引用本文： 刘清, 金俊哲, 吕洪洋, 邢保健. 胆囊结石的相关危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(12): 1492-1495. doi: 10.7507/1007-9424.20160376 复制
近年来，随着人们生活水平的提高、饮食结构和生活习惯的改变及人口老龄化的日益加重，胆囊结石的发病率呈现明显上升趋势。2013年文献[1]报道我国胆囊结石的发病率已达10%，而1997年报道的我国自然人群胆囊结石的发病率仅为5% [2]。目前，肥胖、女性、高龄及多产已被公认是胆囊结石的危险因素，且国内外已有较多关于胆囊结石发病风险与血脂、血糖、性别、年龄、糖尿病等关系的研究[3-7]，但大多采用的是单因素分析方法，未控制可能混杂因素的影响。故笔者采用logistic回归模型对胆囊结石的相关危险因素进行了分析，旨在为胆囊结石的病因研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选标准：①年龄≥20岁；②糖尿病患者为2型糖尿病患者。排除标准：①合并肝硬变、肝内外胆管结石、肾疾病、甲状腺疾病、心血管系统疾病、恶性肿瘤或妊娠者；②既往有消化系统手术史者；③重复病例。回顾性收集2015年4月至2016年4月期间在笔者所在医院普外科住院的、符合标准的511例患者，其中经彩超及手术诊断为胆囊结石274例（胆囊结石组），结石性质主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的结石；经彩超诊断无胆囊结石237例（对照组）。2组患者的基本特征见表 1。
表1
胆囊结石组与对照组的临床特征比较
1.2 检测指标及方法
所有患者均空腹12 h以上抽静脉血，采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖（FBG）水平。TC、TG及FBG水平测定采用酶法，HDL-C和LDL-C水平测定采用遮蔽法。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件包进行分析。分析时重复病例纳入其最新或资料最全者。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间均数比较采用成组Z检验；计数资料的统计方法采用成组χ2检验；多因素分析采用非条件logistic回归分析（后退法LR），变量纳入依据单因素分析结果及既往文献结果。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 胆囊结石影响因素的单因素分析
胆囊结石组和对照组患者的年龄、性别构成及合并糖尿病情况比较差异均无统计学意义（P > 0.050），但胆囊结石组的TC、TG、LDL-C及FBG水平均高于对照组（P < 0.050），而HDL-C水平低于对照组（P=0.001），见表 1。
2.2 胆囊结石影响因素的多因素logistic回归分析
单因素分析表明，年龄、性别及合并糖尿病均不是胆囊结石的影响因素，但有文献[5-7]报道，年龄、性别及糖尿病均与胆囊结石的发生有关，为避免因混杂因素的影响而使其与胆囊结石的发病风险的相关性被削弱，笔者将年龄、性别、合并糖尿病，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C和FBG均作为自变量纳入logistic回归模型。各协变量的赋值情况见表 2。多因素logistic回归分析结果表明：合并糖尿病、TC、HDL-C及FBG均是胆囊结石的影响因素（P < 0.050），合并糖尿病者的胆囊结石的发生率高于未合并糖尿病者；TC和FBG水平越高，胆囊结石的发生率越高；HDL-C水平越高，胆囊结石的发生率越低，见表 3。
表2
胆囊结石相关危险因素及赋值
表3
胆囊结石影响因素的多因素logistic回归分析结果
3 讨论
胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的结石，胆固醇结石形成有三个重要因素：①胆固醇超饱和胆汁的形成；②胆汁促成核异常；③胆囊运动障碍导致胆汁淤积[8]。脂质代谢异常是胆囊胆固醇结石较为肯定的危险因素，胆汁中脂类浓度与血脂浓度密切相关，而血脂浓度可反映肝脏的脂类代谢情况。本组单因素分析结果显示：胆囊结石组的TC、TG及LDL-C水平均高于对照组（P < 0.050），而HDL-C水平低于对照组（P=0.001），与Liu等[9]和沈安红[10]的研究结果相符。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示：TC和HDL-C均是胆囊结石的影响因素，TC水平越高，胆囊结石的发生率越高；而HDL-C水平越高，胆囊结石的发生率越低。血胆固醇可经肝细胞浆膜分泌入胆汁，也可经LDL受体相关蛋白途径分泌入胆汁[11]。LDL-C是转运肝脏内源性胆固醇到全身组织细胞的主要载体。有文献[12]报道，肝脏能选择性地利用HDL-C合成胆汁酸，并抑制胆固醇的合成。HDL-C主要参与胆固醇的逆向转运，其将组织细胞中的胆固醇转运至肝，再转变为胆汁酸后排出。沈安东等[13]认为，血清TG水平与胆汁TC水平密切相关，且血清TG/胆汁TC值与血清TG水平呈明显正相关。因此笔者认为，高TC水平、低HDL-C水平是胆囊结石的危险因素，而TG和LDL-C水平升高后可能是通过影响TC代谢或转运等途径而具有间接致石风险。
本组多因素分析结果表明，糖尿病为胆囊结石的危险因素，与刘江伟等[6]和Wang等[7]的研究结果相符。糖尿病患者中胆囊结石的发病率为25%~30%，且2型糖尿病患者胆囊结石的发病率远高于1型糖尿病患者[14-16]。糖尿病容易导致胆囊结石可能与下列因素有关[16]：①胰岛素抵抗和高胰岛素血症；②糖尿病可导致肝脏损伤，使其摄取和合成胆汁酸的能力下降；③脂代谢紊乱；④糖尿病损害胆囊功能，致使胆囊运动障碍；⑤糖尿病患者机体免疫力低下，胆囊容易发生细菌感染。此外，本组单因素分析结果表明，胆囊结石组的血清FBG水平高于对照组（P=0.009），与陈子广[17]和孙明德[18]的报道结果一致。进一步进行多因素logistic回归分析，结果表明，血清FBG水平是胆囊结石的危险因素，提示高血糖水平有利于胆囊结石的发生，与朱颖等[19]的研究结果相似。而Abu-Eshy等[20]和张静等[21]认为，血糖不是胆囊结石的危险因素，本组研究结果与之不符，可能与样本量、地域等因素有关，需进一步探索。
国外研究[22]表明，妊娠和性激素使女性更易患胆囊结石。张超等[23]认为，胆囊结石发病具有明显的性别差异，女性胆固醇结石的发病率是男性的4倍。Einarsson等[24]报道，年龄与胆汁胆固醇饱和度呈正相关，与胆汁酸合成及胆酸池大小呈负相关。本组单因素及多因素分析结果均表明：年龄和性别均不是胆囊结石的危险因素。而同样采用多因素logistic回归分析方法，Ansari-Moghaddam等[25]、刘江伟等[6]及朱颖等[19]的研究结果均显示，女性和高龄是胆囊结石的危险因素；张静等[21]的研究结果表明，年龄是胆囊结石的危险因素，而性别不是胆囊结石的危险因素；Abu-Eshy等[20]的研究结果表明，女性是胆囊结石的危险因素，而年龄与胆囊结石的相关性不具有统计学意义。各研究间结论未达成一致，可能受样本量、研究对象纳入和排除标准、研究变量类型、地域、环境等影响，也需进一步探索。
综上所述，胆囊结石的发生是多因素共同作用的结果。本组资料结果显示，高TC和FBG水平、低HDL-C水平及糖尿病为胆囊结石的危险因素。因此，日常生活中可通过监控血脂、血糖水平，调节饮食，运动减肥，必要时接受降糖降脂药物治疗等来预防胆囊结石的发生。
近年来，随着人们生活水平的提高、饮食结构和生活习惯的改变及人口老龄化的日益加重，胆囊结石的发病率呈现明显上升趋势。2013年文献[1]报道我国胆囊结石的发病率已达10%，而1997年报道的我国自然人群胆囊结石的发病率仅为5% [2]。目前，肥胖、女性、高龄及多产已被公认是胆囊结石的危险因素，且国内外已有较多关于胆囊结石发病风险与血脂、血糖、性别、年龄、糖尿病等关系的研究[3-7]，但大多采用的是单因素分析方法，未控制可能混杂因素的影响。故笔者采用logistic回归模型对胆囊结石的相关危险因素进行了分析，旨在为胆囊结石的病因研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选标准：①年龄≥20岁；②糖尿病患者为2型糖尿病患者。排除标准：①合并肝硬变、肝内外胆管结石、肾疾病、甲状腺疾病、心血管系统疾病、恶性肿瘤或妊娠者；②既往有消化系统手术史者；③重复病例。回顾性收集2015年4月至2016年4月期间在笔者所在医院普外科住院的、符合标准的511例患者，其中经彩超及手术诊断为胆囊结石274例（胆囊结石组），结石性质主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的结石；经彩超诊断无胆囊结石237例（对照组）。2组患者的基本特征见表 1。
表1
胆囊结石组与对照组的临床特征比较
1.2 检测指标及方法
所有患者均空腹12 h以上抽静脉血，采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖（FBG）水平。TC、TG及FBG水平测定采用酶法，HDL-C和LDL-C水平测定采用遮蔽法。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件包进行分析。分析时重复病例纳入其最新或资料最全者。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间均数比较采用成组Z检验；计数资料的统计方法采用成组χ2检验；多因素分析采用非条件logistic回归分析（后退法LR），变量纳入依据单因素分析结果及既往文献结果。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 胆囊结石影响因素的单因素分析
胆囊结石组和对照组患者的年龄、性别构成及合并糖尿病情况比较差异均无统计学意义（P > 0.050），但胆囊结石组的TC、TG、LDL-C及FBG水平均高于对照组（P < 0.050），而HDL-C水平低于对照组（P=0.001），见表 1。
2.2 胆囊结石影响因素的多因素logistic回归分析
单因素分析表明，年龄、性别及合并糖尿病均不是胆囊结石的影响因素，但有文献[5-7]报道，年龄、性别及糖尿病均与胆囊结石的发生有关，为避免因混杂因素的影响而使其与胆囊结石的发病风险的相关性被削弱，笔者将年龄、性别、合并糖尿病，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C和FBG均作为自变量纳入logistic回归模型。各协变量的赋值情况见表 2。多因素logistic回归分析结果表明：合并糖尿病、TC、HDL-C及FBG均是胆囊结石的影响因素（P < 0.050），合并糖尿病者的胆囊结石的发生率高于未合并糖尿病者；TC和FBG水平越高，胆囊结石的发生率越高；HDL-C水平越高，胆囊结石的发生率越低，见表 3。
表2
胆囊结石相关危险因素及赋值
表3
胆囊结石影响因素的多因素logistic回归分析结果
3 讨论
胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的结石，胆固醇结石形成有三个重要因素：①胆固醇超饱和胆汁的形成；②胆汁促成核异常；③胆囊运动障碍导致胆汁淤积[8]。脂质代谢异常是胆囊胆固醇结石较为肯定的危险因素，胆汁中脂类浓度与血脂浓度密切相关，而血脂浓度可反映肝脏的脂类代谢情况。本组单因素分析结果显示：胆囊结石组的TC、TG及LDL-C水平均高于对照组（P < 0.050），而HDL-C水平低于对照组（P=0.001），与Liu等[9]和沈安红[10]的研究结果相符。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示：TC和HDL-C均是胆囊结石的影响因素，TC水平越高，胆囊结石的发生率越高；而HDL-C水平越高，胆囊结石的发生率越低。血胆固醇可经肝细胞浆膜分泌入胆汁，也可经LDL受体相关蛋白途径分泌入胆汁[11]。LDL-C是转运肝脏内源性胆固醇到全身组织细胞的主要载体。有文献[12]报道，肝脏能选择性地利用HDL-C合成胆汁酸，并抑制胆固醇的合成。HDL-C主要参与胆固醇的逆向转运，其将组织细胞中的胆固醇转运至肝，再转变为胆汁酸后排出。沈安东等[13]认为，血清TG水平与胆汁TC水平密切相关，且血清TG/胆汁TC值与血清TG水平呈明显正相关。因此笔者认为，高TC水平、低HDL-C水平是胆囊结石的危险因素，而TG和LDL-C水平升高后可能是通过影响TC代谢或转运等途径而具有间接致石风险。
本组多因素分析结果表明，糖尿病为胆囊结石的危险因素，与刘江伟等[6]和Wang等[7]的研究结果相符。糖尿病患者中胆囊结石的发病率为25%~30%，且2型糖尿病患者胆囊结石的发病率远高于1型糖尿病患者[14-16]。糖尿病容易导致胆囊结石可能与下列因素有关[16]：①胰岛素抵抗和高胰岛素血症；②糖尿病可导致肝脏损伤，使其摄取和合成胆汁酸的能力下降；③脂代谢紊乱；④糖尿病损害胆囊功能，致使胆囊运动障碍；⑤糖尿病患者机体免疫力低下，胆囊容易发生细菌感染。此外，本组单因素分析结果表明，胆囊结石组的血清FBG水平高于对照组（P=0.009），与陈子广[17]和孙明德[18]的报道结果一致。进一步进行多因素logistic回归分析，结果表明，血清FBG水平是胆囊结石的危险因素，提示高血糖水平有利于胆囊结石的发生，与朱颖等[19]的研究结果相似。而Abu-Eshy等[20]和张静等[21]认为，血糖不是胆囊结石的危险因素，本组研究结果与之不符，可能与样本量、地域等因素有关，需进一步探索。
国外研究[22]表明，妊娠和性激素使女性更易患胆囊结石。张超等[23]认为，胆囊结石发病具有明显的性别差异，女性胆固醇结石的发病率是男性的4倍。Einarsson等[24]报道，年龄与胆汁胆固醇饱和度呈正相关，与胆汁酸合成及胆酸池大小呈负相关。本组单因素及多因素分析结果均表明：年龄和性别均不是胆囊结石的危险因素。而同样采用多因素logistic回归分析方法，Ansari-Moghaddam等[25]、刘江伟等[6]及朱颖等[19]的研究结果均显示，女性和高龄是胆囊结石的危险因素；张静等[21]的研究结果表明，年龄是胆囊结石的危险因素，而性别不是胆囊结石的危险因素；Abu-Eshy等[20]的研究结果表明，女性是胆囊结石的危险因素，而年龄与胆囊结石的相关性不具有统计学意义。各研究间结论未达成一致，可能受样本量、研究对象纳入和排除标准、研究变量类型、地域、环境等影响，也需进一步探索。
综上所述，胆囊结石的发生是多因素共同作用的结果。本组资料结果显示，高TC和FBG水平、低HDL-C水平及糖尿病为胆囊结石的危险因素。因此，日常生活中可通过监控血脂、血糖水平，调节饮食，运动减肥，必要时接受降糖降脂药物治疗等来预防胆囊结石的发生。
