引用本文： 俞泽元, 龙勃, 郭凌云, 罗长江, 周辉年, 焦作义. 经前入路完全腹腔镜脾切除术的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1389-1392. doi: 10.7507/1007-9424.20160354 复制
由于脾脏的解剖位置特殊、质地脆弱、血供丰富等特点，腹腔镜下脾切除术对术者的腹腔镜技术水平要求较高，手术风险较大，普及较为缓慢。近年来，随着腹腔镜新器械的应用及腹腔镜手术经验的不断积累，且腹腔镜下脾切除具有术中出血量少、住院时间短、术后恢复快等优点，目前已被广泛应用于临床，甚至有望成为轻中度肿大脾脏切除的金标准[1-4]。我科在前期腹腔镜脾脏切除经验的基础上，建立了经前入路完全腹腔镜脾切除术，2012年3月至2015年6月期间共完成26例经前入路完全腹腔镜脾切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组26例患者中男11例，女15例。年龄14～61岁，平均41.3岁。外伤性脾破裂2例，特发性血小板减少性紫癜4例，遗传性球形细胞增多症1例，脾囊肿3例，自身免疫性溶血性贫血5例，脾血管瘤2例，脾淋巴管瘤1例，肝硬化门静脉高压脾功能亢进8例。术前行胃镜及消化道钡餐检查：均无食管静脉曲张，无腹水，肝功能Child分级为A级。术前行B超或CT检查：脾脏正常大小11例，轻度肿大（上下径＜15 cm） 8例，中度肿大（上下径15～20 cm） 6例，重度肿大（上下径＞20 cm） 1例。实验室检查：红细胞（2.47～5.51）×1012/L，白细胞（1.68～7.62）×109/L，血小板（46～246）×109/L。
1.2 手术方法
采用经前入路完全腹腔镜脾切除术。术前常规放置胃管和尿管，患者麻醉成功后，取头高脚低、右倾、平卧位。术者位于患者左侧，采用4孔法。脐下缘10 mm Trocar为腹腔镜观察孔，建立CO2气腹，气腹压力为13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。在腹腔镜下根据脾脏大小和部位选择主操作孔及其他Trocar位置。本组病例中主操作孔12 mm Trocar位于左肋缘下3～4 cm腋前线上，剑突下和左中腹部2个5 mm Trocar为辅助操作孔，穿刺孔呈“倒三角形”分布，便于操作。先用超声刀游离切断胃结肠韧带（图 1），进入小网膜囊后离断脾胃韧带，显露胰腺体尾部及胰腺上缘脾动脉，超声刀游离切开胰腺尾部下缘横结肠系膜前叶腹膜并沿正常解剖钝性分离胰腺后间隙（图 2），可显露脾静脉，游离胰腺尾部上缘与分离胰腺后方间隙汇合（图 3），继续沿胰腺尾部向左游离至脾门部，游离显露脾蒂，紧靠脾门部用强生EC60直线切割闭合器白钉仓切割离断脾蒂（图 4）。用超声刀离断脾胃韧带上端胃短血管，较粗血管可用生物夹夹闭，继而游离离断部分脾膈肌韧带，再游离脾肾韧带（图 5）、剩余脾膈韧带（图 6），原位完整切除脾脏，将脾装入标本袋中粉碎后经扩大穿刺孔取出，检查创面无渗血，留置脾床引流管。
图1
示打开胃结肠至脾胃韧带 图 2 示分离胰腺后间隙 图 3示分离胰腺尾部上缘与胰腺后方间隙汇合 图 4示Endo-GIA离断脾蒂 图 5示游离脾肾韧带至脾肌肌韧带 图 6示游离脾膈韧带
2 结果
26例经前入路完全腹腔镜下脾切除术均顺利完成。手术时间平均为93 min （72～120 min），术中失血量平均为60 mL （10～80 mL）。所有患者术后第1 d拔除胃肠减压管、开始下床活动并恢复流质饮食，术后2～3 d肠蠕动恢复，肛门开始排气。术后平均住院时间为7 d （6～9 d）。1例术后出现A级胰瘘，经引流6 d后痊愈；其余患者无胰瘘、发热、腹腔脓肿、切口感染、上消化道出血等并发症发生。
随访3个月时，所有患者恢复良好，血小板恢复正常。随访6个月时，4例特发性血小板减少性紫癜患者的贫血明显改善，未行激素维持治疗；5例自身免疫性溶血性贫血和1例遗传性球形细胞增多症患者的贫血改善明显，胆红素恢复正常；其余患者恢复良好。8例肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者定期门诊抗病毒治疗。全组患者随访5～32个月无死亡及门静脉血栓形成。
3 讨论
自1991年Delaitre等[5]首次报道腹腔镜脾切除术以来，随着腹腔镜器械及技术的发展，腹腔镜下脾切除术在国内外各大医院被逐渐推广应用，目前日趋成熟，且在国内基层医院亦逐步开展应用。
3.1 腹腔镜脾切除术的适应证及禁忌证
腹腔镜脾切除术目前已经广泛用于脾脏疾病的手术治疗，其适应证主要有：① 血液系统疾病，如自身免疫缺陷综合征相关血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫溶血性贫血等。② 脾脏占位疾病：脾囊肿、错构瘤、脾梗死、脾寄生虫病及脾脏恶性肿瘤。③ 继发性脾功能亢进，如肝硬化门静脉高压等。腹腔镜脾切除术的禁忌证主要有：存在严重脏器功能不全而难以耐受全麻者，有手术史且伴有严重粘连者，严重脾破裂伴有休克及不可逆凝血功能障碍者，不过随着腹腔镜脾切除技术愈加成熟之后，其已成为相对禁忌证。
3.2 腹腔镜脾切除术的优势
腹腔镜脾切除术具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快、并发症少、手术视野清晰等优势，已被公认为是微创治疗遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、血小板减少性紫癜、原发性脾功能亢进等脾相关疾病的“金标准” [6-12]。腹腔镜下脾切除术操作放大了手术视野，可以减少胰腺及胃肠损伤；同时腹腔镜下操作可抵达较为狭小及较深的空间，在处理脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带时较开腹手术具有明显优势，减少了术中由于脾脏撕裂出血而中转开腹的发生。有关腹腔镜下脾切除的临床疗效评价在国内外各研究中心正逐步进行，部分研究[13-17]结果显示其近远期疗效明显优于开腹脾切除术。通过本组病例我们体会到，与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路完全腹腔镜下脾切除术，采用Endo-GIA （钉针高度为5 mm 的白色钉仓） 一次性闭合脾蒂，不单独处理脾脏动静脉，继而游离离断周围韧带，术中能够优先控制出血，增加了手术安全性及可切除性，降低了开腹中转率及手术风险，明显缩短了手术时间，减少了术中出血量。另外，它能够清晰解剖胰腺尾部与脾门解剖关系，避免离断脾蒂时胰尾部损伤，减少了术后A级胰瘘的发生，从而降低了患者脾切除术后的发热率，明显缩短了患者的住院时间。
3.3 腹腔镜脾切除术的局限性
腹腔镜下脾切除术有其局限性，学习曲线较长，要有良好的团队合作，要求术者具有娴熟的腹腔镜技术及开腹脾脏切除术的经验，严格把握手术适应证是手术成功的关键因素[18-19]。笔者体会到，与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路腹腔镜脾切除术其局限性是要求手术团队应具有熟练的腹腔镜胃切除术及胰腺体尾部切除经验。若术者掌握此技术时，它将大大简化传统腹腔镜脾切除术的流程，使得手术在可控下安全进行，降低术中因出血中转开腹及术中胰腺尾部损伤。对于具有中重度食管胃底静脉曲张（红色征阳性）的门静脉高压症患者，因脾脏周围静脉侧支血管较多，且血管直径粗、壁薄易撕裂，且超声刀止血困难，同时需要行断流术，是难度及风险较大的手术，不建议行经前入路完全腹腔镜下脾切除术。本组病例中选取的病例主要为血液相关的脾脏疾病、脾功能亢进及原发性脾脏疾病，且巨脾（脾大达骨盆或超过中线到达右下或右上腹部）较少，因而手术时间短，术中出血量少，取出标本较为容易。
3.4 腹腔镜下脾切除面临的主要问题
3.4.1 术中出血及脾蒂的处理
目前，腹腔镜下脾切除面临的主要问题是术中出血，影响手术视野，造成止血困难，被迫中转开腹，增加了手术风险；其次是脾蒂的有效处理，预防胰尾部损伤，减少术后胰瘘及脾热的发生；还有脾脏游离及如何在微创下取出标本。针对这些问题，笔者依据传统腹腔镜脾切除及腹腔镜下胰体尾切除的经验，提出了经前入路完全腹腔镜下脾切除术，此方法在简单处理脾胃韧带及脾结肠韧带后，沿横结肠系膜前叶在胰体尾下缘寻找到胰后间隙，向左游离至脾门部，从胰腺下缘分离胰后间隙与上缘相通，显露解剖胰尾部与脾脏关系，使脾蒂成一宽带血管束，使用Endo-GIA一次离断，能够有效地控制出血，彻底显露胰尾部与脾脏解剖的关系，减少胰尾部损伤，解决了腹腔镜脾切除中最为棘手的术中出血及如何处理脾蒂的问题。
3.4.2 巨脾
国内外研究[20-25]表明，巨脾已不是腹腔镜脾切除术的禁忌证，在技术上已成熟可行，但巨脾使左上腹腔空间变小，手术暴露较为困难，巨脾组织质脆易碎，腹腔镜下牵拉抓持困难且极易破裂出血，中转开腹率较高，标本取出时间较长，无明显临床优势。与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路腹腔镜脾切除术优先离断脾蒂，能够有效控制出血，提高了手术安全性，但它也具有手术视野暴露困难及标本取出时间长的问题，从而使手术时间延长。在本组选取的病例中，中度脾大6例，重度脾大1例。笔者认为，由于巨脾占据了腹腔大多数空间，限制了腹腔镜操作空间，术者术前要查体确定脾脏下缘，确定观察孔位置，防止盲目从肚脐下缘进针刺破脾脏；进镜后再次根据脾脏大小适当调整其他套管针位置，术中可调节手术床的倾斜度以改变体位，暴露手术视野行经前入路腹腔镜下脾切除术。对于巨脾暴露困难、胃底静脉曲张患者，行前入路腹腔镜下脾切除术时，可先游离显露脾动脉，用生物夹夹闭，控制出血，再游离脾蒂后用Endo-GIA离断。游离切除脾脏过程中，电凝棒或吸引器将脾下极轻柔抬起，勿损伤脾脏，必要时可小切口辅助下行脾切除术，并对脾蒂残端缝合处理，以保障手术安全为首要目标。通过本组病例我们体会，腹腔镜下巨脾切除术时，手术视野暴露困难，腹腔镜操作时空间较小，风险大，标本取出较为费时，多要夹碎脾脏组织后逐片取出，时间较长。因而笔者建议，对于巨脾可直接行开腹手术，尽量缩短手术时间，减少医疗费用。对于恶性肿瘤患者，为了保留肿瘤完整性，防止肿瘤播散，在标本袋中尽量完整取出标本。
综上所述，随着微创技术不断进展及临床解剖研究的深入，只要严格把握腹腔镜脾脏切除术的适应证，具备娴熟腹腔镜技术，经前入路腹腔镜脾切除术安全、可行的，较传统腹腔镜脾切除具有明显优势。
由于脾脏的解剖位置特殊、质地脆弱、血供丰富等特点，腹腔镜下脾切除术对术者的腹腔镜技术水平要求较高，手术风险较大，普及较为缓慢。近年来，随着腹腔镜新器械的应用及腹腔镜手术经验的不断积累，且腹腔镜下脾切除具有术中出血量少、住院时间短、术后恢复快等优点，目前已被广泛应用于临床，甚至有望成为轻中度肿大脾脏切除的金标准[1-4]。我科在前期腹腔镜脾脏切除经验的基础上，建立了经前入路完全腹腔镜脾切除术，2012年3月至2015年6月期间共完成26例经前入路完全腹腔镜脾切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组26例患者中男11例，女15例。年龄14～61岁，平均41.3岁。外伤性脾破裂2例，特发性血小板减少性紫癜4例，遗传性球形细胞增多症1例，脾囊肿3例，自身免疫性溶血性贫血5例，脾血管瘤2例，脾淋巴管瘤1例，肝硬化门静脉高压脾功能亢进8例。术前行胃镜及消化道钡餐检查：均无食管静脉曲张，无腹水，肝功能Child分级为A级。术前行B超或CT检查：脾脏正常大小11例，轻度肿大（上下径＜15 cm） 8例，中度肿大（上下径15～20 cm） 6例，重度肿大（上下径＞20 cm） 1例。实验室检查：红细胞（2.47～5.51）×1012/L，白细胞（1.68～7.62）×109/L，血小板（46～246）×109/L。
1.2 手术方法
采用经前入路完全腹腔镜脾切除术。术前常规放置胃管和尿管，患者麻醉成功后，取头高脚低、右倾、平卧位。术者位于患者左侧，采用4孔法。脐下缘10 mm Trocar为腹腔镜观察孔，建立CO2气腹，气腹压力为13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。在腹腔镜下根据脾脏大小和部位选择主操作孔及其他Trocar位置。本组病例中主操作孔12 mm Trocar位于左肋缘下3～4 cm腋前线上，剑突下和左中腹部2个5 mm Trocar为辅助操作孔，穿刺孔呈“倒三角形”分布，便于操作。先用超声刀游离切断胃结肠韧带（图 1），进入小网膜囊后离断脾胃韧带，显露胰腺体尾部及胰腺上缘脾动脉，超声刀游离切开胰腺尾部下缘横结肠系膜前叶腹膜并沿正常解剖钝性分离胰腺后间隙（图 2），可显露脾静脉，游离胰腺尾部上缘与分离胰腺后方间隙汇合（图 3），继续沿胰腺尾部向左游离至脾门部，游离显露脾蒂，紧靠脾门部用强生EC60直线切割闭合器白钉仓切割离断脾蒂（图 4）。用超声刀离断脾胃韧带上端胃短血管，较粗血管可用生物夹夹闭，继而游离离断部分脾膈肌韧带，再游离脾肾韧带（图 5）、剩余脾膈韧带（图 6），原位完整切除脾脏，将脾装入标本袋中粉碎后经扩大穿刺孔取出，检查创面无渗血，留置脾床引流管。
图1
示打开胃结肠至脾胃韧带 图 2 示分离胰腺后间隙 图 3示分离胰腺尾部上缘与胰腺后方间隙汇合 图 4示Endo-GIA离断脾蒂 图 5示游离脾肾韧带至脾肌肌韧带 图 6示游离脾膈韧带
2 结果
26例经前入路完全腹腔镜下脾切除术均顺利完成。手术时间平均为93 min （72～120 min），术中失血量平均为60 mL （10～80 mL）。所有患者术后第1 d拔除胃肠减压管、开始下床活动并恢复流质饮食，术后2～3 d肠蠕动恢复，肛门开始排气。术后平均住院时间为7 d （6～9 d）。1例术后出现A级胰瘘，经引流6 d后痊愈；其余患者无胰瘘、发热、腹腔脓肿、切口感染、上消化道出血等并发症发生。
随访3个月时，所有患者恢复良好，血小板恢复正常。随访6个月时，4例特发性血小板减少性紫癜患者的贫血明显改善，未行激素维持治疗；5例自身免疫性溶血性贫血和1例遗传性球形细胞增多症患者的贫血改善明显，胆红素恢复正常；其余患者恢复良好。8例肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者定期门诊抗病毒治疗。全组患者随访5～32个月无死亡及门静脉血栓形成。
3 讨论
自1991年Delaitre等[5]首次报道腹腔镜脾切除术以来，随着腹腔镜器械及技术的发展，腹腔镜下脾切除术在国内外各大医院被逐渐推广应用，目前日趋成熟，且在国内基层医院亦逐步开展应用。
3.1 腹腔镜脾切除术的适应证及禁忌证
腹腔镜脾切除术目前已经广泛用于脾脏疾病的手术治疗，其适应证主要有：① 血液系统疾病，如自身免疫缺陷综合征相关血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫溶血性贫血等。② 脾脏占位疾病：脾囊肿、错构瘤、脾梗死、脾寄生虫病及脾脏恶性肿瘤。③ 继发性脾功能亢进，如肝硬化门静脉高压等。腹腔镜脾切除术的禁忌证主要有：存在严重脏器功能不全而难以耐受全麻者，有手术史且伴有严重粘连者，严重脾破裂伴有休克及不可逆凝血功能障碍者，不过随着腹腔镜脾切除技术愈加成熟之后，其已成为相对禁忌证。
3.2 腹腔镜脾切除术的优势
腹腔镜脾切除术具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快、并发症少、手术视野清晰等优势，已被公认为是微创治疗遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、血小板减少性紫癜、原发性脾功能亢进等脾相关疾病的“金标准” [6-12]。腹腔镜下脾切除术操作放大了手术视野，可以减少胰腺及胃肠损伤；同时腹腔镜下操作可抵达较为狭小及较深的空间，在处理脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带时较开腹手术具有明显优势，减少了术中由于脾脏撕裂出血而中转开腹的发生。有关腹腔镜下脾切除的临床疗效评价在国内外各研究中心正逐步进行，部分研究[13-17]结果显示其近远期疗效明显优于开腹脾切除术。通过本组病例我们体会到，与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路完全腹腔镜下脾切除术，采用Endo-GIA （钉针高度为5 mm 的白色钉仓） 一次性闭合脾蒂，不单独处理脾脏动静脉，继而游离离断周围韧带，术中能够优先控制出血，增加了手术安全性及可切除性，降低了开腹中转率及手术风险，明显缩短了手术时间，减少了术中出血量。另外，它能够清晰解剖胰腺尾部与脾门解剖关系，避免离断脾蒂时胰尾部损伤，减少了术后A级胰瘘的发生，从而降低了患者脾切除术后的发热率，明显缩短了患者的住院时间。
3.3 腹腔镜脾切除术的局限性
腹腔镜下脾切除术有其局限性，学习曲线较长，要有良好的团队合作，要求术者具有娴熟的腹腔镜技术及开腹脾脏切除术的经验，严格把握手术适应证是手术成功的关键因素[18-19]。笔者体会到，与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路腹腔镜脾切除术其局限性是要求手术团队应具有熟练的腹腔镜胃切除术及胰腺体尾部切除经验。若术者掌握此技术时，它将大大简化传统腹腔镜脾切除术的流程，使得手术在可控下安全进行，降低术中因出血中转开腹及术中胰腺尾部损伤。对于具有中重度食管胃底静脉曲张（红色征阳性）的门静脉高压症患者，因脾脏周围静脉侧支血管较多，且血管直径粗、壁薄易撕裂，且超声刀止血困难，同时需要行断流术，是难度及风险较大的手术，不建议行经前入路完全腹腔镜下脾切除术。本组病例中选取的病例主要为血液相关的脾脏疾病、脾功能亢进及原发性脾脏疾病，且巨脾（脾大达骨盆或超过中线到达右下或右上腹部）较少，因而手术时间短，术中出血量少，取出标本较为容易。
3.4 腹腔镜下脾切除面临的主要问题
3.4.1 术中出血及脾蒂的处理
目前，腹腔镜下脾切除面临的主要问题是术中出血，影响手术视野，造成止血困难，被迫中转开腹，增加了手术风险；其次是脾蒂的有效处理，预防胰尾部损伤，减少术后胰瘘及脾热的发生；还有脾脏游离及如何在微创下取出标本。针对这些问题，笔者依据传统腹腔镜脾切除及腹腔镜下胰体尾切除的经验，提出了经前入路完全腹腔镜下脾切除术，此方法在简单处理脾胃韧带及脾结肠韧带后，沿横结肠系膜前叶在胰体尾下缘寻找到胰后间隙，向左游离至脾门部，从胰腺下缘分离胰后间隙与上缘相通，显露解剖胰尾部与脾脏关系，使脾蒂成一宽带血管束，使用Endo-GIA一次离断，能够有效地控制出血，彻底显露胰尾部与脾脏解剖的关系，减少胰尾部损伤，解决了腹腔镜脾切除中最为棘手的术中出血及如何处理脾蒂的问题。
3.4.2 巨脾
国内外研究[20-25]表明，巨脾已不是腹腔镜脾切除术的禁忌证，在技术上已成熟可行，但巨脾使左上腹腔空间变小，手术暴露较为困难，巨脾组织质脆易碎，腹腔镜下牵拉抓持困难且极易破裂出血，中转开腹率较高，标本取出时间较长，无明显临床优势。与传统腹腔镜脾切除术相比，经前入路腹腔镜脾切除术优先离断脾蒂，能够有效控制出血，提高了手术安全性，但它也具有手术视野暴露困难及标本取出时间长的问题，从而使手术时间延长。在本组选取的病例中，中度脾大6例，重度脾大1例。笔者认为，由于巨脾占据了腹腔大多数空间，限制了腹腔镜操作空间，术者术前要查体确定脾脏下缘，确定观察孔位置，防止盲目从肚脐下缘进针刺破脾脏；进镜后再次根据脾脏大小适当调整其他套管针位置，术中可调节手术床的倾斜度以改变体位，暴露手术视野行经前入路腹腔镜下脾切除术。对于巨脾暴露困难、胃底静脉曲张患者，行前入路腹腔镜下脾切除术时，可先游离显露脾动脉，用生物夹夹闭，控制出血，再游离脾蒂后用Endo-GIA离断。游离切除脾脏过程中，电凝棒或吸引器将脾下极轻柔抬起，勿损伤脾脏，必要时可小切口辅助下行脾切除术，并对脾蒂残端缝合处理，以保障手术安全为首要目标。通过本组病例我们体会，腹腔镜下巨脾切除术时，手术视野暴露困难，腹腔镜操作时空间较小，风险大，标本取出较为费时，多要夹碎脾脏组织后逐片取出，时间较长。因而笔者建议，对于巨脾可直接行开腹手术，尽量缩短手术时间，减少医疗费用。对于恶性肿瘤患者，为了保留肿瘤完整性，防止肿瘤播散，在标本袋中尽量完整取出标本。
综上所述，随着微创技术不断进展及临床解剖研究的深入，只要严格把握腹腔镜脾脏切除术的适应证，具备娴熟腹腔镜技术，经前入路腹腔镜脾切除术安全、可行的，较传统腹腔镜脾切除具有明显优势。
