引用本文： 陈博, 熊茂明, 孟翔凌. 对肠内营养支持的再认识. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 756-760. doi: 10.7507/1007-9424.20160199 复制
肠内营养（enteral nutrition，EN）系指经口，或通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予人体消化道要素膳食或非要素膳食，为摄入不足、不愿进食或吸收功能不良者补充代谢所需要的营养素的方法，途径包括经口、经胃、经幽门后及经空肠途径。与肠外营养（parenteral nutrition，PN）不同的是，EN符合机体生理特性。随着人们对EN支持认识的不断加深，“当肠道有功能且能安全使用时，应用EN”已经成为现代营养支持的基本原则之一。受此影响，目前绝大部分国家制定的营养指南中明确提出EN是首选的营养支持途径[1-3]。笔者现就临床EN支持的发展现状进行系统总结。
1 EN是大部分患者营养支持的首选方式
患者部分消化道有功能且进食不会影响疾病治疗的情况下，我们首选EN，这是因为EN的能量效益大约是PN的1.2～1.3倍，并且EN只需提供机体每日热卡需要量的25%和50% （该比例根据应激系数不同而有所变化），就可以分别达到保护免疫功能和维护肠道屏障功能的作用，而且EN较PN而言更加经济[4]。有部分学者[5-6]甚至认为，低渣EN（占总热量的15%） 联合PN也能达到维持肠道黏膜屏障功能、减少感染并发症发生的作用。众所周知，无论是脓毒血症、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），还是多器官 功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），其启动和进展无不与肠道屏障功能的减退有关[7]。EN的作用不仅包括降低促炎细胞因子水平和介质的活性、降低应激条件下机体分解代谢水平、维护免疫平稳和内环境稳态，还能缓解应激下的高代谢水平、防治缺血-再灌注损伤、保护肠相关淋巴组织和主动免疫组织、改善肠肝循环、保护肝网状内皮系统、避免PN相关并发症及促进消化道液和激素的分泌[8-9]。
若患者仅靠EN不能维持疾病治疗和满足生理需要，就需要联合PN以达到足够营养物质补充的治疗目标。当患者合并有严重并发症、存在胃肠道动力严重障碍或消化道梗阻而不适宜行EN支持时，就需要选择PN途径。值得注意的是，胃肠道手术后大部分患者都采取PN联合EN方案，在患者病情许可情况下，医护人员应尽快将营养支持策略调整为单纯EN。EN的禁忌证包括：严重疾病应激早期、全腹膜炎、怀疑胃肠道穿孔、完全性消化道梗阻、胃肠道动力严重障碍、频繁呕吐或腹泻、休克及消化道缺血、严重吸收不良、不能置喂养管、胃肠道出血量较多、肠瘘早期、严重高血糖、存在营养风险者（预计7～10 d内即可通过口服途径满足个体营养需求者）、有创性营养介入不能确保安全和预计效果[10]。有研究者[11]评估了成功开展EN与获得性感染的关系，该研究纳入了207例患者，发现EN的成功应用能降低患者感染并发症的发生风险，尤其是对于入住ICU 4 d后的重症患者。
2 EN支持途径的合理选择
EN可分为经口和管饲两种途径，对于意识清楚、吞咽和消化功能正常的患者，首选经口进食；对于意识不清或不宜经口进食但消化功能正常者，或对于经口摄食小于需要量的50%时只能选择管饲。管饲方法有多种，如放置鼻胃管/胃镜、X线辅助下放置鼻肠管、术中手辅助放置鼻肠管/胃镜或手术行胃造口/空肠造口术。特别对于术后早期行EN支持的患者而言，术中安置鼻肠管（估计EN支持时间短于14 d者）或空肠造瘘管（预计EN支持时间超过14 d者）对于EN的开展来说是很重要的一步，其优点在于不仅不影响吻合口愈合，还能进行胃肠减压和营养支持。空肠造瘘管的安置和使用对于未来抗肿瘤治疗过程中出现的胃肠道不适和功能障碍还可以起到支持作用[12-13]。
鼻胃管主要适用于灌注要素或匀浆饮食的患者，其好处在于：放置方法简单、创伤小、胃内容积大且对制剂渗透压范围要求不高，但患者安置鼻胃管后发生反流误吸的机率会增大。为了规避上述风险，临床医生往往会选择鼻肠管。另外，胃动力障碍也是选择安置鼻肠管的原因[14-15]。鼻饲管的粗细宜为0.15～0.25 cm，过粗则会压迫消化-呼吸道黏膜，引起患者不适，过细又容易引起管腔堵塞。另外，建议将配置好的营养液借助输注泵连续泵入，并每3～4小时冲管1次。
经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和经皮内镜下胃造口-空肠置管（percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，PEG-J）因其创伤小、方便，故受到临床医生重视[16]。预计EN持续时间超过3～4周、神志不清或会厌反射消失是行PEG的指征，其适应证包括高位截瘫、长期呼吸机支持、神经性吞咽障碍、口咽部肿瘤手术或放疗患者等。接受放疗的头颈部肿瘤患者最易出现营养不良，因为放疗不可避免地损伤敏感组织，导致口咽部黏膜炎症（约80%）及不适（约50%）、韧带纤维化、味觉迟钝、舌功能改变、放射性龋齿、食欲和体质量下降（约30%）等，引起进食困难和营养素摄入不足的现象非常普遍，有接近20%的患者在治疗过程中会出现体质量下降超过10% [17]。对于消化道梗阻无法进行EN支持和肿瘤终末期患者不建议行PEG治疗。PEG并发症的发生主要与内镜操作和术后护理相关，如消化道瘘、出血、穿孔、黏膜撕裂、造口旁感染等，对于业已存在胃排空障碍的患者，则可考虑行PEG-J操作，不但能够解决营养支持的问题，还能进行胃肠减压。所以说，PEG和PEG-J为需要进行长期EN支持的患者提供了一种理想选择。Zopf等[18]发现PEG的应用效果明显，但高龄、低体质量指数和合并糖尿病系PEG置管后出现并发症的危险因子。针对PEG置管的安全性和有效性，有研究者[19]表示尚不确定。Corry等[19]通过PEG置管或鼻胃管对头颈部肿瘤患者行EN支持，结果发现PEG较鼻胃管发生感染的风险要高，且花费不菲。另外，PEG是否容易造成肿瘤的腹膜转移尚不确定。欧洲肠外肠内营养学会在指南[20]中总结了EN置管指征：①当接受EN＜2～3周时，使用鼻胃管，并注意体位（床头抬高30°～45°）及管径大小以防止反流误吸；②腹部术后预计长期EN，建议行空肠置管；③非腹部手术者，若EN支持时间预计>2～3周，PEG为首选；④近端胃大部切除术后，建议放置空肠营养管。除最后一点系B级证据外，其他全部系C级证据。
3 EN支持的并发症及处理对策
EN支持的并发症和处理对策详见表1。简单来说，在实施EN过程中，要对使用情况进行动态监测，观察管道到位及通畅情况。输注过程中需控制营养液输注温度（37～38 ℃）、速度（成人开始速度调整为30～40 mL/h，适应后可逐步增速到>50 mL/h，一般在EN起始阶段可给予糖盐水或EN制剂需要量的25%，第3～4天后可给予全部需要量）和浓度（先滴葡萄糖水或糖盐水，如患者无不适，则次日可逐步开展EN），患者出现恶心呕吐往往是由于输注速度过快所致[21-22]。此外，营养液浓度不宜过高，同时需要保证水分供应，防止患者出现高渗性脱水。EN制剂的选用起始应为无纤维素配方制剂，然后使用含纤维素EN制剂。对于空肠EN支持选用的制剂应是等渗、无纤维素的，尤其是存在胃排空障碍者，更应选用该类EN配方。为了预防管腔堵塞，采用温盐水冲管方法（1次/4 h），对于反复尝试仍不能将管道疏通者，可尝试用含胰酶碱性液冲洗。在EN输注过程中，一定还要严密观察以下几点[23-25]：①观察消化道反应并与其他治疗相关消化道反应相鉴别，对代谢相关指标的检查，如出入量、血生化（水中毒或脱水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等，要特别小心低磷血症的出现）等；②注意患者体位（斜坡卧位）和制剂清洁度的检查；③对EN支持效果进行评估。EN不耐受表现为：胃动力障碍导致胃残留量过多、反流误吸、恶心呕吐、腹胀腹泻等，必须做到及时调整营养液的六“度”指标，即浓度、速度、温度、角度、洁净度及适应度。
表1
EN 的并发症及防治
EN管饲应采用持续不间断输注，如无特殊，每日输注时间维持在16～18 h，甚至全天输注。EN连续输注尤其适用于安置鼻肠管或空肠造口患者。持续泵入喂养在EN支持中起到重要作用，能使EN支持患者误吸的发生率减低，若无条件也可使用间歇推注喂养的方法[26]。有研究者[27]分析了178例老年鼻饲患者的临床资料，结果显示，推注组的肺炎发生率（14.0%比8.2%）和死亡率（19.4%比17.6%）均比持续泵入组高。对于持续或间断给予营养支持对机体的影响，Stoll等[28]提出了不同的意见：间断给予营养支持可显著改善组织耐受胰岛素的现象，连续支持所引起的胰岛素抵抗与胰高血糖素样肽-1分泌和组织胰岛素信号下调有关，间断或持续给予营养支持对胰岛素抵抗的影响要比选择途径（PN或EN）明显。
4 合理开展术后早期EN支持
关于术后能不能尽早开展EN支持，临床实践中存在很多争论。早期EN的优点包括加快机体合成代谢、抑制机体过度分解代谢和严重应激反应、调整受损肠黏膜易通透性等，其中最重要的当属EN对于肠黏膜屏障的维护和对机体免疫系统的保护，这有利于黏膜分泌免疫球蛋白及其对固有菌的保护，对于患者并发症发生率的下降、住院时间的缩短及医疗花费的减少均有积极作用[29]。既往认为必须等到肠功能恢复以后（术后48～72 h后）才能实施EN，在此之前应该考虑PN补充，且有部分学者[30]认为患者术后血液动力学不稳定，过早实施EN存在出现肠坏死可能。目前主张：鉴于胃肠道不仅仅有消化吸收功能，还有运动、分泌等方面的作用，并且术前功能正常的胃、小肠及结肠在术后恢复功能的时间不尽相同，分别为24～48 h、6～24 h （小肠蠕动和肠鸣音在术后2 h就会恢复）和72～120 h，小肠在术后不久即可恢复功能，根据现代营养支持学的理念——“肠道有功能且能安全应用时，使用EN”，术后早期开展应用EN支持就存在可能性，且EN导致肠坏死的可能性极小[31-32]。但是如果患者系血栓栓塞或胃肠道瘘高风险人群，则一定要注意在EN支持的同时需要动态判断患者生命体征和腹部体征变化，观察是否出现血压下降或腹痛、腹腔引流量突然增多、胃肠道梗阻等现象。
部分学者[32-33]认为，根据患者术前和术中情况，在术后6～24 h即可开展早期EN，前提是患者呼吸和循环系统稳定。早期支持应以维持人体正常代谢水平为主，即代谢支持，全量营养支持应在患者应激期过后开始，以维护瘦组织群。对于术后或重症患者早期EN的研究[34-37]结果也提示，早期EN较晚期EN在感染相关并发症发生率改善、住院时间缩短和死亡率降低方面均有优势。当然，观念的更新是建立在营养制剂现代工艺的不断改进，置管技术日趋完善，输注方案、护理技巧的不断更新基础之上的。在实施术后早期EN时，需要注重的不仅是开展，还要重视实施过程中的监测，如患者耐受性、有无腹胀腹泻、排气排便时间、是否存在反流和误吸、有无手术相关并发症发生等，以利于患者术后康复。有研究者[38-40]对上消化道术后患者早期EN实施效果的情况进行了调查，发现经空肠实施早期EN能够使术后感染率明显降低。Rayes等[41]还发现，EN早期添加益生原能降低患者围手术期感染率。
严重应激患者实施早期EN与疾病的恢复密切相关，重症患者开展早期EN的时间为入住ICU 24～48h内[42]。合理早期EN能抑制炎性因子释放与活性，降低脓毒血症发生率，还能缩短患者入住ICU的时间和降低死亡率[43]。很多重症患者因病情复杂、消化功能障碍、机械通气、麻醉肌松药物的应用等因素影响难以建立早期EN途径或不能通过EN获得足够能量和营养素，此时必须注意EN与PN联用，直至达到完全EN的目标。美国肠外肠内营养学会[42]在其指南中提到，EN应在重症患者入院24～48h内实施，之后在48～72 h内应达目标量。但鉴于在非手术重症患者中顺利建立EN途径较困难，并且在实施EN初期想尽快达到预计量的目标有风险，因此欧洲指南[44]有一些调整：重症患者进行EN 2 d后未达预计目标量，即符合采取PN联合EN的方法进行营养支持的指征。有趣的是，Leier等[45]还发现，术后早期假饲也能起到促进严重应激患者胃肠道功能恢复的作用，其措施是鼓励患者咀嚼口香糖。
5 小结
总之，笔者认为，对于EN的临床实践，需要结合患者不同疾病情况、不同营养状况和不同代谢水平而综合考虑（如途径、输注方法、体征等），有时需要反复斟酌EN开展的时机和具体措施，绝不能以一蹴而就或放任的心态来面对，须知患者所需要的是更加安全和更有质量的医疗服务。
肠内营养（enteral nutrition，EN）系指经口，或通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予人体消化道要素膳食或非要素膳食，为摄入不足、不愿进食或吸收功能不良者补充代谢所需要的营养素的方法，途径包括经口、经胃、经幽门后及经空肠途径。与肠外营养（parenteral nutrition，PN）不同的是，EN符合机体生理特性。随着人们对EN支持认识的不断加深，“当肠道有功能且能安全使用时，应用EN”已经成为现代营养支持的基本原则之一。受此影响，目前绝大部分国家制定的营养指南中明确提出EN是首选的营养支持途径[1-3]。笔者现就临床EN支持的发展现状进行系统总结。
1 EN是大部分患者营养支持的首选方式
患者部分消化道有功能且进食不会影响疾病治疗的情况下，我们首选EN，这是因为EN的能量效益大约是PN的1.2～1.3倍，并且EN只需提供机体每日热卡需要量的25%和50% （该比例根据应激系数不同而有所变化），就可以分别达到保护免疫功能和维护肠道屏障功能的作用，而且EN较PN而言更加经济[4]。有部分学者[5-6]甚至认为，低渣EN（占总热量的15%） 联合PN也能达到维持肠道黏膜屏障功能、减少感染并发症发生的作用。众所周知，无论是脓毒血症、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），还是多器官 功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），其启动和进展无不与肠道屏障功能的减退有关[7]。EN的作用不仅包括降低促炎细胞因子水平和介质的活性、降低应激条件下机体分解代谢水平、维护免疫平稳和内环境稳态，还能缓解应激下的高代谢水平、防治缺血-再灌注损伤、保护肠相关淋巴组织和主动免疫组织、改善肠肝循环、保护肝网状内皮系统、避免PN相关并发症及促进消化道液和激素的分泌[8-9]。
若患者仅靠EN不能维持疾病治疗和满足生理需要，就需要联合PN以达到足够营养物质补充的治疗目标。当患者合并有严重并发症、存在胃肠道动力严重障碍或消化道梗阻而不适宜行EN支持时，就需要选择PN途径。值得注意的是，胃肠道手术后大部分患者都采取PN联合EN方案，在患者病情许可情况下，医护人员应尽快将营养支持策略调整为单纯EN。EN的禁忌证包括：严重疾病应激早期、全腹膜炎、怀疑胃肠道穿孔、完全性消化道梗阻、胃肠道动力严重障碍、频繁呕吐或腹泻、休克及消化道缺血、严重吸收不良、不能置喂养管、胃肠道出血量较多、肠瘘早期、严重高血糖、存在营养风险者（预计7～10 d内即可通过口服途径满足个体营养需求者）、有创性营养介入不能确保安全和预计效果[10]。有研究者[11]评估了成功开展EN与获得性感染的关系，该研究纳入了207例患者，发现EN的成功应用能降低患者感染并发症的发生风险，尤其是对于入住ICU 4 d后的重症患者。
2 EN支持途径的合理选择
EN可分为经口和管饲两种途径，对于意识清楚、吞咽和消化功能正常的患者，首选经口进食；对于意识不清或不宜经口进食但消化功能正常者，或对于经口摄食小于需要量的50%时只能选择管饲。管饲方法有多种，如放置鼻胃管/胃镜、X线辅助下放置鼻肠管、术中手辅助放置鼻肠管/胃镜或手术行胃造口/空肠造口术。特别对于术后早期行EN支持的患者而言，术中安置鼻肠管（估计EN支持时间短于14 d者）或空肠造瘘管（预计EN支持时间超过14 d者）对于EN的开展来说是很重要的一步，其优点在于不仅不影响吻合口愈合，还能进行胃肠减压和营养支持。空肠造瘘管的安置和使用对于未来抗肿瘤治疗过程中出现的胃肠道不适和功能障碍还可以起到支持作用[12-13]。
鼻胃管主要适用于灌注要素或匀浆饮食的患者，其好处在于：放置方法简单、创伤小、胃内容积大且对制剂渗透压范围要求不高，但患者安置鼻胃管后发生反流误吸的机率会增大。为了规避上述风险，临床医生往往会选择鼻肠管。另外，胃动力障碍也是选择安置鼻肠管的原因[14-15]。鼻饲管的粗细宜为0.15～0.25 cm，过粗则会压迫消化-呼吸道黏膜，引起患者不适，过细又容易引起管腔堵塞。另外，建议将配置好的营养液借助输注泵连续泵入，并每3～4小时冲管1次。
经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和经皮内镜下胃造口-空肠置管（percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，PEG-J）因其创伤小、方便，故受到临床医生重视[16]。预计EN持续时间超过3～4周、神志不清或会厌反射消失是行PEG的指征，其适应证包括高位截瘫、长期呼吸机支持、神经性吞咽障碍、口咽部肿瘤手术或放疗患者等。接受放疗的头颈部肿瘤患者最易出现营养不良，因为放疗不可避免地损伤敏感组织，导致口咽部黏膜炎症（约80%）及不适（约50%）、韧带纤维化、味觉迟钝、舌功能改变、放射性龋齿、食欲和体质量下降（约30%）等，引起进食困难和营养素摄入不足的现象非常普遍，有接近20%的患者在治疗过程中会出现体质量下降超过10% [17]。对于消化道梗阻无法进行EN支持和肿瘤终末期患者不建议行PEG治疗。PEG并发症的发生主要与内镜操作和术后护理相关，如消化道瘘、出血、穿孔、黏膜撕裂、造口旁感染等，对于业已存在胃排空障碍的患者，则可考虑行PEG-J操作，不但能够解决营养支持的问题，还能进行胃肠减压。所以说，PEG和PEG-J为需要进行长期EN支持的患者提供了一种理想选择。Zopf等[18]发现PEG的应用效果明显，但高龄、低体质量指数和合并糖尿病系PEG置管后出现并发症的危险因子。针对PEG置管的安全性和有效性，有研究者[19]表示尚不确定。Corry等[19]通过PEG置管或鼻胃管对头颈部肿瘤患者行EN支持，结果发现PEG较鼻胃管发生感染的风险要高，且花费不菲。另外，PEG是否容易造成肿瘤的腹膜转移尚不确定。欧洲肠外肠内营养学会在指南[20]中总结了EN置管指征：①当接受EN＜2～3周时，使用鼻胃管，并注意体位（床头抬高30°～45°）及管径大小以防止反流误吸；②腹部术后预计长期EN，建议行空肠置管；③非腹部手术者，若EN支持时间预计>2～3周，PEG为首选；④近端胃大部切除术后，建议放置空肠营养管。除最后一点系B级证据外，其他全部系C级证据。
3 EN支持的并发症及处理对策
EN支持的并发症和处理对策详见表1。简单来说，在实施EN过程中，要对使用情况进行动态监测，观察管道到位及通畅情况。输注过程中需控制营养液输注温度（37～38 ℃）、速度（成人开始速度调整为30～40 mL/h，适应后可逐步增速到>50 mL/h，一般在EN起始阶段可给予糖盐水或EN制剂需要量的25%，第3～4天后可给予全部需要量）和浓度（先滴葡萄糖水或糖盐水，如患者无不适，则次日可逐步开展EN），患者出现恶心呕吐往往是由于输注速度过快所致[21-22]。此外，营养液浓度不宜过高，同时需要保证水分供应，防止患者出现高渗性脱水。EN制剂的选用起始应为无纤维素配方制剂，然后使用含纤维素EN制剂。对于空肠EN支持选用的制剂应是等渗、无纤维素的，尤其是存在胃排空障碍者，更应选用该类EN配方。为了预防管腔堵塞，采用温盐水冲管方法（1次/4 h），对于反复尝试仍不能将管道疏通者，可尝试用含胰酶碱性液冲洗。在EN输注过程中，一定还要严密观察以下几点[23-25]：①观察消化道反应并与其他治疗相关消化道反应相鉴别，对代谢相关指标的检查，如出入量、血生化（水中毒或脱水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等，要特别小心低磷血症的出现）等；②注意患者体位（斜坡卧位）和制剂清洁度的检查；③对EN支持效果进行评估。EN不耐受表现为：胃动力障碍导致胃残留量过多、反流误吸、恶心呕吐、腹胀腹泻等，必须做到及时调整营养液的六“度”指标，即浓度、速度、温度、角度、洁净度及适应度。
表1
EN 的并发症及防治
EN管饲应采用持续不间断输注，如无特殊，每日输注时间维持在16～18 h，甚至全天输注。EN连续输注尤其适用于安置鼻肠管或空肠造口患者。持续泵入喂养在EN支持中起到重要作用，能使EN支持患者误吸的发生率减低，若无条件也可使用间歇推注喂养的方法[26]。有研究者[27]分析了178例老年鼻饲患者的临床资料，结果显示，推注组的肺炎发生率（14.0%比8.2%）和死亡率（19.4%比17.6%）均比持续泵入组高。对于持续或间断给予营养支持对机体的影响，Stoll等[28]提出了不同的意见：间断给予营养支持可显著改善组织耐受胰岛素的现象，连续支持所引起的胰岛素抵抗与胰高血糖素样肽-1分泌和组织胰岛素信号下调有关，间断或持续给予营养支持对胰岛素抵抗的影响要比选择途径（PN或EN）明显。
4 合理开展术后早期EN支持
关于术后能不能尽早开展EN支持，临床实践中存在很多争论。早期EN的优点包括加快机体合成代谢、抑制机体过度分解代谢和严重应激反应、调整受损肠黏膜易通透性等，其中最重要的当属EN对于肠黏膜屏障的维护和对机体免疫系统的保护，这有利于黏膜分泌免疫球蛋白及其对固有菌的保护，对于患者并发症发生率的下降、住院时间的缩短及医疗花费的减少均有积极作用[29]。既往认为必须等到肠功能恢复以后（术后48～72 h后）才能实施EN，在此之前应该考虑PN补充，且有部分学者[30]认为患者术后血液动力学不稳定，过早实施EN存在出现肠坏死可能。目前主张：鉴于胃肠道不仅仅有消化吸收功能，还有运动、分泌等方面的作用，并且术前功能正常的胃、小肠及结肠在术后恢复功能的时间不尽相同，分别为24～48 h、6～24 h （小肠蠕动和肠鸣音在术后2 h就会恢复）和72～120 h，小肠在术后不久即可恢复功能，根据现代营养支持学的理念——“肠道有功能且能安全应用时，使用EN”，术后早期开展应用EN支持就存在可能性，且EN导致肠坏死的可能性极小[31-32]。但是如果患者系血栓栓塞或胃肠道瘘高风险人群，则一定要注意在EN支持的同时需要动态判断患者生命体征和腹部体征变化，观察是否出现血压下降或腹痛、腹腔引流量突然增多、胃肠道梗阻等现象。
部分学者[32-33]认为，根据患者术前和术中情况，在术后6～24 h即可开展早期EN，前提是患者呼吸和循环系统稳定。早期支持应以维持人体正常代谢水平为主，即代谢支持，全量营养支持应在患者应激期过后开始，以维护瘦组织群。对于术后或重症患者早期EN的研究[34-37]结果也提示，早期EN较晚期EN在感染相关并发症发生率改善、住院时间缩短和死亡率降低方面均有优势。当然，观念的更新是建立在营养制剂现代工艺的不断改进，置管技术日趋完善，输注方案、护理技巧的不断更新基础之上的。在实施术后早期EN时，需要注重的不仅是开展，还要重视实施过程中的监测，如患者耐受性、有无腹胀腹泻、排气排便时间、是否存在反流和误吸、有无手术相关并发症发生等，以利于患者术后康复。有研究者[38-40]对上消化道术后患者早期EN实施效果的情况进行了调查，发现经空肠实施早期EN能够使术后感染率明显降低。Rayes等[41]还发现，EN早期添加益生原能降低患者围手术期感染率。
严重应激患者实施早期EN与疾病的恢复密切相关，重症患者开展早期EN的时间为入住ICU 24～48h内[42]。合理早期EN能抑制炎性因子释放与活性，降低脓毒血症发生率，还能缩短患者入住ICU的时间和降低死亡率[43]。很多重症患者因病情复杂、消化功能障碍、机械通气、麻醉肌松药物的应用等因素影响难以建立早期EN途径或不能通过EN获得足够能量和营养素，此时必须注意EN与PN联用，直至达到完全EN的目标。美国肠外肠内营养学会[42]在其指南中提到，EN应在重症患者入院24～48h内实施，之后在48～72 h内应达目标量。但鉴于在非手术重症患者中顺利建立EN途径较困难，并且在实施EN初期想尽快达到预计量的目标有风险，因此欧洲指南[44]有一些调整：重症患者进行EN 2 d后未达预计目标量，即符合采取PN联合EN的方法进行营养支持的指征。有趣的是，Leier等[45]还发现，术后早期假饲也能起到促进严重应激患者胃肠道功能恢复的作用，其措施是鼓励患者咀嚼口香糖。
5 小结
总之，笔者认为，对于EN的临床实践，需要结合患者不同疾病情况、不同营养状况和不同代谢水平而综合考虑（如途径、输注方法、体征等），有时需要反复斟酌EN开展的时机和具体措施，绝不能以一蹴而就或放任的心态来面对，须知患者所需要的是更加安全和更有质量的医疗服务。
