引用本文： 陈宏泽, 孙备, 陈华, 白雪巍, 孔瑞, 李乐. 胰腺囊性疾病破裂的诊断与治疗（附20例临床病例分析）. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(8): 931-935. doi: 10.7507/1007-9424.20160244 复制
胰腺囊性疾病多属于良性病变，主要包括胰腺囊性肿瘤及胰腺非肿瘤性囊性占位性病变（胰腺假性囊肿为主），其中假性囊肿约占胰腺囊性疾病的75%～80%，囊性肿瘤约占10%～15% [1-2]。病变破裂是胰腺囊性疾病的并发症之一，并对原发病的治疗及预后产生一定影响。囊性肿瘤破裂的治疗方式主要以手术切除为主，相较于假性囊肿存在胰腺炎病史而言，囊性肿瘤与周围组织分界较清晰，切除率较高。而胰腺假性囊肿无临床症状时常不引起临床医生重视，出现破裂等并发症时才引起注意，这往往增加治疗难度与手术风险。因此，及时准确的术前诊断，正确地评估疾病严重程度，合理地选择治疗方式就显得至关重要。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2011年6月至2015年12月期间哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科诊治的20例胰腺囊性疾病破裂患者。术前常规行腹部B超、胰腺增强CT、MRCP、外周血肿瘤标志物检查。
1.2 数据收集
临床资料包括患者的基本信息、主诉、查体、生化检查、影像学检查、手术前诊断结果等。手术资料包括患者手术方式、时间、出血、围手术期并发症、住院时间等。
1.3 并发症定义
1.3.1 胰瘘的诊断标准[3 ]
术后3 d后引流液的淀粉酶大于正常血清淀粉酶的上限值的3倍。A级为亚临床胰瘘，仅表现为引流液淀粉酶升高，没有明显临床症状；B级为临床胰瘘，胰瘘造成腹痛、发热等临床症状，存在腹腔感染、腹腔积液，需要持续引流或是经皮穿刺再次引流；C级为胰瘘造成严重后果，如脓毒血症、腹腔出血等，需进入重症监护室继续治疗或再次手术治疗。
1.3.2 出血的诊断标准[4 ]
指术后腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性引流液，血红蛋白进行性下降，或术后需要输注2个及2个以上单位的浓缩红细胞。
1.3.3 胃排空延迟诊断标准[5 ]
胃肠减压管需要留置≥7 d，或者在术后7 d后拔除胃管进食后呕吐，需重新插入，10 d内不能耐受进固体食物。
1.3.4 肺部并发症
均经影像学或实验室检查证实。
2 结果
2.1 一般资料
20例胰腺囊性疾病破裂患者中，男11例，女9例；年龄33～66岁，平均42.5岁。术前超声提示病变直径1.5～10 cm，（6.5±3.5）cm。术前诊断囊性肿瘤5例，假性囊肿15例。病变破裂并发局限性腹膜炎11例，并发弥漫性腹膜炎8例，并发腹腔出血1例。
2.2 临床表现
突发中上腹疼痛15例，进食后饱胀不适2例，梗阻性黄疸3例。既往胰腺炎病史12例，胰腺外伤史3例。
2.3 实验室检查
所有患者均进行围手术期血液生化检测，包括血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤相关标志物等，其中12例患者术前尿淀粉酶升高。胰腺肿瘤相关标志物中术前CA19-9升高2例，术后证实均为胰腺囊性肿瘤，其中导管内乳头状黏液性肿瘤1例，黏液性囊性肿瘤1例。胆红素升高3例。
2.4 治疗方式及结果
5例胰腺囊性肿瘤患者均行手术治疗，其中2例肿瘤位于胰头部行胰十二指肠切除术，3例肿瘤位于胰腺体尾部，遂行胰体尾脾切除术[6]。15例胰腺假性囊肿患者中，9例患者因囊肿体积较大、胰管与囊肿不相通且一般状态差、局部症状较重遂选择行手术治疗，其中假性囊肿内引流术8例（5例行假性囊肿空肠吻合，3例行假性囊肿胃吻合术），另1例因胰腺假性囊肿破裂继发胃十二指肠动脉出血，行急诊外引流术；手术时间3～6 h，平均4.2 h，平均出血量约250 mL。另6例患者因一般状态尚可且局部症状不明显，根据囊肿是否与胰管相通分别选择行内镜下胰管内支架引流（ERPD）治疗2例，行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流治疗2例，ERPD联合超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流2例。20例患者均痊愈出院，术前2例CA19-9升高患者术后复查降至正常。3例胆红素升高患者术后复查2例完全降至正常，1例指标趋于正常。住院时间5～30 d，平均12.5 d。
2.5 并发症情况
本组无围手术期死亡病例。术后发生胰瘘3例，其中A级2例，B级1例，经持续负压冲洗引流后痊愈；术后发生胃排空障碍1例，经胃肠减压、促胃肠动力后痊愈；肺部感染2例，积极抗炎对症治疗后痊愈；腹腔积液1例，行超声引导下穿刺置管引流后治愈。
2.6 随访结果
随访时间3～60个月，平均25.6个月。随访18例，失访2例。5例胰腺囊性肿瘤患者均未见复发。15例胰腺假性囊肿患者中2例复发，其中1例因行胰管内支架引流术后内支架位置不理想而再次行ERPD，调整支架位置后囊肿缩小，痊愈出院；另1例胰腺假性囊肿内引流患者术后2年囊肿复发，无临床症状，未予特殊处理。
3 讨论
胰腺囊性疾病是一组不同病理性质和来源的疾病，其术前定性诊断具有一定难度[7]，囊性病变破裂是其主要并发症，在临床上并非少见。其破裂的机制可能为胰腺不断坏死渗出，使病变内容物持续增加而造成其内压过高，超过负荷，从而破裂；或是各种胰酶的持续侵蚀作用，囊壁穿孔破裂；另外，腹部若受到外力袭击亦可促使囊性病变发生破裂[8-9]。囊性病变一旦发生破裂，患者病情往往比较危急。因此，我们有必要认识与重视胰腺囊性疾病破裂后的诊断与治疗。
3.1 胰腺囊性肿瘤与非肿瘤性囊性占位性病变（胰腺假性囊肿为主）的鉴别诊断
正确地鉴别诊断胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿是胰腺囊性疾病破裂治疗方式选择的前提，因为两者的治疗原则差异巨大，而囊性病变破裂又增加了诊断与鉴别诊断难度，若误诊常造成严重的后果。急性胰腺炎、酗酒或胆石症等既往史往往提示胰腺假性囊肿可能，但也并非绝对。慢性胰腺炎形成的小囊肿，其形态在影像学表现上无特殊性，难以与胰腺囊性肿瘤鉴别，而胰腺囊性疾病破裂的诊断在很大程度上却又依赖于影像学检查[10]。
胰腺假性囊肿的影像学表现一般为单腔囊肿，无分隔、实质成分和小腔，可伴慢性胰腺炎的特征，囊内碎片样表现（MRI），主胰管扩张（合并结石），囊肿与胰管相通且壁薄（MRCP、CT）[11-12]。
胰腺囊性肿瘤的影像学表现常存在囊内分隔，囊壁明显钙化[13]，MRI或超声内镜检查可发现囊内分隔和实质成分。血清学检查CA19-9、CEA等指标升高往往提示囊性肿瘤的可能[14-15]。
对于诊断仍不明确的患者，可试行超声内镜引导下细针穿刺活检，抽取囊液行生化、肿瘤标志物检测和细胞学分析，必要时可行囊壁病理学检查[16]。因本组患者均为胰腺囊性疾病破裂的患者，考虑到行超声内镜检查可能会加重破裂程度，故未实施此项检查。
3.2 胰腺囊性肿瘤破裂的治疗[17 ]
胰腺囊性肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除较容易，但并发症发生率较高，因此，需严格把握手术指征[8]。具体手术方式依据肿瘤部位而定，常见的术式包括胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术、全胰腺切除术等[18]。术中需对胰腺进行全面探查，对于位置不明确以及术前诊断存在多发小病灶时需行术中超声定位，同时可以判断肿瘤与主胰管的关系，避免手术损伤[19]。术中常规需行冰冻病理检查以明确肿瘤性质，确定手术范围。由于肿瘤破裂，炎症反应相对较重，行保留器官功能的胰腺囊性肿瘤切除困难大，经典胰十二指肠切除、胰体尾脾切除术等术式一般作为首选。术后并发胰瘘风险较常规囊肿切除大，术后发生胃瘫、肺部感染等并发症的可能性也随之升高[20]。本组病例中2例行胰十二指肠切除术（Whipple术），3例行胰体尾脾切除术。3例患者术后3～5 d并发不同程度的胰瘘（A级2例，B级1例）。行抑酶、抑酸、抗炎、持续负压引流等非手术治疗后延迟5 d痊愈出院。
3.3 胰腺假性囊肿破裂的治疗[21 ]
3.3.1 单纯胰腺假性囊肿破裂的患者
一般认为，对于无明显症状、无并发症、无增大趋势的胰腺假性囊肿可行非手术治疗，包括定期复查、营养支持、抗感染等。
3.3.2 胰腺假性囊肿破裂合并局限性腹膜炎的患者
对于此类患者考虑为囊肿内压力不断增大致使囊肿壁破裂，待囊液流出囊内压力下降后，小的破裂口自行闭合，因此腹膜炎的症状不再加重，此时无需行急诊手术，可行抑酸、抑酶、抗感染等非手术治疗，待一般状态好转后行超声引导下穿刺置管引流。经皮穿刺置管引流术式创伤小、恢复快、操作简单，是囊肿壁未成熟（包膜不完整、囊肿壁厚 < 0.3 cm）时发生破裂的首选治疗方式，其失败率约为16%，复发率为7%，并发症发生率为18% [22]，其主要并发症为出血、败血症、肠瘘等。本组2例患者行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流术，均为急性胰腺炎发病早期、假性囊肿急性液体聚集期囊肿壁发生破裂，术后患者病情恢复良好，未出现出血、感染、肠瘘等并发症，分别于术后10 d及14 d拔管出院。
3.3.3 假性囊肿壁成熟（囊肿壁厚0.3～1.0 cm或直径 > 5 cm）的患者
对于此类患者可试行内镜治疗，主要包括内镜直视下穿刺置管引流、经内镜超声引导下穿刺置管引流及内镜下经十二指肠乳头胰管支架内引流3种。胰管与囊肿交通，经十二指肠乳头内引流是首选；若胰管与囊肿无交通，则可选择囊肿胃或十二指肠引流术。内镜下引流相对于外科手术创伤小，有助于控制不断增大的囊肿，缓解囊肿内压力，可避免胰液漏，且有较高的长期治愈率，已成为胰腺假性囊肿治疗的重要方法。部分病例可能由于支架位置不佳、引流不畅导致囊肿复发，需要调整支架。本组有2例患者术前MRCP证实胰管与囊肿交通，彩超提示囊肿壁厚0.5 cm，行ERPD术后1周复查CT，显示囊肿体积明显缩小，腹膜炎体征明显缓解，其中有1例患者术后1个月因支架位置不佳导致囊肿复发，再次行ERPD，调整支架位置后症状明显缓解，痊愈出院；术后患者分别随访10、12个月，均未再次出现囊肿复发。另2例患者术前MRCP证实胰管与囊肿相通，彩超提示囊肿壁厚0.4 cm，行ERPD后1周复查CT示囊肿体积无明显变化且胰管支架位置无异常，遂决定联合超声引导下囊肿穿刺置管引流，术后患者囊肿体积明显缩小，症状得到明显改善。
3.3.4 经保守治疗后无效、腹膜炎体征加重、内镜或介入治疗失败的患者
对于此类患者应在调整一般状态的同时，积极准备手术治疗。手术方式主要包括胰腺切除术、胰腺假性囊肿内引流术和外引流术。①胰腺切除术是治疗假性囊肿的非常规术式。一般来说，假性囊肿没有真正的囊壁，多不主张施行手术切除术[23]。多发性假性囊肿引流效果不佳以及假性囊肿与囊性肿瘤难以鉴别时，才考虑行胰腺切除术[24]。本组病例均未采用此术式。②假性囊肿内引流术，主要包括假性囊肿胃吻合术、假性囊肿空肠吻合术，具体术式需根据假性囊肿的位置、囊肿破裂方向决定。术后囊肿胃吻合或空肠吻合只要引流通畅，内引流术成功率达91%～97% [25]。行内引流术时需注意：吻合口应位于囊肿最低位，避免发生引流不畅或感染；吻合口应足够大（ > 3 cm），需梭行切除部分囊壁防止吻合口狭窄及过早闭合；多房性囊肿应将分隔去除，以利于充分引流；囊壁应行病理学检查，排除真性囊肿及囊性肿瘤；如果合并有胆管或胰管梗阻，可同时行胆肠吻合或胰肠吻合。本组8例患者术前行非手术治疗，症状无缓解，腹膜炎症状持续存在并加重，遂决定行手术治疗。随访此8例患者，1例假性囊肿复发，考虑为术中吻合口位置较高、吻合口较小（ < 3 cm）所致，因无临床症状，未进行进一步处置。③胰腺假性囊肿外引流术，主要适用于囊肿并发感染、出血行急诊手术等情况。由于外引流术创伤较大、术后并发症较多、囊肿复发率较高、以单纯外引流为目的的手术已基本放弃。对于囊肿破裂同时合并腹腔出血的患者，可行胰腺假性囊肿外引流术，一方面便于术后观察腹腔内出血情况以及充分的引流，另一方面缩短急诊手术时间、降低手术风险。外引流术后易继发腹腔感染，术中应进行充分的腹腔冲洗，放置引流管引流。
总之，胰腺囊性疾病破裂的治疗原则主要集中在囊肿破裂后并发症的控制与治疗。对于囊肿破裂后症状较轻的患者，无需行急诊手术，可先行非手术治疗调整患者一般状态，对于病情允许的患者可先行微创治疗，包括ERPD、假性囊肿穿刺引流术以及两者联合应用；对于无法满足微创条件的患者，可限期行假性囊肿内引流术，对于囊肿破裂合并出血的急症患者，则需行急诊手术迅速改善患者的全身情况、缓解症状。囊性肿瘤的患者建议行常规胰腺术式。需要指出的是，术中均应常规行囊肿壁术中冰冻病理检查，确定囊肿性质，对治疗方式的选择至关重要。而对于囊肿位置不明确、多发囊肿难以探查时，均应行术中超声确定囊肿位置、数量、是否分隔等，对于术式的选择也具有指导意义。因此，对于胰腺囊性疾病破裂诊断与治疗，要求医生根据患者具体情况制定出个体化治疗方案，使患者最大程度地获益。
胰腺囊性疾病多属于良性病变，主要包括胰腺囊性肿瘤及胰腺非肿瘤性囊性占位性病变（胰腺假性囊肿为主），其中假性囊肿约占胰腺囊性疾病的75%～80%，囊性肿瘤约占10%～15% [1-2]。病变破裂是胰腺囊性疾病的并发症之一，并对原发病的治疗及预后产生一定影响。囊性肿瘤破裂的治疗方式主要以手术切除为主，相较于假性囊肿存在胰腺炎病史而言，囊性肿瘤与周围组织分界较清晰，切除率较高。而胰腺假性囊肿无临床症状时常不引起临床医生重视，出现破裂等并发症时才引起注意，这往往增加治疗难度与手术风险。因此，及时准确的术前诊断，正确地评估疾病严重程度，合理地选择治疗方式就显得至关重要。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2011年6月至2015年12月期间哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科诊治的20例胰腺囊性疾病破裂患者。术前常规行腹部B超、胰腺增强CT、MRCP、外周血肿瘤标志物检查。
1.2 数据收集
临床资料包括患者的基本信息、主诉、查体、生化检查、影像学检查、手术前诊断结果等。手术资料包括患者手术方式、时间、出血、围手术期并发症、住院时间等。
1.3 并发症定义
1.3.1 胰瘘的诊断标准[3 ]
术后3 d后引流液的淀粉酶大于正常血清淀粉酶的上限值的3倍。A级为亚临床胰瘘，仅表现为引流液淀粉酶升高，没有明显临床症状；B级为临床胰瘘，胰瘘造成腹痛、发热等临床症状，存在腹腔感染、腹腔积液，需要持续引流或是经皮穿刺再次引流；C级为胰瘘造成严重后果，如脓毒血症、腹腔出血等，需进入重症监护室继续治疗或再次手术治疗。
1.3.2 出血的诊断标准[4 ]
指术后腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性引流液，血红蛋白进行性下降，或术后需要输注2个及2个以上单位的浓缩红细胞。
1.3.3 胃排空延迟诊断标准[5 ]
胃肠减压管需要留置≥7 d，或者在术后7 d后拔除胃管进食后呕吐，需重新插入，10 d内不能耐受进固体食物。
1.3.4 肺部并发症
均经影像学或实验室检查证实。
2 结果
2.1 一般资料
20例胰腺囊性疾病破裂患者中，男11例，女9例；年龄33～66岁，平均42.5岁。术前超声提示病变直径1.5～10 cm，（6.5±3.5）cm。术前诊断囊性肿瘤5例，假性囊肿15例。病变破裂并发局限性腹膜炎11例，并发弥漫性腹膜炎8例，并发腹腔出血1例。
2.2 临床表现
突发中上腹疼痛15例，进食后饱胀不适2例，梗阻性黄疸3例。既往胰腺炎病史12例，胰腺外伤史3例。
2.3 实验室检查
所有患者均进行围手术期血液生化检测，包括血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤相关标志物等，其中12例患者术前尿淀粉酶升高。胰腺肿瘤相关标志物中术前CA19-9升高2例，术后证实均为胰腺囊性肿瘤，其中导管内乳头状黏液性肿瘤1例，黏液性囊性肿瘤1例。胆红素升高3例。
2.4 治疗方式及结果
5例胰腺囊性肿瘤患者均行手术治疗，其中2例肿瘤位于胰头部行胰十二指肠切除术，3例肿瘤位于胰腺体尾部，遂行胰体尾脾切除术[6]。15例胰腺假性囊肿患者中，9例患者因囊肿体积较大、胰管与囊肿不相通且一般状态差、局部症状较重遂选择行手术治疗，其中假性囊肿内引流术8例（5例行假性囊肿空肠吻合，3例行假性囊肿胃吻合术），另1例因胰腺假性囊肿破裂继发胃十二指肠动脉出血，行急诊外引流术；手术时间3～6 h，平均4.2 h，平均出血量约250 mL。另6例患者因一般状态尚可且局部症状不明显，根据囊肿是否与胰管相通分别选择行内镜下胰管内支架引流（ERPD）治疗2例，行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流治疗2例，ERPD联合超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流2例。20例患者均痊愈出院，术前2例CA19-9升高患者术后复查降至正常。3例胆红素升高患者术后复查2例完全降至正常，1例指标趋于正常。住院时间5～30 d，平均12.5 d。
2.5 并发症情况
本组无围手术期死亡病例。术后发生胰瘘3例，其中A级2例，B级1例，经持续负压冲洗引流后痊愈；术后发生胃排空障碍1例，经胃肠减压、促胃肠动力后痊愈；肺部感染2例，积极抗炎对症治疗后痊愈；腹腔积液1例，行超声引导下穿刺置管引流后治愈。
2.6 随访结果
随访时间3～60个月，平均25.6个月。随访18例，失访2例。5例胰腺囊性肿瘤患者均未见复发。15例胰腺假性囊肿患者中2例复发，其中1例因行胰管内支架引流术后内支架位置不理想而再次行ERPD，调整支架位置后囊肿缩小，痊愈出院；另1例胰腺假性囊肿内引流患者术后2年囊肿复发，无临床症状，未予特殊处理。
3 讨论
胰腺囊性疾病是一组不同病理性质和来源的疾病，其术前定性诊断具有一定难度[7]，囊性病变破裂是其主要并发症，在临床上并非少见。其破裂的机制可能为胰腺不断坏死渗出，使病变内容物持续增加而造成其内压过高，超过负荷，从而破裂；或是各种胰酶的持续侵蚀作用，囊壁穿孔破裂；另外，腹部若受到外力袭击亦可促使囊性病变发生破裂[8-9]。囊性病变一旦发生破裂，患者病情往往比较危急。因此，我们有必要认识与重视胰腺囊性疾病破裂后的诊断与治疗。
3.1 胰腺囊性肿瘤与非肿瘤性囊性占位性病变（胰腺假性囊肿为主）的鉴别诊断
正确地鉴别诊断胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿是胰腺囊性疾病破裂治疗方式选择的前提，因为两者的治疗原则差异巨大，而囊性病变破裂又增加了诊断与鉴别诊断难度，若误诊常造成严重的后果。急性胰腺炎、酗酒或胆石症等既往史往往提示胰腺假性囊肿可能，但也并非绝对。慢性胰腺炎形成的小囊肿，其形态在影像学表现上无特殊性，难以与胰腺囊性肿瘤鉴别，而胰腺囊性疾病破裂的诊断在很大程度上却又依赖于影像学检查[10]。
胰腺假性囊肿的影像学表现一般为单腔囊肿，无分隔、实质成分和小腔，可伴慢性胰腺炎的特征，囊内碎片样表现（MRI），主胰管扩张（合并结石），囊肿与胰管相通且壁薄（MRCP、CT）[11-12]。
胰腺囊性肿瘤的影像学表现常存在囊内分隔，囊壁明显钙化[13]，MRI或超声内镜检查可发现囊内分隔和实质成分。血清学检查CA19-9、CEA等指标升高往往提示囊性肿瘤的可能[14-15]。
对于诊断仍不明确的患者，可试行超声内镜引导下细针穿刺活检，抽取囊液行生化、肿瘤标志物检测和细胞学分析，必要时可行囊壁病理学检查[16]。因本组患者均为胰腺囊性疾病破裂的患者，考虑到行超声内镜检查可能会加重破裂程度，故未实施此项检查。
3.2 胰腺囊性肿瘤破裂的治疗[17 ]
胰腺囊性肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除较容易，但并发症发生率较高，因此，需严格把握手术指征[8]。具体手术方式依据肿瘤部位而定，常见的术式包括胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术、全胰腺切除术等[18]。术中需对胰腺进行全面探查，对于位置不明确以及术前诊断存在多发小病灶时需行术中超声定位，同时可以判断肿瘤与主胰管的关系，避免手术损伤[19]。术中常规需行冰冻病理检查以明确肿瘤性质，确定手术范围。由于肿瘤破裂，炎症反应相对较重，行保留器官功能的胰腺囊性肿瘤切除困难大，经典胰十二指肠切除、胰体尾脾切除术等术式一般作为首选。术后并发胰瘘风险较常规囊肿切除大，术后发生胃瘫、肺部感染等并发症的可能性也随之升高[20]。本组病例中2例行胰十二指肠切除术（Whipple术），3例行胰体尾脾切除术。3例患者术后3～5 d并发不同程度的胰瘘（A级2例，B级1例）。行抑酶、抑酸、抗炎、持续负压引流等非手术治疗后延迟5 d痊愈出院。
3.3 胰腺假性囊肿破裂的治疗[21 ]
3.3.1 单纯胰腺假性囊肿破裂的患者
一般认为，对于无明显症状、无并发症、无增大趋势的胰腺假性囊肿可行非手术治疗，包括定期复查、营养支持、抗感染等。
3.3.2 胰腺假性囊肿破裂合并局限性腹膜炎的患者
对于此类患者考虑为囊肿内压力不断增大致使囊肿壁破裂，待囊液流出囊内压力下降后，小的破裂口自行闭合，因此腹膜炎的症状不再加重，此时无需行急诊手术，可行抑酸、抑酶、抗感染等非手术治疗，待一般状态好转后行超声引导下穿刺置管引流。经皮穿刺置管引流术式创伤小、恢复快、操作简单，是囊肿壁未成熟（包膜不完整、囊肿壁厚 < 0.3 cm）时发生破裂的首选治疗方式，其失败率约为16%，复发率为7%，并发症发生率为18% [22]，其主要并发症为出血、败血症、肠瘘等。本组2例患者行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流术，均为急性胰腺炎发病早期、假性囊肿急性液体聚集期囊肿壁发生破裂，术后患者病情恢复良好，未出现出血、感染、肠瘘等并发症，分别于术后10 d及14 d拔管出院。
3.3.3 假性囊肿壁成熟（囊肿壁厚0.3～1.0 cm或直径 > 5 cm）的患者
对于此类患者可试行内镜治疗，主要包括内镜直视下穿刺置管引流、经内镜超声引导下穿刺置管引流及内镜下经十二指肠乳头胰管支架内引流3种。胰管与囊肿交通，经十二指肠乳头内引流是首选；若胰管与囊肿无交通，则可选择囊肿胃或十二指肠引流术。内镜下引流相对于外科手术创伤小，有助于控制不断增大的囊肿，缓解囊肿内压力，可避免胰液漏，且有较高的长期治愈率，已成为胰腺假性囊肿治疗的重要方法。部分病例可能由于支架位置不佳、引流不畅导致囊肿复发，需要调整支架。本组有2例患者术前MRCP证实胰管与囊肿交通，彩超提示囊肿壁厚0.5 cm，行ERPD术后1周复查CT，显示囊肿体积明显缩小，腹膜炎体征明显缓解，其中有1例患者术后1个月因支架位置不佳导致囊肿复发，再次行ERPD，调整支架位置后症状明显缓解，痊愈出院；术后患者分别随访10、12个月，均未再次出现囊肿复发。另2例患者术前MRCP证实胰管与囊肿相通，彩超提示囊肿壁厚0.4 cm，行ERPD后1周复查CT示囊肿体积无明显变化且胰管支架位置无异常，遂决定联合超声引导下囊肿穿刺置管引流，术后患者囊肿体积明显缩小，症状得到明显改善。
3.3.4 经保守治疗后无效、腹膜炎体征加重、内镜或介入治疗失败的患者
对于此类患者应在调整一般状态的同时，积极准备手术治疗。手术方式主要包括胰腺切除术、胰腺假性囊肿内引流术和外引流术。①胰腺切除术是治疗假性囊肿的非常规术式。一般来说，假性囊肿没有真正的囊壁，多不主张施行手术切除术[23]。多发性假性囊肿引流效果不佳以及假性囊肿与囊性肿瘤难以鉴别时，才考虑行胰腺切除术[24]。本组病例均未采用此术式。②假性囊肿内引流术，主要包括假性囊肿胃吻合术、假性囊肿空肠吻合术，具体术式需根据假性囊肿的位置、囊肿破裂方向决定。术后囊肿胃吻合或空肠吻合只要引流通畅，内引流术成功率达91%～97% [25]。行内引流术时需注意：吻合口应位于囊肿最低位，避免发生引流不畅或感染；吻合口应足够大（ > 3 cm），需梭行切除部分囊壁防止吻合口狭窄及过早闭合；多房性囊肿应将分隔去除，以利于充分引流；囊壁应行病理学检查，排除真性囊肿及囊性肿瘤；如果合并有胆管或胰管梗阻，可同时行胆肠吻合或胰肠吻合。本组8例患者术前行非手术治疗，症状无缓解，腹膜炎症状持续存在并加重，遂决定行手术治疗。随访此8例患者，1例假性囊肿复发，考虑为术中吻合口位置较高、吻合口较小（ < 3 cm）所致，因无临床症状，未进行进一步处置。③胰腺假性囊肿外引流术，主要适用于囊肿并发感染、出血行急诊手术等情况。由于外引流术创伤较大、术后并发症较多、囊肿复发率较高、以单纯外引流为目的的手术已基本放弃。对于囊肿破裂同时合并腹腔出血的患者，可行胰腺假性囊肿外引流术，一方面便于术后观察腹腔内出血情况以及充分的引流，另一方面缩短急诊手术时间、降低手术风险。外引流术后易继发腹腔感染，术中应进行充分的腹腔冲洗，放置引流管引流。
总之，胰腺囊性疾病破裂的治疗原则主要集中在囊肿破裂后并发症的控制与治疗。对于囊肿破裂后症状较轻的患者，无需行急诊手术，可先行非手术治疗调整患者一般状态，对于病情允许的患者可先行微创治疗，包括ERPD、假性囊肿穿刺引流术以及两者联合应用；对于无法满足微创条件的患者，可限期行假性囊肿内引流术，对于囊肿破裂合并出血的急症患者，则需行急诊手术迅速改善患者的全身情况、缓解症状。囊性肿瘤的患者建议行常规胰腺术式。需要指出的是，术中均应常规行囊肿壁术中冰冻病理检查，确定囊肿性质，对治疗方式的选择至关重要。而对于囊肿位置不明确、多发囊肿难以探查时，均应行术中超声确定囊肿位置、数量、是否分隔等，对于术式的选择也具有指导意义。因此，对于胰腺囊性疾病破裂诊断与治疗，要求医生根据患者具体情况制定出个体化治疗方案，使患者最大程度地获益。