD评分系统用于预测肝切除术后肝功能衰竭的适用性。Teh等[77]回顾性分析了82例具有肝硬变背景的肝癌患者行肝切除术后的临床资料，结果发现，MELD评分≥9分是围手术期死亡的独立危险因素。Cucchetti等[78]分析了200例肝切除术病例的临床资料后发现，MELD评分≥11分的患者发生术后肝功能衰竭的风险明显升高。然而，依然有研究者[6, 79]质疑MELD评分系统。Rahbari等[6]就发现，MELD评分系统预测肝切除术后并发症和围手术期死亡的敏感度并不高，分别仅为55%和71%。Teh等[79]也发现，MELD评分系统并不能有效地预测无肝硬变背景的肝癌患者行肝切除术后并发症或短期死亡的发生。因此，总的来说，MELD评分系统对于肝硬变程度较重患者的适用性较好，而拟行肝切除术的患者通常不伴有肝硬变或仅有轻-中度肝硬变，基于此原因，也就限制了MELD评分系统在肝切除术前肝脏功能评价方面的应用。
4.3 肝脏体积的评估
随着肝移植的蓬勃发展，尤其是活体肝移植的开展，外科医生迫切需要肝脏体积的相关数据。早在1995年Urata等[80]就提出了基于身高和体质量的标准肝体积计算公式，此后，FLR的观念逐渐被应用到常规肝切除术中。术前对FLR进行预测可以显著降低术后肝功能衰竭的风险[81]。FLR的预测主要依靠影像学检查，包括超声、计算机断层扫描（computed tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[82-83]。其中，CT的应用最为广泛。CT扫描后，利用图像处理软件，可以对肝脏总体积（total liver volume，TLV）、FLR以及FLR/TLV比值进行计算。目前，对于可以保证肝切除术安全性的FLR或FLR/TLV比值的确切临界值，目前尚没有定论。一般来说，没有肝硬变背景的正常肝脏行肝切除术要求FLR/TLV > 20%，有炎症背景（脂肪性肝炎或病毒性肝炎）的肝脏行肝切除术则要求FLR/TLV > 30%，而肝硬变背景下行肝切除术则要求FLR/TLV > 40% [84]。
5 小结
肝切除术后肝功能衰竭是术后短期死亡的主要原因，术前对患者的基本情况、肝脏功能、FLR等进行充分地评估，术中采用积极有效的手段控制出血、缩短手术时间等均可以预防或减少术后肝功能衰竭的发生，且术后需密切观察，以早期识别肝功能衰竭并积极处理。