引用本文： 李斌, 邱智泉, 闫培宁, 张柏和, 罗祥基, 易滨, 刘辰, 程庆保, 于勇, 冯飞灵, 姜小清, 吴孟超. “第四肝门”在围肝门外科的临床意义. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1308-1310. doi: 10.7507/1007-9424.20160336 复制
门静脉、肝动脉及肝周侧支循环构成了肝脏入肝血流系统，肝静脉及下腔静脉构成了肝脏出肝血流系统。夏穗生教授、裘法祖院士等对100例新鲜人尸体肝脏的解剖特点进行观察并归纳，于1963年在中华医学会第八届全国外科学术会议上报道了“肝门外科解剖”的研究结果[1]，并于1964年在《武汉医学杂志》 发表同名学术论文[2]。此后，国内肝胆外科学界逐渐普遍采用了“肝门”的学术名称。随着对肝脏解剖认识的不断深入及临床手术学发展的需要，肝门的定义由最初的肝门（第一肝门） 逐渐发展至两处肝门（第一、第二肝门） 及三处肝门 （第一、第二及第三肝门）。
肝脏脏面“H”形结构中，从右切迹到左纵沟范围内的区域称为第一肝门，主要解剖学标志是与肝十二指肠韧带相接续的横沟，沟内具有肝动脉、门静脉及肝动脉形成的肝蒂结构（入肝血流系统及出肝胆管系统）。三支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的部位，构成第二肝门（出肝血流系统）。对于第三肝门的定义和范围界定存在不同的认识。吴孟超院士[3]认为，第三肝门是肝短静脉汇入肝后下腔静脉的部位（出肝血流系统）。临床实践表明，肝门概念的提出及逐步发展，有力地充实了肝胆外科手术学理论体系，已被肝胆外科临床学界广泛认可并采用。
肝胆外科手术学的发展，体现了解剖学的发展推动外科技术和理念进步的规律。对于肝脏这个血供极其丰富、复杂的脏器，手术中始终面临着大出血的风险，也正是因为头顶时刻悬挂着这把“达摩克利斯之剑”，促使一代又一代的肝脏外科医师致力于对肝脏解剖的研究及改进肝脏血流控制技术的探索，进而推动着肝脏外科学的不断进步。
围肝门区域，是指第一肝门附近包含血管及胆管的狭小空间解剖区域。随着肝脏外科临床实践及解剖发展的过程，在肝胆外科学界逐渐形成了这一约定俗成的称谓。2002年，黄志强院士等[4]首先在国内提出了围肝门外科（Perililar Surgery）的概念，提出这一概念的意义是对应肝胆外科发展的趋向和肝胆外科技术深化的需求。围肝门外科概念的提出和区域界定，对肝门部胆管癌、肝尾状叶手术、高位胆管损伤或狭窄以及活体或分裂肝移植等的手术治疗均有着重要的临床指导意义。
如何有效控制术中出血，始终贯彻于肝胆外科的发展历程。随着肝门概念的提出及深化，肝脏血流控制技术不断改进，极大地促进了肝胆外科学的飞速发展，不断地研究并总结肝脏血供系统的解剖规律，是针对肝脏术中出血这一关键问题的必要性探索工作。
多年来，在吴孟超院士带领指导下，东方肝胆外科医院胆道外科在肝门部胆管癌等围肝门外科领域积累了大量的临床经验。我们在前期的临床研究[5]中发现，手术中分离至门静脉的围肝门区域，能够见到若干支门静脉细小分支，这些分支起自肝门部横沟内的门静脉左、右支及分叉部侧壁，直接汇入肝实质内（图 1）。由于肝门横沟局部空间狭小、解剖复杂，手术中如果对这些管壁菲薄的细小门静脉分支处理不慎，极易导致局部难以控制的出血，进而导致手术操作难度增大甚至被迫放弃手术切除。
图1
肝门部胆管癌术中解剖门短静脉。1A、1B：离断门静脉左干，逐次显露2支门短静脉（均发自门静脉右支，汇入尾状叶）；1C：离断门静脉左干，显露1支门短静脉（发自门静脉右支，汇入肝Ⅳ段）；1D：离断门静脉右干，显露1支门短静脉（发自门静脉左支，汇入肝Ⅱ段） 参照肝短静脉的命名方法，我们将上述门静脉细小分支称之为门短静脉（或门短支），就其解剖特点我们进行了人尸体肝脏的解剖研究工作。我们对30例成人尸体肝脏进行解剖研究[6] （经甲醛浸泡完整保存，中国籍，男性、女性各15例，第二军医大学解剖教研室提供），观察门短静脉数量、发出部位、入肝部位等情况（图 2），研究结果发现，每例人尸体肝脏有门短静脉 （6.0±2.4） 支，直径 （2.25±0.89） mm；平均有2.8支（45.9%）起自门静脉左支，1.9支 （31.1%） 来自门静脉分叉部，1.4支 （23.0%） 起自门静脉右支；总结这些门短静脉入肝后的分布规律，平均有2.5支进入尾状叶（Ⅰ段，41.7%），1.3支进入Ⅳ段（21.7%），0.6支进入Ⅴ段（1.0%），0.2支进入Ⅵ段（0.3%），1.4支进入Ⅶ段（35.3%）。
观察人尸体肝脏门短静脉的解剖特点，我们发现，门短静脉是由门静脉主干、汇合部及其左右分支发出的、直接进入肝脏面肝实质内的细小分支，其数量个体差异较大，人尸体肝脏解剖显示结果为3～12支。门短静脉起源最常见发自门静脉左支，其次为分叉部；入肝分布上，发至尾状叶最常见，出现率达100%，汇入肝脏Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也较为多见。
通过对人尸体肝脏门短静脉解剖特点的了解和掌握，2008年开始，我们在肝门部胆管癌、尾状叶肿瘤、中肝叶肿瘤等围肝门手术中尝试进行了门短静脉优先处理的手术策略，结果发现，这一策略能够显著降低解剖围肝门区域发生出血的风险及在这一区域手术操作的难度，特别是在需要联合实施规范化肝十二指肠韧带骨骼化清扫的Bismuth Ⅲ型及Ⅳ型肝门部胆管癌手术时更具优势。人尸体肝脏及临床术中解剖均发现，这些门短静脉长短不一，绕门静脉及其分支血管壁一周分布（图 3），脱离第一肝门部的Glisson系统，独自汇入肝组织内。由于门短静脉肝外行程普遍极短，大多隐藏于肝脏横沟、紧贴门静脉壁，多需充分牵开门静脉主干支管壁才能发现。如果不采用门短静脉优先处理的手术解剖策略，很容易在围肝门切除过程中拉扯、离断细小门短静脉，而此时往往因为出血处位置深在肝门横沟内，在出血的情况下局部空间暴露困难，止血难度极大。门短静脉优先处理能够最大程度减少围肝门手术出血的风险，保持术野清晰，明显缩短手术时间，提高手术安全性。
图3
门短静脉汇入肝脏的脏面分布模式图。圆圈表示起自门静脉主干前壁，圆点表示起自门静脉主干后壁
在肝切除术中，预先控制肝脏手术区域的入肝血流及出肝血流，无疑能够降低术中出血的风险，提高手术的安全性。在肝切除术发展的早期阶段，1908年采用的Pringle法能简单、有效地降低术中肝外伤术中的出血，是肝切除手术应用中最经典的肝血流阻断技术[7]。但由于长时间的完全阻断肝动脉及门静脉血供对肝功能影响极大，肝脏缺血再灌注损害明显，Pringle法能适应肝切除术的临床技术发展要求。为延长入肝血流阻断时间，吴孟超院士[3]通过动物实验研究及临床实践，提出间歇入肝血流阻断法，该方法具有操作简便、无需分离肝门部解剖结构、肝断面出血少、手术时间短的优点，被肝胆外科临床学界广泛采用[8]。但同Pringle法一样，间歇入肝血流阻断法对控制第二肝门、第三肝门出血效果有限。为此，又发展出全肝血流阻断的无血切肝术，包括低温无血切肝术（Fortner法） [9]、常温无血切肝术[10]等多种改良方法。
全肝血流阻断操作技术复杂，对全身血流影响较大，因此，聚焦于仅预先控制三个肝门、保持下腔静脉血管通畅的肝血流阻断方法也在不断发展。例如，陆续报道有间歇性无腔静脉阻断的全肝血流阻断法[11]、选择性半肝血流阻断法[12]、保留半肝动脉血流的第一肝门阻断法[13]、控制第二肝门的肝静脉钳夹阻断技术[14]、联合绕肝提拉法的半肝血流阻断技术[15]及强调预先处理肝短静脉、提高肝尾状叶切除安全性的解剖第三肝门法等肝血流阻断技术方法[16]。
遵循解剖性肝切除的技术趋势及精准控制肝脏血流理念的脉络，对涉及围肝门领域的外科技术提出了更高的要求。我们的临床实践表明，针对门短静脉的优先预处理，在围肝门外科术中体现出优势。
我们认为，与包含在Glisson系统内的门静脉、肝动脉、胆管主干及分支的第一肝门其他管道结构不同，门短静脉独自起于门静脉干，独自汇入肝组织内，自成一系，与第三肝门的肝短静脉解剖特点更为相似，独立命名具有临床解剖学合理性；而针对门短静脉进行的改进围肝门手术策略取得的良好临床实践结果，又凸显出这一区域的重要临床解剖意义，因此，门短静脉的解剖特性和临床价值，成为支持第一肝门进一步细化、延伸出第四肝门概念的重要理论依据。聚焦于围肝门外科，将门短静脉区域独立命名为第四肝门，解剖理论体系完备、临床意义充分，命名可行、合理。我们认为，建立第四肝门的概念，是应对围肝门外科的技术发展需求，能够有力扩充肝血流控制理论体系。概念的形成，有助于推动围肝门外科中门短静脉优先的肝血流控制理念和策略，优化手术效果。
对此，我们计划在接下来的临床工作中，对涉及围肝门切除的手术病例进行回顾性分析及开展前瞻性对照研究的可行性探索，以期进一步确立第四肝门的理念在有效规避围肝门外科术中出血的价值和优势。相信随着第四肝门概念的建立，能够有助于肝胆外科临床学界开展相关问题的多中心临床研究和探讨，推动肝胆外科学的进一步发展。
门静脉、肝动脉及肝周侧支循环构成了肝脏入肝血流系统，肝静脉及下腔静脉构成了肝脏出肝血流系统。夏穗生教授、裘法祖院士等对100例新鲜人尸体肝脏的解剖特点进行观察并归纳，于1963年在中华医学会第八届全国外科学术会议上报道了“肝门外科解剖”的研究结果[1]，并于1964年在《武汉医学杂志》 发表同名学术论文[2]。此后，国内肝胆外科学界逐渐普遍采用了“肝门”的学术名称。随着对肝脏解剖认识的不断深入及临床手术学发展的需要，肝门的定义由最初的肝门（第一肝门） 逐渐发展至两处肝门（第一、第二肝门） 及三处肝门 （第一、第二及第三肝门）。
肝脏脏面“H”形结构中，从右切迹到左纵沟范围内的区域称为第一肝门，主要解剖学标志是与肝十二指肠韧带相接续的横沟，沟内具有肝动脉、门静脉及肝动脉形成的肝蒂结构（入肝血流系统及出肝胆管系统）。三支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的部位，构成第二肝门（出肝血流系统）。对于第三肝门的定义和范围界定存在不同的认识。吴孟超院士[3]认为，第三肝门是肝短静脉汇入肝后下腔静脉的部位（出肝血流系统）。临床实践表明，肝门概念的提出及逐步发展，有力地充实了肝胆外科手术学理论体系，已被肝胆外科临床学界广泛认可并采用。
肝胆外科手术学的发展，体现了解剖学的发展推动外科技术和理念进步的规律。对于肝脏这个血供极其丰富、复杂的脏器，手术中始终面临着大出血的风险，也正是因为头顶时刻悬挂着这把“达摩克利斯之剑”，促使一代又一代的肝脏外科医师致力于对肝脏解剖的研究及改进肝脏血流控制技术的探索，进而推动着肝脏外科学的不断进步。
围肝门区域，是指第一肝门附近包含血管及胆管的狭小空间解剖区域。随着肝脏外科临床实践及解剖发展的过程，在肝胆外科学界逐渐形成了这一约定俗成的称谓。2002年，黄志强院士等[4]首先在国内提出了围肝门外科（Perililar Surgery）的概念，提出这一概念的意义是对应肝胆外科发展的趋向和肝胆外科技术深化的需求。围肝门外科概念的提出和区域界定，对肝门部胆管癌、肝尾状叶手术、高位胆管损伤或狭窄以及活体或分裂肝移植等的手术治疗均有着重要的临床指导意义。
如何有效控制术中出血，始终贯彻于肝胆外科的发展历程。随着肝门概念的提出及深化，肝脏血流控制技术不断改进，极大地促进了肝胆外科学的飞速发展，不断地研究并总结肝脏血供系统的解剖规律，是针对肝脏术中出血这一关键问题的必要性探索工作。
多年来，在吴孟超院士带领指导下，东方肝胆外科医院胆道外科在肝门部胆管癌等围肝门外科领域积累了大量的临床经验。我们在前期的临床研究[5]中发现，手术中分离至门静脉的围肝门区域，能够见到若干支门静脉细小分支，这些分支起自肝门部横沟内的门静脉左、右支及分叉部侧壁，直接汇入肝实质内（图 1）。由于肝门横沟局部空间狭小、解剖复杂，手术中如果对这些管壁菲薄的细小门静脉分支处理不慎，极易导致局部难以控制的出血，进而导致手术操作难度增大甚至被迫放弃手术切除。
图1
肝门部胆管癌术中解剖门短静脉。1A、1B：离断门静脉左干，逐次显露2支门短静脉（均发自门静脉右支，汇入尾状叶）；1C：离断门静脉左干，显露1支门短静脉（发自门静脉右支，汇入肝Ⅳ段）；1D：离断门静脉右干，显露1支门短静脉（发自门静脉左支，汇入肝Ⅱ段） 参照肝短静脉的命名方法，我们将上述门静脉细小分支称之为门短静脉（或门短支），就其解剖特点我们进行了人尸体肝脏的解剖研究工作。我们对30例成人尸体肝脏进行解剖研究[6] （经甲醛浸泡完整保存，中国籍，男性、女性各15例，第二军医大学解剖教研室提供），观察门短静脉数量、发出部位、入肝部位等情况（图 2），研究结果发现，每例人尸体肝脏有门短静脉 （6.0±2.4） 支，直径 （2.25±0.89） mm；平均有2.8支（45.9%）起自门静脉左支，1.9支 （31.1%） 来自门静脉分叉部，1.4支 （23.0%） 起自门静脉右支；总结这些门短静脉入肝后的分布规律，平均有2.5支进入尾状叶（Ⅰ段，41.7%），1.3支进入Ⅳ段（21.7%），0.6支进入Ⅴ段（1.0%），0.2支进入Ⅵ段（0.3%），1.4支进入Ⅶ段（35.3%）。
观察人尸体肝脏门短静脉的解剖特点，我们发现，门短静脉是由门静脉主干、汇合部及其左右分支发出的、直接进入肝脏面肝实质内的细小分支，其数量个体差异较大，人尸体肝脏解剖显示结果为3～12支。门短静脉起源最常见发自门静脉左支，其次为分叉部；入肝分布上，发至尾状叶最常见，出现率达100%，汇入肝脏Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也较为多见。
通过对人尸体肝脏门短静脉解剖特点的了解和掌握，2008年开始，我们在肝门部胆管癌、尾状叶肿瘤、中肝叶肿瘤等围肝门手术中尝试进行了门短静脉优先处理的手术策略，结果发现，这一策略能够显著降低解剖围肝门区域发生出血的风险及在这一区域手术操作的难度，特别是在需要联合实施规范化肝十二指肠韧带骨骼化清扫的Bismuth Ⅲ型及Ⅳ型肝门部胆管癌手术时更具优势。人尸体肝脏及临床术中解剖均发现，这些门短静脉长短不一，绕门静脉及其分支血管壁一周分布（图 3），脱离第一肝门部的Glisson系统，独自汇入肝组织内。由于门短静脉肝外行程普遍极短，大多隐藏于肝脏横沟、紧贴门静脉壁，多需充分牵开门静脉主干支管壁才能发现。如果不采用门短静脉优先处理的手术解剖策略，很容易在围肝门切除过程中拉扯、离断细小门短静脉，而此时往往因为出血处位置深在肝门横沟内，在出血的情况下局部空间暴露困难，止血难度极大。门短静脉优先处理能够最大程度减少围肝门手术出血的风险，保持术野清晰，明显缩短手术时间，提高手术安全性。
图3
门短静脉汇入肝脏的脏面分布模式图。圆圈表示起自门静脉主干前壁，圆点表示起自门静脉主干后壁
在肝切除术中，预先控制肝脏手术区域的入肝血流及出肝血流，无疑能够降低术中出血的风险，提高手术的安全性。在肝切除术发展的早期阶段，1908年采用的Pringle法能简单、有效地降低术中肝外伤术中的出血，是肝切除手术应用中最经典的肝血流阻断技术[7]。但由于长时间的完全阻断肝动脉及门静脉血供对肝功能影响极大，肝脏缺血再灌注损害明显，Pringle法能适应肝切除术的临床技术发展要求。为延长入肝血流阻断时间，吴孟超院士[3]通过动物实验研究及临床实践，提出间歇入肝血流阻断法，该方法具有操作简便、无需分离肝门部解剖结构、肝断面出血少、手术时间短的优点，被肝胆外科临床学界广泛采用[8]。但同Pringle法一样，间歇入肝血流阻断法对控制第二肝门、第三肝门出血效果有限。为此，又发展出全肝血流阻断的无血切肝术，包括低温无血切肝术（Fortner法） [9]、常温无血切肝术[10]等多种改良方法。
全肝血流阻断操作技术复杂，对全身血流影响较大，因此，聚焦于仅预先控制三个肝门、保持下腔静脉血管通畅的肝血流阻断方法也在不断发展。例如，陆续报道有间歇性无腔静脉阻断的全肝血流阻断法[11]、选择性半肝血流阻断法[12]、保留半肝动脉血流的第一肝门阻断法[13]、控制第二肝门的肝静脉钳夹阻断技术[14]、联合绕肝提拉法的半肝血流阻断技术[15]及强调预先处理肝短静脉、提高肝尾状叶切除安全性的解剖第三肝门法等肝血流阻断技术方法[16]。
遵循解剖性肝切除的技术趋势及精准控制肝脏血流理念的脉络，对涉及围肝门领域的外科技术提出了更高的要求。我们的临床实践表明，针对门短静脉的优先预处理，在围肝门外科术中体现出优势。
我们认为，与包含在Glisson系统内的门静脉、肝动脉、胆管主干及分支的第一肝门其他管道结构不同，门短静脉独自起于门静脉干，独自汇入肝组织内，自成一系，与第三肝门的肝短静脉解剖特点更为相似，独立命名具有临床解剖学合理性；而针对门短静脉进行的改进围肝门手术策略取得的良好临床实践结果，又凸显出这一区域的重要临床解剖意义，因此，门短静脉的解剖特性和临床价值，成为支持第一肝门进一步细化、延伸出第四肝门概念的重要理论依据。聚焦于围肝门外科，将门短静脉区域独立命名为第四肝门，解剖理论体系完备、临床意义充分，命名可行、合理。我们认为，建立第四肝门的概念，是应对围肝门外科的技术发展需求，能够有力扩充肝血流控制理论体系。概念的形成，有助于推动围肝门外科中门短静脉优先的肝血流控制理念和策略，优化手术效果。
对此，我们计划在接下来的临床工作中，对涉及围肝门切除的手术病例进行回顾性分析及开展前瞻性对照研究的可行性探索，以期进一步确立第四肝门的理念在有效规避围肝门外科术中出血的价值和优势。相信随着第四肝门概念的建立，能够有助于肝胆外科临床学界开展相关问题的多中心临床研究和探讨，推动肝胆外科学的进一步发展。
