引用本文： 李亮, 朱晓铭, 唐晓勇, 盛丽. 360例下肢静脉性溃疡个体化治疗的临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(5): 590-593. doi: 10.7507/1007-9424.20160158 复制
下肢溃疡的发病率约在0.4%～1.3%，超过90%的下肢溃疡为静脉性溃疡[1-2]。下肢溃疡迁延难愈，严重影响患者的日常生活和正常工作。交通静脉功能不全在静脉性溃疡的发生中具有重要的作用[3]。因此，解决交通静脉功能不全的Linton手术和腔镜深筋膜下交通支结扎手术应运而生，但因术后感染和操作困难而无法大面积开展。我院2012年2月至2014年2月期间采用个体化治疗方式治疗下肢静脉性溃疡患者360例（共421条肢体），收到了满意效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选择标准以及功能不全交通静脉选择标准：下肢浅表静脉曲张伴有各种症状和皮肤营养性改变，双下肢彩色多普勒超声显示深静脉通畅，浅静脉、肌间静脉或交通静脉曲张并存在返流，且患者同意手术者。功能不全交通静脉选择标准[4]：已愈合或活动性溃疡下方交通静脉血液返流时间达0.5 s、血管直径达3.5 mm。
本组360例下肢静脉性溃疡患者，男126例，女234例；年龄45～78岁，中位年龄53岁。病程5个月～40年，中位时间7年。病变位于左下肢176例，右下肢123例，双下肢61例，共421条肢体。大隐静脉曲张合并溃疡者276例，共311条肢体；小隐静脉曲张合并溃疡者51例，共68条肢体；单纯交通静脉曲张合并溃疡者33例，共42条肢体。临床表现按CEAP分级[5]：C5级239条肢体，C6级182条肢体。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前教育
与患者及其家属讲明本病发生的根本原因，如何预防本病的复发；手术在下肢静脉性溃疡治疗中的作用，准备弹力绷带；术后注意事项，包括早期下床活动、床上抬高下肢并活动脚踝部、使用静脉曲张袜3～6个月，术后半年来我科门诊复查，之后电话随访。
1.2.2 彩色多普勒超声检查标记方法[6 -7 ]
应用彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头频率为5～12 MHz。检查时，患者仰卧、俯卧或站立，探头沿静脉走行逐渐探查。二维超声显示髂静脉、股静脉、股深静脉、股浅静脉、大隐静脉、腘静脉、小隐静脉及小腿交通静脉，观察隐股静脉瓣及深静脉瓣膜回声、结构、形态，测量深静脉及大、小隐静脉内径；彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈情况，有无静脉返流及侧支循环；频谱多普勒观察血流频谱形态，测量静脉血流速度，瓣膜返流持续时间，并进行Valsalva试验及小腿挤压试验，观察血液返流时间及返流速度。重点标记功能不全的交通静脉（包括曲张团块、溃疡及皮肤异常周围的交通静脉）。
1.2.3 手术方式
大腿段大隐静脉主干采用高位结扎及剥脱、激光闭合或射频闭合治疗，小隐静脉主干采用小隐静脉高位结扎术；小腿段大隐静脉采用交通静脉结扎术，溃疡周边交通静脉采用结扎术治疗，记录手术时间。交通静脉结扎术采用椎管内麻醉或局部浸润麻醉，根据术前彩超定位标记，取0.5～1.0 cm长切口，找到曲张静脉及交通静脉，进行结扎离断，部分切口需要打开骨筋膜鞘才能找到曲张的交通静脉，但在处理大隐静脉主干小腿段时要避免损伤伴行的隐神经。
1.3 术后处理及随访
术后弹力绷带包扎术肢，给予活血、消肿治疗。观察患肢足背动脉搏动、皮温及感觉，以判断患肢血液循环及通畅情况。抬高患肢并鼓励早期下床以促进患肢血液循环。记录术后恢复正常活动的时间、疼痛程度（术后8 h、24 h VAS评分）、围手术期并发症发生情况。术后穿弹力袜3～6个月，并于术后6、12及24个月通过电话或门诊随访。
2 结果
所有患者均按计划完成手术，依据术前彩超标示，溃疡周围功能不全的交通静脉为3～6支（图 1），均行溃疡周围交通静脉结扎术，手术时间为25～50 min，平均35 min。术后患者足背动脉搏动、皮温及感觉均正常。对溃疡周围手术疼痛进行VAS评分，术后8 h VAS评分为2～5分，平均2.6分，此类患者不需要特殊处理；术后24 h时评分为1～3分，平均1.5分，疼痛基本消失。首次下床活动时间受麻醉方式影响较大，局麻下手术的患者术后可立即下床活动，椎管内麻醉的患者待麻醉平面消失后可下床活动，为术后6～12 h，平均9 h。本组患者术后恢复正常活动的时间为2～5 d，平均3 d。随访12～24个月，中位时间16个月。术后溃疡均愈合（图 2），愈合时间为7～12 d，平均10 d。溃疡局部切口感染32条肢体（7.6%），均发生在溃疡周围，经清洁换药后逐渐恢复；术后复发9例（10条肢体），复发率为2.5%，复发时间为术后10～13个月，经超声定位，交通静脉结扎后治愈；术后切口出血5例（1.4%），经加压、压迫治疗后出血停止。
图1
示术前超声显示的下肢交通静脉与术中对应的交通静脉。1A：术前超声结果；1B：术中对应的结果 图 2 示下肢溃疡周围交通静脉结扎和治愈后
3 讨论
3.1 下肢静脉性溃疡发生的原因
下肢血流动力学改变、炎症反应、“纤维蛋白袖套”学说以及腓肠肌功能不全共同导致下肢溃疡的发生，且经久不愈[8]。下肢静脉瓣膜功能不全造成血液返流，引起浅静脉压力增高，静脉血淤滞，引起组织缺氧，形成溃疡[9]；长期炎症反应使静脉弹性张力下降，导致血液返流，加重静脉高压，促进溃疡的发生[10]；静脉压持续升高，有利于纤维蛋白原的渗出，在毛细血管周围形成纤维蛋白袖套，妨碍了氧的扩散，造成组织缺氧和溃疡形成[11]；当下肢腓肠肌功能不全时，射血分数降低，进而加重下肢静脉高压，加速溃疡形成[12]。
3.2 下肢静脉性溃疡与交通静脉的关系
下肢静脉性溃疡常见发病部位为小腿中下段前内侧面（即靴区“gaiter area”），其次是内踝、外踝和足背区[13]，这些区域有大量交通静脉进行血液供应，当交通静脉功能不全时，下肢静脉血液向浅静脉返流引起静脉淤血，局部微循环改变，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡[14]。有研究[15]指出，所有下肢静脉性溃疡的患者均存在交通静脉的扩张或功能不全。因此，阻断功能不全的交通静脉，能有效加速溃疡愈合，并降低溃疡的复发。
3.3 彩色多普勒超声定位交通静脉对手术的意义
交通静脉在静脉性溃疡的发病中起着非常重要的作用，小腿部最重要的交通静脉有Boyd交通静脉、Cockett交通静脉以及位于膝后方的交通静脉[16]。因此，如何准确寻找到交通静脉是治疗静脉性溃疡的前提。彩色多普勒超声是目前诊断血管外科疾病无创、准确的检查方法，已成为诊断血管疾病的首选方法[17]。在欧美部分国家，彩色多普勒超声已替代静脉造影成为诊断静脉曲张的“金标准”[18]。故此，应用彩色多普勒超声在术前进行交通静脉的检查、标记，并可以采取不同体位进行检查，依据交通静脉返流时间达0.5 s、返流血管直径达3.5 mm的标准进行筛查。笔者在临床操作中发现，引起足靴区溃疡的交通静脉由深静脉直接发出，而位于足靴区的Cockett交通静脉与大隐静脉主干不直接相通，故单纯大隐静脉剥脱术不能将其离断，这往往是导致静脉性溃疡复发的原因。因此，通过彩色多普勒超声可以准确地进行定位，术中依据术前超声筛查标识直接作用于病变部位，对功能不全的交通静脉进行结扎，减少手术盲目性，达到了精确的治疗，更有利于疾病的预后。本组使用超声定位，成功找到溃疡周围功能不全的交通静脉，进行结扎，术后溃疡均愈合，达到了既定的目的。
3.4 溃疡周围交通静脉治疗的要点
笔者在临床研究中发现，溃疡周边常存在3～6支功能不全的交通静脉，溃疡周围组织因长期炎症反应、组织水肿、硬化，在手术操作中常会出现血管老化、寻找困难、结扎不牢靠的问题，尤其在行交通静脉结扎后，术后感染的发生率尤其明显。鉴于以上问题，笔者提出以下操作要点：①术前超声定位时要选择交通静脉远离溃疡部位进行标记；②术前可使用抗炎、活血治疗，待溃疡面新鲜后再进行手术；③术中操作要轻柔，避免使用器械钳夹切口皮肤，以免破坏上皮组织，引起切口感染；④术后使用弹力绷带或弹力袜进行加压治疗；⑤对于切口感染的患者应及时清洁换药，取出结扎线，以期在最短的时间内愈合。
综上所述，笔者认为，使用个体化治疗方案治疗下肢静脉性溃疡是一种安全、有效的治疗方法，具有并发症少、溃疡愈合速度快、患者术后疼痛轻的优点。
下肢溃疡的发病率约在0.4%～1.3%，超过90%的下肢溃疡为静脉性溃疡[1-2]。下肢溃疡迁延难愈，严重影响患者的日常生活和正常工作。交通静脉功能不全在静脉性溃疡的发生中具有重要的作用[3]。因此，解决交通静脉功能不全的Linton手术和腔镜深筋膜下交通支结扎手术应运而生，但因术后感染和操作困难而无法大面积开展。我院2012年2月至2014年2月期间采用个体化治疗方式治疗下肢静脉性溃疡患者360例（共421条肢体），收到了满意效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选择标准以及功能不全交通静脉选择标准：下肢浅表静脉曲张伴有各种症状和皮肤营养性改变，双下肢彩色多普勒超声显示深静脉通畅，浅静脉、肌间静脉或交通静脉曲张并存在返流，且患者同意手术者。功能不全交通静脉选择标准[4]：已愈合或活动性溃疡下方交通静脉血液返流时间达0.5 s、血管直径达3.5 mm。
本组360例下肢静脉性溃疡患者，男126例，女234例；年龄45～78岁，中位年龄53岁。病程5个月～40年，中位时间7年。病变位于左下肢176例，右下肢123例，双下肢61例，共421条肢体。大隐静脉曲张合并溃疡者276例，共311条肢体；小隐静脉曲张合并溃疡者51例，共68条肢体；单纯交通静脉曲张合并溃疡者33例，共42条肢体。临床表现按CEAP分级[5]：C5级239条肢体，C6级182条肢体。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前教育
与患者及其家属讲明本病发生的根本原因，如何预防本病的复发；手术在下肢静脉性溃疡治疗中的作用，准备弹力绷带；术后注意事项，包括早期下床活动、床上抬高下肢并活动脚踝部、使用静脉曲张袜3～6个月，术后半年来我科门诊复查，之后电话随访。
1.2.2 彩色多普勒超声检查标记方法[6 -7 ]
应用彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头频率为5～12 MHz。检查时，患者仰卧、俯卧或站立，探头沿静脉走行逐渐探查。二维超声显示髂静脉、股静脉、股深静脉、股浅静脉、大隐静脉、腘静脉、小隐静脉及小腿交通静脉，观察隐股静脉瓣及深静脉瓣膜回声、结构、形态，测量深静脉及大、小隐静脉内径；彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈情况，有无静脉返流及侧支循环；频谱多普勒观察血流频谱形态，测量静脉血流速度，瓣膜返流持续时间，并进行Valsalva试验及小腿挤压试验，观察血液返流时间及返流速度。重点标记功能不全的交通静脉（包括曲张团块、溃疡及皮肤异常周围的交通静脉）。
1.2.3 手术方式
大腿段大隐静脉主干采用高位结扎及剥脱、激光闭合或射频闭合治疗，小隐静脉主干采用小隐静脉高位结扎术；小腿段大隐静脉采用交通静脉结扎术，溃疡周边交通静脉采用结扎术治疗，记录手术时间。交通静脉结扎术采用椎管内麻醉或局部浸润麻醉，根据术前彩超定位标记，取0.5～1.0 cm长切口，找到曲张静脉及交通静脉，进行结扎离断，部分切口需要打开骨筋膜鞘才能找到曲张的交通静脉，但在处理大隐静脉主干小腿段时要避免损伤伴行的隐神经。
1.3 术后处理及随访
术后弹力绷带包扎术肢，给予活血、消肿治疗。观察患肢足背动脉搏动、皮温及感觉，以判断患肢血液循环及通畅情况。抬高患肢并鼓励早期下床以促进患肢血液循环。记录术后恢复正常活动的时间、疼痛程度（术后8 h、24 h VAS评分）、围手术期并发症发生情况。术后穿弹力袜3～6个月，并于术后6、12及24个月通过电话或门诊随访。
2 结果
所有患者均按计划完成手术，依据术前彩超标示，溃疡周围功能不全的交通静脉为3～6支（图 1），均行溃疡周围交通静脉结扎术，手术时间为25～50 min，平均35 min。术后患者足背动脉搏动、皮温及感觉均正常。对溃疡周围手术疼痛进行VAS评分，术后8 h VAS评分为2～5分，平均2.6分，此类患者不需要特殊处理；术后24 h时评分为1～3分，平均1.5分，疼痛基本消失。首次下床活动时间受麻醉方式影响较大，局麻下手术的患者术后可立即下床活动，椎管内麻醉的患者待麻醉平面消失后可下床活动，为术后6～12 h，平均9 h。本组患者术后恢复正常活动的时间为2～5 d，平均3 d。随访12～24个月，中位时间16个月。术后溃疡均愈合（图 2），愈合时间为7～12 d，平均10 d。溃疡局部切口感染32条肢体（7.6%），均发生在溃疡周围，经清洁换药后逐渐恢复；术后复发9例（10条肢体），复发率为2.5%，复发时间为术后10～13个月，经超声定位，交通静脉结扎后治愈；术后切口出血5例（1.4%），经加压、压迫治疗后出血停止。
图1
示术前超声显示的下肢交通静脉与术中对应的交通静脉。1A：术前超声结果；1B：术中对应的结果 图 2 示下肢溃疡周围交通静脉结扎和治愈后
3 讨论
3.1 下肢静脉性溃疡发生的原因
下肢血流动力学改变、炎症反应、“纤维蛋白袖套”学说以及腓肠肌功能不全共同导致下肢溃疡的发生，且经久不愈[8]。下肢静脉瓣膜功能不全造成血液返流，引起浅静脉压力增高，静脉血淤滞，引起组织缺氧，形成溃疡[9]；长期炎症反应使静脉弹性张力下降，导致血液返流，加重静脉高压，促进溃疡的发生[10]；静脉压持续升高，有利于纤维蛋白原的渗出，在毛细血管周围形成纤维蛋白袖套，妨碍了氧的扩散，造成组织缺氧和溃疡形成[11]；当下肢腓肠肌功能不全时，射血分数降低，进而加重下肢静脉高压，加速溃疡形成[12]。
3.2 下肢静脉性溃疡与交通静脉的关系
下肢静脉性溃疡常见发病部位为小腿中下段前内侧面（即靴区“gaiter area”），其次是内踝、外踝和足背区[13]，这些区域有大量交通静脉进行血液供应，当交通静脉功能不全时，下肢静脉血液向浅静脉返流引起静脉淤血，局部微循环改变，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡[14]。有研究[15]指出，所有下肢静脉性溃疡的患者均存在交通静脉的扩张或功能不全。因此，阻断功能不全的交通静脉，能有效加速溃疡愈合，并降低溃疡的复发。
3.3 彩色多普勒超声定位交通静脉对手术的意义
交通静脉在静脉性溃疡的发病中起着非常重要的作用，小腿部最重要的交通静脉有Boyd交通静脉、Cockett交通静脉以及位于膝后方的交通静脉[16]。因此，如何准确寻找到交通静脉是治疗静脉性溃疡的前提。彩色多普勒超声是目前诊断血管外科疾病无创、准确的检查方法，已成为诊断血管疾病的首选方法[17]。在欧美部分国家，彩色多普勒超声已替代静脉造影成为诊断静脉曲张的“金标准”[18]。故此，应用彩色多普勒超声在术前进行交通静脉的检查、标记，并可以采取不同体位进行检查，依据交通静脉返流时间达0.5 s、返流血管直径达3.5 mm的标准进行筛查。笔者在临床操作中发现，引起足靴区溃疡的交通静脉由深静脉直接发出，而位于足靴区的Cockett交通静脉与大隐静脉主干不直接相通，故单纯大隐静脉剥脱术不能将其离断，这往往是导致静脉性溃疡复发的原因。因此，通过彩色多普勒超声可以准确地进行定位，术中依据术前超声筛查标识直接作用于病变部位，对功能不全的交通静脉进行结扎，减少手术盲目性，达到了精确的治疗，更有利于疾病的预后。本组使用超声定位，成功找到溃疡周围功能不全的交通静脉，进行结扎，术后溃疡均愈合，达到了既定的目的。
3.4 溃疡周围交通静脉治疗的要点
笔者在临床研究中发现，溃疡周边常存在3～6支功能不全的交通静脉，溃疡周围组织因长期炎症反应、组织水肿、硬化，在手术操作中常会出现血管老化、寻找困难、结扎不牢靠的问题，尤其在行交通静脉结扎后，术后感染的发生率尤其明显。鉴于以上问题，笔者提出以下操作要点：①术前超声定位时要选择交通静脉远离溃疡部位进行标记；②术前可使用抗炎、活血治疗，待溃疡面新鲜后再进行手术；③术中操作要轻柔，避免使用器械钳夹切口皮肤，以免破坏上皮组织，引起切口感染；④术后使用弹力绷带或弹力袜进行加压治疗；⑤对于切口感染的患者应及时清洁换药，取出结扎线，以期在最短的时间内愈合。
综上所述，笔者认为，使用个体化治疗方案治疗下肢静脉性溃疡是一种安全、有效的治疗方法，具有并发症少、溃疡愈合速度快、患者术后疼痛轻的优点。
