引用本文： 李琦, 张华秦, 吴海斌. 胰腺癌术后肝转移影响因素的Logistic回归分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 478-481. doi: 10.7507/1007-9424.20160126 复制
胰腺癌（pancreatic cancer）是消化系统中恶性程度较高的肿瘤，其进展迅速、治疗效果及预后差，病死率高[1]。目前，手术仍是胰腺癌的主要治疗手段，但术后复发转移率较高一直是困扰临床医师的主要问题[2]。肝脏是胰腺癌术后最常见的转移部位，因此，探讨胰腺癌术后肝转移的影响因素对预测预后及指导治疗具有重要意义[3]。本研究回顾性分析了136例胰腺癌手术患者的临床及病理资料，分析胰腺癌手术后肝转移的影响因素，希望能为胰腺癌肝转移的预测及防治提供一定的帮助，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2004年3月至2014年3月期间笔者所在医院行手术治疗的胰腺癌患者。纳入标准：①手术为R0切除；②术后病理确诊为胰腺癌；③排除姑息性手术、围手术期死亡及合并其他部位原发性恶性肿瘤的患者；④临床及随访资料完整者。共有136例患者纳入本研究，其中男90例，女46例；年龄（55.56±12.39）岁（25～75岁）；肿瘤部位：胰头及钩突癌84例，胰体尾癌48例，全胰癌4例；TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期105例、Ⅲ期12例；手术方式：胰十二指肠切除术78例、胰体尾切除术例45例、全胰腺切除术13例。
1.2 方法
1.2.1 肝转移情况
136例患者术后均获随访，随访截止时间2015年3月31日，通过超声、CT、手术探查及病理检查等手段了解肝转移情况。
1.2.2 肝转移相关资料
收集肝转移相关资料：①一般情况，如性别、年龄、体质量指数（BMI）、发病至确诊时间、合并基础疾病（高血压、糖尿病、乙型肝炎、慢性胰腺炎、脂肪肝等）、术前肝功能（Child-Pugh分级）、血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、血淀粉酶（AMY）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）和手术方式（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术例及全胰腺切除术）。②手术情况，包括手术时间、术中出血量、围手术期输血量、手术并发症（出血、胰瘘、胆瘘、肝衰、肾衰、感染、肠梗阻等）、肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型（导管腺癌、非导管腺癌）、组织学分级（高分化、中分化、低分化）、浸润深度（T1～2、T3～4）、脉管癌栓、淋巴结转移数目以及TNM分期。③术后治疗：是否化疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0版统计学软件进行处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；采用多因素Logistic回归分析进行胰腺癌根治术后肝转移独立影响因素分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 单因素分析结果
136例胰腺癌根治术患者，至截止随访终点时间，平均随访18.2个月，发生肝转移者共54例，发生率为39.7%。单因素分析结果显示：患者年龄、BMI、是否合并脂肪肝、发病至确诊时间、是否有脉管癌栓、浸润深度、组织学分级及术后是否化疗是胰腺癌术后肝转移的影响因素（P < 0.05），见表 1。
表1
胰腺癌术后肝转移影响因素的单因素分析结果
2.2 多因素Logistic回归分析结果
多因素Logistic回归分析结果显示：BMI（OR=2.824，95% CI=1.293～3.784，P=0.002）、是否合并脂肪肝（OR=2.709，95% CI=1.126～3.263，P=0.003）、发病至确诊时间（OR=1.673，95% CI=1.097～2.354，P=0.005）、是否有脉管癌栓（OR=3.263，95% CI=1.514～5.652，P=0.001）及组织学分级（OR=4.239，95% CI=2.943～6.907，P=0.000）是胰腺癌手术后肝转移的独立影响因素，见表 2。
表2
胰腺癌术后肝转移影响因素的多因素Logistic回归分析结果
3 讨论
肝脏是胰腺癌最常见的转移部位，也是胰腺癌术后病死的主要原因。文献[4]报道胰腺癌发生肝转移的患者的中位生存期仅为5～10个月；文献[5]报道，胰腺癌术后肝转移发生率为32%～46%。本组病例资料分析结果显示：136例胰腺癌根治术患者，平均随访18.2个月，发生肝转移者共54例，发生率为39.7%，与以往的报道基本一致。
胰腺癌术后肝转移的预测指标一直是临床探讨的热点话题，但始终未达成统一意见。本研究回顾性分析了136胰腺癌根治术患者的临床病理资料，分析胰腺癌术后肝转移的影响因素，发现其与下列因素有关：①年龄。以往文献[6]报道，> 40岁的胰腺癌患者术后容易发生肝转移，但本研究发现< 40岁胰腺癌患者术后肝转移发生率较高。分析其原因为以往胰腺癌患者中< 40岁患者的比例较小，往往容易忽视对< 40岁患者的统计，近年来，胰腺癌在年轻患者中的发病率逐年升高，< 40岁患者的比例升高，本研究中136例胰腺癌手术患者中< 40岁者有20例，占14.7%，较以往统计的7.1%[7]明显升高，提示应重视对年轻人群的胰腺癌普查，并加强低龄患者的术后复查。②BMI。目前已知肥胖（BMI > 30 kg/m2）是胰腺癌发病的危险因素，并有文献[8]报道胰腺癌肥胖患者术后生存时间明显短于体质量正常患者。但BMI对胰腺癌术后肝转移影响的报道尚较少见。本研究结果发现，随着BMI的升高，术后肝转移的发生率升高，BMI是胰腺癌术后肝转移的独立影响因素，提示肥胖患者术后发生肝转移的风险较高。③脂肪肝。脂肪肝对胰腺癌术后肝转移影响的研究报道近年来逐渐增多[9]。Costa-Silva等[10]研究发现，脂肪肝胰腺癌大鼠肝脏转移瘤的血管生成程度明显低于非脂肪肝大鼠，脂肪性肝病可通过抑制肿瘤血管形成而抑制转移的发生。Peixoto等[11]研究发现，游离脂肪酸可以抑制肿瘤细胞生长，而脂肪肝内沉积着大量的游离脂肪酸，因此胰腺癌脂肪肝患者不易发生肝转移。本研究结果显示，脂肪肝是胰腺癌术后肝转移的保护性因素，与以往的报道基本一直。④发病至确诊时间。胰腺癌早期常无症状，肿瘤进展至出现疼痛等症状后得以发现[12]。本研究发现，胰腺癌发病至确诊时间是术后肝转移的独立影响因素，发病至确诊时间越长，肝转移的发生概率越高。分析其原因为胰腺癌一旦发生，在无干预的情况下进展迅速，发病至确诊时间越长，肿瘤分期越晚，导致难以实施根治性手术，使肿瘤术后播散转移的风险升高，因此肝转移发生率升高[13]。⑤病理特征。本研究结果显示，肿瘤浸润深度、组织学分级及是否有脉管癌栓是胰腺癌术后肝转移的影响因素，其中组织学分级和是否有脉管癌栓是独立影响因素，低分化癌和有脉管癌栓患者术后肝转移风险较高。本研究发现，低分化癌和有脉管癌栓患者术后肝转移发生率分别高达50.0%和63.6%，与Kawamoto等[14]学者的报道基本一致。分析原因为低分化癌细胞浸润及运动能力较强，容易侵袭进入血管和淋巴管，随血流进入肝脏的概率升高；而肿瘤脉管癌栓容易脱落，多呈团块状，与单个肿瘤细胞相比，团块状的癌栓不易被免疫系统识别杀灭，从而容易在肝窦内存活，发生肝转移。⑥术后化疗。有研究[15]指出，术后化疗可以降低胰腺癌复发转移的风险，延长患者的生存时间。Bolm等[16]报道，是否化疗是胰腺癌术后肝转移的独立影响因素。本研究发现，术后化疗是胰腺癌术后肝转移的影响因素，但并不是独立影响因素，分析原因可能与本研究纳入样本数量较少，并且化疗受患者身体情况、化疗态度、经济情况等多种因素影响有关。
综上所述，肥胖、发病至确诊时间长、有脉管癌栓及中低分化癌是胰腺癌术后肝转移的危险因素，而术前合并脂肪肝是胰腺癌患者术后肝转移的保护性因素。应加强对年轻人群的胰腺癌筛查，缩短发病至确诊时间，及时合理地实施以手术为核心的综合治疗；术后积极复查，以及时了解胰腺癌术后肝转移的发生情况。但本研究纳入样本数量较少，结果难免存在一定偏倚，尚需扩大样本数量进一步研究，以获得更加真实可靠的结果。
胰腺癌（pancreatic cancer）是消化系统中恶性程度较高的肿瘤，其进展迅速、治疗效果及预后差，病死率高[1]。目前，手术仍是胰腺癌的主要治疗手段，但术后复发转移率较高一直是困扰临床医师的主要问题[2]。肝脏是胰腺癌术后最常见的转移部位，因此，探讨胰腺癌术后肝转移的影响因素对预测预后及指导治疗具有重要意义[3]。本研究回顾性分析了136例胰腺癌手术患者的临床及病理资料，分析胰腺癌手术后肝转移的影响因素，希望能为胰腺癌肝转移的预测及防治提供一定的帮助，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2004年3月至2014年3月期间笔者所在医院行手术治疗的胰腺癌患者。纳入标准：①手术为R0切除；②术后病理确诊为胰腺癌；③排除姑息性手术、围手术期死亡及合并其他部位原发性恶性肿瘤的患者；④临床及随访资料完整者。共有136例患者纳入本研究，其中男90例，女46例；年龄（55.56±12.39）岁（25～75岁）；肿瘤部位：胰头及钩突癌84例，胰体尾癌48例，全胰癌4例；TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期105例、Ⅲ期12例；手术方式：胰十二指肠切除术78例、胰体尾切除术例45例、全胰腺切除术13例。
1.2 方法
1.2.1 肝转移情况
136例患者术后均获随访，随访截止时间2015年3月31日，通过超声、CT、手术探查及病理检查等手段了解肝转移情况。
1.2.2 肝转移相关资料
收集肝转移相关资料：①一般情况，如性别、年龄、体质量指数（BMI）、发病至确诊时间、合并基础疾病（高血压、糖尿病、乙型肝炎、慢性胰腺炎、脂肪肝等）、术前肝功能（Child-Pugh分级）、血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、血淀粉酶（AMY）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）和手术方式（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术例及全胰腺切除术）。②手术情况，包括手术时间、术中出血量、围手术期输血量、手术并发症（出血、胰瘘、胆瘘、肝衰、肾衰、感染、肠梗阻等）、肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型（导管腺癌、非导管腺癌）、组织学分级（高分化、中分化、低分化）、浸润深度（T1～2、T3～4）、脉管癌栓、淋巴结转移数目以及TNM分期。③术后治疗：是否化疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0版统计学软件进行处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；采用多因素Logistic回归分析进行胰腺癌根治术后肝转移独立影响因素分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 单因素分析结果
136例胰腺癌根治术患者，至截止随访终点时间，平均随访18.2个月，发生肝转移者共54例，发生率为39.7%。单因素分析结果显示：患者年龄、BMI、是否合并脂肪肝、发病至确诊时间、是否有脉管癌栓、浸润深度、组织学分级及术后是否化疗是胰腺癌术后肝转移的影响因素（P < 0.05），见表 1。
表1
胰腺癌术后肝转移影响因素的单因素分析结果
2.2 多因素Logistic回归分析结果
多因素Logistic回归分析结果显示：BMI（OR=2.824，95% CI=1.293～3.784，P=0.002）、是否合并脂肪肝（OR=2.709，95% CI=1.126～3.263，P=0.003）、发病至确诊时间（OR=1.673，95% CI=1.097～2.354，P=0.005）、是否有脉管癌栓（OR=3.263，95% CI=1.514～5.652，P=0.001）及组织学分级（OR=4.239，95% CI=2.943～6.907，P=0.000）是胰腺癌手术后肝转移的独立影响因素，见表 2。
表2
胰腺癌术后肝转移影响因素的多因素Logistic回归分析结果
3 讨论
肝脏是胰腺癌最常见的转移部位，也是胰腺癌术后病死的主要原因。文献[4]报道胰腺癌发生肝转移的患者的中位生存期仅为5～10个月；文献[5]报道，胰腺癌术后肝转移发生率为32%～46%。本组病例资料分析结果显示：136例胰腺癌根治术患者，平均随访18.2个月，发生肝转移者共54例，发生率为39.7%，与以往的报道基本一致。
胰腺癌术后肝转移的预测指标一直是临床探讨的热点话题，但始终未达成统一意见。本研究回顾性分析了136胰腺癌根治术患者的临床病理资料，分析胰腺癌术后肝转移的影响因素，发现其与下列因素有关：①年龄。以往文献[6]报道，> 40岁的胰腺癌患者术后容易发生肝转移，但本研究发现< 40岁胰腺癌患者术后肝转移发生率较高。分析其原因为以往胰腺癌患者中< 40岁患者的比例较小，往往容易忽视对< 40岁患者的统计，近年来，胰腺癌在年轻患者中的发病率逐年升高，< 40岁患者的比例升高，本研究中136例胰腺癌手术患者中< 40岁者有20例，占14.7%，较以往统计的7.1%[7]明显升高，提示应重视对年轻人群的胰腺癌普查，并加强低龄患者的术后复查。②BMI。目前已知肥胖（BMI > 30 kg/m2）是胰腺癌发病的危险因素，并有文献[8]报道胰腺癌肥胖患者术后生存时间明显短于体质量正常患者。但BMI对胰腺癌术后肝转移影响的报道尚较少见。本研究结果发现，随着BMI的升高，术后肝转移的发生率升高，BMI是胰腺癌术后肝转移的独立影响因素，提示肥胖患者术后发生肝转移的风险较高。③脂肪肝。脂肪肝对胰腺癌术后肝转移影响的研究报道近年来逐渐增多[9]。Costa-Silva等[10]研究发现，脂肪肝胰腺癌大鼠肝脏转移瘤的血管生成程度明显低于非脂肪肝大鼠，脂肪性肝病可通过抑制肿瘤血管形成而抑制转移的发生。Peixoto等[11]研究发现，游离脂肪酸可以抑制肿瘤细胞生长，而脂肪肝内沉积着大量的游离脂肪酸，因此胰腺癌脂肪肝患者不易发生肝转移。本研究结果显示，脂肪肝是胰腺癌术后肝转移的保护性因素，与以往的报道基本一直。④发病至确诊时间。胰腺癌早期常无症状，肿瘤进展至出现疼痛等症状后得以发现[12]。本研究发现，胰腺癌发病至确诊时间是术后肝转移的独立影响因素，发病至确诊时间越长，肝转移的发生概率越高。分析其原因为胰腺癌一旦发生，在无干预的情况下进展迅速，发病至确诊时间越长，肿瘤分期越晚，导致难以实施根治性手术，使肿瘤术后播散转移的风险升高，因此肝转移发生率升高[13]。⑤病理特征。本研究结果显示，肿瘤浸润深度、组织学分级及是否有脉管癌栓是胰腺癌术后肝转移的影响因素，其中组织学分级和是否有脉管癌栓是独立影响因素，低分化癌和有脉管癌栓患者术后肝转移风险较高。本研究发现，低分化癌和有脉管癌栓患者术后肝转移发生率分别高达50.0%和63.6%，与Kawamoto等[14]学者的报道基本一致。分析原因为低分化癌细胞浸润及运动能力较强，容易侵袭进入血管和淋巴管，随血流进入肝脏的概率升高；而肿瘤脉管癌栓容易脱落，多呈团块状，与单个肿瘤细胞相比，团块状的癌栓不易被免疫系统识别杀灭，从而容易在肝窦内存活，发生肝转移。⑥术后化疗。有研究[15]指出，术后化疗可以降低胰腺癌复发转移的风险，延长患者的生存时间。Bolm等[16]报道，是否化疗是胰腺癌术后肝转移的独立影响因素。本研究发现，术后化疗是胰腺癌术后肝转移的影响因素，但并不是独立影响因素，分析原因可能与本研究纳入样本数量较少，并且化疗受患者身体情况、化疗态度、经济情况等多种因素影响有关。
综上所述，肥胖、发病至确诊时间长、有脉管癌栓及中低分化癌是胰腺癌术后肝转移的危险因素，而术前合并脂肪肝是胰腺癌患者术后肝转移的保护性因素。应加强对年轻人群的胰腺癌筛查，缩短发病至确诊时间，及时合理地实施以手术为核心的综合治疗；术后积极复查，以及时了解胰腺癌术后肝转移的发生情况。但本研究纳入样本数量较少，结果难免存在一定偏倚，尚需扩大样本数量进一步研究，以获得更加真实可靠的结果。
