引用本文： 张立泽, 乔翠霞, 刘鹏林, 赵刚. 经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤疗效的临床分析（附26例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(9): 1129-1131. doi: 10.7507/1007-9424.20160289 复制
随着人们对生活质量要求的提高，直肠肿瘤的微创疗法逐渐受到广大医生和患者的重视。经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有术野暴露清晰、切除范围准确、肿瘤完整切除率高、术后并发症少等优点，已成为治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的安全而有效的手术方法，并已获得了广泛认可。青岛大学附属医院肛肠科自2012年8月起开展了TEM以治疗直肠肿瘤，取得了良好的效果，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集2012年8月至2014年11月期间于青岛大学附属医院行TEM治疗的26例直肠肿瘤患者的临床资料。其中男14例，女12例；年龄（58.3±14.2）岁（31～74岁）。所有患者术前均行肠镜及活组织病理学检查，诊断为直肠腺瘤22例，直肠癌2例，均为T1期；直肠类癌2例。病灶直径（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm）；距肛缘距离（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的肿瘤位置超过10 cm。直肠病灶所在部位：直肠侧壁5例，前壁12例，后壁9例。
1.2 手术方法
本组患者的TEM手术设备采用的是德国产TEM设备（Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany）。所有患者术前均行直肠指检和电子直乙镜检查以确认肿瘤位置、瘤体直径及距肛缘距离；行直肠腔内超声检查（16例）或MRI检查（6例）明确肿瘤侵及深度及肠壁周围有无淋巴结肿大。TEM的术前肠道准备同常规直肠手术。患者术前2 d起进食流质饮食，术前1 d采用结直肠水疗清洁肠道并预防性使用抗生素。TEM采用腰麻复合连续硬膜外阻滞麻醉，根据肿瘤位置采取不同体位以获得最佳的手术操作视野，使病灶均在术野正下方：直肠前壁肿瘤采用折刀俯卧位；直肠后壁肿瘤采用截石位；直肠侧壁肿瘤采用侧卧位。麻醉成功后，术野常规消毒、铺巾。轻柔扩肛后肛内置入TEM直肠镜，根据病变位置在直视下调节直肠镜位置并以Martin臂固定于手术台上。直肠镜的封闭帽封闭后，保持CO2充气状态以扩张手术视野，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力保持在1.6～2.0 kPa（12～15 mm Hg）。先用针形电刀在病灶边缘标记手术切除界线（良性病变切缘应距病灶边缘0.5 cm，恶性病变切缘应距病灶边缘≥1 cm）。然后沿着预设的切除界线完整切除病变。切除深度依据病情及病变所在部位而定。良性病变可行黏膜下切除；恶性或者潜在的恶性病变行全层切除，以切至肠外脂肪组织为全层切除的标准。创面彻底止血并冲洗后采用3-0可吸收线于镜下连续缝合。病变切除后送冰冻病理学检查，以明确病变性质及切缘是否有病变累及。
1.3 结果
将术前直肠腔内超声检查和MRI检查结果同术后病理学检查结果进行比对后发现，直肠腔内超声检查对肿瘤T分期的检查准确率为87.5%（14/16），MRI检查为100%（6/6）。本组所有患者的肿瘤病灶均完整切除，切缘行病理学检查均为阴性。手术均顺利完成，手术时间为（70.7±22.1）min（40～120 min），术中失血量的中位数为9.8 mL（5～30 mL）；术后住院时间为（5.4±2.2）d（4～9 d）。术后病理学检查示单纯直肠腺瘤12例，腺瘤伴低级别上皮内瘤变8例，腺瘤伴高级别上皮内瘤变2例，腺瘤局灶癌变2例，均为T1期；直肠类癌2例。1例直肠腺瘤患者于术后3～5 d出现少量大便带血，予以止血药物对症处理后好转；2例直肠腺癌患者分别于术后3 d和4 d出现一过性短暂大便失禁，未予处理，出院前大便失禁情况消失；其余患者均未出现便血、疼痛、肛门失禁、切口裂开或愈合不良等并发症。术后随访方式主要以门诊指诊及电子直乙镜检查为主。26例患者术后均获访，随访时间的中位数为9个月（6～18个月）。随诊示本组患者创面愈合时间的中位数为6.2个月（3～8个月）。随访期间均未出现肿瘤局部复发，未发生控便和排便功能障碍。
2 讨论
在保证临床疗效的前提下，尽可能地保护直肠功能、减少术后并发症的发生及提高患者生活质量已成为肛肠外科手术的一大趋势。因此，创伤小、并发症少、术后恢复快的局部切除术的应用比例逐年提高。美国国立综合癌症网络（National Compre-hensive Cancer Network，NCCN）指南规定：直径小于2.5 cm、占据肠腔周径小于30%、活动不固定以及能保证切缘阴性的T1期肿瘤符合局部切除的标准[1]。
传统直肠肿瘤的局部切除术包括经肛门直视下局部切除术、经骶尾骨入路切除术、经肛门括约肌路径切除术等。然而这些手术方式存在着术野暴露差、手术创伤大、一次性完整切除率低、术后并发症多等不足，从而限制了其临床应用[2-3]。Buess等[4]研制了一套TEM系统，该系统集内镜、腹腔镜、显微手术等优点于一身[5-6]，利用特制的直肠镜筒，在持续CO2充入、保持肠腔压力的基础上，对直肠及乙状结肠病变进行一次性完整切除，其对直肠良性肿瘤及早期直肠癌的治疗效果已得到普遍认可。本组患者的肿瘤距肛缘距离为（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的肿瘤位置超过10 cm；肿瘤病灶直径为（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm），手术均一次性完整切除病灶，随访期间所有患者均未复发。而临床上传统的局部切除手术的手术范围应距离肛缘10 cm以下，对于直肠前壁或体积较大的肿瘤，还应降低可切除的距离以保证切缘的阴性[7]。本组资料结果体现出TEM在直肠肿瘤治疗方面的优势，与国外的临床经验[8-10]一致。对直肠癌和其他良性病变行前切除术后出现吻合口狭窄者，也可用TEM松解瘢痕[11]。
TEM作为一种相对新兴、创伤较小、更具精细显微手术优势的直肠病变局部切除技术，在直肠癌微创外科方面的应用与疗效评价日益受到重视[12]。然而，TEM并非适用于所有直肠肿瘤，其良好临床疗效的基础在于熟练的手术操作以及合适的临床适应证。目前认为，3/4肠腔周径以内的直肠良性肿瘤或分化良好的早期直肠癌适宜采用TEM治疗，而分化不良的直肠癌因其淋巴结转移率及复发率较高而不宜行TEM治疗[13]。此外，随着腺瘤体积的增大，其癌变率升高[14]。Saclarides [15]认为，直径大于4 cm的直肠腺瘤发生浸润性癌的可能性达30%，且绒毛状腺瘤的癌变多发生于瘤体的中部深处，活检阳性率较低，临床上常出现术前病理诊断为良性而实际为癌变的病例。这些病例应用TEM治疗将会增加其术后复发率。故笔者认为，患者TEM术前的病情评估尤为重要，需联合多种检查方法。本组患者术前行直肠腔内超声检查16例，对肿瘤T分期的检查准确率为87.5%；行MRI检查6例，肿瘤T分期均判断准确。对于瘤体较大或怀疑癌肿的患者，通过直肠腔内超声或盆腔MRI检查评估肿瘤侵犯肠壁的程度及肠周有无肿大的淋巴结，可弥补活检病理取材表浅及不易判断黏膜下浸润情况的不足[16]。最近也有研究[17]表明，对于T2期直肠癌，在新辅助治疗后再行TEM局部切除也能取得良好的效果，但其在临床上仍存在较多争议，建议行根治性手术。
总之，传统经肛局部切除术存在着视野暴露不理想、完整切除较为困难等不足，使手术根治性的可能性降低，而TEM具有术野暴露良好、切缘精确、手术创伤小、并发症发生率低、复发率低等优点，有效地弥补了传统经肛局部切除术的不足，是治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的一种安全而有效的微创手术方法。
随着人们对生活质量要求的提高，直肠肿瘤的微创疗法逐渐受到广大医生和患者的重视。经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有术野暴露清晰、切除范围准确、肿瘤完整切除率高、术后并发症少等优点，已成为治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的安全而有效的手术方法，并已获得了广泛认可。青岛大学附属医院肛肠科自2012年8月起开展了TEM以治疗直肠肿瘤，取得了良好的效果，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集2012年8月至2014年11月期间于青岛大学附属医院行TEM治疗的26例直肠肿瘤患者的临床资料。其中男14例，女12例；年龄（58.3±14.2）岁（31～74岁）。所有患者术前均行肠镜及活组织病理学检查，诊断为直肠腺瘤22例，直肠癌2例，均为T1期；直肠类癌2例。病灶直径（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm）；距肛缘距离（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的肿瘤位置超过10 cm。直肠病灶所在部位：直肠侧壁5例，前壁12例，后壁9例。
1.2 手术方法
本组患者的TEM手术设备采用的是德国产TEM设备（Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany）。所有患者术前均行直肠指检和电子直乙镜检查以确认肿瘤位置、瘤体直径及距肛缘距离；行直肠腔内超声检查（16例）或MRI检查（6例）明确肿瘤侵及深度及肠壁周围有无淋巴结肿大。TEM的术前肠道准备同常规直肠手术。患者术前2 d起进食流质饮食，术前1 d采用结直肠水疗清洁肠道并预防性使用抗生素。TEM采用腰麻复合连续硬膜外阻滞麻醉，根据肿瘤位置采取不同体位以获得最佳的手术操作视野，使病灶均在术野正下方：直肠前壁肿瘤采用折刀俯卧位；直肠后壁肿瘤采用截石位；直肠侧壁肿瘤采用侧卧位。麻醉成功后，术野常规消毒、铺巾。轻柔扩肛后肛内置入TEM直肠镜，根据病变位置在直视下调节直肠镜位置并以Martin臂固定于手术台上。直肠镜的封闭帽封闭后，保持CO2充气状态以扩张手术视野，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力保持在1.6～2.0 kPa（12～15 mm Hg）。先用针形电刀在病灶边缘标记手术切除界线（良性病变切缘应距病灶边缘0.5 cm，恶性病变切缘应距病灶边缘≥1 cm）。然后沿着预设的切除界线完整切除病变。切除深度依据病情及病变所在部位而定。良性病变可行黏膜下切除；恶性或者潜在的恶性病变行全层切除，以切至肠外脂肪组织为全层切除的标准。创面彻底止血并冲洗后采用3-0可吸收线于镜下连续缝合。病变切除后送冰冻病理学检查，以明确病变性质及切缘是否有病变累及。
1.3 结果
将术前直肠腔内超声检查和MRI检查结果同术后病理学检查结果进行比对后发现，直肠腔内超声检查对肿瘤T分期的检查准确率为87.5%（14/16），MRI检查为100%（6/6）。本组所有患者的肿瘤病灶均完整切除，切缘行病理学检查均为阴性。手术均顺利完成，手术时间为（70.7±22.1）min（40～120 min），术中失血量的中位数为9.8 mL（5～30 mL）；术后住院时间为（5.4±2.2）d（4～9 d）。术后病理学检查示单纯直肠腺瘤12例，腺瘤伴低级别上皮内瘤变8例，腺瘤伴高级别上皮内瘤变2例，腺瘤局灶癌变2例，均为T1期；直肠类癌2例。1例直肠腺瘤患者于术后3～5 d出现少量大便带血，予以止血药物对症处理后好转；2例直肠腺癌患者分别于术后3 d和4 d出现一过性短暂大便失禁，未予处理，出院前大便失禁情况消失；其余患者均未出现便血、疼痛、肛门失禁、切口裂开或愈合不良等并发症。术后随访方式主要以门诊指诊及电子直乙镜检查为主。26例患者术后均获访，随访时间的中位数为9个月（6～18个月）。随诊示本组患者创面愈合时间的中位数为6.2个月（3～8个月）。随访期间均未出现肿瘤局部复发，未发生控便和排便功能障碍。
2 讨论
在保证临床疗效的前提下，尽可能地保护直肠功能、减少术后并发症的发生及提高患者生活质量已成为肛肠外科手术的一大趋势。因此，创伤小、并发症少、术后恢复快的局部切除术的应用比例逐年提高。美国国立综合癌症网络（National Compre-hensive Cancer Network，NCCN）指南规定：直径小于2.5 cm、占据肠腔周径小于30%、活动不固定以及能保证切缘阴性的T1期肿瘤符合局部切除的标准[1]。
传统直肠肿瘤的局部切除术包括经肛门直视下局部切除术、经骶尾骨入路切除术、经肛门括约肌路径切除术等。然而这些手术方式存在着术野暴露差、手术创伤大、一次性完整切除率低、术后并发症多等不足，从而限制了其临床应用[2-3]。Buess等[4]研制了一套TEM系统，该系统集内镜、腹腔镜、显微手术等优点于一身[5-6]，利用特制的直肠镜筒，在持续CO2充入、保持肠腔压力的基础上，对直肠及乙状结肠病变进行一次性完整切除，其对直肠良性肿瘤及早期直肠癌的治疗效果已得到普遍认可。本组患者的肿瘤距肛缘距离为（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的肿瘤位置超过10 cm；肿瘤病灶直径为（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm），手术均一次性完整切除病灶，随访期间所有患者均未复发。而临床上传统的局部切除手术的手术范围应距离肛缘10 cm以下，对于直肠前壁或体积较大的肿瘤，还应降低可切除的距离以保证切缘的阴性[7]。本组资料结果体现出TEM在直肠肿瘤治疗方面的优势，与国外的临床经验[8-10]一致。对直肠癌和其他良性病变行前切除术后出现吻合口狭窄者，也可用TEM松解瘢痕[11]。
TEM作为一种相对新兴、创伤较小、更具精细显微手术优势的直肠病变局部切除技术，在直肠癌微创外科方面的应用与疗效评价日益受到重视[12]。然而，TEM并非适用于所有直肠肿瘤，其良好临床疗效的基础在于熟练的手术操作以及合适的临床适应证。目前认为，3/4肠腔周径以内的直肠良性肿瘤或分化良好的早期直肠癌适宜采用TEM治疗，而分化不良的直肠癌因其淋巴结转移率及复发率较高而不宜行TEM治疗[13]。此外，随着腺瘤体积的增大，其癌变率升高[14]。Saclarides [15]认为，直径大于4 cm的直肠腺瘤发生浸润性癌的可能性达30%，且绒毛状腺瘤的癌变多发生于瘤体的中部深处，活检阳性率较低，临床上常出现术前病理诊断为良性而实际为癌变的病例。这些病例应用TEM治疗将会增加其术后复发率。故笔者认为，患者TEM术前的病情评估尤为重要，需联合多种检查方法。本组患者术前行直肠腔内超声检查16例，对肿瘤T分期的检查准确率为87.5%；行MRI检查6例，肿瘤T分期均判断准确。对于瘤体较大或怀疑癌肿的患者，通过直肠腔内超声或盆腔MRI检查评估肿瘤侵犯肠壁的程度及肠周有无肿大的淋巴结，可弥补活检病理取材表浅及不易判断黏膜下浸润情况的不足[16]。最近也有研究[17]表明，对于T2期直肠癌，在新辅助治疗后再行TEM局部切除也能取得良好的效果，但其在临床上仍存在较多争议，建议行根治性手术。
总之，传统经肛局部切除术存在着视野暴露不理想、完整切除较为困难等不足，使手术根治性的可能性降低，而TEM具有术野暴露良好、切缘精确、手术创伤小、并发症发生率低、复发率低等优点，有效地弥补了传统经肛局部切除术的不足，是治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的一种安全而有效的微创手术方法。