引用本文： 贺炜, 耿小平. 重症急性胰腺炎的微创渐进式诊疗现状. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(9): 1136-1141. doi: 10.7507/1007-9424.20160291 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是伴有脏器功能障碍和（或）坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），约15%的AP会发展成为SAP [1]。虽然SAP的总体治疗效果在近20年有一定提升，但其病死率仍然高达10%～20% [2-3]。随着对SAP病理生理的揭示以及现代技术如血流动力学监测、生命体征监测、腹腔镜及内镜、及时有效的抢救手段等的应用，SAP的治疗已从20世纪70年代的“早期手术”转变为“重症监护为基础、非手术治疗居于主导、延期手术”。2010年van Santvoort等[4]介绍，对胰腺炎，多中心的微创渐进式方法（step-up approach）较传统开腹手术能够减少新发器官功能衰竭及全身并发症的发生，且胰腺炎的治疗越来越趋向于微创渐进式方法。此外，根据个体病情选择不同治疗方案、不同手术时机、不同外科手术方式等综合考虑的个体化治疗方案也被提出，在辨证理解、应用指南共识与个体化治疗的基础上，SAP的治疗效果进一步得到提升[5]。在外科手术方式中，以置管引流为主导的微创渐进式疗法为SAP的治疗提供了更多、更安全的选择和早期介入机会，微创外科的应用使SAP术后的并发症发生率和死亡率大大降低[1, 6]。现就SAP的微创渐进式疗法做一简要综述。
1 SAP的定义及其严重程度的判断
根据2012年于亚特兰大修订的分类和定义国际共识[7]及国内相关指南[8-9]，胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）及SAP，且于亚特兰大修订的分类和定义国际共识[7]增加了MSAP的分度。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同，MSAP为一过性（≤48 h），SAP为持续性（ > 48 h）[7, 9]。器官功能衰竭的诊断标准则依据改良Marshall评分系统[10-11]，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
2 外科干预指征及时机
SAP大多数经内科保守治疗均能治愈，仅少数患者需外科干预治疗[3, 12]。SAP手术时机及指征的把握一直是其治疗的难点及焦点问题，是传统医学“同病异治、辩证施治”的典型体现。其手术时机及指征需是在指南及共识[7-9]指导下结合患者情况高度选择性把握。目前达到高度共识的手术指征是：①临床上证实或高度怀疑感染坏死性胰腺炎，伴病情恶化，特别是坏死性病灶已形成包裹；②缺乏感染性证据，但器官功能衰竭已持续数周，特别是坏死性病灶已形成包裹；③胰腺炎相关并发症如急性持续性出血或包裹性积液导致消化道或胆道持续性梗阻、腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、小肠缺血、肠瘘形成等[12-13]。仅有极少数全身情况较好的感染性胰腺炎患者经保守治疗能够治愈[12]。van Santvoort等[12]回顾性分析了639例坏死性胰腺炎的病例资料，结果397例（63%）患者经保守治疗治愈，未接受外科及内镜相关治疗，242例（37%）患者接受外科或内镜治疗，其中外科治疗最主要的指征为临床上证实或高度怀疑感染（85%）。对无菌性坏死性SAP的处理目前仍存争议，大多数无菌性坏死性SAP经保守治疗能够治愈，但仍有少数患者需接受外科手术治疗。笔者结合笔者所在中心经验认为：无菌性坏死性SAP的处理应尽可能延迟。
SAP患者证实感染后是否立即需要外科治疗？20世纪90年代延迟手术的开展显著改善了SAP患者的预后[13-14]。Mier等[14]采用前瞻性随机对照研究方法，将36例重症坏死性胰腺炎患者分成早期手术组（发病48～72 h）和延迟手术组（发病12 d后），研究结果显示，延迟手术能够显著降低重症坏死性胰腺炎的死亡率。早期手术患者全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）重，且正常组织与坏死组织的界限不清，手术难以清除坏死组织，同时增加出血、渗出等风险，因此对于证实或怀疑发生感染的SAP患者，侵袭性治疗应尽可能延迟至4周后进行[13-15]。然而在发病早期（4周内），当患者存在持续性腹腔内高压〔 > 25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕同时并发新发器官功能衰竭、保守治疗无效时，可行侵袭性减压，包括经皮穿刺置管引流腹水、经腹正中线或双侧肋缘下切口剖腹术等[13, 16]。
3 传统开腹手术
1963年Watts [17]首次对SAP施行全胰切除术取得成功，其后一段时间内多认为早期手术清除胰腺及胰周坏死组织可预防致死性感染的发生，降低病死率。然而随着临床实践的不断深入，该观念已逐渐被摒弃。研究[18-19]表明，SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，反而降低。
笔者认为，作为SAP曾经的经典治疗手段，开腹行胰腺坏死组织清除的劣势在于：①手术创伤大，同时可能需要多次手术，对于本身就存在严重合并症及机体营养状况不良的SAP患者而言，手术打击使术后的恢复更加缓慢；②手术时机难以把握，虽然手术指征逐渐明确，但针对不同患者的手术时机对临床医生来说仍是一个较难把握的问题；③手术并发症多且重，如大出血、胰瘘、肠瘘、肠缺血坏死及全身感染加重[20]；④手术死亡率高，普遍报道为10%～35% [19]。
然而现今开腹手术对重症胰腺炎的治疗价值何在呢？笔者结合笔者所在中心经验及文献资料[21]认为，以下两方面仍是治疗环节中不可缺少开腹手术的原因：①微创失败或缺乏安全穿刺途径，难以得到理想胰腺坏死组织引流效果；②对胰腺炎相关并发症的处理，如出血、肠瘘、肠梗阻等，开腹手术的优势在于能够及时、迅速清除坏死组织，减少毒素吸收，降低腹内压等，同时可行胆囊切除、预防性回肠造瘘等。笔者所在医院自2008年逐步开展微创渐进式疗法治疗SAP以来，22例在微创治疗过程中中转开腹手术治疗，且大多数病例（78.0%）获得了良好治疗结果，其中的成功经验尚在进一步分析总结。另外，在精准外科的影响下，传统开腹手术本身也有一定的改变，术式也从当初的“大范围清除”转变为“力求简单、通畅引流”，术中确认坏死囊肿后采用开窗夹取坏死组织，避免盲目扩大胰腺切除范围。
4 微创渐进式疗法
从1899年Fitz系统介绍SAP以来[21]，对SAP外科处理的认识经历了“早期手术-保守治疗-扩大手术-缩小手术-以微创治疗为先导的综合治疗”的转变[22]。综合治疗的核心是微创渐进式疗法：早期内科强化治疗，适时微创引流介入，后期行内镜或腹腔镜坏死组织清除，不排斥开腹手术清除。
微创手术的优势在于创伤小、并发症较少及患者恢复快[5]。随着内镜、腔镜及影像学技术的发展，越来越多的微创治疗方法应用于临床，如经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、内镜治疗、腔镜治疗等。腹腔镜、内镜及影像学的发展和多学科协作理念的提出也为微创治疗提供了安全保障，但各种方法在存在一定优势的同时也有局限性。
4.1 PCD
PCD具有效果较好、创伤较小、及时便捷、并发症少、总体治疗费用低等优点，可随时更换引流管及调整引流管位置；但PCD也存在缺乏安全路径、需反复多点穿刺、增加胰瘘风险、失败率较高、对坏死组织引流效果差等缺点[23-25]。2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会（IAP/APA）[13]推荐对证实或高度怀疑感染的坏死性胰腺炎患者，PCD应为其首选治疗方法。笔者认为PCD的优势主要在于：①在发病早期能缓解患者全身状态，为下一步治疗赢取机会，同时为下一步手术入路提供参考；②PCD的创伤较小，且一部分SAP通过PCD治疗能够达到治愈。单独行PCD能够使得30%～40%的SAP患者避免行坏死组织清除术[23-24]，其主要适用于直径较大、液化较好及经皮路径安全的单个脓腔的SAP病例。一项纳入18例感染坏死性胰腺炎的研究[24]结果显示：PCD能够使33%的患者避免行坏死组织清除术，但仍有67%的患者需接受坏死组织清除术，主要原因为持续性脓毒血症经PCD无法控制。在最新的一篇关于PCD治愈预测因素报道[25]中，130例感染坏死性胰腺炎中仅45例（35%）患者通过单纯PCD获得最终治愈，其余患者仍需要后期的内镜微创或开放手术清除坏死组织；Hollemans等[26]建立的预测模型显示其治愈率与性别、器官功能衰竭与否及胰腺坏死范围相关。
PCD主要为SAP后期包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）形成后的微创介入手段，其对早期急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collections，APFC）的处理则颇具争议，一般认为发病2周内应以维持内环境稳定和脏器功能支持为主，存在积液可自行吸收，尽量避免外科干预；但大多数学者[13, 16, 26]认为，APFC导致腹内压力剧增致出现ACS时应考虑行PCD，因其可迅速、显著降低腹腔压力，降低多脏器功能衰竭的发生率。国内有专家[27]认为，对于SAP肾旁间隙的较大范围的APFC，可考虑更积极的穿刺干预，而不必拘泥于4周以上的时间界限和有无感染病原学证据。但长期放置穿刺管需警惕可能导致逆行性感染、肠瘘、腹腔出血等而加重病情。
4.2 经腔内镜置管引流
随着经自然孔道内镜外科学（natural orifice tran-slumenal endoscopic surgery）的发展，超声内镜（endo-scopic ultrasoud，EUS）引导下经胃、十二指肠胰腺假性囊肿、胰腺脓肿穿刺引流技术因较好的临床效果已获得了广泛应用[28-29]。EUS能够对胰腺及胰周脓肿进行准确定位，并评估其与胃肠壁和周围血管的解剖关系，具有侵袭性较小、避免腹腔感染及安全有效的优点。胰腺脓肿穿刺后需放置经鼻脓肿引流管，在术后持续引流和反复冲洗，也可同时留置10 F支架行持续内引流，以保证引流效果。其适应证主要是在SAP发作数周后，胰周形成界限清楚、包膜完整、紧邻胃壁的假性囊肿或脓肿，并出现消化道、胆管梗阻或全身感染症状。Tan等[29]的临床随机对照试验结果也证实，内镜引流较开腹手术在降低死亡率及并发症发生率上优势明显，同时可避免发生胰外瘘。Haghshenasskashani等[30]回顾性分析了260例接受内镜治疗的SAP患者的临床资料，发现单独内镜治疗胰腺坏死组织的完全清除率高达76%。但是，内镜下穿刺引流要求胰周坏死组织或脓肿有良好的脓肿壁形成，脓肿应邻近胃壁或十二指肠壁；且一些病例需反复穿刺引流，并且有局部发生出血或胃穿孔的风险（0～32%）[30]，因此在病例的选择方面有所限制。
对于经腔内镜下穿刺引流与PCD在SAP治疗过程中的选择应兼顾患者病情和影像学表现：经腔内镜下穿刺引流适于距离胃后壁较近且缺乏安全经皮路径的胰腺假性囊肿或脓肿的引流，而且其对操作者的业务技术及重症医学科（intensive care unit，ICU）设备要求较高。
4.3 内镜下坏死组织清除
胰腺脓肿内的感染性坏死组织范围、引流管直径等常影响穿刺引流的疗效。当坏死组织无法完全通过置管引流出时，适时地清除残余坏死组织十分必要。清除残余坏死组织的微创方式主要有3种：经窦道内镜下腹膜后坏死组织清除（video-assisted retroperitoneal necrosectomy，VARD）[31]、经腔内镜下坏死组织清除[32]以及腹腔镜下坏死组织清除。
4.3.1 VARD
经窦道内镜直视下进行腹膜后坏死组织清除是渐进式微创治疗的重要环节。目前采用的内镜有肾镜、后腹膜镜、胆道镜、消化内镜等。胰腺属于腹膜后器官，解剖复杂，经PCD引流、灌洗后，胰腺及胰周坏死灶中仍有大量固态坏死组织存在，这为引流后病情反复的主要因素。因此，部分患者需要在PCD引流、灌洗的基础上进行进一步坏死组织的清除。其入路为PCD引流后形成的窦道的基础上进行扩张获得，内镜沿窦道进入坏死灶，联合抓钳等设备在可视下施行局部清创，还可放入合适的引流管，以利于通畅引流。腹膜后入路清创可减轻手术对腹腔脏器的干扰，直视视野等可防止损伤胰周重要血管或脏器。Raraty等[31]报道，经腹膜后入路微创清除较常规开腹坏死组织清除术的并发症发生率（55%比81%，P=0.001）和病死率（19%比38%，P=0.009）均显著降低。van Santvoort等[33]对88例SAP患者进行的随机临床研究结果同样支持上述结论，且发现腹膜后入路的微创渐进疗法的新发器官功能衰竭发生率也较开腹手术组（12%比40%，P=0.002）降低。
4.3.2 经腔内镜下坏死组织清除
与VARD相似，经腔内镜下坏死组织清除也需要在经腔内镜置管引流的基础上进行。采用专用扩张器扩张胃壁与WON之间的窦道，在内镜（胃镜等）辅助下，通过各种器械（如网篮、套圈、吸引器、抓钳等）对残留在腔内的固态坏死组织进行清除。Haghshenasskashani等[30]对260例SAP的回顾性分析及Bakker等[34]对22例SAP的临床随机试验结果均证实：在内镜置管引流后行经腔内镜下坏死组织清除的渐进式治疗，其病死率及重大并发症发生率都较开腹手术显著降低。胃镜下经胃后壁或胰十二指肠行腹膜后坏死灶清除是一项有着良好应用前景的内镜技术，但只能清除胰头处、近胃壁的脓肿，而不能同时清除肾旁间隙病灶，因此病例的选择相对局限，且需要反复多次操作，存在胃瘘、腹膜后坏死灶继发感染等风险，并且完成这一操作需要术者有熟练的腔镜技术以及器械设备。
4.3.3 经腹腹腔镜坏死组织清除
在SAP的早期手术干预中，腹腔镜具有创伤小、术后恢复快、手术视野范围广等优势，尤其是对病因为胆源性的SAP患者，同时可限期行腹腔镜胆囊切除术以去除复发因素，也可对后期的顽固胰腺坏死组织做适当清除，降低腹腔及腹膜后压力，并在胰周放置引流管，有利于术后的灌洗。此外，还可附加其他针对病因的手术，如胆囊切除术、胆总管切开取石等，但术中需打开胃结肠韧带以进入小网膜囊，存在使腹膜后的感染物进入腹膜腔的风险。Wysocki等[35]认为，经胃结肠入路腹腔镜坏死组织清除不是理想的手术方式与清创选择。Tu等[36]则推荐腹膜后入路，认为其适用于后腹膜积液及胰腺坏死组织位于胰腺体尾部及后腹膜者。其回顾性分析了50例SAP患者的资料，结果显示：后入路腹腔镜坏死组织清除较传统开腹手术能显著缩短手术时间及患者住院时间[36]。另外，腹腔镜下手术常规需建立气腹，腹腔增大的压力对于本身存在循环不稳定、心肺肾功能衰竭可能、ACS等的SAP患者又是另一项沉重的负担。
4.4 经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）
无论是在国内还是国外，胆源性因素均为SAP的主要病因[2, 37]。胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我国胰腺炎发病总数的55.8% [37]，对ABP合并胆管炎或胆管梗阻患者早期（发病后24～72 h）行ERCP检查及治疗已经成为共识[13]。首选经内镜下Oddi括约肌切开取石，放置鼻胆管引流。一般认为，ABP的严重程度与梗阻持续时间显著相关，因此应尽早实施内镜诊治。早期ERCP干预可清除胆管结石，恢复胆流通畅，减少胆胰反流，使部分重症ABP患者的病情迅速改善。与开腹胆总管切开取石手术相比，ERCP的手术创伤与风险均明显降低[38]。Tse等[39]的Meta分析纳入了5篇文献、共644例ABP患者，结果显示：ABP患者早期常规行ERCP治疗并不能改善患者的预后，而ABP合并胆管梗阻或胆管炎时常规行ERCP治疗能够显著改善患者的预后。然而，由于ERCP操作过程中有可能导致出血和穿孔，加重胰腺炎病情，且Oddi括约肌切开后的远期并发症不可忽视，因而评估患者是否为ABP，以及有无胆管梗阻和胆管炎尤为重要。
5 微创渐进式疗法与开腹手术
渐进治疗程序在“损伤控制”的基础上遵循“创伤递增”的治疗原则。置管引流手段可使多数SAP获得痊愈，但仍有20%～30%的患者最终须进行坏死组织清除[21]。SAP的渐进治疗为惯续过程，坏死组织清除仅是治疗的最后一个步骤，首选微创，但也并不排斥开腹手术。国内有学者[40]总结了一套以最终实施单次开放坏死组织清除为目的的评分系统，对SAP患者的营养状况、营养方式、出血、坏死液化组织与大血管关系、坏死范围与程度、坏死组织感染与发病时间进行综合评价，当患者评分 > 10分时即行开腹坏死组织清除术。其研究中心[40]以该系统指导手术，结果单次手术率为80.0%，局部并发症发生率为29.7%，病死率为6.2%，其中局部并发症所致病死率为3.9%，低于同期国内报道[41]。但该研究仅局限于单个中心，且对微创引流无效后中转开腹手术治疗的指导意义不足。目前，对于置管引流及微创清除坏死组织后中转开腹手术治疗的时机尚无量化指征，除确切感染而引流无效外，目前多把胰腺及腹膜后多处坏死，坏死导致的消化道梗阻、肠缺血、出血、病情恶化等作为手术的相对适应证，但并未达成共识[42]。各种微创术后的引流情况、患者病情进展及动态影像学监测结果都应纳入中转开腹评估范围。
6 多学科协作
SAP的复杂性及其渐进式治疗方案导致过去单一学科治疗的时代一去不复返，在以器官功能维护为中心的SAP治疗理念的指导下，由胰腺外科、ICU、急诊科、消化内科、血透科、感染科、影像科等组成的多学科治疗团队（multidisciplinary team，MDT）在SAP的治疗中逐渐显现出巨大优势。MDT保证了SAP患者得到及时、系统及正确的最优化治疗。笔者所在医疗中心于2009年底成立了人员相对固定的MDT专业组以收治SAP。笔者统计，自2009年10月以来，SAP的死亡率较既往有较大幅度地下降，这与MDT的建立不无关系。但是，渐进式治疗作为危重病例的治疗，在医疗器械设备上存在缺口，现行的微创清创设备仅来自消化内镜、肾镜等，“东拼西凑”难以满足SAP坏死组织致密、囊腔大、血管腐蚀等对设备的要求，因此SAP治疗专用微创清除设备的革新尚有提升空间。虽然各种微创治疗手段对机体的创伤小，但由于技术设备限制，治疗疗程相对较长，在国内医疗环境下，患者及家属心态、信心在这过程中难免波动：MDT甚至需要将心理学纳入其中。
总之，SAP的复杂性决定了其难以通过单一方法达到治疗目的。传统开腹手术的创伤大，并发症发生率和病死率居高不下，以腹腔镜及消化内镜为代表的微创技术成为SAP的主要治疗手段，同时必须认识到，针对SAP患者需严格把握手术指征及时机，进行个体化高度选择的综合治疗，警惕将微创治疗变成巨创治疗。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是伴有脏器功能障碍和（或）坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），约15%的AP会发展成为SAP [1]。虽然SAP的总体治疗效果在近20年有一定提升，但其病死率仍然高达10%～20% [2-3]。随着对SAP病理生理的揭示以及现代技术如血流动力学监测、生命体征监测、腹腔镜及内镜、及时有效的抢救手段等的应用，SAP的治疗已从20世纪70年代的“早期手术”转变为“重症监护为基础、非手术治疗居于主导、延期手术”。2010年van Santvoort等[4]介绍，对胰腺炎，多中心的微创渐进式方法（step-up approach）较传统开腹手术能够减少新发器官功能衰竭及全身并发症的发生，且胰腺炎的治疗越来越趋向于微创渐进式方法。此外，根据个体病情选择不同治疗方案、不同手术时机、不同外科手术方式等综合考虑的个体化治疗方案也被提出，在辨证理解、应用指南共识与个体化治疗的基础上，SAP的治疗效果进一步得到提升[5]。在外科手术方式中，以置管引流为主导的微创渐进式疗法为SAP的治疗提供了更多、更安全的选择和早期介入机会，微创外科的应用使SAP术后的并发症发生率和死亡率大大降低[1, 6]。现就SAP的微创渐进式疗法做一简要综述。
1 SAP的定义及其严重程度的判断
根据2012年于亚特兰大修订的分类和定义国际共识[7]及国内相关指南[8-9]，胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）及SAP，且于亚特兰大修订的分类和定义国际共识[7]增加了MSAP的分度。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同，MSAP为一过性（≤48 h），SAP为持续性（ > 48 h）[7, 9]。器官功能衰竭的诊断标准则依据改良Marshall评分系统[10-11]，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
2 外科干预指征及时机
SAP大多数经内科保守治疗均能治愈，仅少数患者需外科干预治疗[3, 12]。SAP手术时机及指征的把握一直是其治疗的难点及焦点问题，是传统医学“同病异治、辩证施治”的典型体现。其手术时机及指征需是在指南及共识[7-9]指导下结合患者情况高度选择性把握。目前达到高度共识的手术指征是：①临床上证实或高度怀疑感染坏死性胰腺炎，伴病情恶化，特别是坏死性病灶已形成包裹；②缺乏感染性证据，但器官功能衰竭已持续数周，特别是坏死性病灶已形成包裹；③胰腺炎相关并发症如急性持续性出血或包裹性积液导致消化道或胆道持续性梗阻、腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、小肠缺血、肠瘘形成等[12-13]。仅有极少数全身情况较好的感染性胰腺炎患者经保守治疗能够治愈[12]。van Santvoort等[12]回顾性分析了639例坏死性胰腺炎的病例资料，结果397例（63%）患者经保守治疗治愈，未接受外科及内镜相关治疗，242例（37%）患者接受外科或内镜治疗，其中外科治疗最主要的指征为临床上证实或高度怀疑感染（85%）。对无菌性坏死性SAP的处理目前仍存争议，大多数无菌性坏死性SAP经保守治疗能够治愈，但仍有少数患者需接受外科手术治疗。笔者结合笔者所在中心经验认为：无菌性坏死性SAP的处理应尽可能延迟。
SAP患者证实感染后是否立即需要外科治疗？20世纪90年代延迟手术的开展显著改善了SAP患者的预后[13-14]。Mier等[14]采用前瞻性随机对照研究方法，将36例重症坏死性胰腺炎患者分成早期手术组（发病48～72 h）和延迟手术组（发病12 d后），研究结果显示，延迟手术能够显著降低重症坏死性胰腺炎的死亡率。早期手术患者全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）重，且正常组织与坏死组织的界限不清，手术难以清除坏死组织，同时增加出血、渗出等风险，因此对于证实或怀疑发生感染的SAP患者，侵袭性治疗应尽可能延迟至4周后进行[13-15]。然而在发病早期（4周内），当患者存在持续性腹腔内高压〔 > 25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕同时并发新发器官功能衰竭、保守治疗无效时，可行侵袭性减压，包括经皮穿刺置管引流腹水、经腹正中线或双侧肋缘下切口剖腹术等[13, 16]。
3 传统开腹手术
1963年Watts [17]首次对SAP施行全胰切除术取得成功，其后一段时间内多认为早期手术清除胰腺及胰周坏死组织可预防致死性感染的发生，降低病死率。然而随着临床实践的不断深入，该观念已逐渐被摒弃。研究[18-19]表明，SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，反而降低。
笔者认为，作为SAP曾经的经典治疗手段，开腹行胰腺坏死组织清除的劣势在于：①手术创伤大，同时可能需要多次手术，对于本身就存在严重合并症及机体营养状况不良的SAP患者而言，手术打击使术后的恢复更加缓慢；②手术时机难以把握，虽然手术指征逐渐明确，但针对不同患者的手术时机对临床医生来说仍是一个较难把握的问题；③手术并发症多且重，如大出血、胰瘘、肠瘘、肠缺血坏死及全身感染加重[20]；④手术死亡率高，普遍报道为10%～35% [19]。
然而现今开腹手术对重症胰腺炎的治疗价值何在呢？笔者结合笔者所在中心经验及文献资料[21]认为，以下两方面仍是治疗环节中不可缺少开腹手术的原因：①微创失败或缺乏安全穿刺途径，难以得到理想胰腺坏死组织引流效果；②对胰腺炎相关并发症的处理，如出血、肠瘘、肠梗阻等，开腹手术的优势在于能够及时、迅速清除坏死组织，减少毒素吸收，降低腹内压等，同时可行胆囊切除、预防性回肠造瘘等。笔者所在医院自2008年逐步开展微创渐进式疗法治疗SAP以来，22例在微创治疗过程中中转开腹手术治疗，且大多数病例（78.0%）获得了良好治疗结果，其中的成功经验尚在进一步分析总结。另外，在精准外科的影响下，传统开腹手术本身也有一定的改变，术式也从当初的“大范围清除”转变为“力求简单、通畅引流”，术中确认坏死囊肿后采用开窗夹取坏死组织，避免盲目扩大胰腺切除范围。
4 微创渐进式疗法
从1899年Fitz系统介绍SAP以来[21]，对SAP外科处理的认识经历了“早期手术-保守治疗-扩大手术-缩小手术-以微创治疗为先导的综合治疗”的转变[22]。综合治疗的核心是微创渐进式疗法：早期内科强化治疗，适时微创引流介入，后期行内镜或腹腔镜坏死组织清除，不排斥开腹手术清除。
微创手术的优势在于创伤小、并发症较少及患者恢复快[5]。随着内镜、腔镜及影像学技术的发展，越来越多的微创治疗方法应用于临床，如经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、内镜治疗、腔镜治疗等。腹腔镜、内镜及影像学的发展和多学科协作理念的提出也为微创治疗提供了安全保障，但各种方法在存在一定优势的同时也有局限性。
4.1 PCD
PCD具有效果较好、创伤较小、及时便捷、并发症少、总体治疗费用低等优点，可随时更换引流管及调整引流管位置；但PCD也存在缺乏安全路径、需反复多点穿刺、增加胰瘘风险、失败率较高、对坏死组织引流效果差等缺点[23-25]。2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会（IAP/APA）[13]推荐对证实或高度怀疑感染的坏死性胰腺炎患者，PCD应为其首选治疗方法。笔者认为PCD的优势主要在于：①在发病早期能缓解患者全身状态，为下一步治疗赢取机会，同时为下一步手术入路提供参考；②PCD的创伤较小，且一部分SAP通过PCD治疗能够达到治愈。单独行PCD能够使得30%～40%的SAP患者避免行坏死组织清除术[23-24]，其主要适用于直径较大、液化较好及经皮路径安全的单个脓腔的SAP病例。一项纳入18例感染坏死性胰腺炎的研究[24]结果显示：PCD能够使33%的患者避免行坏死组织清除术，但仍有67%的患者需接受坏死组织清除术，主要原因为持续性脓毒血症经PCD无法控制。在最新的一篇关于PCD治愈预测因素报道[25]中，130例感染坏死性胰腺炎中仅45例（35%）患者通过单纯PCD获得最终治愈，其余患者仍需要后期的内镜微创或开放手术清除坏死组织；Hollemans等[26]建立的预测模型显示其治愈率与性别、器官功能衰竭与否及胰腺坏死范围相关。
PCD主要为SAP后期包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）形成后的微创介入手段，其对早期急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collections，APFC）的处理则颇具争议，一般认为发病2周内应以维持内环境稳定和脏器功能支持为主，存在积液可自行吸收，尽量避免外科干预；但大多数学者[13, 16, 26]认为，APFC导致腹内压力剧增致出现ACS时应考虑行PCD，因其可迅速、显著降低腹腔压力，降低多脏器功能衰竭的发生率。国内有专家[27]认为，对于SAP肾旁间隙的较大范围的APFC，可考虑更积极的穿刺干预，而不必拘泥于4周以上的时间界限和有无感染病原学证据。但长期放置穿刺管需警惕可能导致逆行性感染、肠瘘、腹腔出血等而加重病情。
4.2 经腔内镜置管引流
随着经自然孔道内镜外科学（natural orifice tran-slumenal endoscopic surgery）的发展，超声内镜（endo-scopic ultrasoud，EUS）引导下经胃、十二指肠胰腺假性囊肿、胰腺脓肿穿刺引流技术因较好的临床效果已获得了广泛应用[28-29]。EUS能够对胰腺及胰周脓肿进行准确定位，并评估其与胃肠壁和周围血管的解剖关系，具有侵袭性较小、避免腹腔感染及安全有效的优点。胰腺脓肿穿刺后需放置经鼻脓肿引流管，在术后持续引流和反复冲洗，也可同时留置10 F支架行持续内引流，以保证引流效果。其适应证主要是在SAP发作数周后，胰周形成界限清楚、包膜完整、紧邻胃壁的假性囊肿或脓肿，并出现消化道、胆管梗阻或全身感染症状。Tan等[29]的临床随机对照试验结果也证实，内镜引流较开腹手术在降低死亡率及并发症发生率上优势明显，同时可避免发生胰外瘘。Haghshenasskashani等[30]回顾性分析了260例接受内镜治疗的SAP患者的临床资料，发现单独内镜治疗胰腺坏死组织的完全清除率高达76%。但是，内镜下穿刺引流要求胰周坏死组织或脓肿有良好的脓肿壁形成，脓肿应邻近胃壁或十二指肠壁；且一些病例需反复穿刺引流，并且有局部发生出血或胃穿孔的风险（0～32%）[30]，因此在病例的选择方面有所限制。
对于经腔内镜下穿刺引流与PCD在SAP治疗过程中的选择应兼顾患者病情和影像学表现：经腔内镜下穿刺引流适于距离胃后壁较近且缺乏安全经皮路径的胰腺假性囊肿或脓肿的引流，而且其对操作者的业务技术及重症医学科（intensive care unit，ICU）设备要求较高。
4.3 内镜下坏死组织清除
胰腺脓肿内的感染性坏死组织范围、引流管直径等常影响穿刺引流的疗效。当坏死组织无法完全通过置管引流出时，适时地清除残余坏死组织十分必要。清除残余坏死组织的微创方式主要有3种：经窦道内镜下腹膜后坏死组织清除（video-assisted retroperitoneal necrosectomy，VARD）[31]、经腔内镜下坏死组织清除[32]以及腹腔镜下坏死组织清除。
4.3.1 VARD
经窦道内镜直视下进行腹膜后坏死组织清除是渐进式微创治疗的重要环节。目前采用的内镜有肾镜、后腹膜镜、胆道镜、消化内镜等。胰腺属于腹膜后器官，解剖复杂，经PCD引流、灌洗后，胰腺及胰周坏死灶中仍有大量固态坏死组织存在，这为引流后病情反复的主要因素。因此，部分患者需要在PCD引流、灌洗的基础上进行进一步坏死组织的清除。其入路为PCD引流后形成的窦道的基础上进行扩张获得，内镜沿窦道进入坏死灶，联合抓钳等设备在可视下施行局部清创，还可放入合适的引流管，以利于通畅引流。腹膜后入路清创可减轻手术对腹腔脏器的干扰，直视视野等可防止损伤胰周重要血管或脏器。Raraty等[31]报道，经腹膜后入路微创清除较常规开腹坏死组织清除术的并发症发生率（55%比81%，P=0.001）和病死率（19%比38%，P=0.009）均显著降低。van Santvoort等[33]对88例SAP患者进行的随机临床研究结果同样支持上述结论，且发现腹膜后入路的微创渐进疗法的新发器官功能衰竭发生率也较开腹手术组（12%比40%，P=0.002）降低。
4.3.2 经腔内镜下坏死组织清除
与VARD相似，经腔内镜下坏死组织清除也需要在经腔内镜置管引流的基础上进行。采用专用扩张器扩张胃壁与WON之间的窦道，在内镜（胃镜等）辅助下，通过各种器械（如网篮、套圈、吸引器、抓钳等）对残留在腔内的固态坏死组织进行清除。Haghshenasskashani等[30]对260例SAP的回顾性分析及Bakker等[34]对22例SAP的临床随机试验结果均证实：在内镜置管引流后行经腔内镜下坏死组织清除的渐进式治疗，其病死率及重大并发症发生率都较开腹手术显著降低。胃镜下经胃后壁或胰十二指肠行腹膜后坏死灶清除是一项有着良好应用前景的内镜技术，但只能清除胰头处、近胃壁的脓肿，而不能同时清除肾旁间隙病灶，因此病例的选择相对局限，且需要反复多次操作，存在胃瘘、腹膜后坏死灶继发感染等风险，并且完成这一操作需要术者有熟练的腔镜技术以及器械设备。
4.3.3 经腹腹腔镜坏死组织清除
在SAP的早期手术干预中，腹腔镜具有创伤小、术后恢复快、手术视野范围广等优势，尤其是对病因为胆源性的SAP患者，同时可限期行腹腔镜胆囊切除术以去除复发因素，也可对后期的顽固胰腺坏死组织做适当清除，降低腹腔及腹膜后压力，并在胰周放置引流管，有利于术后的灌洗。此外，还可附加其他针对病因的手术，如胆囊切除术、胆总管切开取石等，但术中需打开胃结肠韧带以进入小网膜囊，存在使腹膜后的感染物进入腹膜腔的风险。Wysocki等[35]认为，经胃结肠入路腹腔镜坏死组织清除不是理想的手术方式与清创选择。Tu等[36]则推荐腹膜后入路，认为其适用于后腹膜积液及胰腺坏死组织位于胰腺体尾部及后腹膜者。其回顾性分析了50例SAP患者的资料，结果显示：后入路腹腔镜坏死组织清除较传统开腹手术能显著缩短手术时间及患者住院时间[36]。另外，腹腔镜下手术常规需建立气腹，腹腔增大的压力对于本身存在循环不稳定、心肺肾功能衰竭可能、ACS等的SAP患者又是另一项沉重的负担。
4.4 经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）
无论是在国内还是国外，胆源性因素均为SAP的主要病因[2, 37]。胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我国胰腺炎发病总数的55.8% [37]，对ABP合并胆管炎或胆管梗阻患者早期（发病后24～72 h）行ERCP检查及治疗已经成为共识[13]。首选经内镜下Oddi括约肌切开取石，放置鼻胆管引流。一般认为，ABP的严重程度与梗阻持续时间显著相关，因此应尽早实施内镜诊治。早期ERCP干预可清除胆管结石，恢复胆流通畅，减少胆胰反流，使部分重症ABP患者的病情迅速改善。与开腹胆总管切开取石手术相比，ERCP的手术创伤与风险均明显降低[38]。Tse等[39]的Meta分析纳入了5篇文献、共644例ABP患者，结果显示：ABP患者早期常规行ERCP治疗并不能改善患者的预后，而ABP合并胆管梗阻或胆管炎时常规行ERCP治疗能够显著改善患者的预后。然而，由于ERCP操作过程中有可能导致出血和穿孔，加重胰腺炎病情，且Oddi括约肌切开后的远期并发症不可忽视，因而评估患者是否为ABP，以及有无胆管梗阻和胆管炎尤为重要。
5 微创渐进式疗法与开腹手术
渐进治疗程序在“损伤控制”的基础上遵循“创伤递增”的治疗原则。置管引流手段可使多数SAP获得痊愈，但仍有20%～30%的患者最终须进行坏死组织清除[21]。SAP的渐进治疗为惯续过程，坏死组织清除仅是治疗的最后一个步骤，首选微创，但也并不排斥开腹手术。国内有学者[40]总结了一套以最终实施单次开放坏死组织清除为目的的评分系统，对SAP患者的营养状况、营养方式、出血、坏死液化组织与大血管关系、坏死范围与程度、坏死组织感染与发病时间进行综合评价，当患者评分 > 10分时即行开腹坏死组织清除术。其研究中心[40]以该系统指导手术，结果单次手术率为80.0%，局部并发症发生率为29.7%，病死率为6.2%，其中局部并发症所致病死率为3.9%，低于同期国内报道[41]。但该研究仅局限于单个中心，且对微创引流无效后中转开腹手术治疗的指导意义不足。目前，对于置管引流及微创清除坏死组织后中转开腹手术治疗的时机尚无量化指征，除确切感染而引流无效外，目前多把胰腺及腹膜后多处坏死，坏死导致的消化道梗阻、肠缺血、出血、病情恶化等作为手术的相对适应证，但并未达成共识[42]。各种微创术后的引流情况、患者病情进展及动态影像学监测结果都应纳入中转开腹评估范围。
6 多学科协作
SAP的复杂性及其渐进式治疗方案导致过去单一学科治疗的时代一去不复返，在以器官功能维护为中心的SAP治疗理念的指导下，由胰腺外科、ICU、急诊科、消化内科、血透科、感染科、影像科等组成的多学科治疗团队（multidisciplinary team，MDT）在SAP的治疗中逐渐显现出巨大优势。MDT保证了SAP患者得到及时、系统及正确的最优化治疗。笔者所在医疗中心于2009年底成立了人员相对固定的MDT专业组以收治SAP。笔者统计，自2009年10月以来，SAP的死亡率较既往有较大幅度地下降，这与MDT的建立不无关系。但是，渐进式治疗作为危重病例的治疗，在医疗器械设备上存在缺口，现行的微创清创设备仅来自消化内镜、肾镜等，“东拼西凑”难以满足SAP坏死组织致密、囊腔大、血管腐蚀等对设备的要求，因此SAP治疗专用微创清除设备的革新尚有提升空间。虽然各种微创治疗手段对机体的创伤小，但由于技术设备限制，治疗疗程相对较长，在国内医疗环境下，患者及家属心态、信心在这过程中难免波动：MDT甚至需要将心理学纳入其中。
总之，SAP的复杂性决定了其难以通过单一方法达到治疗目的。传统开腹手术的创伤大，并发症发生率和病死率居高不下，以腹腔镜及消化内镜为代表的微创技术成为SAP的主要治疗手段，同时必须认识到，针对SAP患者需严格把握手术指征及时机，进行个体化高度选择的综合治疗，警惕将微创治疗变成巨创治疗。