引用本文： 郑丽荣, 沈俊颐, 陈卫霞, 赵一珺. CT增强扫描预测肝细胞癌微血管侵犯、根治性切除术后早期复发. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1400-1406. doi: 10.7507/1007-9424.20160359 复制
肝细胞癌（以下简称肝癌）是世界上第6大常见恶性肿瘤，我国每年新发肝癌病例占50%以上[1]。我国肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位[2]。根治性切除是目前肝癌的首选治疗方案，但根治性切除术后早期复发（1年内复发）仍是影响患者预后的重要因素。微血管侵犯是导致肝癌根治性切除术后复发的重要危险因素之一[3-4]。文献[5-9]报道，肿瘤大小、肿瘤边缘不光滑、瘤周强化、子灶、肿瘤强化等影像特征有助于术前预测微血管侵犯。然而，目前文献报道各研究的结果差异较大；同时，只有少数文献[6, 10]报道了通过术前影像检查预测肝癌根治性切除后早期复发的价值。本研究旨在探讨依据肝癌术前临床资料及CT增强影像特征预测微血管侵犯及根治性切除术后早期复发的可能性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集四川大学华西医院2014年4月至2015年5月期间因肝癌行根治性切除并完成1年以上随访的病例。根治性切除即R0切除，完整切除肉眼所见肿瘤且术后病理结果显示手术切缘无癌细胞残留[11]。纳入标准：① 临床病理资料完整，术前在我院行CT腹部平扫和双期增强扫描（与手术间隔时间小于1个月），术后按3～6个月的时间间隔随访1年以上者。② 肝癌初诊病例，手术前后未行针对肝癌的治疗。③ CT未发现肉眼能分辨的门静脉分支癌栓。本研究共纳入150例符合纳入条件的肝癌患者，其中术后病理证实微血管侵犯阳性者46例，阴性者104例；根治性切除术后早期复发者65例，无早期复发者85例。
1.2 检查技术
53例采用Siemens Somatom Definition AS+CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流104 mA，螺距1.000，准直0.60 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。41例采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，螺距0.969，准直1.25 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。56例采用Philips Briliance 64排螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距0.969，准直1.25 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。所有患者扫描时均取仰卧位，扫描范围从膈顶至肝下极。先行平扫，然后于注射对比剂后25 s和50 s行动脉期和门脉期扫描。对比剂为碘海醇注射液（碘含量为370 mg/mL），采用高压注射器经肘正中静脉注射，注射速率为2.5 mL/s，注射量为90 mL，依据患者体型酌情增减注射剂量。
1.3 术前临床资料及影像资料分析
1.3.1 术前临床资料
包括年龄、性别、肝炎情况、Child-Pugh分级、有无肝硬化、血清甲胎蛋白（AFP）水平。
1.3.2 影像资料分析
由两名有经验、从事腹部影像诊断的医生（工作年限分别为20及1年）独立进行分析（当有多个病灶时只分析最大病灶），参照CT横断及冠矢状位重建图像。两位医生知晓所有病例均为肝癌，但对其他术后病理情况均不知晓。当CT征象判断不一致时，由2位医生讨论达成一致。由另一名医生记录并统计分析。影像学征象包括：① 病灶大小：病灶最大层面长径。② 肿瘤边缘：光滑，即门脉期病灶呈圆形或类圆形且边界清晰，对应日本肝癌小组肝癌大体病理分型的单结节型[12]（图 1）；不光滑，即病灶呈单结节伴外生型、多结节融合型及肿瘤边缘相对周围肝组织呈浸润性生长且与周围肝组织分界不清，分别对应日本肝癌小组肝癌大体病理分型的单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型[12] （图 2）。③ 边界模糊评分：分析门脉期图像，肿瘤边缘光滑评分为0；肿瘤边缘不光滑，按照边界模糊最大层面占肿瘤周界的比例评分，≤1/4为1分，1/4～2/4为2分，2/4～3/4为3分，＞3/4为4分，见图 3。④ 肿瘤数目：单个及多个。⑤ 包膜：完整、不完整及无包膜。⑥ 瘤周强化[5]：有或无。⑦ 癌灶动脉期强化率（%） [13]：100×（癌灶动脉期CT值－癌灶平扫CT值） /癌灶平扫CT值。⑧ 癌灶动脉期CT值百分比（%） [14]：100× （邻近相对正常肝实质动脉期CT值/癌灶动脉期CT值）。⑨ 癌灶门脉期CT值百分比（%） [14]：100× （邻近相对正常肝实质门脉期CT值/癌灶门脉期CT值）。⑩ 癌灶门脉期相对洗脱率（%） [14]：100× （癌灶动脉期CT值-癌灶门脉期CT值） /癌灶动脉期CT值。癌灶感兴趣区域（ROI）的选取：横断位上肿瘤最大层面，避开液化坏死区，ROI面积尽可能大；邻近相对正常肝实质ROI的选择：避开肉眼可分辨的血管及胆管，动脉期、门脉期肝实质均匀强化，且距离癌灶1 cm以上，圆形ROI的直径为1～2 cm。
图1
示肿瘤边缘光滑，边界清晰 图 2 示肿瘤边缘不光滑。2A：肿瘤呈单结节结外生长型（黑箭）；2B：肿瘤边缘有向周围相对正常肝实质浸润性生长的趋势；2C：肿瘤呈多结节融合状生长，局部边界模糊 图 3示肿瘤边界模糊评分（边界模糊范围如白箭所示）。3A：1分；3B：2分；3C：3分；3D：4分
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。单因素分析采用成组t检验、χ2检验或Mann-Whitney U检验；多因素分析采用logistic回归，对单因素分析中有统计学意义的变量纳入分析（采用逐步回归法，从而消除变量间的干扰交互作用）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 影响肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的单因素分析结果
我们分别将肿瘤边缘和边界模糊评分纳入多因素logistic回归，发现微血管侵犯发生率及根治性切除术后早期复发发生率并没有随着边界模糊范围的增加而增加，而判断肿瘤边缘光滑与否更为简便，因此，本研究只采用肿瘤边缘这一变量。
2.1.1 微血管侵犯
与无微血管侵犯者比较，有微血管侵犯者的病灶较大（P=0.002），肿瘤边缘不光滑者（P＜0.001）、包膜不完整者（P=0.032）及病灶多发者（P=0.005）所占比例较高，其余术前临床资料及CT增强影像特征在有微血管侵犯和无微血管侵犯者间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
预测肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的单因素分析结果（基于术前临床资料和CT增强影像特征）
2.1.2 早期复发
与无早期复发者比较，有早期复发者的病灶较大（P=0.005），肿瘤边缘不光滑者（P＜0.001）、无包膜及包膜不完整者（P=0.038）以及病灶多发者（P=0.038）所占比例较高，癌灶门脉期较快廓清即门脉期CT值百分比较大（P=0.049）、癌灶门脉期相对洗脱率较高（P=0.020），其余术前临床资料及CT增强影像特征在有早期复发和无早期复发者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
2.2 影响肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的多因素分析结果
多因素logistic逐步回归分析结果显示，肿瘤边缘不光滑（OR=7.075，P＜0.001；OR=4.125，P＜0.001）、肿瘤多灶性（OR=3.290，P=0.008；OR=2.354，P=0.047）是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要因素；同时有早期复发者门脉期较快廓清（OR=1.023，P=0.017），见表 2。
表2
预测肝癌微血管侵犯及根治性切除术后早期复发的logistic逐步回归分析结果
3 讨论
尽管根治性手术切除和肝移植是目前公认治疗肝癌最优的治疗方案，但是，术后早期复发仍是影响患者预后的重要因素。研究[10]报道，肝癌术后早期复发主要与肿瘤本身情况及手术情况有关。近年来，微血管侵犯对肝癌根治性切除术后预后的影响成为热点问题。Iwatsuki等[15]报道，肝癌微血管侵犯组与无微血管侵犯组比较，肝移植术后肿瘤复发率增加4.4倍。若能根据术前临床资料及影像资料术前预测微血管侵犯及早期复发，并指导进一步治疗及随访，对于提高肝癌患者术后无瘤生存率及改善预后有重要意义。本研究结果显示，CT增强影像征象有助于预测肝癌微血管侵犯及根治性切除术后早期复发，肿瘤边缘不光滑、肿瘤多灶性是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的独立危险因素，同时有早期复发者门脉期对比剂较快廓清。现通过本研究结果结合文献对有助于预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的主要影像征象及术前临床资料（主要涉及AFP水平）分析如下。
3.1 肿瘤边缘与微血管侵犯和早期复发
既往文献报道，肿瘤的大体病理形态是预测微血管侵犯及肝内转移的重要危险因素，有文献[16-18]报道，单结节伴外生型和多结节融合型肝癌的微血管侵犯发生率高于单结节型肝癌；国内文献[19-20]报道，浸润型肝癌的微血管侵犯发生率高于单结节型、单结节伴外生型及多结节融合型；Kono等[21]也报道，小肝癌大体形态不规则是射频消融术后复发的主要危险因素之一。然而，术前影像检查区别单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型准确性较差。因此，有学者开始通过判断肿瘤边缘光滑与否代替判断肿瘤大体形态来预测微血管侵犯及早期复发，单结节型边缘光滑，单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型边缘不光滑。多项研究[5-8]表明，肿瘤边缘不光滑是预测微血管侵犯的独立危险因素；Ariizumi等[6]研究发现，肿瘤边缘不光滑也是根治性切除术后早期复发的危险因素。Chou等[8]研究发现，术后组织病理标本上微血管侵犯发生部位与CT增强检查中肿瘤边缘不光滑的部位有良好的一致性。本研究结果同样发现，肿瘤边缘不光滑是微血管侵犯（OR=7.075，P＜0.001）和根治性切除术后早期复发（OR=4.125，P＜0.001）的独立危险因素，且OR值较高；肿瘤边缘不光滑，提示肿瘤呈侵袭性生长、侵犯微血管的概率增高，而微血管侵犯、肿瘤细胞进入血循环，从理论分析应该是根治性切除术后早期复发的原因之一。
3.2 肿瘤数目及大小与微血管侵犯和早期复发
肿瘤多灶性代表肿瘤肝内转移或为多中心生长，是预后不良的危险因素之一。Chandarana等[9]发现，当MRI发现肿瘤数目≥3时，预测微血管侵犯的特异性可达88.2%，但其敏感性只有30.8%。同时有研究[22-23]表明，肿瘤多灶性是早期复发的危险因素。本研究结果同样证明了该观点，多发肿瘤即便行根治性切除，其术后早期复发率仍较高。术前肝内多个肿瘤是由于肝内转移或多中心生长所致，说明在手术前肝内已存在多个病灶，因为一些很小的病灶术前影像检查不能显示。因此，术后早期“复发”，一种可能是术前已存在的微小肿瘤增大，另一种可能是肝脏循环血液中的肿瘤细胞生长所致，还有可能是因病毒对肝细胞的损伤持续存在、诱发新的肿瘤。
既往研究[24-26]表明，肿瘤大小是微血管侵犯和早期复发的重要危险因素，随着肿瘤增大，微血管侵犯的发生率及早期复发率升高。在本研究中，虽然多因素分析结果未发现肿瘤大小是微血管侵犯和早期复发的独立危险因素，但是单因素分析结果中发现，有微血管侵犯组的肿瘤大于无微血管侵犯者，有早期复发者肿瘤大于无早期复发者，因此，术前影像评价时，肿瘤大小仍是值得重点关注的指标之一。
3.3 瘤周强化与微血管侵犯和早期复发
关于瘤周强化能否预测微血管侵犯，学者们既往做了较多研究。Kim等[27]认为，不规则形瘤周强化是微血管侵犯的危险因素（P＜0.001）。Miyata等[28]认为，CT肝动脉造影上动门静脉瘘和不规则形瘤周强化是预测微血管侵犯的危险因素。而Nishie等[29]认为，瘤周强化的面积而非瘤周强化的形状是微血管侵犯的重要预测因素。在An等[10]的研究中发现，瘤周强化是早期复发的独立危险因素。但在本研究中并没有发现瘤周强化可以预测微血管侵犯和早期复发，这可能是由于检查方法的差异或（和）本组病例显示瘤周强化的例数较少（16/150）有关。
3.4 肿瘤包膜与微血管侵犯和早期复发
关于肿瘤包膜的存在是否是微血管侵犯的危险因素，既往的研究结果亦有分歧。部分学者[30-33]认为，纤维包膜的存在可有效阻止肿瘤细胞向邻近肝实质侵犯，因而认为，包膜是微血管侵犯的保护因素。张雪辉等[33]认为随着包膜完整性分级降低，微血管侵犯发生率明显升高；但Adachi 等[34]报道，纤维包膜中的血管易被肝癌侵犯，故认为纤维包膜的存在是微血管侵犯的危险因素。Ariizumi等[6]在研究中纳入同时行了CT及MRI增强扫描病例，但由于两种检查方法对包膜判断不一致（CT扫描显示肿瘤有无包膜在微血管侵犯阳性组与阴性组间差异无统计学意义，而MRI检查所示肿瘤有无包膜在微血管侵犯阳性组与阴性组间差异有统计学意义），该研究对于肿瘤是否存在包膜与预测微血管侵犯，CT、MRI两种影像技术得出了不一致的结论。也有研究[5]认为，包膜的存在可能有保护性因素和危险因素双重作用，从而导致各研究结果的差异。本研究的单因素分析结果显示，有微血管侵犯者包膜不完整的比例较高，早期复发患者无或包膜不完整者比例较高，但在多因素分析结果中均未发现包膜对预测微血管侵犯及根治性切除术后早期复发有影响。笔者认为，对包膜判断的准确性可能受影像检查技术的影响，对肿瘤包膜的判断也可能在不同研究者间存在主观认识方面的差异。此外，本研究及既往文献报道中对于微血管侵犯的判断是以术后的病理结果为金标准，由于浸润型肝癌多表现为无包膜，肝内转移发生率及微血管侵犯发生率高，而这类病例一般不选择手术根治性切除或者手术前、后会增加辅助治疗，这类病例并没有纳入研究。因此，病例的选择性偏移可能是影响肿瘤包膜情况与是否能够预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要因素。
3.5 肿瘤CT强化特征与微血管侵犯和早期复发
本研究多因素分析结果显示，早期复发者对比剂廓清较快，这与Wang等[35]研究结果一致。既往文献报道，对于肝癌，对比剂门脉期廓清快慢与其组织病理学类型及分化程度相关，如Okamoto等[36]发现，对于梁索型肝癌，肿瘤细胞梁索较厚，肿瘤细胞形成的血窦较宽时，肝癌病理分化较差且对比剂廓清较快，而对于其他组织学类型的肝癌，门脉期对比剂廓清快慢的机制尚未见文献报道；Nishie等[37]发现，低分化肝癌较中分化、高分化肝癌廓清更快。此外，肝癌发生过程中，血供发生一系列复杂的变化，肝癌组织病理分化进展的早期，异常肿瘤动脉血供增加，而进展的晚期，异常肿瘤动脉血供减少，这导致高分化和低分化肝癌常表现为动脉期相对乏血供[38-42]。肝癌动脉期血供丰富程度也有可能是影响对比剂廓清快慢的因素之一，但目前尚未得到很好的证实[37]。同时，背景肝有无肝硬化也可能是影响对比剂廓清快慢的因素之一。目前关于背景肝纤维化程度与对比剂廓清快慢的相关性研究报道较少。Jang等[42]研究发现，背景肝无纤维化与有严重肝硬化的肝癌比较，对比剂廓清快慢无差异。在本研究中，癌灶动脉期强化率、肝硬化在根治性切除术后有早期复发组与无早期复发组之间的差异并无统计学意义，提示对比剂门脉期廓清的快慢可能受肝癌动脉血供丰富程度及背景肝肝硬化程度的影响较小，受肝癌分化程度及组织学类型影响更大。
微血管癌栓如何影响肿瘤血流动力学变化，目前研究较少。Witjes等[43]及Kim等[44]研究发现，有微血管侵犯组肝癌发生典型对比剂廓清的比例要大于无微血管侵犯组。Wu等[45]在肝脏CT灌注成像研究中发现，有微血管侵犯者门静脉血流增加，并认为这可能是由于当门静脉内有微小癌栓时，肝动脉-门静脉瘘形成或是门静脉-肝静脉瘘形成，从而导致门静脉血流量增加；另外一种可能机制是，由于微血管侵犯的存在，血管内皮细胞的附着力减小，这会增加血管通透性，从而使门静脉血流量增加。结果提示，灌注成像的定量参数可能有预测微血管侵犯的潜在价值，但目前，对微血管癌栓如何影响病灶强化特征的定量研究较少，尚需要扩大样本进一步研究。
3.6 术前血清AFP水平与肝癌微血管侵犯和早期复发
目前大多数研究认为，AFP水平与微血管侵犯无明显相关性，但也有部分学者持不同意见，如McHugh等[46]报道，AFP＞100 μg/L是微血管侵犯的独立危险因素（OR为5.0，95% CI 1.4～18.1，P=0.006）。部分研究[11, 22, 47]报道，AFP是早期复发的危险因素，但AFP的域值差异较大，从100～800 μg/L。在本研究中，术前血清AFP水平与肝癌的微血管侵犯和根治性切除术后早期复发无关（P＞0.05）。由于AFP水平在肝癌个体间差异较大，所以对于AFP是否能预测其微血管侵犯、早期复发及其域值的研究，需要更大样本量、更深入的多中心研究。
3.7 本研究不足之处及小结
本研究的不足之处：首先，由于是回顾性研究，CT扫描机型不统一，CT增强时相是根据本中心多年来临床实践制订的扫描时间而非对比剂追踪触发，对强化特征的显示存在一些影响；第二，由于是回顾性分析，影像分析与病理取材部位难以一一对应；第三，由于只有动脉期、门脉期的扫描，缺少延迟期扫描图像，所以对于包膜的判断准确性相对较差；第四，有微血管侵犯者的病例数相对较少；第五，本研究中的肿瘤较大，小肝癌的病例数较少，对于小肝癌微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的预测尚需要进一步探讨。总体而言，肝癌的边缘不光滑和多灶性是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要征象，且早期复发者表现为门脉期对比剂廓清较快。肝癌术前CT表现特征对预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发有一定的参考价值，因此，有助于选择合理的治疗方案及预测预后。
肝细胞癌（以下简称肝癌）是世界上第6大常见恶性肿瘤，我国每年新发肝癌病例占50%以上[1]。我国肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位[2]。根治性切除是目前肝癌的首选治疗方案，但根治性切除术后早期复发（1年内复发）仍是影响患者预后的重要因素。微血管侵犯是导致肝癌根治性切除术后复发的重要危险因素之一[3-4]。文献[5-9]报道，肿瘤大小、肿瘤边缘不光滑、瘤周强化、子灶、肿瘤强化等影像特征有助于术前预测微血管侵犯。然而，目前文献报道各研究的结果差异较大；同时，只有少数文献[6, 10]报道了通过术前影像检查预测肝癌根治性切除后早期复发的价值。本研究旨在探讨依据肝癌术前临床资料及CT增强影像特征预测微血管侵犯及根治性切除术后早期复发的可能性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集四川大学华西医院2014年4月至2015年5月期间因肝癌行根治性切除并完成1年以上随访的病例。根治性切除即R0切除，完整切除肉眼所见肿瘤且术后病理结果显示手术切缘无癌细胞残留[11]。纳入标准：① 临床病理资料完整，术前在我院行CT腹部平扫和双期增强扫描（与手术间隔时间小于1个月），术后按3～6个月的时间间隔随访1年以上者。② 肝癌初诊病例，手术前后未行针对肝癌的治疗。③ CT未发现肉眼能分辨的门静脉分支癌栓。本研究共纳入150例符合纳入条件的肝癌患者，其中术后病理证实微血管侵犯阳性者46例，阴性者104例；根治性切除术后早期复发者65例，无早期复发者85例。
1.2 检查技术
53例采用Siemens Somatom Definition AS+CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流104 mA，螺距1.000，准直0.60 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。41例采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，螺距0.969，准直1.25 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。56例采用Philips Briliance 64排螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距0.969，准直1.25 mm，层厚2～5 mm，矩阵512×512。所有患者扫描时均取仰卧位，扫描范围从膈顶至肝下极。先行平扫，然后于注射对比剂后25 s和50 s行动脉期和门脉期扫描。对比剂为碘海醇注射液（碘含量为370 mg/mL），采用高压注射器经肘正中静脉注射，注射速率为2.5 mL/s，注射量为90 mL，依据患者体型酌情增减注射剂量。
1.3 术前临床资料及影像资料分析
1.3.1 术前临床资料
包括年龄、性别、肝炎情况、Child-Pugh分级、有无肝硬化、血清甲胎蛋白（AFP）水平。
1.3.2 影像资料分析
由两名有经验、从事腹部影像诊断的医生（工作年限分别为20及1年）独立进行分析（当有多个病灶时只分析最大病灶），参照CT横断及冠矢状位重建图像。两位医生知晓所有病例均为肝癌，但对其他术后病理情况均不知晓。当CT征象判断不一致时，由2位医生讨论达成一致。由另一名医生记录并统计分析。影像学征象包括：① 病灶大小：病灶最大层面长径。② 肿瘤边缘：光滑，即门脉期病灶呈圆形或类圆形且边界清晰，对应日本肝癌小组肝癌大体病理分型的单结节型[12]（图 1）；不光滑，即病灶呈单结节伴外生型、多结节融合型及肿瘤边缘相对周围肝组织呈浸润性生长且与周围肝组织分界不清，分别对应日本肝癌小组肝癌大体病理分型的单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型[12] （图 2）。③ 边界模糊评分：分析门脉期图像，肿瘤边缘光滑评分为0；肿瘤边缘不光滑，按照边界模糊最大层面占肿瘤周界的比例评分，≤1/4为1分，1/4～2/4为2分，2/4～3/4为3分，＞3/4为4分，见图 3。④ 肿瘤数目：单个及多个。⑤ 包膜：完整、不完整及无包膜。⑥ 瘤周强化[5]：有或无。⑦ 癌灶动脉期强化率（%） [13]：100×（癌灶动脉期CT值－癌灶平扫CT值） /癌灶平扫CT值。⑧ 癌灶动脉期CT值百分比（%） [14]：100× （邻近相对正常肝实质动脉期CT值/癌灶动脉期CT值）。⑨ 癌灶门脉期CT值百分比（%） [14]：100× （邻近相对正常肝实质门脉期CT值/癌灶门脉期CT值）。⑩ 癌灶门脉期相对洗脱率（%） [14]：100× （癌灶动脉期CT值-癌灶门脉期CT值） /癌灶动脉期CT值。癌灶感兴趣区域（ROI）的选取：横断位上肿瘤最大层面，避开液化坏死区，ROI面积尽可能大；邻近相对正常肝实质ROI的选择：避开肉眼可分辨的血管及胆管，动脉期、门脉期肝实质均匀强化，且距离癌灶1 cm以上，圆形ROI的直径为1～2 cm。
图1
示肿瘤边缘光滑，边界清晰 图 2 示肿瘤边缘不光滑。2A：肿瘤呈单结节结外生长型（黑箭）；2B：肿瘤边缘有向周围相对正常肝实质浸润性生长的趋势；2C：肿瘤呈多结节融合状生长，局部边界模糊 图 3示肿瘤边界模糊评分（边界模糊范围如白箭所示）。3A：1分；3B：2分；3C：3分；3D：4分
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。单因素分析采用成组t检验、χ2检验或Mann-Whitney U检验；多因素分析采用logistic回归，对单因素分析中有统计学意义的变量纳入分析（采用逐步回归法，从而消除变量间的干扰交互作用）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 影响肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的单因素分析结果
我们分别将肿瘤边缘和边界模糊评分纳入多因素logistic回归，发现微血管侵犯发生率及根治性切除术后早期复发发生率并没有随着边界模糊范围的增加而增加，而判断肿瘤边缘光滑与否更为简便，因此，本研究只采用肿瘤边缘这一变量。
2.1.1 微血管侵犯
与无微血管侵犯者比较，有微血管侵犯者的病灶较大（P=0.002），肿瘤边缘不光滑者（P＜0.001）、包膜不完整者（P=0.032）及病灶多发者（P=0.005）所占比例较高，其余术前临床资料及CT增强影像特征在有微血管侵犯和无微血管侵犯者间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
预测肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的单因素分析结果（基于术前临床资料和CT增强影像特征）
2.1.2 早期复发
与无早期复发者比较，有早期复发者的病灶较大（P=0.005），肿瘤边缘不光滑者（P＜0.001）、无包膜及包膜不完整者（P=0.038）以及病灶多发者（P=0.038）所占比例较高，癌灶门脉期较快廓清即门脉期CT值百分比较大（P=0.049）、癌灶门脉期相对洗脱率较高（P=0.020），其余术前临床资料及CT增强影像特征在有早期复发和无早期复发者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
2.2 影响肝癌患者微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的多因素分析结果
多因素logistic逐步回归分析结果显示，肿瘤边缘不光滑（OR=7.075，P＜0.001；OR=4.125，P＜0.001）、肿瘤多灶性（OR=3.290，P=0.008；OR=2.354，P=0.047）是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要因素；同时有早期复发者门脉期较快廓清（OR=1.023，P=0.017），见表 2。
表2
预测肝癌微血管侵犯及根治性切除术后早期复发的logistic逐步回归分析结果
3 讨论
尽管根治性手术切除和肝移植是目前公认治疗肝癌最优的治疗方案，但是，术后早期复发仍是影响患者预后的重要因素。研究[10]报道，肝癌术后早期复发主要与肿瘤本身情况及手术情况有关。近年来，微血管侵犯对肝癌根治性切除术后预后的影响成为热点问题。Iwatsuki等[15]报道，肝癌微血管侵犯组与无微血管侵犯组比较，肝移植术后肿瘤复发率增加4.4倍。若能根据术前临床资料及影像资料术前预测微血管侵犯及早期复发，并指导进一步治疗及随访，对于提高肝癌患者术后无瘤生存率及改善预后有重要意义。本研究结果显示，CT增强影像征象有助于预测肝癌微血管侵犯及根治性切除术后早期复发，肿瘤边缘不光滑、肿瘤多灶性是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的独立危险因素，同时有早期复发者门脉期对比剂较快廓清。现通过本研究结果结合文献对有助于预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的主要影像征象及术前临床资料（主要涉及AFP水平）分析如下。
3.1 肿瘤边缘与微血管侵犯和早期复发
既往文献报道，肿瘤的大体病理形态是预测微血管侵犯及肝内转移的重要危险因素，有文献[16-18]报道，单结节伴外生型和多结节融合型肝癌的微血管侵犯发生率高于单结节型肝癌；国内文献[19-20]报道，浸润型肝癌的微血管侵犯发生率高于单结节型、单结节伴外生型及多结节融合型；Kono等[21]也报道，小肝癌大体形态不规则是射频消融术后复发的主要危险因素之一。然而，术前影像检查区别单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型准确性较差。因此，有学者开始通过判断肿瘤边缘光滑与否代替判断肿瘤大体形态来预测微血管侵犯及早期复发，单结节型边缘光滑，单结节伴外生型、多结节融合型及浸润型边缘不光滑。多项研究[5-8]表明，肿瘤边缘不光滑是预测微血管侵犯的独立危险因素；Ariizumi等[6]研究发现，肿瘤边缘不光滑也是根治性切除术后早期复发的危险因素。Chou等[8]研究发现，术后组织病理标本上微血管侵犯发生部位与CT增强检查中肿瘤边缘不光滑的部位有良好的一致性。本研究结果同样发现，肿瘤边缘不光滑是微血管侵犯（OR=7.075，P＜0.001）和根治性切除术后早期复发（OR=4.125，P＜0.001）的独立危险因素，且OR值较高；肿瘤边缘不光滑，提示肿瘤呈侵袭性生长、侵犯微血管的概率增高，而微血管侵犯、肿瘤细胞进入血循环，从理论分析应该是根治性切除术后早期复发的原因之一。
3.2 肿瘤数目及大小与微血管侵犯和早期复发
肿瘤多灶性代表肿瘤肝内转移或为多中心生长，是预后不良的危险因素之一。Chandarana等[9]发现，当MRI发现肿瘤数目≥3时，预测微血管侵犯的特异性可达88.2%，但其敏感性只有30.8%。同时有研究[22-23]表明，肿瘤多灶性是早期复发的危险因素。本研究结果同样证明了该观点，多发肿瘤即便行根治性切除，其术后早期复发率仍较高。术前肝内多个肿瘤是由于肝内转移或多中心生长所致，说明在手术前肝内已存在多个病灶，因为一些很小的病灶术前影像检查不能显示。因此，术后早期“复发”，一种可能是术前已存在的微小肿瘤增大，另一种可能是肝脏循环血液中的肿瘤细胞生长所致，还有可能是因病毒对肝细胞的损伤持续存在、诱发新的肿瘤。
既往研究[24-26]表明，肿瘤大小是微血管侵犯和早期复发的重要危险因素，随着肿瘤增大，微血管侵犯的发生率及早期复发率升高。在本研究中，虽然多因素分析结果未发现肿瘤大小是微血管侵犯和早期复发的独立危险因素，但是单因素分析结果中发现，有微血管侵犯组的肿瘤大于无微血管侵犯者，有早期复发者肿瘤大于无早期复发者，因此，术前影像评价时，肿瘤大小仍是值得重点关注的指标之一。
3.3 瘤周强化与微血管侵犯和早期复发
关于瘤周强化能否预测微血管侵犯，学者们既往做了较多研究。Kim等[27]认为，不规则形瘤周强化是微血管侵犯的危险因素（P＜0.001）。Miyata等[28]认为，CT肝动脉造影上动门静脉瘘和不规则形瘤周强化是预测微血管侵犯的危险因素。而Nishie等[29]认为，瘤周强化的面积而非瘤周强化的形状是微血管侵犯的重要预测因素。在An等[10]的研究中发现，瘤周强化是早期复发的独立危险因素。但在本研究中并没有发现瘤周强化可以预测微血管侵犯和早期复发，这可能是由于检查方法的差异或（和）本组病例显示瘤周强化的例数较少（16/150）有关。
3.4 肿瘤包膜与微血管侵犯和早期复发
关于肿瘤包膜的存在是否是微血管侵犯的危险因素，既往的研究结果亦有分歧。部分学者[30-33]认为，纤维包膜的存在可有效阻止肿瘤细胞向邻近肝实质侵犯，因而认为，包膜是微血管侵犯的保护因素。张雪辉等[33]认为随着包膜完整性分级降低，微血管侵犯发生率明显升高；但Adachi 等[34]报道，纤维包膜中的血管易被肝癌侵犯，故认为纤维包膜的存在是微血管侵犯的危险因素。Ariizumi等[6]在研究中纳入同时行了CT及MRI增强扫描病例，但由于两种检查方法对包膜判断不一致（CT扫描显示肿瘤有无包膜在微血管侵犯阳性组与阴性组间差异无统计学意义，而MRI检查所示肿瘤有无包膜在微血管侵犯阳性组与阴性组间差异有统计学意义），该研究对于肿瘤是否存在包膜与预测微血管侵犯，CT、MRI两种影像技术得出了不一致的结论。也有研究[5]认为，包膜的存在可能有保护性因素和危险因素双重作用，从而导致各研究结果的差异。本研究的单因素分析结果显示，有微血管侵犯者包膜不完整的比例较高，早期复发患者无或包膜不完整者比例较高，但在多因素分析结果中均未发现包膜对预测微血管侵犯及根治性切除术后早期复发有影响。笔者认为，对包膜判断的准确性可能受影像检查技术的影响，对肿瘤包膜的判断也可能在不同研究者间存在主观认识方面的差异。此外，本研究及既往文献报道中对于微血管侵犯的判断是以术后的病理结果为金标准，由于浸润型肝癌多表现为无包膜，肝内转移发生率及微血管侵犯发生率高，而这类病例一般不选择手术根治性切除或者手术前、后会增加辅助治疗，这类病例并没有纳入研究。因此，病例的选择性偏移可能是影响肿瘤包膜情况与是否能够预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要因素。
3.5 肿瘤CT强化特征与微血管侵犯和早期复发
本研究多因素分析结果显示，早期复发者对比剂廓清较快，这与Wang等[35]研究结果一致。既往文献报道，对于肝癌，对比剂门脉期廓清快慢与其组织病理学类型及分化程度相关，如Okamoto等[36]发现，对于梁索型肝癌，肿瘤细胞梁索较厚，肿瘤细胞形成的血窦较宽时，肝癌病理分化较差且对比剂廓清较快，而对于其他组织学类型的肝癌，门脉期对比剂廓清快慢的机制尚未见文献报道；Nishie等[37]发现，低分化肝癌较中分化、高分化肝癌廓清更快。此外，肝癌发生过程中，血供发生一系列复杂的变化，肝癌组织病理分化进展的早期，异常肿瘤动脉血供增加，而进展的晚期，异常肿瘤动脉血供减少，这导致高分化和低分化肝癌常表现为动脉期相对乏血供[38-42]。肝癌动脉期血供丰富程度也有可能是影响对比剂廓清快慢的因素之一，但目前尚未得到很好的证实[37]。同时，背景肝有无肝硬化也可能是影响对比剂廓清快慢的因素之一。目前关于背景肝纤维化程度与对比剂廓清快慢的相关性研究报道较少。Jang等[42]研究发现，背景肝无纤维化与有严重肝硬化的肝癌比较，对比剂廓清快慢无差异。在本研究中，癌灶动脉期强化率、肝硬化在根治性切除术后有早期复发组与无早期复发组之间的差异并无统计学意义，提示对比剂门脉期廓清的快慢可能受肝癌动脉血供丰富程度及背景肝肝硬化程度的影响较小，受肝癌分化程度及组织学类型影响更大。
微血管癌栓如何影响肿瘤血流动力学变化，目前研究较少。Witjes等[43]及Kim等[44]研究发现，有微血管侵犯组肝癌发生典型对比剂廓清的比例要大于无微血管侵犯组。Wu等[45]在肝脏CT灌注成像研究中发现，有微血管侵犯者门静脉血流增加，并认为这可能是由于当门静脉内有微小癌栓时，肝动脉-门静脉瘘形成或是门静脉-肝静脉瘘形成，从而导致门静脉血流量增加；另外一种可能机制是，由于微血管侵犯的存在，血管内皮细胞的附着力减小，这会增加血管通透性，从而使门静脉血流量增加。结果提示，灌注成像的定量参数可能有预测微血管侵犯的潜在价值，但目前，对微血管癌栓如何影响病灶强化特征的定量研究较少，尚需要扩大样本进一步研究。
3.6 术前血清AFP水平与肝癌微血管侵犯和早期复发
目前大多数研究认为，AFP水平与微血管侵犯无明显相关性，但也有部分学者持不同意见，如McHugh等[46]报道，AFP＞100 μg/L是微血管侵犯的独立危险因素（OR为5.0，95% CI 1.4～18.1，P=0.006）。部分研究[11, 22, 47]报道，AFP是早期复发的危险因素，但AFP的域值差异较大，从100～800 μg/L。在本研究中，术前血清AFP水平与肝癌的微血管侵犯和根治性切除术后早期复发无关（P＞0.05）。由于AFP水平在肝癌个体间差异较大，所以对于AFP是否能预测其微血管侵犯、早期复发及其域值的研究，需要更大样本量、更深入的多中心研究。
3.7 本研究不足之处及小结
本研究的不足之处：首先，由于是回顾性研究，CT扫描机型不统一，CT增强时相是根据本中心多年来临床实践制订的扫描时间而非对比剂追踪触发，对强化特征的显示存在一些影响；第二，由于是回顾性分析，影像分析与病理取材部位难以一一对应；第三，由于只有动脉期、门脉期的扫描，缺少延迟期扫描图像，所以对于包膜的判断准确性相对较差；第四，有微血管侵犯者的病例数相对较少；第五，本研究中的肿瘤较大，小肝癌的病例数较少，对于小肝癌微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的预测尚需要进一步探讨。总体而言，肝癌的边缘不光滑和多灶性是预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发的重要征象，且早期复发者表现为门脉期对比剂廓清较快。肝癌术前CT表现特征对预测微血管侵犯和根治性切除术后早期复发有一定的参考价值，因此，有助于选择合理的治疗方案及预测预后。
